Problemy diagnostyczne i terapeutyczne związane z dodatnimi odczynami serologicznymi w kierunku kiły w ciąży – opis dwóch przypadków

Wprowadzenie

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) każdego roku na świecie prawie 1,5 miliona kobiet w ciąży jest zarażonych krętkiem bladym, czynnikiem etiologicznym kiły, i prawie 80% z nich objętych jest opieką prenatalną [1]. Przy braku odpowiedniego leczenia u 520 tysięcy kobiet dochodzi do powikłań spowodowanych zakażeniem, takich jak obumarcie płodu, śmierć noworodka, niska masa urodzeniowa noworodka oraz urodzenie dziecka z kiłą wrodzoną [1]. W 2007 roku WHO zainicjowała działania zapobiegające przeniesieniu kiły z matki na płód, których celem jest objęcie diagnostyką ≥ 90% ciężarnych oraz wdrożenie leczenia u ≥ 90% zainfekowanych kobiet [2]. Kobiety, u których przeprowadzono diagnostykę i włączono odpowiednią terapię w pierwszych dwóch trymestrach ciąży, mają większe szanse na urodzenie zdrowych dzieci niż kobiety badane i leczone w trzecim trymestrze [3]. Według najnowszych zaleceń europejskich dotyczących postępowania diagnostycznego i leczniczego w kile, opracowanych głównie przez ekspertów Międzynarodowej Unii do Zwalczania Zakażeń Przenoszonych Drogą Płciową (ang. International Union against Sexually Transmited Infections – IUSTI), badania przesiewowe w kierunku kiły powinny być wykonane u wszystkich kobiet podczas pierwszej wizyty prenatalnej w pierwszym trymestrze ciąży [4]. Badania powinno się powtarzać w trzecim trymestrze w przypadku zwiększonego indywidualnego lub populacyjnego ryzyka zachorowania. W Polsce, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 20 września 2012 roku, zaleca się wykonanie testu przesiewowego VDRL do 10. tygodnia ciąży, a także powtórzenie badania w ostatnim trymestrze, w okresie od 33. do 37. tygodnia ciąży w przypadku zwiększonego ryzyka zachorowania, populacyjnego lub indywidualnego [5]. Wiadomo jednak, że ciąża jest jednym ze stanów, w których często uzyskuje się fałszywie dodatnie wyniki odczynów serologicznych w kierunku kiły (ang. serological tests for syphilis – STS).

Cel pracy

Przedstawienie trudności diagnostycznych i terapeutycznych w przypadku stwierdzenia dodatnich wyników odczynów serologicznych w kierunku kiły u kobiet w ciąży.

Opis przypadków

Przypadek 1.

Kobieta 24-letnia, w ciąży pierwszej, w 14. tygodniu, hospitalizowana w Klinice Dermatologii i Wenerologii w Białymstoku w lutym 2013 roku z powodu dodatnich wyników odczynów serologicznych w kierunku kiły stwierdzonych ambulatoryjnie podczas wizyty prenatalnej (styczeń 2013 r.): VDRL (+) 1/8, FTA (+) 1/1300, FTA-ABS (+). Pacjentka była w stałym związku od 5 lat, negowała przygodne kontakty seksualne w tym czasie. Przy przyjęciu w badaniu dermatologicznym nie stwierdzono zmian skórnych i śluzówkowych. Wykluczono choroby przenoszone drogą płciową: zakażenie Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, HIV, a także boreliozę z Lyme. Stwierdzono natomiast obecność przeciwciał IgG przeciw Chlamydia trachomatis – pacjentce zalecono potwierdzenie wyniku badaniem łańcuchowej reakcji polimerazy (ang. polymerase chain reaction – PCR). U partnera pacjentki w tym samym czasie odczyny serologiczne były ujemne. Wyniki odczynów serologicznych u pacjentki potwierdzono w Ośrodku Diagnostyczno-Badawczym Chorób Przenoszonych Drogą Płciową w Białymstoku (luty 2013 r.), obserwowano wzrost miana przeciwciał krętkowych: VDRL: (+++) 1/8, FTA: dodatni 1/12000, FTA-ABS: dodatni, TPHA: dodatni 1/20480, TPI: 100%. Na podstawie danych z wywiadu, badania klinicznego oraz wyników odczynów serologicznych u pacjentki ustalono rozpoznanie kiły utajonej wczesnej. W leczeniu zastosowano penicylinę prokainową w dawce 1,2 mln j.m. domięśniowo raz dziennie, przez 14 dni, w warunkach szpitalnych. Mimo wezwań pacjentka nie zgłaszała się do kontroli po leczeniu, nie są znane wyniki odczynów u noworodka. Nie udało się również ponownie zbadać partnera.

