Problemy i potrzeby psychosocjalne pacjentów poddanych chemioterapii onkologicznej

Wstęp

W Polsce stale obserwujemy wzrost zapadalno­ści na nowotwory złośliwe i umieralności z ich po­wodu. Zgony z przyczyn onkologicznych znajdują się na drugim miejscu pod względem częstości

(93 060 zgonów w 2008 r.), zaraz po chorobach układu krążenia [1, 2]. Niemal co czwarty mężczyzna (26,4%) i co piąta kobieta (22,8%) w Polsce umie­rają z powodu nowotworu złośliwego [2, 3].

Powyższe statystyki potwierdzają, że schorzenia te są jednym z wiodących problemów zdrowotnych w naszym kraju. Niestety pomimo wprowadzenia programów badań przesiewowych i wzrostu na­kładów na walkę z chorobami nowotworowymi ich wyleczalność wynosi zaledwie ok. 30%, podczas gdy w krajach Europy Zachodniej i USA sięga 50–60% [4].

Już samo rozpoznanie choroby nowotworowej jest jednym z najistotniejszych czynników obniżających jakość życia (quality of life; dotyczy ona stanu fizycznego, psychicznego i biologicznego) pacjentów [5]. Taka diagnoza łączy się z koniecznością natychmiastowego leczenia i hospitalizacji. Okoliczności te wiążą się z ogromnym stresem i dodatkowo nasilają problemy natury psychologicznej [6]. Jest to okres niezwykle trudny dla chorego, związany z adaptacją do nowej roli społecznej – roli pacjenta [7].

Czynniki psychosocjalne w odniesieniu do choroby nowotworowej rozpatrywane są na etapie pa­togenezy nowotworu, pod względem obciążenia psychicznego związanego z postawieniem diagnozy, zmiany roli życiowej [8] oraz skutków ubocz­nych leczenia (np. zespół zmęczenia) [8, 9]. Sposób przeżywania i odbierania choroby zmienia się przez cały czas jej trwania w związku z napływem no­wych informacji, stosowanymi metodami terapeutycz­nymi lub pojawiającymi się różnymi objawami cho­roby [10].

W kontekście biopsychospołecznego rozumienia choroby, które zapoczątkował w latach 70. XX w.

Engel, rozwiązaniem komplementarnym w walce z rakiem wydaje się zaangażowanie innych dziedzin nauki, takich jak psychologia czy socjologia. Propo­zycją zintegrowania dotychczasowych podejść teoretycznych, doświadczeń naukowych, obserwacji społecznych i klinicznych jest model holistyczny, wpisany w nurt medycyny psychosomatycznej, a prezentowany na gruncie naukowym przez psycho­onkologię [8].

Stany depresyjne w grupie osób cierpiących na choroby nowotworowe występują ok. 4-krotnie częściej niż w populacji ogólnej [11]. W piśmiennictwie pojawiają się informacje, że zaburzenia afektywne mogą dotyczyć nawet 40–80% [11, 12], a zaburzenia lękowe ok. 91% chorych onkologicznych [12]. Pomimo tak znacznej skali problemu zaledwie 20% osób cierpiących na zaburzenia depresyjne ma ustalone rozpoznanie i podlega leczeniu [13]. Do głównych przyczyn pojawiania się opisanych stanów emocjo­nalnych należą: poczucie utraty kontroli nad włas­nym życiem, zależność od innych osób, niedostateczna ilość informacji o chorobie i możliwościach leczenia, wycofanie z życia towarzyskiego, ograniczenie roli zawodowej oraz obniżenie samooceny, zmia­na wyglądu i dolegliwości fizyczne [12].

