Prof. Jakub Dobruch: To samo stadium zaawansowania raka pęcherza u kobiety rokuje gorzej niż u mężczyzny
Autor: Marta Koblańska
Data: 20.12.2017
Źródło: Marta Koblańska
Kobiety rzadziej chorują na raka pęcherza moczowego, ale wyniki ich leczenia są gorsze niż mężczyzn niezależnie od stadium zaawansowania choroby. Jednym z możliwych wyjaśnień jest to, że cystektomii wykonuje się mniej u kobiet niż u mężczyzn, podobnie rzadziej stosowana jest chemioterapia uzupełniająca - mówi prof. Jakub Dobruch z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.
Kobiety zapadają na raka pęcherza z trochę innych przyczyn niż mężczyźni. Pewną rolę odgrywają tu uwarunkowania natury hormonalnej. W jaki sposób wpływają one na zachorowania na raka pęcherza u kobiet?
Różnice hormonalne między organizmem kobiety a mężczyzny stanowią naturalny sposób tłumaczenia różnic w epidemiologii dotyczącej m.in. raka pęcherza moczowego. Hormony rzeczywiście stanowią pierwszy cel badań. Dzieje się tak, ponieważ u mężczyzn wykrywa się raka pęcherza trzy-cztery razy częściej niż u kobiet, ale jednocześnie kobiety częściej umierają z powodu tego nowotworu. Z jednej strony uważa się, że androgeny czynią mężczyzn bardziej podatnych na zachorowanie, z drugiej strony pełnią funkcję ochronną jeżeli chodzi o progresję choroby. Hormony żeńskie, a głównie receptory estrogenowe działają odwrotnie – chronią przed zachorowaniem, ale jeżeli choroba się pojawia pogarszają rokowanie, bo nowotwór rozwija się bardziej agresywnie. Kwestie hormonalne są jednak jedną z wielu hipotez dotyczących raka pęcherza moczowego, a jakość tych dowodów na razie pozostaje słaba i wymaga dalszych badań.
Poza uwarunkowaniami hormonalnymi również inne czynniki sprzyjają zachorowaniu na raka pęcherza moczowego. Który z nich ma największe znaczenie?
Palenie papierosów to najważniejszy czynnik sprzyjający rozwojowi raka pęcherza zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, choć kobiety palą wyraźnie mniej. Tym więc można tłumaczyć rzadsze występowanie raka pęcherza u kobiet. Jednak badania mówią także, że nawet poddając kontroli ten parametr nadal utrzyma się duża różnica w częstości zachorowań między kobietami a mężczyznami, a wpływa na taki stan rzeczy wiele innych czynników, których obecnie nie jesteśmy jeszcze świadomi. Jednym z wytłumaczeń tego zjawiska jest kwestia umiejętności radzenia sobie z toksynami przez organizmy kobiet i mężczyzn tym bardziej, że mówiąc bardzo ogólnie rak pęcherza zależy od środowiska „chemicznego” naszego otoczenia – od tego czy żyjemy w dużym mieście, przy ruchliwej ulicy, w jaki sposób ogrzewamy nasze domy czy jaki zawód uprawiamy. Zawody o znacznym stopniu ryzyka to na przykład fryzjerstwo, szeroko rozumiany przemysł chemiczny, petrochemia, mechanika samochodowa, malowanie itp. Osoby, które mają stały „kontakt” z substancjami chemicznymi częściej chorują na raka pęcherza moczowego.
Nowotwór u kobiet jest rozpoznawany później. Czy mają na to wpływ hormony?
