Productive cough in children

Wstęp

Kaszel jest jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się rodziców z dzieckiem do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej [1]. W większości przypadków jest objawem choroby infekcyjnej, co może powodować zmniejszenie czujności lekarza i opóźnienie prawidłowego rozpoznania w nielicznych, ale ważnych sytuacjach, gdy kaszel jest oznaką poważnej choroby wymagającej specjalistycznego leczenia. W piśmiennictwie kaszel klasyfikowany jest wg różnorodnych kryteriów. Największą popularność zyskał podział ze względu na czas trwania. Klasyfikuje on kaszel jako ostry, gdy trwa krócej niż 3 tygodnie, podostry, gdy trwa 3–8 tygodni, lub przewlekły – powyżej 8 tygodni [2]. W praktyce lekarskiej często spotykamy się także z podziałem kaszlu ze względu na jego charakter na kaszel produktywny i suchy [3]. Podział ten jest szczególnie mocno zakorzeniony w świadomości społecznej i często używany przez pacjentów. W artykule omówimy tematykę kaszlu produktywnego u dzieci, skupiając się na podstawach diagnostyki, leczenia oraz opisie najczęstszych chorób, których jest on objawem.

Definicja

Kaszel produktywny to kaszel, któremu towarzyszy odkrztuszanie wydzieliny [1]. Definicja ta jest z pozoru prosta i klarowna, jednak różnorodność przyczyn i obrazów klinicznych sprawia, że nie zawsze możliwe jest jednoznaczne rozróżnienie kaszlu produktywnego od suchego.

Patofizjologia

Kaszel jest odruchem obronnym, którego celem jest zapewnienie drożności dróg oddechowych. Kiedy czynniki drażniące, takie jak wirusy, bakterie, alergeny lub inne substancje fizyczne trafiają do dróg oddechowych, pobudzają one receptory czuciowe nerwu błędnego. W efekcie aktywacji tego łuku odruchowego dochodzi ostatecznie do skurczu przepony, mięśni międzyżebrowych i mięśni krtani. Klinicznie objawia się to głębokim wdechem, po którym następuje wydech przy zamkniętej głoś­ni. Ciśnienie w drogach oddechowych wzrasta, a następnie dochodzi do nagłego otwarcia głośni, co powoduje gwałtowny wyrzut powietrza pod dużym ciśnieniem. Porywa ono znajdujące się na drodze cząsteczki, powodując ich usunięcie z organizmu [4]. Drugim istotnym elementem patogenetycznym, który stymuluje powstanie kaszlu produktywnego, jest nadmierne wydzielanie śluzu w drogach oddechowych. Komórki kubkowe, które wchodzą w skład nabłonka wyścielającego drogi oddechowe, w odpowiedzi na czynniki zewnętrzne wydzielają rzadki śluz, który skleja zanieczyszczenia trafiające do dróg oddechowych. Następnie urzęsione komórki migawkowe przesuwają śluz w kierunku gardła, umożliwiając jego odkrztuszenie. W wyniku zaburzenia homeostazy może wystąpić hipersekrecja śluzu będąca objawem chorób przewlekłych, takich jak astma oskrzelowa czy mukowiscydoza [5].

Typy wydzieliny

Typ odkrztuszanej wydzieliny nie jest czynnikiem pozwalającym jednoznacznie określić chorobę, jednak umożliwia wstępną ocenę przyczyny kaszlu i kierunku, w którym należy prowadzić dalszą diagnostykę [6]. „Ropna” wydzielina o zielonym lub żółtym kolorze spowodowana jest najczęściej ewolucją zakażenia wirusowego i naciekiem granulocytów wielojądrzastych zawierających ziarnistości azurofilne, znacznie rzadziej przez zakażenie bakteryjne zlokalizowane w oskrzelach, płucach lub zatokach. Jeśli ma ona nieprzyjemny zapach, można podejrzewać zakażenie bakteriami beztlenowymi. Przezroczysta i lepka wydzielina jest typowa dla chorych na astmę, a śluzowa i gęsta dla chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli. Obecność grudek i czopów sugeruje z kolei grzybicę lub mukowiscydozę. Cząstki pokarmu w wydzielinie mogą być efektem zaburzeń połykania lub przetoki tchawiczo-przełykowej. U dzieci poniżej 5. roku życia ocena plwociny może być utrudniona, ponieważ większość z nich połyka ją zamiast wykrztuszać, co może prowadzić do wymiotów [2]. Szczególną uwagę zarówno rodziców, jak i lekarzy zwraca zawsze krwioplucie, czyli odkrztuszanie wydzieliny podbarwionej krwią. Jego przyczyny mogą być różne, jednak przegląd systematyczny, który w 2015 r. opublikowali Simon i wsp. [7], rzucił nieco więcej światła na źródła tego objawu u dzieci. W tabeli 1 przedstawiono najczęstsze przyczyny krwioplucia u dzieci wraz z częstością ich występowania.