Kolejnym problemem u chorych onkologicznych jest zespół zmęczenia, który z definicji wyklucza depresję, lęk, niedokrwistość, niedoczynność tarczy­cy czy infekcje. Zespół ten może występować nawet u 50–70% chorych na nowotwór, często nawet po wielu miesiącach czy latach od zakończenia leczenia. Sugerowane przyczyny to sama biologia nowotworu, działania niepożądane leczenia przeciw­nowotworowego oraz objawy fizyczne i reakcja psy­cholo­giczna na chorobę [9]. Pacjent odczuwa

stałe zmę­czenie i osłabienie, ale rzadko uskarża się z tego powodu opiekunom, uznając te objawy za ba­nalne. Należy informować chorych, że zespół zmę­czenia to konsekwencja leczenia, ale nie świadczy on o braku jego skuteczności. Istotny element po­stępowania stanowi udzielanie porad dotyczących mo­dyfikacji stylu życia czy sposobu odżywiania [14]. Wielowymiarowość zespołu zmęczenia sprawia, że konieczne jest leczenie prowadzone przez zespół wielodyscyplinarny złożony z lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, dietetyków, psychologów, a czasami psychiatrów. Tylko holistyczne podejście daje szansę na powodzenie postępowania leczniczego

[9, 15, 16].

Wyżej wymienione zaburzenia emocjonalne u pa­cjentów onkologicznych utrudniają proces diag­no­styczny i leczniczy. Bierna postawa, wycofanie społeczne, brak zaangażowania w terapię powodują przedłużenie okresu hospitalizacji [13]. Kontrola stanu psychicznego poprzez zastosowanie odpowiedniej farmakoterapii i wsparcia psychologicznego dla chorych i ich bliskich ma znaczący wpływ na poprawę jakości życia pacjentów [11, 17–21].

Badania z zakresu psychoneuroimmunologii po­twierdzają silny wpływ stresu na funkcjonowanie układu odpornościowego. Zaobserwowano, że stres poprzez aktywację osi podwzgórze–przysadka–nadnercza, a także układu współczulnego powoduje osłabienie mechanizmów odpowiedzi immunologicznej przeciw komórkom nowotworowym. Następuje spadek aktywności komórek NK (natural killer), zmniejsza się proliferacja limfocytów Th1, wytwarzanie interleukiny 2 (IL-2) oraz interferonu γ (IFN-g) [22]. Trening psychologiczny (oddechowy, wizualizacyjny czy autogenny) poprzez zmniejszenie wpływu czynników stresogennych może wpływać na poprawę funkcjonowania układu immunologicznego [23]. Podejrzewa się, że usprawnienie mechanizmów odpornościowych może mieć pozytywny wpływ na przeżywalność pacjentów onkolo­gicznych, jednak zjawisko to nie zostało dotychczas jednoznacznie udowodnione [17–19, 24]. Pewny jest korzystny związek interwencji psychologicznej z poprawą jakości życia, co dla pacjentów przewlekle, a często też nieuleczalnie chorych powinno być jednym z najważniejszych celów leczenia. Wsparcie psychosocjalne może zaowocować zmniejszeniem dystresu i zminimalizowaniem działań niepożądanych leczenia, tj. nudności, percepcji bólu czy osłabienia. Kontakt z grupą wsparcia, terapia behawioralna oraz wszelkie techniki treningu psychologicznego poprawiają nastrój, samopoczucie i ułatwiają pogodzenie się z nową sytuacją życiową [11, 17–21].

Materiał i metody

Praca powstała na podstawie badania ankietowego przeprowadzonego wśród pacjentów poddanych chemioterapii na Oddziale Chorób Wew­nętrznych i Chemioterapii Onkologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Wśród kolejnych 142 pacjentów przebywających na od­dziale 122 (84 kobiety i 38 mężczyzn) wypełniło autorski kwestionariusz ankiety, 15 osób odmówiło, a 5 nie zwróciło przyjętego kwestionariusza. Badanie zostało przeprowadzone w okresie od listopada 2010 r. do marca 2011 r.

Grupę badanych stanowiły głównie kobiety (69%), pacjenci powyżej 50. roku życia i przyjęci do leczenia pierwotnego. Najczęstszymi rodzajami nowotworów w badanej grupie były: rak piersi (25%), rak jajnika (19%), białaczki/chłoniaki (19%) oraz rak jelita grubego (17%).

