Wstęp
Cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych charakteryzującą się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych [1].
Wyróżniamy cztery rodzaje cukrzycy:
• typu 1 (charakteryzuje się bezwzględnym niedoborem insuliny),
• typu 2,
• o znanej przyczynie (genetyczne zaburzenia czynności komórek lub działania insuliny, choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki, endokrynopatie, stosowane leki i substancje chemiczne, infekcje, procesy immunologiczne, uwarunkowane genetycznie zespoły związane z cukrzycą),
• ciężarnych [2].
Kryteria rozpoznania cukrzycy zmieniały się na przestrzeni wielu lat. W związku z coraz lepszym rozumieniem patomechanizmu i skutków hiperglikemii punkt odcięcia stężenia glukozy dla rozpoznania cukrzycy stopniowo obniżano. Obecnie cukrzycę rozpoznajemy na podstawie oznaczenia stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej, gdy:
• przygodne stężenie glukozy wynosi ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) i występują objawy kliniczne cukrzycy,
• stężenie glukozy na czczo 2-krotnie (w dwa różne dni) wynosi ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l),
• przygodne stężenie glukozy wynosi ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l), nie występują objawy hiperglikemii i glikemia na czczo wynosi ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l),
• stężenie glukozy w 120. minucie doustnego testu tolerancji 75 g glukozy wynosi ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) [1].
Ponad 3 miliony osób w Polsce choruje na cukrzycę i liczba ta systematycznie wzrasta [3]. Wiele z nich nie jest świadomych swojej choroby. Na cukrzycę choruje co czwarta osoba po 60. roku życia [4] i połowa osób powyżej 80. roku życia [5].
W związku z tym coraz więcej lekarzy różnych specjalności spotyka się z pacjentami, którzy mają rozpoznaną cukrzycę lub na nią chorują, ale nie jest ona jeszcze rozpoznana. Problem cukrzycy występuje również wśród pacjentów leczonych silnymi opioidami. Dodatkowo cukrzyca może być powodem bólu, gdy rozwiną się jej powikłania w postaci neuropatii lub zespołu stopy cukrzycowej.
Neuropatię cukrzycową można rozpoznać w przypadku stwierdzenia objawów uszkodzenia obwodowego układu nerwowego u osoby chorej na cukrzycę przy jednoczesnym wykluczeniu wszystkich innych niż hiperglikemia przyczyn tego uszkodzenia [6].
Uszkodzenie nerwów w przebiegu cukrzycy może dawać różnorodny obraz kliniczny – najczęściej występuje symetryczna czuciowa polineuropatia obwodowa. Nasilone dolegliwości bólowe mogą występować również w przebiegu neuropatii ogniskowych (pojedynczych lub mnogich). Dolegliwości bólowe związane z polineuropatią są trudne do leczenia. Ich podstawą jest prawidłowe leczenie cukrzycy.
Stosowanie silnych opioidów wymaga od lekarza zebrania od pacjenta szczegółowego wywiadu chorobowego oraz informacji o stosowanych lekach. W tych przypadkach warto pamiętać o celach terapeutycznych w cukrzycy dotyczących wartości hemoglobiny glikowanej, cholesterolu i ciśnienia tętniczego.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca indywidualizację celów i intensywności terapii. Ogólnym celem wyrównania gospodarki węglowodanowej jest stężenie hemoglobiny glikowanej mniejsze lub równe 7%. Natomiast u pacjentów w zaawansowanym wieku z powikłaniami o charakterze makroangiopatii cukrzycowej (przebyty zawał serca lub udar mózgu) lub licznymi chorobami towarzyszącymi jako docelowe stężenie hemoglobiny glikowanej rekomenduje wartości poniżej 8%. U chorego na cukrzycę powyżej 65. roku życia, u którego przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, przyjmuje docelowe poziomy hemoglobiny glikowanej poniżej 7% [7].