Przypadek 2.

Kobieta 27-letnia, w ciąży trzeciej, w 8. tygodniu, hospitalizowana w naszej klinice w czerwcu 2012 roku, również z powodu dodatnich wyników odczynów serologicznych w kierunku kiły, stwierdzonych podczas wizyty prenatalnej (czerwiec 2012 r.): USR (++), VDRL (+++) 1/2, TPHA (+). Pacjentka była w stałym związku od około roku, negowała przygodne kontakty seksualne. W badaniu dermatologicznym nie stwierdzono zmian skórnych, zaobserwowano serowate upławy. Wykluczono inne choroby przenoszone drogą płciową (zakażenie Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HIV) oraz boreliozę; w posiewie wydzieliny z pochwy wyhodowano grzyby z rodzaju Candida. Partner pacjentki nie zgłosił się na badanie w kierunku kiły. W badaniach przeprowadzonych w Ośrodku Diagnostyczno-Badawczym Chorób Przenoszonych Drogą Płciową w Białymstoku obserwowano podobne wartości miana przeciwciał odczynów krętkowych i niekrętkowych (czerwiec 2012 r.): VDRL: (++) 1/2, FTA: wątpliwy 1/300, FTA-ABS: ujemny, TPHA: ujemny, TPI: ujemny 0%. Na podstawie danych z wywiadu, badania klinicznego oraz wyników odczynów serologicznych u pacjentki wysunięto podejrzenie odczynów biologicznie mylnych. Tym niemniej włączono leczenie penicyliną prokainową w dawce 1,2 mln j.m. raz dziennie, przez 14 dni, które zakończono w warunkach ambulatoryjnych. Pacjentka nie zgłosiła się do kontroli po leczeniu, nie są znane wyniki odczynów u noworodka. Dane kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych obu pacjentek zestawiono w tabeli 1.

