Problemy związane z miejscowym leczeniem rany w obrębie mostka – przegląd piśmiennictwa

Wstęp

W ostatnim dziesięcioleciu wiedza dotycząca przyczyn zakażeń chirurgicznych po zabiegach na otwartym sercu znacznie wzrosła. Odkąd sternotomia, wykonana po raz pierwszy przez Juliena i wsp. w 1957 r., została wdrożona jako standard operacji na otwartym sercu, zapalenie śródpiersia stało się groźnym powikłaniem po operacjach kardiochirurgicznych [1]. Obecnie większość zakażeń śródpiersia jest wynikiem powikłań operacji serca [2, 3]. Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) jest ciężkim powikłaniem w kardiochirurgii, związanym ze znaczną chorobowością oraz ryzykiem zgonu. Częstość jego występowania wynosi 1,0–3,0% [4]. Niemniej w dużym stopniu zależy to od czynników ryzyka ZMO, intensywności, rodzaju zabiegu i przestrzegania rekomendowanej profilaktyki okołooperacyjnej [3, 4]. Zgodnie z definicją Amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (Centers for Disease Control and Prevention – CDC, Hospital Infection Control) należy różnicować zapalenie śródpiersia od powierzchownej infekcji miejsca operowanego ze względu na odmienną patofizjologię. Definicja CDC jest najczęściej przytaczana w literaturze. Zgodnie z wytycznymi rozpoznanie zapalenia śródpiersia wymaga wystąpienia przynajmniej jednego z następujących czynników: ropna wydzielina, dodatni posiew mikrobiologiczny z krwi bądź wysięku z rany, ocena radiologiczna potwierdzająca poszerzenie śródpiersia. Ponadto konieczne jest stwierdzenie minimum jednego z następujących objawów klinicznych: gorączka > 38°C, niestabilność mostka, ból w klatce piersiowej [5]. Definicja ta nie jest anatomiczna w ścisłym tego słowa znaczeniu, ponieważ powierzchowne zakażenie miejsca operowanego z dodatnim posiewem krwi wchodzi w spektrum zapalenia śródpiersia definiowanego przez CDC (powierzchowne infekcje miejsca operowanego) [4, 6].
Pacjenci leczeni chirurgicznie ze współwystępującymi chorobami przewlekłymi, u których potwierdzono patogeny oporne na środki przeciwdrobnoustrojowe (multi-drug resistant organisms – MDRO), są szczególnie narażeni na ryzyko powikłań w obrębie miejsca operowanego [5, 7]. Stosowanie zaleceń dotyczących zapobiegania infekcjom w okresie okołooperacyjnym zmniejsza wskaźnik zachorowalności i śmiertelności związanej z tym powikłaniem [3]. Według opracowanego nowego raportu CDC zapobieganie ZMO ma coraz większe znaczenie, ponieważ liczba wykonywanych zabiegów stale rośnie. Dodatkowo oszacowano, że około połowy przypadków zakażeń można uniknąć, stosując strategie oparte na dowodach naukowych. Zalecenia obejmują również czynniki zależne i niezależne od pacjenta, na których skupiono się w niniejszym opracowaniu. Zaktualizowane wytyczne powinny być przydatne nie tylko dla pracowników ochrony zdrowia, lecz można je także wykorzystać do wyznaczenia przyszłych priorytetów badawczych [5].
działań prewencyjnych przyczynia się do ograniczenia częstości występowania zakażeń okołooperacyjnych. Opieka nad chorym leczonym kardiochirurgicznie wymaga od całego zespołu terapeutycznego czujności, dokładności i ścisłej obserwacji. Do istotnych elementów opieki pooperacyjnej należy zapobieganie potencjalnym zakażeniom. Profilaktyka i wczesna identyfikacja czynników ryzyka powikłań w obrębie mostka są niezbędne, aby usprawnić prewencję, zoptymalizować terminową interwencję i skrócić czas hospitalizacji.
Celem pracy była analiza dostępnej literatury dotyczącej powikłań związanych z zakażeniem w obrębie mostka po zabiegach kardiochirurgicznych.