Przyczyny

W większości przypadków kaszel produktywny jest związany z infekcją wirusową dróg oddechowych, a znacznie rzadziej bakteryjną. Dotychczasowe badania wskazują, że przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli jest odpowiedzialne nawet za 50% przypadków przewlekłego kaszlu u dzieci [8–10]. Chorobę tę powodują najczęściej bakterie Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i Streptococcus pneumoniae [8, 10], co wskazuje na dużą rolę szczepień ochronnych w profilaktyce tej choroby. W przypadku rozpoznania przewlekłego kaszlu produktywnego należy rozważyć także inne przyczyny, takie jak mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, odlewowe zapalenie oskrzeli, zespół nieruchomych rzęsek czy astma oskrzelowa [11]. Choć w większości przypadków astmy oskrzelowej występuje kaszel suchy, to kaszel produktywny nie wyklucza tego rozpoznania. W takiej sytuacji należy wykluczyć inne potencjalne choroby oraz aspirację ciała obcego, która również może powodować kaszel produktywny lub suchy. W przypadku gdy badanie przedmiotowe i podmiotowe nie dostarczają wystarczających informacji do postawienia diagnozy, podstawowymi badaniami dodatkowymi powinny być RTG klatki piersiowej oraz spirometria [12, 13]. W części przypadków przyczyną kaszlu produktywnego może być zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych, który jest spowodowany wydzieliną spływającą z górnych dróg oddechowych w czasie zapalenia zatok obocznych nosa (drip sydrome), nieżytu nosa lub u pacjentów z przerostem migdałka gardłowego. Przeprowadzone w Polsce badania wśród dzieci zgłaszających się do szpitala w celu diagnostyki przewlekłego kaszlu wykazały, że schorzenie to występowało nawet u 60% pacjentów [14]. W celu ustalenia tego rozpoznania konieczne jest dokładne zbadanie nosogardła. Obecność wydzieliny spływającej po tylnej ścianie gardła jest jednym z objawów sugerujących to schorzenie.
Kaszel produktywny u noworodków zawsze wymaga szczególnej uwagi, gdyż może być objawem wad wrodzonych (np. przetoki tchawiczo-przełykowej) lub przewlekłych chorób uwarunkowanych genetycznie, takich jak mukowiscydoza lub zespół nieruchomych rzęsek. Innymi „czerwonymi flagami”, które powinny budzić szczególny niepokój w przypadku kaszlu u dzieci, są podejrzenie zakrztuszenia, nasilanie się objawów, przewlekły kaszel produktywny, kaszel nieprzerywany, nocne poty, utrata masy ciała, zaburzenia rozwoju, duszności oraz nawracające zapalenia płuc lub oznaki przewlekłej choroby płuc [2, 13]. Przyczyną przewlekłego kaszlu produktywnego mogą być także inne rzadkie choroby. Niedobory odporności mogą prowadzić do nawracających infekcji dróg oddechowych. Powtarzające się aspiracje pożywienia, na które szczególnie narażone są dzieci z chorobami neurologicznymi lub wadami górnych dróg oddechowych, także mogą wywoływać ten objaw. Kaszel produktywny może występować również w przebiegu chorób serca powodujących nadciśnienie płucne lub kardiogenny obrzęk płuc. Należy wspomnieć także o innych schorzeniach, niekoniecznie bezpośrednio związanych z układem oddechowym, które bywają przyczyną kaszlu. Choroba refluksowa przełyku często powoduje kaszel u dorosłych, jednak rzadko jest jego przyczyną u dzieci [15]. Kaszel może pojawić się także w czasie zapalenia osierdzia [16] lub w rzadkich przypadkach, gdy u pacjenta występuje odruch uszno-kaszlowy spowodowany dodatkowym unerwieniem ucha zewnętrznego przez gałąź nerwu błędnego [17]. W takiej sytuacji drażnienie kanału słuchowego zewnętrznego np. przez woskowinę powoduje przewlekły kaszel.