Autorski kwestionariusz ankiety składał się z dwóch części. Pierwsza dotyczyła danych osobowych respondenta, a druga – zawierająca 13 głównych pytań oraz odnoszące się do nich podpunkty – problemów i potrzeb psychosocjalnych. Pytania posłużyły do oceny subiektywnych odczuć pacjentów na temat zapotrzebowania na pomoc psychologiczną, zmian w życiu zawodowym, potrzeby in­formowania o chorobie i leczeniu, nadziei związanej z aktualnym leczeniem i częstości korzystania z me­tod alternatywnych.

Analizę statystyczną wykonano za pomocą pa­kietu Statistica (wersja 9) przy użyciu (w zależności od konstrukcji pytania) testów: McNemara, Fishera i c2 dla poziomu istotności 0,05.

Wyniki

Szczegółową charakterystykę grupy badanej przed­stawiono w tabeli 1.

Przed rozpoznaniem choroby 30% ogółu ankietowanych cierpiało z powodu spadków nastroju i stanów lękowych, 33% tej grupy chorych skorzystało z pomocy psychologa lub psychiatry. Ponad połowa (70%) wszystkich badanych nie odczuwała tego typu zaburzeń.

W celu oceny wpływu diagnozy choroby nowotworowej na zaburzenia afektu zapytano pacjentów o subiektywne odczucia w okresie po rozpoznaniu choroby – 69% respondentów przyznało, że od mo­mentu rozpoznania odczuwało spadki nastroju i zaburzenia lękowe. Wykazano istotną statystycznie różnicę w odczuwaniu spadków nastroju i lęku przed i po rozpoznaniu choroby nowotworowej, co wskazuje, że diagnoza ta de­ter­minowała wystąpienie problemów psychologicz­nych u pacjentów.

W grupie osób zawodowo czynnych znalazło się 60% ankietowanych, 24% z nich potwierdziło, że od momentu rozpoznania choroby nowotworowej znacząco pogorszyła się ich sytuacja zawodowa. W większości byli to mężczyźni (tab. 2.), a wszyscy respondenci za przyczynę tego stanu uznali „złe samopoczucie i niemożność kontynuowania pracy”. Żaden z ankietowanych nie zaznaczył odpowiedzi „niezrozumienie ze strony pracodawcy” czy „niechęć do dalszego wykonywania pracy”.

Aż 98% ankietowanych oceniło, że w walce z cho­robą mogli liczyć na wsparcie rodziny i przyjaciół.

Kolejne pytanie dotyczyło kwestii, czy od mo­mentu rozpoznania choroby nowotwo­rowej pacjenci korzystali z pomocy psycholo­ga lub psychiatry. „Tak” odpowiedziało 10% całej grupy badanej i 14% osób, które przyznały się do spadków nastroju po rozpoznaniu choroby (ryc. 1.). Wykazano trend (p = 0,05) w kierunku częstszych porad u pacjentów z wykształceniem średnim i wyższym (tab. 3.).

W przypadku 42% pacjentów, którzy korzystali z pomocy psychologicznej, taki rodzaj pomocy zo-stał zaproponowany na oddziale onkologicznym. Od rodziny i znajomych informację, gdzie taką pomoc można otrzymać, uzyskało 33% pacjentów, a 25% szukało tego typu wsparcia na własną rękę (ryc. 2.).

Ostatecznie jednak blisko połowa pacjentów (42%) skorzystała z pomocy psychologicznej prywatnie, poza oddziałem onkologicznym, 33% poza oddziałem, ale w ramach świadczeń NFZ, a 25% na od­dziale u psychologa oddziałowego (tab. 4.).

Ankietowani, którzy nie skorzystali ze wsparcia psychologicznego, w większości (76%) uznali, że nie potrzebowali tego rodzaju pomocy, 13% badanych chciało z niej skorzystać, ale nie zrobiło tego z różnych względów, 11% chciało, ale nie wiedziało, gdzie może uzyskać taką pomoc (ryc. 3.). Wynika z tego, że łącznie 24% pacjentów podczas przebiegu choroby nowotworowej wykazywało chęć skonsultowania się z psychologiem lub psychiatrą, ale ostatecznie tego nie zrobiło. W grupie tej częściej znajdowały się kobiety (26% badanej populacji kobiet i 10% badanej populacji mężczyzn).