Materiał i metody

Dokonano przeglądu dostępnego piśmiennictwa z lat 2002–2020, posługując się słowami kluczowymi: zakażenie mostka, sternotomia, infekcja rany mostka. Przeszukano bazy danych PubMed i Termedia. Spośród 430 wyselekcjonowanych artykułów spełniających kryteria doboru dokonano analizy 65 prac oryginalnych i przeglądowych (badania retrospektywne, metaanalizy oraz prace z randomizowaną kontrolą) podejmujących problematykę leczenia rany mostka. W toku analizy literatury usystematyzowano zebrany materiał dotyczący miejscowych problemów w gojeniu rany mostka i podzielono czynniki ryzyka na zależne od pacjenta (endogenne) i niezależne od pacjenta (egzogenne).

Czynniki ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej mostka

Infekcja miejsca operowanego może uniemożliwić fizjologiczne procesy regeneracyjne, prowadząc do rozejścia się brzegów rany i powstawania ropni w głębszych tkankach. Doniesienia z badań naukowych wskazują na czynniki ryzyka zakażenia rany mostka związane z pacjentem i/lub zabiegiem operacyjnym [1, 6]. Związki między czynnikami ryzyka a zakażeniem rany mostka zostały przedstawione w 2003 r. przez Lu i wsp. na podstawie obserwacji 4228 pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (coronary artery bypass grafting – CABG) (tab. 1 i 2) [2–36]. Jedną z przyczyn zakażeń miejscowych jest biofilm. Znaczenie i rola biofilmu bakteryjnego przez ostatnie kilka lat były przedmiotem obszernych badań naukowych [9–11]. Metaanaliza z 2017 r. przeprowadzona przez Malone i wsp. wykazała jego występowanie w ponad 78,0% tych ran [12]. Biofilm został uznany za główny czynnik w większości niegojących bądź trudno gojących się ran [13]. Infekcje rany mostka w ujęciu anatomicznym można podzielić na powierzchowne i głębokie (ryc. 1) w zależności od stopnia zajęcia/uszkodzenia powięzi. Powierzchowne zakażenie rany mostka (sternal wound infection – SWI) obejmuje tkanki znajdujące się powyżej powięzi, natomiast zakażenie rozwijające się pod powięzią, obejmujące mostek, śródpiersie i narządy w nim leżące, jest klasyfikowane jako głębokie zakażenie rany mostka (deep sternal wound infection – DSWI) [37]. Nie ma rekomendowanego optymalnego postępowania chirurgicznego w infekcji rany mostka. Możliwości leczenia są szerokie i uzależnione od wielu zmiennych, doświadczenia i preferencji prowadzącego klinicysty. Komisje ds. zdrowia opracowały zestaw wytycznych dotyczących zapobiegania infekcjom rany, które można zastosować w okresie przedoperacyjnym, śródoperacyjnym i pooperacyjnym [3, 6].
Z uwagi dużą liczbę wykonywanych zabiegów kardiochirurgicznych koszty wynikające z ZMO mogą być istotne zarówno pod względem finansowym, jak i społecznym [38]. Ważne jest, by wykryć infekcje tak szybko, jak tylko to możliwe, ponieważ śmiertelność wzrasta, kiedy diagnoza jest opóźniona. Badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta jest kluczowym działaniem prowadzącym do zastosowania dalszych metod diagnostycznych opartych na obrazowaniu (RTG, CT, MRI) i parametrach laboratoryjnych (białko C-reaktywne, prokalcytonina, leukocyty). Rozpoznanie i zdefiniowanie objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz analiza wyników badań laboratoryjnych i radiologicznych pozwala rozróżnić destrukcje powierzchowne od głębokich i penetrujących [39]. Radiogram klatki piersiowej to najprostsze, podstawowe badanie radiologiczne wykorzystywane do rozpoznania zakażenia rany mostka. Jego celem jest wykrycie m.in. odmy śródpiersia czy obecności płynu w jamie opłucnej. Zgodnie z rekomendacjami tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) są istotne i bardziej precyzyjne w szacowaniu nieprawidłowości w obrębie śródpiersia [40]. Zastosowanie MRI w ciągu pierwszych 6 tygodni po zabiegu jest przeciwwskazane ze względu na zastawki serca, druty czy urządzenia kardiostymulujące [6]. Według Abu-Omar oraz Gudbjartsson dwóch na trzech chorych jest zdiagnozowanych w czasie 2 tygodni po przebytej operacji [39, 41]. Zazwyczaj są to objawy od zaczerwienienia skóry wokół rany do silnego bólu odczuwanego w klatce piersiowej, jak również rozejście się części lub całej rany z obnażeniem struktur kostnych mostka sugerujące głębokie zakażenie. Główne cechy charakteryzujące zakażenie miejsca operowanego to przede wszystkim ból, tkliwość rany, obrzęk, zaczerwienienie, wysięk treści ropnej, rozwarstwienie rany, wzmożone ocieplenie tkanek [24, 41].