U chorych na cukrzycę typu 2 z chorobą sercowo-naczyniową lub przewlekłą chorobą nerek oraz powyżej 40. roku życia bez choroby sercowo-naczyniowej, ale z obecnymi czynnikami ryzyka lub powikłaniami narządowymi zalecane jest stężenie cholesterolu LDL poniżej 70 mg/dl (1,8 mmol/l). U chorych na cukrzycę typu 2 bez powikłań i bez innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych zaleca się stężenie cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dl (2,6 mmol/l) [8].
Wartości ciśnienia tętniczego nie powinny przekraczać 140/90 mm Hg, co jest zgodne z zaleceniami dla ogółu populacji [8].
Poniższy artykuł w świetle najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego przedstawia propozycje postępowania z chorymi na cukrzycę, którzy stosują silne opioidy. Wśród tych chorych można wyróżnić następujące grupy:
• z rozpoznaną wcześniej cukrzycą i spodziewanym przeżyciem powyżej 10 lat,
• z cukrzycą rozpoznaną w trakcie leczenia opioidami i przewidywanym czasem przeżycia powyżej 10 lat,
• z rozpoznaną wcześniej cukrzycą i spodziewanym przeżyciem poniżej 10 lat,
• z cukrzycą rozpoznaną w trakcie leczenia opioidami i przewidywanym czasem przeżycia poniżej 10 lat.
Pacjenci z rozpoznaną wcześniej cukrzycą i spodziewanym przeżyciem powyżej 10 lat
Pacjenci leczeni silnymi opioidami z przewidywanym czasem przeżycia ponad 10 lat są najczęściej pod opieką poradni leczenia bólu. Do tej grupy należą osoby z bólem w narządzie ruchu, neuropatią popółpaścową, przetrwałym bólem pooperacyjnym (np. po amputacji, torakotomii, mastektomii).
W ich przypadku należy się starać, w miarę możliwości, o jak najlepsze wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Oprócz osiągania docelowych poziomów glikemii ważne jest utrzymanie właściwych stężeń cholesterolu LDL i wartości ciśnienia tętniczego, aby opóźnić rozwój powikłań mikro- i makroangiopatycznych. O ile badania hemoglobiny glikowanej zlecają i interpretują głównie diabetolodzy, interniści i lekarze rodzinni, to oznaczenia glikemii wykonane w laboratorium we krwi żylnej lub glukometrem we krwi włośniczkowej przez pacjenta powinna prawidłowo analizować większość lekarzy.
U pacjentów ze spodziewanym czasem przeżycia powyżej 10 lat docelowa wartość hemoglobiny glikowanej powinna być niższa od 7%. Wartość hemoglobiny glikowanej odzwierciedla wartości glikemii w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Stężenie hemoglobiny glikowanej poniżej 7% koreluje ze średnią glikemią w osoczu poniżej 154 mg/dl, średnią glikemią na czczo poniżej 142 mg/dl oraz średnią poposiłkową glikemią poniżej 164 mg/dl [7].
Stężenie cholesterolu LDL powinno być niższe od 100 mg/dl, a u osób z powikłaniami cukrzycy lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych niższe od 70 mg/dl [8].
Do osiągania tych celów konieczne są, oprócz farmakoterapii, przestrzeganie diety oraz regularny wysiłek fizyczny. Dieta powinna być prawidłowo zbilansowana, wskazane jest ograniczenie cukrów prostych, a w przypadku pacjentów z towarzyszącą nadwagą lub otyłością – zmniejszenie kaloryczności posiłków. Każdego dnia należy dostarczać podobną liczbę kalorii podczas regularnie spożywanych posiłków.
Wysiłek fizyczny powinien być systematyczny, podejmowany przynajmniej co 2–3 dni, a najlepiej każdego dnia i trwać przynajmniej 30 min [9]. Najbardziej polecany jest wysiłek aerobowy – może to być spacer, nordic walking, jazda na rowerze lub inna forma aktywności dostosowana do stanu pacjenta, jego zainteresowań oraz możliwości czasowych i ekonomicznych.