Oceniano również odczucia pacjentów na temat znaczenia pomocy psychologicznej podczas leczenia onkologicznego. Spośród ankietowanych 65% stwierdziło, że jest ona korzystna dla większości pacjentów i może pozytywnie wpływać na tolerancję oraz efekty leczenia onkologicznego, 30% – że jest potrzebna niektórym pacjentom, a tylko 5%, że nie jest istotna.

Kolejne pytanie dotyczyło znajomości technik psychologicznych wspierających terapię onkologiczną. Najlepiej znane pacjentom okazały się grupy wsparcia – 52% ankietowanych, techniki wizualizacji – 22%, i techniki relaksacyjne – 20% (ryc. 4.). O żadnej z wymienionych technik nigdy nie słyszało aż 45% badanych, a tylko 16% posiadało informacje o wszystkich trzech metodach.

Dalsza analiza wykazała, że grupy wsparcia częściej były znane pacjentkom z rakiem piersi i jajnika (tab. 5.), a techniki relaksacyjne mieszkańcom dużych miast (tab. 6.) i badanym z wykształceniem wyższym (tab. 7.).

Ogółem z wymienionych metod skorzystało 13% badanych. Były to głównie osoby z dużych miast (tab. 8.).



Do korzystania z medycyny alternatywnej przyznało się 16% respondentów. W tej grupie badanych wśród wymienionych metod preferowana była bioenergoterapia, którą wskazało 42% pacjentów, następnie tradycyjna medycyna chińska

(akupunktura, dieta) – 26%, stosowanie witaminy B17 – 10%. Żaden z ankietowanych nie wskazał metody Ashkara, a najczęściej zaznaczano odpowiedź „inne”, dotyczącą metod niewyszczególnionych w kwestionariuszu – 52% pacjentów korzystających z metod alternatywnych (ryc. 5.).

„O swojej chorobie i czekającym mnie leczeniu” poinformowanych wystarczająco dobrze czuło się 48% badanych, średnio 43%, źle 9% z nich.

Szczegółowe informacje na temat prognozowanej długości życia i działań ubocznych leków chciało natomiast uzyskać 56% chorych, 44% nie chciało otrzymywać tego typu informacji.

W grupie badanych nadzieje związane z obecnym leczeniem najczęściej odnosiły się do pełnego wyleczenia – 50% odpowiedzi, braku nawrotu choroby – 29%, wydłużenia życia – 29%, i tylko w 17% przypadków do poprawy jakości życia (ryc. 6.).

Nadzieje na pełne wyleczenie znamiennie częściej występowały w grupie osób leczonych pierwszy raz – radykalnie (tab. 9.), natomiast osoby leczone z powodu nawrotu choroby częściej deklarowały nadzieję na wydłużenie życia (tab. 10.).

Ostatnie pytanie dotyczyło najważniejszych źródeł informacji o chorobie. Większość – 97% respondentów – wskazało na rozmowę z lekarzem prowadzącym, 5% na rozmowę z lekarzem rodzinnym. Informacje od innych pacjentów i rodziny zaznaczyło 9% badanych, a Internet (media) – 7% (ryc. 7.).

Dyskusja

Mimo postępu w dziedzinie profilaktyki, diag­nostyki i terapii nowotworów rozpoznanie cho­roby nowotworowej wywołuje w świadomości każdego pacjenta wiele obaw oraz łączy się z po­czuciem ogromnego zagrożenia [2]. Potwierdzeniem tego jest fakt, że spadki nastroju oraz zaburzenia lękowe występowały aż u 69% respondentów od momentu rozpoznania u nich choroby nowotworowej. Należy jednak zaznaczyć, że przy ocenie tych zaburzeń nie posługiwano się obiektywnymi kryteriami oceny stanu psychicznego, dlatego trudno stwierdzić, jaki odsetek pacjentów prezentował pełnoobjawowy zespół depresyjny. Warto wspomnieć, że 15 osób odmówiło wypełnienia ankiety, a 5 badanych nie zwróciło kwestionariusza, co mogło fałszować wyniki, ponieważ – jak wiadomo – jednym z objawów depresji jest wycofanie i niechęć do podejmowania zarówno aktywności fizycznej, jak i intelektualnej. Uważa się, że za pomocą obiektywnych kryteriów u ok. 47% pacjentów z chorobą nowotworową można zdiagnozować zaburzenia psychiczne, a u 85% z nich będą to właśnie objawy lęku i depresji [25].