Głębokie zakażenie rany mostka

Nienaruszona skóra tworzy barierę ochronną przed drobnoustrojami. Zakażenie drobnoustrojami stanowi jedną z najczęstszych przyczyn opóźnień w gojeniu się rany pooperacyjnej. Biofilm to wysoce ustrukturyzowane, trójwymiarowe skupisko drobnoustrojów (bakterie lub grzyby) osadzone w samodzielnie wytworzonej zewnątrzkomórkowej matrycy polimerowej (extracellular polymeric substance – EPS). Koncepcja higieny rany opracowana przez europejskich ekspertów została oparta na założeniu, że w 60–90% przypadków drobnoustroje tworzące biofilm są główną przyczyną opóźnionego procesu gojenia, który jest zauważalny już kilka dni od potencjalnego urazu (w tym przypadku zabiegu) [8, 12, 27]. Biofilm może zasiedlać implanty i wprowadzony do organizmu sprzęt medyczny, silnie predysponując do infekcji, a także powodować oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe, w tym antybiotyki [8, 26].
Około 20 lat temu śmiertelność po głębokich infekcjach mostka w ciągu 30 dni była bardzo wysoka, średnio 20,0–45,0%. W kilku pracach szczegółowo zbadano śmiertelność długoterminową. Sjögren i wsp., Baillot i wsp. oraz Tarzia i wsp. [42–44] zwracają uwagę, że śmiertelność w znacznym stopniu się zmniejszyła i obecnie mieści się w granicach 1,0–14,0%. Ridderstolpe i wsp. przedstawili 30-dniową śmiertelność na poziomie 1%, a w skali 12-miesięcznej obserwacji 7,2% [15]. Według Goh śmiertelność wynosi od 1,1% nawet do 19,0% [45].
Głębokie zakażenie rany mostka obecnie występuje dość rzadko, ale jest potencjalnie bardzo wyniszczającym powikłaniem w kardiochirurgii. Jak podają Phoon i Hwang, częstość występowania DSWI wynosi 0,2–3,0% [16]. Kilku autorów zwraca uwagę, że pomimo niskiej częstości występowania wiąże się ono z wydłużonymi pobytami w szpitalu, wysokimi kosztami i zwiększonym wskaźnikiem śmiertelności 30-dniowej oraz rocznej [46–48]. Powikłania gojenia mogą mieć formę rozejścia się brzegów rany pooperacyjnej bez cech zakażenia, powierzchownego zakażenia bez zakażenia mostka oraz niestabilności mostka, aż do głębokiej infekcji z rozejściem się rany lub bez rozejścia mostka [24]. Ostre DSWI na ogół rozwija się w czasie 30 dni po przebytej operacji kardiochirurgicznej [39].