Ta grupa pacjentów zazwyczaj jest objęta opieką poradni diabetologicznych (większość pacjentów z cukrzycą typu 1) lub lekarzy pierwszego kontaktu (głównie pacjenci z cukrzycą typu 2). W związku ze słabym dostępem w niektórych rejonach Polski do opieki diabetologicznej oraz krótkim czasem, jaki może poświęcić pacjentowi lekarz rodzinny, wydaje się zasadne, aby lekarz poradni leczenia bólu, w miarę możliwości, zapytał o leczenie cukrzycy, przestrzeganie diety, wysiłek fizyczny, wykonał pomiar ciśnienia tętniczego oraz ocenił podstawowe badania laboratoryjne.
Znajomość podstawowych celów terapeutycznych pozwala na szybkie zorientowanie się w wyrównaniu metabolicznym pacjenta i osiąganiu ich założeń. Jeżeli pacjent ich nie spełnia, należy go skierować pod ścisłą kontrolę diabetologa lub lekarza rodzinnego.
W przypadku zdiagnozowania konkretnego problemu (np. nieradzenie sobie z chorobą przewlekłą, nieprawidłowe odżywianie, nieumiejętność obsługi glukometru, nieznajomość zasad podawania insuliny) należy skierować pacjenta również do innej osoby zaangażowanej w leczenie cukrzycy (pielęgniarki, dietetyka, psychologa, edukatora diabetologicznego).
Kontakt z lekarzem powinien być impulsem do zdrowego stylu życia. Dlatego przy każdej sposobności lekarze powinni mobilizować pacjentów do działań prozdrowotnych oraz do przestrzegania zaleceń innych specjalistów. Optymalnie leczona cukrzyca jest podstawą terapii neuropatii cukrzycowej.
Pacjenci z cukrzycą rozpoznaną w trakcie leczenia opioidami i spodziewanym przeżyciem powyżej 10 lat
W związku z początkowo bezobjawowym przebiegiem cukrzycy i niską świadomością pacjentów (szacuje się, że blisko milion osób w Polsce nie jest świadomych swojej choroby [10]) ważne jest aktywne wykrywanie cukrzycy oraz stanów zwiększających ryzyko zachorowania na nią. Jeżeli pacjent najczęściej odwiedza lekarza poradni leczenia bólu, to warto, aby specjalista ten uświadamiał lub zachęcał osoby z grup ryzyka zachorowania na cukrzycę do wykonania badań przesiewowych w ramach akcji profilaktycznych lub u lekarza pierwszego kontaktu.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca wykonywanie badań w kierunku cukrzycy raz na 3 lata u każdej osoby powyżej 45. roku życia oraz niezależnie od wieku co roku u osób z następujących grup ryzyka: z nadwagą lub otyłością, cukrzycą występującą w rodzinie, mało aktywnych fizycznie, z nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, chorobą układu sercowo-naczyniowego, z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę, u których już stwierdzono stan przedcukrzycowy, u kobiet z zespołem policystycznych jajników, które przebyły cukrzycę ciążową lub urodziły dziecko o masie ciała powyżej 4 kg [1, 2].
Gdy pacjent nie ma rozpoznanej cukrzycy, a znajduje się w grupie ryzyka zachorowania na cukrzycę, przekroczył 45. rok życia lub otrzymuje leki potencjalnie diabetogenne (steroidy, leki przeciwpsychotyczne, tiazydy, diuretyki pętlowe), wydaje się zasadne zapytanie go o badania przesiewowe w kierunku cukrzycy i ewentualne zachęcenie do takich badań. Jeżeli pacjent wykonał takie badania i rozpoznano u niego cukrzycę, należy skierować go do lekarza rodzinnego lub diabetologa w celu leczenia oraz przy każdej okazji pytać o przebieg cukrzycy i mobilizować do dalszego leczenia.
Pacjenci z rozpoznaną wcześniej cukrzycą i przewidywanym przeżyciem poniżej 10 lat
Osoby z tej grupy najczęściej są pod opieką poradni i oddziałów paliatywnych lub hospicjów. Wśród nich mogą być osoby z każdym typem cukrzycy. Trzeba pamiętać o cukrzycy związanej z rakiem trzustki, marskością wątroby i stosowanymi lekami (np. steroidy, atypowe leki psychotropowe, tiazydy, fenytoina, pentamidyna, interferon ).
Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) z 2002 r. opieka paliatywna jest działaniem, które ma na celu poprawę jakości życia chorych i ich rodzin stających wobec problemów związanych z zagrażającą życiu, postępującą chorobą poprzez zapobieganie i znoszenie cierpienia, dzięki wczesnej identyfikacji, ocenie i leczeniu bólu oraz innych problemów somatycznych, psychologicznych, socjalnych i duchowych. Obecnie opieka paliatywna jest pojęciem szerszym niż opieka nad pacjentami u kresu życia. Opieką paliatywną mogą być objęte osoby, u których jest prowadzona jeszcze terapia przyczynowa.
U pacjentów ze spodziewanym krótkim okresem przeżycia zwykle lekarz medycy paliatywnej jest najczęściej konsultującym lekarzem i na nim spoczywa główny ciężar leczenia pacjenta. Jednakże w przypadku trudności w leczeniu cukrzycy może skierować pacjenta na konsultację do diabetologa, internisty lub lekarza rodzinnego. Ważne jest ustalenie wraz z pacjentem, jego rodziną i opiekunami celów leczenia cukrzycy, aby pacjent z jednej strony nie miał wrażenia, że leczenie cukrzycy jest marginalizowane, a z drugiej strony nie czuł nadmiernej presji wymagań, które nakłada na niego to leczenie.
Z uwagi na spodziewany krótki okres przeżycia pacjentów objętych opieką paliatywną cele terapeutyczne skupiają się nie na minimalizowaniu ryzyka powikłań odległych, ale na redukcji obecnych objawów hiperglikemii, do których należą: polidypsja, poliuria, odwodnienie, osłabienie, senność i utrata masy ciała. W opiece paliatywnej objawy te trzeba różnicować z postępem choroby i skutkami stosowanego leczenia.
Docelowa wartość hemoglobiny glikowanej dla tej grupy pacjentów wynosi poniżej 8%. Taka wartość jest związana ze średnią glikemią w osoczu poniżej 183 mg/dl, średnią glikemią na czczo poniżej 167 mg/dl i średnią glikemią po posiłku poniżej 189 mg/dl [7].
W większości przypadków jest to kontynuacja dotychczasowego leczenia cukrzycy z ewentualnymi modyfikacjami spowodowanymi aktualnym stanem pacjenta (np. brak apetytu, niemożność przyjmowania posiłków, zmniejszenie lub zwiększenie ich częstotliwości, niewydolność nerek lub wątroby).
Pacjenci, którzy dotychczas rygorystycznie przestrzegali zaleceń dietetycznych, powinni je w miarę możliwości kontynuować. Jednakże u pacjentów, którzy do tej pory nie stosowali zaleceń dietetycznych, wydaje się niezasadne zalecanie radykalnej zmiany diety. Rezygnacja z utartych zwyczajów żywieniowych może istotnie pogarszać komfort życia pacjentów.
Wysiłek fizyczny dostosowany do aktualnego stanu pacjenta nie tylko wpływa korzystnie na profil lipidowy, obniżenie glikemii i ciśnienia tętniczego, lecz także pomaga zachować ogólną sprawność oraz przeciwdziała zmęczeniu związanemu z chorobą nowotworową [11]. W leczeniu cukrzycy w opiece paliatywnej mogą być stosowane wszystkie grupy leków przeciwcukrzycowych (szczególnie wtedy, gdy pacjent już je wcześniej stosował). Dlatego ważna jest znajomość ewentualnych przeciwwskazań do ich stosowania, które mogą się pojawić podczas leczenia paliatywnego. Tabela 1 przedstawia leki przeciwcukrzycowe i przeciwwskazania do ich stosowania [12].
Leczenie nadciśnienia tętniczego można rozpocząć od stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora angiotensyny II, antagonisty kanału wapniowego, leku moczopędnego lub -adrenolityku. Preferowanymi lekami hipotensyjnymi u pacjentów z cukrzycą z towarzyszącą mikroalbuminurią lub białkomoczem są inhibitory konwertazy angiotensyny lub antagoniści receptora angiotensyny II [13]. Głównym przeciwwskazaniem do ich stosowania jest istotne hemodynamicznie zwężenie obu tętnic nerkowych lub tętnicy nerkowej jedynej nerki. W przypadku inhibitorów konwertazy angiotensyny przeciwwskazaniem jest również obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie.