Bardzo interesującym, a zarazem pozytywnym faktem wydaje się wysoki poziom wsparcia społecznego deklarowany przez ankietowanych. Zdecydowana większość chorych może liczyć na wsparcie ze strony rodziny, a także w środowisku pracy. Na uwagę zasługuje informacja, że żadna z ankietowanych osób, która zgłaszała pogorszenie sytuacji zawodowej, nie wskazała jako przyczyny niezrozumienia ze strony pracodawcy. Wsparcie społeczne wywiera istotny wpływ na jakość życia chorego, funkcjonowanie jego sfery psychicznej oraz radzenie sobie z chorobą nowotworową [26, 27]. W pracy Zielińskiej-Więczkowskiej i Betłakowskiego wykazano, że większe wsparcie otrzymują osoby w trakcie chemioterapii niż pacjenci w momencie postawienia diagnozy [26].

Jak już wspomniano, zaburzenia psychiczne występują u około połowy pacjentów z chorobą nowotworową. Wobec tego zaskakujący wydaje się fakt, że tylko 10% badanych skorzystało z pomocy psychologa. Z tego rodzaju wsparcia chciało skorzystać 11% ankietowanych, ale nie wiedziało, gdzie ją może uzyskać. Natomiast zdecydowana większość osób, która nie skorzystała z pomocy psychologa/psychiatry, uznała, że jej nie potrzebuje. Co ciekawe, również zdecydowana większość respondentów uwa­ża, że podczas leczenia pacjentów onkologicznych pomoc psychologiczna jest korzystna dla większości z nich i może pozytywnie wpływać na tolerancję i efekty leczenia (65% ankietowanych) lub przynajmniej potrzebna jest tylko niektórym pacjentom (30% ankietowanych). Być może wynika to z faktu, że pacjenci źle oceniają swoją potrzebę pomocy psychologicznej. Możliwe też, że wysoki poziom wsparcia, jakie otrzymują ze strony najbliższego otoczenia, jest wystarczający. U pacjentów przebywających w szpitalu dochodzi do przewartościowania potrzeb, tak że na pierwszym miejscu stawiane są takie elementarne wartości, jak życie i zdrowie, natomiast komfort psychiczny odsuwany jest na dalszy plan [6]. Potwierdzają to badania, które wskazują, że pacjenci oczekują od personelu medycznego przede wszystkim czynności instrumentalnych i informacyjnych, natomiast w znacznie mniejszym stopniu czynności wspierających, np. pomocy psychologicznej [7].

Uzyskane przez autorów niniejszej pracy wyniki dotyczące odsetka pacjentów korzystających z me­tod medycyny niekonwencjonalnej są zbliżone do otrzymanych w ankiecie przeprowadzonej w Centrum Onkologii w Gliwicach w 2010 r. – jednak, jak podają autorzy, należy zdawać sobie sprawę, że istnieje grupa osób (szczególnie po 65. roku życia), która nigdy nie zgłosi faktu korzystania z medycyny niekonwencjonalnej swojemu lekarzowi prowadzącemu. W związku z tym należy szacować, że me­tody te stosowało więcej niż 16% ankietowanych [4]. Spośród tej grupy niemal połowa osób korzystała z bioenergoterapii.

Informowanie pacjenta stanowi ważny etap procesu terapeutycznego, jednakże zarówno treść, jak i jakość przekazywanych informacji należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta. Z ba­dań wynika, że ok. 55% chorych na nowotwór od­czuwa ulgę po zapoznaniu się z diagnozą [28]. Ponad połowa ankietowanych chciałaby otrzymywać infor­macje na temat prognozowanej długości życia czy działań niepożądanych leków. Informacja powinna być jed­nak przekazywana chorym przez odpowiednio przygotowany zespół. Wielu lekarzy mówi o po­trzebie szkolenia w zakresie umiejętności komunikacyjnych [29]. Ryzykowne mogą być zarówno zbyt ogólnikowe, jak i zbyt szczegółowe informacje. Niedoinformowanie z kolei może skutkować poczuciem zagrożenia, brakiem zaufania do terapeuty czy po­szu­kiwaniem informacji nie zawsze z kompetentnych źródeł, na własną rękę [30].