Leczenie ogólne – farmakoterapia

Zakażenia okołooperacyjne po zabiegach kardiochirurgicznych, w tym ZMO, są związane głównie z zakażeniami rany pooperacyjnej, zakażeniami krwi, zapaleniem płuc i zapaleniem okrężnicy wywołanym przez bakterie tlenowe i beztlenowe. Występowanie powikłań infekcyjnych przedłuża hospitalizacje, zwiększa koszty leczenia i dramatycznie wpływa na przeżycie – ryzyko zgonu wynosi ok. 5,0% w całkowitej liczbie zabiegów kardiochirurgicznych. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (APO) przed operacją kardiochirurgiczną jest zalecana w celu zmniejszenia częstości występowania poważnych infekcji [49]. Antybiotyki redukują liczbę zakażeń chirurgicznych o ok. 1/5, zaleca się ich stosowanie przy wszystkich operacjach wykonywanych w obrębie serca [39]. Pacjenci poddawani operacji kardiochirurgicznej otrzymują cała gamę profilaktycznych antybiotyków [50]. Dobór antybiotyku do APO może być empiryczny lub celowany, zależy przede wszystkim od rodzaju drobnoustrojów potencjalnie zagrażających ranie powstałej w wyniku interwencji chirurgicznej [51, 52]. W prewencji infekcji bakteriami, zwłaszcza Gram-ujemnymi, preferowane są cefalosporyny I i II generacji [5, 52]. Garey i wsp. porównali cefuroksym z kombinacją ryfampicyny, wankomycyny oraz gentamycyny i wykazali znaczny spadek liczby infekcji rany w obrębie mostka [53]. Sousa-Uva i wsp. w grupie chorych poddawanych rewaskularyzacji wieńcowej porównali schemat działania cefazoliny z połączeniem cefazoliny i gentamycyny, ale nie zaobserwowali istotnych różnic w występowaniu ZMO. Autorzy zwrócili uwagę, że wdrożenie protokołów szpitalnych, w tym przedoperacyjnych testów skórnych, może być skutecznym narzędziem zmniejszającym częstość zakażeń wewnątrzszpitalnych, obniżającym koszty antybiotykoterapii oraz poprawiającym stan chorych [54]. Stosowanie cefalosporyny w profilaktyce chirurgicznej jako antybiotyku pierwszego rzutu jest poparte m.in. metaanalizami, które podkreślają, że b-laktamy są skuteczniejsze od glikopeptydów w zwalczaniu infekcji rany mostka [55]. Wykazano również, że w przypadku operacji kardiochirurgicznych skuteczność cefazoliny w zapobieganiu ZMO jest znacznie większa niż cefuroksymu [56]. Cefazolina w praktyce klinicznej charakteryzuje się dużą skutecznością oraz dobrze poznaną farmakodynamiką i farmakokinetyką. W praktyce zaleca się dostosowanie jej dawkowania do masy ciała, w szczególności u pacjentów otyłych [52]. Należy również wziąć pod uwagę grupę pacjentów uczulonych na antybiotyki b-laktamowe. Zastosowanie antybiotyków alternatywnych u tych pacjentów powinno być poprzedzone dokładnie zebranym wywiadem, aby ustalić rodzaj nadwrażliwości. W przypadku potwierdzenia uczulenia na b-laktamy najczęściej stosowanymi lekami są klindamycyna (nieaktywna wobec tlenowych pałeczek Gram-ujemnych) lub wankomycyna, która wykazuje aktywność wyłącznie wobec bakterii Gram-dodatnich) [51]. Obecnie główne wytyczne Society of Thoracic Surgeons dotyczące leczenia okołooperacyjnego w kardiochirurgii dorosłych zalecają podanie pierwszej dawki cefazoliny w formie dożylnej w czasie < 60 min od wykonania nacięcia, co ma zapewnić obecność antybiotyków w tkance w chwili rozpoczęcia operacji. Te same wytyczne zalecają 48-godzinną profilaktykę antybiotykową u pacjentów kardiochirurgicznych. Wyjątek stanowią zabiegi z zastosowaniem hipotermii i krążenia pozaustrojowego, gdzie czas trwania APO przedłuża się maksymalnie do 48 godzin po operacji, oraz operacje z pozostawieniem otwartego mostka. W takiej sytuacji okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową utrzymuje się do czasu odroczonego zamknięcia mostka [51, 52]. Istnieją również badania opisujące korzyści z dożylnej profilaktyki antybiotykowej z zastosowaniem cefalosporyny I generacji, która trwa przynajmniej 24 godz. [2]. Co ciekawe, metaanaliza z 2017 r. podważa powszechnie akceptowany 60-minutowy czas profilaktycznego podania antybiotyku – brak różnic w ryzyku wystąpienia ZMO w porównaniu z podaniem antybiotyku w ciągu 120 min przed nacięciem skóry [16, 57]. Według aktualnych badań zastosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii przez ponad 48 godz. nie przynosi efektów. Potwierdziło to m.in. badania kliniczne z randomizacją (randomized controlled trial – RCT) autorstwa Vos i wsp. [2]. Niemniej badanie pilotażowe przeprowadzone w 2018 r. przez Oostveen i wsp. wskazuje, że profilaktyka antybiotykowa powyżej 24 godz. może wpływać korzystnie na zapobieganie ZMO, ale istnieje ryzyko błędu systematycznego oraz jednorodności zastosowanych antybiotyków w poszczególnych badaniach [50]. Wybór profilaktyki anty­biotykowej może się różnić w poszczególnych ośrodkach kardiochirurgicznych. Przedłużona terapia antybiotykowa według Harbarth i wsp. może być związana z toksycznością leków, zakażeniem Clostridium difficile, pojawieniem się opornych szczepów bakteryjnych oraz zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej [58]. Lador i wsp. wskazują, że czas działania krótszy niż 24 godz. profilaktycznej antybiotykoterapii pooperacyjnej może być związany ze wzrostem wskaźnika DSWI [59]. Badania te przytoczyli w przeglądzie z 2020 r. Phoon i Hwang [16]. Niemniej Vos. i wsp. w swojej metaanalizie nie wskazali wyraźnych danych potwierdzających, że czas podania antybiotyku krótszy bądź dłuższy jest mniej lub bardziej skuteczny [2]. U pacjentów, u których stwierdzono nosicielstwo szczepów opornych na metycylinę (methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) w APO stosuje się wankomycynę. Należy pamiętać, że mimo aktywności tego leku w stosunku do MRSA jest on mniej korzystny w zapobieganiu ZMO wywoływanym przez szczepy metycylinowrażliwe (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus – MSSA) [60]. W niektórych klinikach kardiochirurgicznych u pacjentów skolonizowanych przez MRSA stosuje się wankomycynę w połączeniu z cefazoliną. Wielodyscyplinarna ocena każdego pacjenta, z zaangażowaniem specjalistów chorób zakaźnych i kardiochirurgów, pozostaje kluczowa dla zrównoważenia zarówno krótkoterminowych, jak i długoterminowych zagrożeń oraz korzyści związanych z ewentualną ponowną interwencją chirurgiczną w połączeniu z celowaną farmakoterapią [61].