Wybór leku moczopędnego zależy od wartości szacunkowego współczynnika filtracji kłębuszkowej – przy eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m² należy stosować diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne, a przy eGFR< 30 ml/min/1,73 m² diuretyk pętlowy [14].
Pacjenci z cukrzycą rozpoznaną w trakcie leczenia opioidami i spodziewanym okresem przeżycia poniżej 10 lat
W tej grupie pacjentów za rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia cukrzycy najczęściej jest odpowiedzialny lekarz medycyny paliatywnej. Wykonanie badań w kierunku cukrzycy jest wskazane przy występowaniu objawów cukrzycy lub w stanach zwiększonego ryzyka jej wystąpienia (w opiece paliatywnej są to przede wszystkim nowotwory trzustki, stany po operacjach trzustki, stosowanie steroidów). Po rozpoznaniu cukrzycy należy pacjentowi, jego rodzinie lub opiekunom przedstawić dostępne formy leczenia i wspólnie wybrać terapię możliwą do zaakceptowania przez chorego. Pacjent powinien mieć możliwość decydowania o swoim leczeniu, dlatego należy z nim przedyskutować problem stosowania diety, wysiłku fizycznego, oznaczeń glikemii i przyjmowania leków.
Należy zaznajomić pacjenta z zasadami zdrowego odżywiania (a w szczególności z ograniczeniem cukrów prostych) i zachęcić do ich stosowania. Wydaje się jednak, że w przypadku trudności ze zmianą nawyków żywieniowych nie należy zbyt restrykcyjnie wymagać ich przestrzegania, ale podkreślać każdą pozytywną modyfikację diety. Podobnie należy przedstawić zagadnienie wysiłku fizycznego oraz wspólnie określić formy aktywności możliwe do zaakceptowania przez pacjenta i dostosowane do jego stanu.
W terapii mogą być stosowane wszystkie grupy leków przeciwcukrzycowych. Jednakże ze względu na cenę najczęściej stosowana jest metformina, pochodne sulfonylomocznika oraz insulina.
Metformina, w przeciwieństwie do pochodnych sulfonylomocznika, nie powoduje hipoglikemii. Jest zalecana jako lek pierwszego rzutu w cukrzycy. Przy stosowaniu metforminy należy pamiętać o powolnym zwiększaniu jej dawek, aby zmniejszyć ryzyko niepożądanych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Maksymalna dawka dobowa metforminy wynosi 3 g. Przeciwwskazaniem do jej stosowania jest eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m². Przy eGFR w zakresie od 30 do 44 ml/min/1,73 m² nie należy rozpoczynać leczenia metforminą, natomiast można kontynuować jej stosowanie w zmniejszonej (do 50%) dawce [15].
Pochodne sulfonylomocznika mogą być stosowane w początkowym etapie leczenia cukrzycy w przypadku nietolerancji metforminy, przeciwwskazań do jej stosowania lub u osób szczupłych [16]. Z powodu ryzyka hipoglikemii celowe wydaje się ich ostrożne stosowanie u pacjentów, u których nie można przewidzieć ilości zjedzonego pokarmu.
Insulina jest niezbędna u pacjentów z bezwzględnym niedoborem insuliny (cukrzycą typu 1 oraz po operacjach trzustki). Insulinoterapia jest zalecana w przypadku cukrzycy posteroidowej. W cukrzycy typu 2 wskazaniem do rozpoczęcia insulinoterapii jest nieskuteczność leków doustnych. Ponadto insulinę stosuje się w ostrych powikłaniach cukrzycy (kwasica ketonowa, zespół hiperglikemiczno-hipermolalny), ostrych stanach chorobowych (np. zawał serca, udar mózgowy, infekcje) oraz w okresie okołooperacyjnym. Wśród dostępnych obecnie na rynku insulin możemy wyróżnić:
• insuliny ludzkie krótko działające,
• insuliny ludzkie o przedłużonym działaniu,
• mieszanki insulinowe zawierające 20%, 25%, 30%, 40% lub 50% insuliny krótko działającej,
• insuliny analogowe szybko działające (insulina glulizynowa, lisipro, aspart),
• insuliny analogowe długo działające (glargina, detemir, degludec),
• mieszanki insulin analogowych (zawierające 25% lub 50% insuliny lisipro, 20% lub 50% insuliny aspart).