Pacjenci leczeni pierwotnie znamiennie częściej żywili nadzieję na pełne wyleczenie. Uzyskanie remisji z jednej strony przynosi ulgę, z drugiej – strach przed nawrotem choroby, który, jeśli nastąpi, może spowodować załamanie się niektórych pacjentów. Dla innych z kolei walka z nawrotem może być łatwiejsza ze względu na znajomość

etapów terapii czy działań niepożądanych leków. W prze­prowadzonym badaniu dla pacjentów leczonych z powodu nawrotu choroby priorytetem okazało się wydłużenie życia.

Aż 97% badanych wskazało lekarza jako główne wiarygodne źródło informacji o swojej chorobie. Jak wynika z przeprowadzonej ankiety, zdecydowana większość chorych czuje się poinformowana w sposób zadowalający o swojej chorobie; tylko 9% badanych deklarowało, że nie ma żadnych informacji co do dalszego leczenia i rokowań.

Wnioski

1. Większość badanych (69%) przyznaje, że po rozpoznaniu choroby nowotworowej pojawiły się u nich spadki nastroju i stany lękowe, tylko 14% z nich zasięgnęło porady psychologa lub psychiatry, najczęściej były to wizyty prywatne poza jednostkami NFZ. Wśród osób, które nie skorzystały z takiej pomocy, 24% podczas trwania choroby wykazywało chęć skonsultowania się z psychologiem lub psychiatrą, ale ostatecznie tego nie zrobiło.

2. Prawie połowie pacjentów (45%) nieznane były metody psychologiczne wspierające terapię onkologiczną. Najlepiej znane okazały się grupy wspar­cia, szczególnie wśród pacjentek z rakiem piersi i jajnika.

3. Z medycyny alternatywnej korzystało 16% badanych, wśród wymienionych metod najczęściej wskazywano bioenergoterapię.

4. Szczegółowe informacje na temat prognozowanej długości życia i działań niepożądanych leczenia chciało otrzymać 56% chorych, reszta nie wy­kazała zainteresowania. Wyniki te sugerują, że wiadomości tego rodzaju powinny być przekazywane stopniowo, z oceną gotowości pacjenta na ich przyjęcie.

5. Nadzieje związane z aktualnym leczeniem różniły się w grupie pacjentów leczonych pierwotnie – dla których priorytetem jest całkowite wyleczenie – i w grupie chorych leczonych z powodu nawrotu choroby, gdzie najważniejsze okazało się wydłużenie życia.

6. Lekarz prowadzący jest dla pacjentów wiodącym źródłem informacji o ich chorobie.

Piśmiennictwo

 1. Raporty na podstawie danych Centrum Onkologii, dostępne na: www.onkologia.org.pl.

 2. Kordek R. Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2007; 35-41.

 3. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory Złośliwe w Polsce w 2007 roku. Centrum Onkologii – Instytut, Warszawa 2009; 2.

 4. Woźniak-Holecka J, Zborowska K, Holecki T. Medycyna alternatywna jako uzupełniająca forma leczenia chorób nowotworowych w opinii pacjentów onkologicznych. Psychoonkologia 2010; 1: 21-28.

 5. Zielińska-Więczkowska H, Betłakowski J. Jakość życia pacjentów z chorobą nowotworową poddanych chemioterapii. Wspolczesna Onkol 2010; 14: 276-280.

 6. de Walden-Gałuszko K. Jakość życia – rozważania ogólne.

W: de Walden-Gałuszko K, Majkowicz M (red.). Jakość życia w chorobie nowotworowej. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 1994; 372-386.

 7. Zieniuk AM. Oczekiwania pacjenta onkologicznego wobec personelu medycznego. Psychoonkologia 2009; 1-2: 17-27.

 8. Jabłoński M, Furgał M, Dudek D, Zięba A. Miejsce psychoonkologii we współczesnej psychiatrii. Psychiatria Polska 2008; 42: 749-765.