Leczenie miejscowe

Opatrunki aktywne

W kardiochirurgii preparaty antyseptyczne są powszechnie stosowane w celu zmniejszenia kontaminacji oraz krytycznej kolonizacji bakterii [62]. Środki antyseptyczne są toksyczne dla drobnoustrojów, dlatego stosuje się je przede wszystkim w celu zapobiegania zakażeniu rany operacyjnej. W profilaktyce pierwotnej zaleca się dbałość o czystość skóry – toaleta ciała, kąpiel, strzyżenie to podstawowe miejscowe działania prewencyjne. W przeglądzie Franco i wsp. [63] oraz Webster i wsp. [64] zastosowanie 4% chlorcheksydyny nie wpłynęło istotnie na spadek wskaźnika ZMO [16, 63, 64]. Wytyczne European Association for Cardio-Toracic Surgery (EACTS) zalecają stosowanie mydła podczas kąpieli czy prysznica w dniu zabiegu, a wytyczne Association for Thoracic Surgery (AATS) sugerują, że chlorheksydyna może być przydatna w ograniczeniu bakteryjnej infekcji skóry [16]. Niemniej nie został wskazany żaden konkretny środek antyseptyczny, który mógłby mieć silną rekomendację. Wiele badań wykazało, że mycie skóry wieczorem poprzedniego dnia lub rano w dniu zabiegu zdecydowanie zmniejsza liczbę zakażeń chirurgicznych [39]. Należy również pamiętać o sposobie przygotowania klatki piersiowej przed zabiegiem. Według wytycznych CDC dotyczących zapobiegania ZMO zalecane jest przycinanie włosów np. za pomocą strzygarki zamiast klasycznej maszynki do golenia [5, 62]. Istnieją dowody z dużych RCT, że mupirocyna podawana donosowo dwa razy na dobę przez 4 dni przed operacją kardiochirurgiczną znacznie zmniejsza ryzyko ZMO u pacjentów, u których wiadomo o kolonizacji jamy nosowo-gardłowej przez Staphylococcus aureus [65, 66]. Autorzy metaanalizy z 2017 r. nie wykazali jednak oczywistych korzyści z takiego postępowania [67]. Szczegółowe wytyczne dotyczące opieki nad pacjentem chirurgicznym w zakresie profilaktyki okoooperacyjnej i profesjonalnej opieki znalazły się w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego (PTPA), których autorzy szczegółowo (15 zaleceń) przeanalizowali i wskazali kierunki działań w opiece nad chorym w okresie okołooperacyjnym [68].
Duże wyzwanie w leczeniu ran pooperacyjnych stanowi przemyślany dobór opatrunku na ranę. Obecnie na rynku jest bardzo dużo różnego rodzaju wyrobów medycznych (opatrunki aktywne, hydrożele antyseptyczne, płyny i maści antyseptyczne). Według wytycznych opracowanych przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) w przypadku rany zagrożonej infekcją w pierwszej kolejności należy zastosować preparat, który poza substancją antybakteryjną zawiera surfaktant [68, 69]. Surfaktanty to związki chemiczne, które wykazują zdolność do adsorpcji. Są wykorzystywane w przemyśle spożywczym, chemicznym i w medycynie. Biosurfaktanty to związki powierzchniowo czynne, które uzyskano podczas procesów biosyntezy mikrobiologicznej dzięki bakteriom oraz drożdżom. Jako związki amfifilowe redukują napięcie powierzchniowe [70]. Wybór opatrunku dla konkretnej rany jest bardzo istotny, gdyż celem jest uzyskanie szybszego efektu gojenia [71]. Przy doborze opatrunku należy wziąć pod uwagę stan rany, ilość wysięku, ryzyko, już obecne cechy infekcji oraz preferencje pacjenta. Wytyczne i konsensusy światowych i krajowych towarzystw naukowych (PTLR, Stowarzyszenie Naukowe Leczenia Ran – SNLR) wskazują na możliwość zastosowania określonych wyrobów medycznych w zależności od fazy gojenia i potencjalnej infekcji rany [72–74].