Zaletą insulin analogowych szybko działających jest możliwość ich stosowania 15 min przed posiłkiem, w trakcie lub zaraz po posiłku. Dlatego są szczególnie zalecane u pacjentów z osłabionym apetytem, nudnościami, wymiotami, u których nie można przewidzieć ilości spożytego pokarmu. Dzięki ich stosowaniu można uniknąć hipoglikemii w sytuacjach, gdy pacjent otrzymał wcześniej insulinę doposiłkową, a następnie nie spożył w całości albo wcale planowanego posiłku.
Osobną podgrupę stanowią pacjenci umierający. Pomiary glikemii powinny być u nich ograniczone do niezbędnego minimum, aby przede wszystkim wychwycić przypadki hipoglikemii lub im zapobiec (np. przed planowanym podaniem insuliny). Zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami u pacjentów umierających należy odstawić leki hipotensyjne i statyny oraz rozważyć odstawienie leków hipoglikemizujących [17].
Podsumowanie
Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, której leczenie wymaga ścisłego współdziałania lekarza, pacjenta, pielęgniarki, dietetyka, edukatora lub psychologa. Lekarz, w miarę możliwości, razem z pacjentem ustala realne cele leczenia, które pacjent próbuje osiągnąć z pomocą całego zespołu terapeutycznego. W przypadku pacjentów ze spodziewanym okresem przeżycia powyżej 10 lat tym lekarzem jest diabetolog, internista lub lekarz rodzinny. Natomiast u osób objętych opieką paliatywną z przewidywanym czasem przeżycia poniżej 10 lat jest nim najczęściej lekarz medycyny paliatywnej, który może korzystać z konsultacji diabetologicznej lub internistycznej. Znajomość celów terapeutycznych w różnych grupach chorych na cukrzycę jest ważna dla każdego lekarza mającego kontakt z pacjentem, aby mógł pomagać w ich osiągnięciu, szanując jego decyzje i aktualną sytuację życiową.
Autorka deklaruje brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. 2017 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabet 2017; 6, Suppl. A: A5.
2. 2017 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabet 2017; 6, Suppl. A: A6.
3. Jarosz-Chobot P, Polanska J, Szadkowska A i wsp. Rapid increase in the incidence of type 1 diabetes in Polish children from 1989 to 2004, and predictions for 2010 to 2025. Diabetologia 2011; 54: 508-515.
4. Wittek A, Sokalski B, Grzeszczak W, Strojek K. Prevalence of diabetes and cardiovascular risk factors of industrial area in southern Poland. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117: 350-353.
5. DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003; 26: 61-69.
6. Boulton AJ, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM. Diabetic somatic neuropathies: a technical review. Diabetes Care 2004; 27: 1458-1486.
7. 2017 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabet 2017; 6, Suppl. A: A9-A10.
8. 2017 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabet 2017; 6, Suppl. A: A10.
9. 2017 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabet 2017; 6, Suppl. A: A15.
10. Koalicja na Rzecz Walki z Cukrzycą. Raport o cukrzycy. Warszawa, wrzesień 2013 r.
11. Schmitz KH, Holtzman J, Courneya KS i wsp. Controlled physical activity trials in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1588-1595.
12. Rokicka D. Doustne leki przeciwcukrzycowe. W: Diabetologia. Praktyczny poradnik. Strojek K (red.). Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2014; 69-63.
13. 2017 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabet 2017; 6, Suppl. A: A25.
14. 2017 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabet 2017; 6, Suppl. A: A26.
15. 2017 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabet 2017; 6, Suppl. A: A38.
16. 2017 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabet 2017; 6, Suppl. A: A20
17. Orońska A. Opieka nad pacjentem umierającym. W: Medycyna paliatywna. de Walden-Gałuszko K, Ciałkowska-Rysz A. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015; 349.