 9. Rzepka K, Nowicki A. Zespół zmęczenia u chorych na raka piersi. Wspolczesna Onkol 2010; 14: 321-325.

10. Wójcik A, Kurjanowicz B. Wybrane problemy w badaniu nad jakością życia w chorobie nowotworowej. Postępy Rehabilitacji 2007; 21: 27-30.

11. Ślubowska M, Ślubowski T. Problemy psychosocjalne w raku piersi. Psychoonkologia 2008; 12: 14-25.

12. Nowicki A, Rządkowska B. Depresja i lęk u chorych z nowotworami złośliwymi. Wspolczesna Onkol 2005; 9: 396-403.

13. Trzebiatowska I. Depresja w chorobie nowotworowej. Psychoonkologia 2002; 6: 27-30.

14. Łacko A, Matkowski R. Zespół zmęczenia związany z nowotworem. W: Krzemieniecki K (red.). Leczenie wspomagające w onkologii. Wyd. 1. Termedia, Poznań 2008; 92-103.

15. Meder J. Holistyczne postępowanie w onkologii. W: Krzakowski M. (red.). Onkologia kliniczna. Tom 1. Wyd. 2 rozszerzone. Borgis, Warszawa 2006; 24-27.

16. Ociepka A. Komunikacja z pacjentem. W: Trzciniecka-Green A (red.). Psychologia. Podręcznik dla studentów kierunków medycznych. Wydawnictwo Universitas, Kraków 2006; 329-356.

17. Dégi CL. Analysis of the effectiveness of psychologic intervention in oncology regarding the quality of life and survival of cancer patients. Psychiatr Hung 2006; 21: 138-146.

18. Larbig W. Psycho-oncologic intervention – critical review. Psychother Psychosom Med Psychol 1998; 48: 381-389.

19. Weis J. Support groups for cancer patients. Support Care Cancer 2003; 11: 763-768.

20. Uitterhoeve RJ, Vernooy M, Litjens M, Potting K, Bensing J,

De Mulder P, van Achterberg. Psychosocial intervention for patients with advanced cancer – a systematic review of the literature. Br J Cancer 2004; 91: 1050-1062.

21. Sheared T, Maguire P. The effect of psychological intervention on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses. Br J Cancer 1999; 80: 1770-1780.

22. Gołąb J, Jakóbisiak M, Lasek W. Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2002; 23: 326-337.

23. Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing treatment-related symptoms and improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: a meta-analytical review. Psychooncology 2001; 10: 490-502.

24. Choi J, Kuo CW, Sikorskii A, You M, Sherwood PR, Given CW, Given BA. Cognitive behavioral symptom management inter-vention in patients with cancer: survival analysis. Support Care Cancer 2012; 20: 1243-1250.

25. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, Penman D, Piasetsky S, Schamale AM, Henrichs M, Carnicke CLM. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 1983; 249: 751-757.

26. Zielińska-Więczkowska H, Betłakowski J. Pomiar i ocena wsparcia społecznego u pacjentów hospitalizowanych poddanych chemioterapii.Współcz Onkol 2010; 14: 229-232.

27. Michałowska-Wieczorek I. Rola wsparcia w zmaganiu się z chorobą nowotworową. Psychoonkologia 2006; 10: 51-56.

28. Bąk-Sosnowska M. Rozmowy o śmierci – czy prowadzą je lekarze, czy chcą ich pacjenci. poradnikmedyczny.pl; 8 września 2004 [dostęp 16 sierpnia 2011]; http://www.poradnikmedyczny.pl/

mod/archiwum/4967_rozmowy_%C5%9Bmierci_prowadz%C4%85.html

29. Mielcarek P, Kozaka J. Funkcjonowanie emocjonalne chorych z objawami niepowodzenia chemioterapii zaawansowanego raka jajnika. Psychoonkologia 2006; 10: 9-14.

30. Osipczuk M. Przekazywanie informacji pacjentom; psychotekst.

com; 12 grudnia 2003 [dostęp 16 sierpnia 2011]; http://psychotekst.com/artykuly.php?%20nr=9>.