Popularność biomateriałów określanych w medycynie jako nowoczesne, aktywne opatrunki czy opatrunki specjalistyczne wynika z biokompatybilności determinującej przyspieszenie procesu gojenia, immunostymulacji, eliminacji biofilmu, regulacji środowiska rany i ochrony nowo powstałych tkanek. W połowie lat 90. syntetyczne opatrunki zostały rozszerzone o różne grupy produktów – syntetyczne opatrunki piankowe, hydro­żele, hydrokoloidy, hydrowłókna (ryc. 2), alginiany, paroprzepuszczalne folie przylepne, opatrunki zawierajace srebro i kolagen. Obecnie panel wyrobów medycznych jest znacznie szerszy, zestawienie przedstawia rycina 3 [71]. Nowoczesne opatrunki na ranę zostały opracowane, aby wspomagać gojenie w zależności od rodzaju rany i jej przyczyny. Na rynku jest dostępnych wiele produktów, dlatego odpowiedni dobór jest trudnym zadaniem dla personelu medycznego [75].
W 2007 r. Segers i wsp. opublikowali wyniki badań porównujących opatrunki nieprzepuszczalne z przepuszczalnymi u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. W badaniu wzięło udział 1185 osób wybranych losowo. Wskaźnik ZMO wyniósł 2,6–3,3%. Nie potwierdzono, by nieprzepuszczalny opatrunek zapobiegał ZMO [76].
Kilka lat wcześniej Wynne i wsp. przedstawili wyniki badań, w których porównali działanie opatrunków hydrokoloidowych, hydroaktywnych i suchochłonnych. Nie odnotowali istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania głębokiej infekcji rany mostka ani powierzchownego zakażenia rany. Dlatego nie stwierdzono efektywności opatrunków hydroaktywnych czy hydrokoloidowych w zapobieganiu ZMO [77]. Vos i wsp. [2] w swoim przeglądzie literatury opartej na 48 RCT uwzględnili wyniki obu wspomnianych prac [76, 77] i sformułowali wniosek, że profilaktyka antybiotykowa z użyciem cefalosporyn I generacji przez co najmniej 24 godz., zastosowanie miejscowo gentamycyny przed zamknięciem klatki piersiowej, zamk­nięcie mostka za pomocą stalowych drutów ósemkowych oraz pooperacyjne podparcie klatki piersiowej za pomocą gorsetu lub kamizelki to skuteczne metody profilaktyki zakażeń mostka. Zaopatrzenie rany opatrunkiem sekwestrującym wysięk (alginian, hydrowłók­no, poliuretan) i mającym działanie antyseptyczne hamujące rozwój biofilmu bakteryjnego, co niewątpliwie zmniejsza ryzyko miejscowej infekcji. Biorąc pod uwagę rekomendacje dotyczące wykorzystania larwoterapii (maggot debridement therapy – MDT) w ranach o cechach infekcji, należy rozważać zastosowanie larw medycznych (ryc. 4). Działanie przeciwdrobnoustrojowe czerwi zaobserwowano również w przypadku bakterii charakteryzujących się dużą opornością na antybiotyki, takich jak Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus. Eliminacja biofilmu w tych przypadkach jest szczególnie ważna ze względu na wysoką odporność na penetrację i działanie układu immunologicznego człowieka oraz na anty­biotyki [78, 79]. Chociaż nie odnaleziono szczegółowych danych w zakresie zastosowania MDT w DSWI, koncepcja wykorzystania tej metody i doświadczenia eksperckie zachęcają do zgłębienia tej problematyki. Palfreyman założył, że decyzje dotyczące miejscowego i systemowego leczenia ran różnią się wśród chirurgów i często opierają się na opiniach ekspertów, dokonał metaanalizy przeglądów systematycznych Cochrane (CSR) i wysunął wnioski dotyczące skuteczności: metod oczyszczania miejscowego, miodu medycznego, profilaktyki antybiotykowej, kompresji, kremu lidokainowo-prilokainowego, przeszczepów skóry, antyseptyków, tlenoterapii hiperbarycznej [80].