Omówienie

W prezentowanych przypadkach na uwagę zasługują: opóźnione zgłoszenie się na leczenie w przypadku pierwszej chorej, dylematy co do pewnego wykluczenia kiły u drugiej pacjentki, trudności lub niemożność zbadania partnerów, brak kontroli po leczeniu oraz nieznany stan zdrowia noworodków.
Niezdiagnozowana i nieleczona kiła w ciąży stanowi poważne zagrożenie dla płodu. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że w 2008 roku kiła była przyczyną ponad 212 tysięcy przypadków wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (od 22. do 28. tygodnia ciąży) i martwych urodzeń, 91 tysięcy przypadków zgonów noworodków, 65 tysięcy porodów przedwczesnych i noworodków z małą masą urodzeniową oraz 151 tysięcy przypadków noworodków urodzonych z kiłą wrodzoną [1]. W 2012 roku w krajach Unii Europejskiej i Europejskiej Strefie Ekonomicznej zgłoszono 91 przypadków kiły wrodzonej, najwięcej w Polsce (32), Bułgarii (29) i Portugalii (12) [6]. Ze względu na tak poważne potencjalne komplikacje zakażenia krętkiem bladym w ciąży WHO realizuje plan ograniczenia ryzyka przeniesienia kiły z matki na dziecko poprzez promowanie badań przesiewowych w ciąży i wprowadzenie leczenia penicyliną [7]. Zasady badań oraz leczenia opisują zalecenia międzynarodowe oraz krajowe, a także akty prawne. W październiku 2014 roku ukazało się w Journal of European Academy of Dermatology and Venereology (w wersji elektronicznej) uaktualnienie zaleceń, opracowane w imieniu najważniejszych towarzystw naukowych w dziedzinie dermatologii i wenerologii w Europie, opisujące zasady diagnostyki i leczenia kiły. W Polsce diagnostykę kobiet w ciąży reguluje wspomniane wcześniej Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem [5] oraz ustawa z 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi [8]. Obowiązkowe jest również zgłaszanie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, a wzór formularza zamieszczono w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 10 lipca 2013 roku [9]. Wszystkie powyższe dokumenty opisują ogólne zasady postępowania z chorymi na choroby zakaźne, w tym choroby przenoszone drogą płciową. Szczegółowe rekomendacje dotyczące leczenia kiły zostały opracowane w 1974 roku przez Instytut Wenerologii [10]. Zgodnie z zaleceniami europejskimi lekiem z wyboru w kile w ciąży jest penicylina w dawkach stosowanych standardowo w poszczególnych stadiach choroby. W przypadku kiły wczesnej (trwającej do roku) należy podać penicylinę benzatynową w pojedynczej dawce 2,4 mln j.m. domięśniowo. Leczeniem drugiego rzutu jest penicylina prokainowa w dawce 600 000 j.m./dobę domięśniowo przez 10–14 dni. Opisywane pacjentki otrzymały penicylinę prokainową w dawkach zalecanych przez Instytut Wenerologii, gdyż do chwili obecnej zalecenia europejskie nie zostały oficjalnie zaadaptowane do warunków polskich. Warto też podkreślić fakt, że według aktualnych zaleceń europejskich brakuje w ciąży leczenia alternatywnego, innego niż penicylina, co w związku ze zgłaszanymi problemami dotyczącymi dostępności leku w naszym kraju może stwarzać trudności w prawidłowym leczeniu kiły u tych pacjentek.
Rekomendacje polskie i europejskie mówią o konieczności kontroli serologicznej i klinicznej pacjentów po leczeniu kiły. Jest to szczególnie ważne w przypadku kobiet w ciąży, gdyż prawidłowa i odpowiednio wcześnie włączona terapia z reguły zapobiega urodzeniu chorego dziecka. Pierwsza z prezentowanych pacjentek zgłosiła się w celu leczenia po miesiącu od uzyskania dodatnich wyników badań w kierunku kiły, co mogło wpłynąć na zwiększenie ryzyka zakażenia płodu. Również ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych podkreśla konieczność nadzoru epidemiologicznego, badań profilaktycznych, klinicznych, diagnostyki oraz profilaktycznego stosowania leków u chorych na chorobę zakaźną, jak również u osób z kontaktu. Brakuje jednak aktów prawnych (wykonawczych) umożliwiających skuteczny nadzór nad leczeniem chorób przenoszonych drogą płciową. Przedstawione pacjentki nie zgłaszały się na wizyty kontrolne, nieznane są wyniki odczynów serologicznych noworodków. W Wojewódzkiej Poradni Dermatologiczno-Wenerologicznej, będącej obecnie częścią Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, od lat stosuje się system powiadamiania listownego o konieczności stawienia się w gabinecie lekarskim, co jest inicjatywą samej Poradni. Leczenie kiły w świetle obowiązującego prawa jest w Polsce obowiązkowe, natomiast zgłoszenie się do kontroli po leczeniu, a także poinformowanie kontaktu (kontaktów) seksualnego o konieczności badania i podjęcia leczenia zależy od pacjenta. Problemem jest również przepływ informacji medycznych, gdyż nie można wykluczyć, że kontrolne badania serologiczne prezentowanych pacjentek zostały wykonane w innym gabinecie dermatologiczno-wenerologicznym lub szpitalu.
Obecnie diagnostyka laboratoryjna kiły opiera się przede wszystkim na badaniach serologicznych – niekrętkowych (tzw. reaginiowych, swoistych, klasycznych) oraz krętkowych (swoistych). Biologicznie mylne odczyny niekrętkowe stanowią 0,2–0,8% wszystkich dodatnich wyników [4]. Ostre odczyny biologicznie mylne (utrzymujące się ≤ 6 miesięcy) mogą być obserwowane w ciąży, jak również po szczepieniach, zawale serca oraz w chorobach zakaźnych przebiegających z gorączką (np. malaria, zapalenie wątroby, ospa wietrzna), natomiast przewlekłe (utrzymujące się > 6 miesięcy) wiążą się z chorobami autoimmunologicznymi, przewlekłymi schorzeniami wątroby, zakażeniem HIV, trądem, nowotworami. Mogą być stwierdzane u osób w starszym wieku oraz przyjmujących dożylnie narkotyki. Większość odczynów biologicznie mylnych charakteryzuje się małymi wartościami miana odczynów klasycznych ≤ 1 : 4 [4]. Ciąża jest również jednym ze stanów, w których spotyka się fałszywie dodatnie odczyny krętkowe. Występują one też w boreliozie i chorobach tkanki łącznej. Ze względu na brak jednoznacznych wartości odczynów serologicznych, przy których można z pewnością wykluczyć kiłę, i potencjalne skutki nieleczonej choroby w ciąży zdecydowano o włączeniu leczenia u drugiej z prezentowanych pacjentek. Zalecana była również kontrola po leczeniu, do której pacjentka się nie zgłosiła.