Leczenie objawowe

W leczeniu kaszlu produktywnego najważniejsze jest ustalenie jego przyczyny, a następnie wprowadzenie odpowiedniego leczenia przyczynowego. Pomocne jest leczenie objawowe, szczególnie gdy gęsta wydzielina w drogach oddechowych powoduje problemy z odkrztuszaniem. Zgodnie z rekomendacjami postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci opublikowanymi przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej [13] w takiej sytuacji można zastosować leki muko­aktywne, które dzielą się na cztery grupy: leki sekretolityczne, mukoregulatory, leki mukolityczne oraz leki mukokinetyczne. Leki sekretolityczne, inaczej nazywane wykrztuśnymi, zmniejszają lepkość wydzieliny przy jednoczesnym zwiększeniu jej nawodnienia i objętości [18]. Do tej grupy należą inhalacje soli hipertonicznej oraz preparaty gwajafenezyny. Drugą grupą są leki mukolityczne, których działanie polega na rozbijaniu mostków dwusiarczkowych w mucynach zawartych w śluzie dróg oddechowych, przez co zmniejsza się jego lepkość i gęstość [19]. Do grupy tej zaliczane są erdosteina, N-acetylocysteina oraz mukolityczne leki peptydowe, do których należy dornaza .
Leki mukokinetyczne ułatwiają usuwanie wydzieliny z kaszlem, działając wieloaspektowo: rozszerzają oskrzela, przyspieszają transport wydzieliny przez ruchy rzęsek dróg oddechowych oraz zwiększają wydzielanie wody, co dodatkowo zmniejsza lepkość [19]. Do tej grupy należą bromheksyna oraz ambroksol. Wszystkie powyższe grupy leków ułatwiają usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych. Na ich tle wyróżniają się mukoregulatory, które zmniejszają kaszel produktywny poprzez zmniejszenie sekrecji komórek kubkowych układu oddechowego. Można wyróżnić dwa mechanizmy ich działania. Glikokortykosteroidy oraz makrolidy powodują zmniejszenie ilości wydzielanego śluzu poprzez zahamowanie reakcji zapalnej, natomiast leki antycholinergiczne wywołują ten efekt, blokując receptory muskarynowe w drogach oddechowych [18]. Leki mukoaktywne nie powinny być stosowane u dzieci ze znacznym zwężeniem dróg oddechowych oraz zmniejszoną zdolnością wykrztuszania [13]. Nie zaleca się łączenia leków mukoaktywnych z lekami przeciwkaszlowymi, gdyż głównym celem stosowania leków mukoaktywnych jest ułatwienie usuwania wydzieliny z układu oddechowego, co jest niemożliwe przy niesprawnym lub zablokowanym odruchu kaszlowym.

Podsumowanie

Kaszel produktywny jest częstą dolegliwością, która powoduje, że rodzice zgłaszają się z dzieckiem do lekarza rodzinnego lub pediatry. Podstawowe znaczenie w ustaleniu rozpoznania i dalszego postępowania ma skrupulatnie zebrany wywiad oraz dokładnie przeprowadzone badanie przedmiotowe. W większości przypadków możliwe jest wyleczenie pacjenta w warunkach ambulatoryjnych, jednak wskazana jest czujność, ponieważ sporadycznie kaszel produktywny jest objawem ciężkiej choroby, która wymaga specjalistycznego leczenia lub hospitalizacji.

Piśmiennictwo