Lokalne zastosowanie antybiotyku

Pomimo ciągłego rozwoju prewencji okołooperacyjnej i technik chirurgicznych ryzyko zakażenia rany jest stałym zagrożeniem w procesie leczenia i profesjonalnej opieki. Występowanie głębokich infekcji, zwłaszcza wywołanych florą Gram-ujemną, może wymagać leczenia miejscowego. Wykorzystanie miejscowe pewnych grup antybiotyków jest kontrowersyjne, ale aminoglikozydy znalazły uznanie, zwłaszcza w przypadku wrażliwej flory bakteryjnej, w tym Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa [81]. W ostatnich latach popularne staje się zastosowanie gąbek z gentamycyną i kolagenem (Geramicin^®) oraz preparatów na bazie siarczanu wapnia (Stimulan^®). W 2015 r. Kowalewski i wsp. w metaanalizie wykazali, że zastosowanie gąbki z gentamycyną i kolagenem przed zamknięciem mostka zmniejszyło o ok. 40,0% częstość występowania zakażeń po sternotomii [82]. Powyższe wyniki miały odzwierciedlenie w metaanalizie z 2018 r. przeprowadzonej przez Vos i wsp., która wykazała zmniejszenie DSWI w przypadku zastosowania miejscowo gentamycyny przed zamknięciem mostka [2]. W prospektywnym badaniu z randomizacją Eklund i wsp. porównali grupę pacjentów po implantacji gąbki z gentamycyną i kolagenem przed zamknięciem mostka z grupą kontrolną. Wszyscy zakwalifikowani pacjenci otrzymali dożylną profilaktykę przeciwbakteryjną – cefuroksym lub cefuroksym z wankomycyną. Pooperacyjne wystąpienie ZMO nie było istotne statystycznie w obu grupach. Ponieważ istnieją liczne czynniki ryzyka zakażenia, zaleca się zastosowanie dodatkowych środków u pacjentów należących do grupy najwyższego ryzyka. W tej grupie miejscowe środki przeciwbakteryjne – gąbka z gentamycyną i kolagenem – mogą mieć korzystny wpływ [81]. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi zaleca się miejscową antybiotykoterapię wzdłuż brzegów rany mostka [3]. Miejscowe zastosowanie wankomycyny na brzegi mostka w połączeniu ze ścisłą kontrolą glikemii i APO pomaga wyeliminować zakażenia ran u pacjentów kardiochirurgicznych [83]. Pomimo tych doniesień wciąż istnieją silne obawy dotyczące pojawienia się szczepów opornych na antybiotyki.

Zastosowanie kamizelki

Lazar i wsp. zasugerowali zastosowanie zewnętrznej kamizelki, której zadaniem jest stabilizowanie klatki piersiowej i ograniczenie ryzyka infekcji [3]. Skuteczność kliniczną wzmocnienia mostka za pomocą kamizelki pas torako potwierdzili w 2009 r. Golritzer i wsp. W grupie 455 pacjentów noszących kamizelkę przez 6 tygodni po zabiegu kardiochirurgicznym odnotowali pozytywny wynik w zapobieganiu braku stabilności mostka, a ryzyko DSWI znacznie się zmniejszyło [84]. Tewarie i wsp. porównali bandaż elastyczny z gorsetem podtrzymującym u pacjentów z wysokim ryzykiem. W tych badaniach również odnotowano spadek DSWI. Powyższe badania zostały uwzględnione w metaanalizie Vos i wsp. [2]. Dodatkowo Lemaignen i wsp. w swojej pracy zasugerowali, że napięcie piersi u kobiet po zabiegu kardiochirurgicznym może być dodatkowym czynnikiem ryzyka opóźnienia gojenia rany i wysięku, a w konsekwencji może powodować ZMO [4].