Wnioski

Kiła wrodzona stanowi nadal istotny problem na świecie. Zrezygnowanie z leczenia w przypadku podejrzenia fałszywie dodatnich wyników odczynów serologicznych w kierunku kiły w ciąży jest zbyt ryzykowne ze względu na prawdopodobieństwo powikłań u płodu w przypadku zakażenia kobiety ciężarnej krętkiem bladym. W celu zapewnienia najlepszej opieki prenatalnej istotne jest zaadaptowanie zaleceń europejskich do warunków polskich oraz usprawnienie systemu nadzoru epidemiologicznego nad częstością występowania, diagnostyką i leczeniem zakażeń przenoszonych drogą płciową, w tym kiły.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Newman L., Kamb M., Hawkes S., Gomez G., Say L., Seuc A. i inni: Global estimates of syphilis in pregnancy and associated adverse outcomes: analysis of multinational antenatal surveillance data. PLoS Med 2013, 10, e1001396.
2. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research: The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action. Geneva 2007. Dostępne na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595858_eng.pdf
3. Hawkes S.J., Gomez G.B., Broutet N.: Early antenatal care: does it make a difference to outcomes of pregnancy associated with syphilis? A systemic review and meta-analysis. PLoS Med 2013, 8, e56713.
4. Janier M., Hegyi V., Dupin N., Unemo M., Tiplica G.S., Potočnik M. i inni: 2014 European guideline on the management of syphilis. JEADV 2014, 28, 1581-1593.
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, Dz. U. 2012 r., nr 0, poz.1100. Dostępne na: http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20120001100
6. European Centre for Disease Prevention and Control: Sexually transmitted infections in Europe 2012, ECDC, Stockholm 2013. Dostępne na: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Annual-Epidemiological-Report-2013.pdf
7. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research: Investment case for eliminating mother-to-child transmission of syphilis. Promoting better maternal and child health and stronger health systems. Geneva 2012. Dostępne na: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75480/1/9789241504348_eng.pdf
8. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. 2008 Nr 234 poz. 1570. Dostępne na: http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20082341570
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. Dz. U. Nr 234, poz. 1570. Dostępne na: http://www2.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=m0&ms=&ml=pl&mi=904&mx=0&mt=&my=9&ma=032355
10. Instytut Wenerologii Akademii Medycznej w Warszawie: Zalecenia dotyczące leczenia i obserwacji po leczeniu kiły. Pismo z dnia 16 V 1974 (LWO/137-VIII/74).
Otrzymano: 10 II 2015 r.
Zaakceptowano: 24 III 2015 r.