Nie. Hormony, głównie receptory estrogenowe mogą wpływać na proliferację komórki, czyli bardziej agresywny przebieg choroby, ale nie zależą od nich objawy takie jak krwiomocz, który stanowi pierwszy sygnał o tym, że w organizmie dzieje się coś niepokojącego. U kobiet przyczyną wykrywania nowotworu na późniejszym etapie rozwoju jest to, że krwiomocz bywa bagatelizowany. Lekarze nierzadko traktują krwiomocz jako objaw zakażenia dróg moczowych, a nie jako pierwszy sygnał nowotworu. Czyli prawidłowa diagnostyka w kierunku raka pęcherza moczowego oraz przeprowadzenie samej operacji ma miejsce u kobiet zdecydowanie później, wtedy gdy nowotwór jest bardziej zaawansowany. To stanowi jedną z przyczyn gorszych wyników leczenia kobiet.
Kiedy w takim razie bezwzględnie należy skierować do urologa?
Problemem zajęło się jakiś czas temu Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne wydając rekomendacje dotyczące diagnostyki krwiomoczu, ale krwiomoczu w dwóch kategoriach. Trzeba bowiem pamiętać, że krwiomocz można dostrzec gołym okiem i wtedy ma charakter makroskopowy, lub krwiomocz może być ukryty i dostrzegalny jedynie pod mikroskopem. Wtedy zwany jest krwinkomoczem. Oba te zjawiska wiążą się z ryzykiem raka pęcherza moczowego, ale krwiomocz mikroskopowy kilka razy rzadziej. Podobnie o ile większość zachorowań na raka pęcherza objawia się krwiomoczem lub krwinkomoczem, to nie każdy krwiomocz oznacza raka pęcherza moczowego, ale objawu nie można bagatelizować. Każda osoba po 35 roku, w szczególności paląca papierosy, czy pracownik stacji benzynowej, petrochemii, czy innych zawodów, w których jest kontakt z substancjami chemicznymi, wymaga diagnostyki krwiomoczu, czyli co najmniej cystoskopii oraz badania obrazowego dróg moczowych.
Jednak niezależnie od stopnia zaawansowania raka pęcherza u kobiet ich wyniki leczenia są słabsze. Z jakiego powodu?
Tak rzeczywiście jest. To samo stadium zaawansowania u kobiety będzie skutkować gorszym rokowaniem niż u mężczyzny. Sam przebieg choroby jest również gorszy u kobiety. Na to składa się wiele czynników, których nie jesteśmy w stanie precyzyjnie wytłumaczyć. U mężczyzn ograniczanie aktywności hormonów płciowych zmniejsza ryzyko zachorowania, ale na razie te badania to bardziej spekulacje niż twarde dowody. Kobiety lepiej radzą sobie z toksynami, czyli ich organizm skuteczniej rozkłada i wydala związki chemiczne mające wpływ na raka pęcherza moczowego. Rola płci ma jednak nie do końca najważniejsze znaczenie. Rokowanie zależy również od czynników zewnętrznych takich jak palenie w piecu tworzywami sztucznymi, czy gazem, zależy od miejsca życia, czy jest ono zanieczyszczone, czy nie. W końcu zależy od przebytej w przeszłości chemio i radioterapii. Oczywiście oprócz tego znaczenie ma wiek oraz masa ciała.
Kobieta wydaje się jednak plasować na gorszej pozycji odnośnie samej terapii. Cystektomia u kobiety jest trudniejsza a jakość późniejszej opieki pooperacyjnej również pozostawia wiele do życzenia.