Terapia kontrolowanym podciśnieniem

Oprócz stosowania wyrobów medycznych o działaniu antyseptycznym i stymulującym procesy regeneracyjne na uwagę zasługuje kontrolowane ujemne ciśnienie (negative pressure wound therapy – NPWT). Jest to małoinwazyjna, powszechnie akceptowana, fizy­kalna metoda wspomagająca miejscowe leczenie ran otwartych o różnej etiologii. W ranach pooperacyjnych i trudno gojących się wykorzystanie NPWT daje duże możliwości terapeutyczne, szczególnie w ranach głębokich z cechami infekcji i dużym wysiękiem (ryc. 5). Pozytywny wpływ na gojenie się ran jest uwarunkowany czterema mechanizmami podstawowymi (makrodeformacja, mikrodeformacja, usuwanie płynów, zmiany środowiska rany) oraz mechanizmami wtórnymi (neurogeneza, angiogeneza, modulacja zapalenia, zmiany obciążenia biologicznego) [85–87]. Kontrolowane podciśnienie może być wykorzystane w ramach profilaktyki ZMO (zaopatrzenie rany na bloku operacyjnym zestawem PICO^®, Avelle^®, Advence Solo^®), a także w procesie leczenia infekcji mostka (system Vivano^®, ActiVac^®, VacUlta^®, Renasys^®) [39, 87]. Technika ta sprzyja gojeniu się ran, stabilizuje tkanki w obrębie mostka poprzez ciągłe usuwanie zdewitalizowanych tkanek i wysięku. Ujemne ciśnienie stymuluje perfuzję w obrębie rany i sprzyja tworzeniu ziarnimy, dodatkowo rana jest zamk­nięta, a mostek stabilny, co powoduje zmniejszenie bólu oraz ułatwia chorym chodzenie i wstawanie. Coraz więcej oddziałów kardiochirurgii wdraża NPWT zarówno w profilaktyce, jak i w przypadku infekcji mostka [53, 87, 88]. Cierzniakowska i wsp. przebadali 39 osób po zabiegach kardiochirurgicznych (1554 zabiegi w latach 2016–2019), u których wystąpiło ZMO (ok. 5,0%). Średni czas utrzymania NPWT na ranie mostka wyniósł 17,61 ±14,0 dni, średni czas hospitalizacji 39,43 ±29,0 dni. Zwrócono uwagę, że zakażenie miejsca operowanego wywoływał najczęściej Staphylococcus epidermidis w grupie mężczyzn. Stosowanie NPWT w obrębie mostka wydłużało hospitalizację, niestety autorzy nie odnieśli się do korzyści związanych z wdrożeniem NPWT [24].

Podsumowanie

Działania prewencyjne prowadzone przez personel medyczny (pielęgniarki, lekarze) zmniejszają ryzyko DSWI. Pielęgniarki opatrunkowe i prowadzące opiekę profesjonalną powinny być odpowiedzialne za codzienną kontrolę chorego z raną pooperacyjną, dokumentowanie wyników obserwacji i pomiarów. Wczes­ne rozpoznanie zakażenia miejscowego pozwala na wdrożenie szybkiego leczenia. Prowadzenie szeroko pojętej edukacji i poradnictwa dla chorego i/lub jego rodziny w zakresie postępowania z raną pooperacyjną w warunkach domowych i sytuacji wymagających konsultacji z chirurgiem powinno być wdrożone przed wypisem ze szpitala. Ocena przygotowania chorego do samoopieki i samokontroli oraz przekazanie choremu materiałów edukacyjnych w formie pisemnej są rekomendowanymi działaniami w procesie opieki i leczenia każdego chorego chirurgicznego [68].

Wnioski

Zakażenie rany mostka jest poważnym powikłaniem operacji kardiochirurgicznej, które zwiększa częstość hospitalizacji, koszty leczenia i śmiertelność. Opieka nad pacjentem kardiochirurgicznym wymaga zaangażowania całego zespołu terapeutycznego przed zabiegiem, w trakcie oraz po zabiegu. Stosowanie rekomendowanych środków i technik zaopatrzenia rany zmniejsza ryzyko powikłań.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów

Piśmiennictwo