W pewnym sensie tak. Jednak tu najwięcej zależy od doświadczenia danego ośrodka oraz od podania w odpowiednim czasie chemioterapii okołooperacyjnej. Oczywiście mówi się o tym w bardzo wielu pracach naukowych, ale one wszystkie mają charakter retrospektywny, a z perspektywy przeszłości trudniej jest kontrolować inne czynniki, o których mówiłem. Jednak z tej prostej perspektywy jawi się jednoznaczny wniosek, że choroba u kobiet rokuje gorzej niż u mężczyzn. Nie ująłbym tego jednak w ten sposób, że sama cystektomia u kobiet jest operacja trudniejszą, bo ona jest równie trudna u mężczyzn, z tym, że u mężczyzn wykonuje się jej więcej, a więc doświadczenie lekarzy jest większe w sensie liczbowym. Nowotwory układu moczowo-płciowego u mężczyzn to 28 proc. wszystkich nowotworów. U kobiet jest to kilka procent. Znacznie częściej więc lekarze przeprowadzają operacje w obrębie miednicy u mężczyzn, stąd i lepsza znajomość anatomii chirurgicznej. Urolodzy naturalnie leczą mężczyzn. W przypadku kobiet tak nie jest, bo opiekę nad nimi sprawują głównie ginekolodzy. Dlatego w ośrodkach urologicznych, które operują mniejszą liczbę kobiet, chirurgia kobiet może stanowić wyzwanie. Do tego dochodzi opieka okołooperacyjna, a mam na myśli chemioterapię neoadjuwantową oraz konieczność odprowadzenia moczu. Chemioterapię stosuje się rzadziej u kobiet niż u mężczyzn.
Skoro wiele prac mówi na temat gorszych wyników leczenia kobiet, to zjawisko zostało zgłębione?
O jakości chirurgii może świadczyć odsetek powikłań i odsetek przetoczeń preparatów krwiopochodnych. Wystarczy sprawdzić jak wiele kobiet i mężczyzn w trakcie lub po operacji je otrzymuje. Wiadomo, że kobietom częściej toczy się krew, czyli chirurgia była tu bardziej wymagająca, bardziej kłopotliwa, świadczy to o tym, że kobiety tracą więcej krwi.
Czy inne kraje również mają problem z leczeniem kobiet?
W Niemczech te różnice odnośnie jakości chirurgii poprzez centralizację świadczeń oraz analogiczne traktowanie kobiet i mężczyzn pod kątem dostępu do chemioterapii uległy zatarciu. W Niemczech tych różnic praktycznie nie ma.
Polska więc gorzej traktuje swoje obywatelki.
Nie jest tak, że to celowe działanie, choć na pewno cystektomii towarzyszy krzywa nauki. Z moich informacji wynika, że resort zdrowia zamierza centralizować skomplikowane zabiegi. To stało się już w Wielkiej Brytanii, gdzie odgórnie stwierdzono, że w dużym ośrodku onkologicznym musi zostać wykonanych rocznie co najmniej 40 „dużych” zabiegów w obrębie miednicy, aby dana placówka miała prawo do ich przeprowadzania. Pojedynczy chirurg musi wykonywać ich co najmniej 5, choć to i tak bardzo mało. W USA funkcjonują zespoły lekarzy zajmujące się wyłącznie nowotworem jednego narządu. I my do takich rozwiązań mamy się zbliżyć, bo tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach wykonywanie skomplikowanych operacji ma sens.
Ile operacji rocznie powinno dotyczyć kobiet?
Trudno powiedzieć. Najważniejsze jest wykonywanie operacji w obrębie miednicy. Mniejsze znaczenie ma to, czy zabiegi są przeprowadzane u kobiet, czy u mężczyzn, bo ich budowa jest w dużej mierze podobna, podobne jest unaczynienie. Ale na pewno im więcej tym lepiej. Z wyliczeń dotyczących radykalnego wycięcia gruczołu krokowego wynika, że krzywą nauki pokonuje się dopiero po wykonaniu 1000 operacji.
Centralizacja rozwiązałaby problem w pewnym sensie.
Tak, pod warunkiem utworzenia dużych centrów onkologicznych wykonujących operacje i mniejszych centrów satelickich, w których można by było otrzymać chemioterapię i prowadzić obserwację. Dystans konieczny do pokonania przez chorego ma znaczenie dla systematyczności leczenia.
Specjalizacja urologiczna w Polsce jest prowadzona zgodnie ze standardami europejskimi. Czy jednak jednakową uwagę poświęca się nowotworom kobiecym i męskim, czy istnieje przewaga na korzyść mężczyzn?
Urolog w sposób naturalny leczy głównie mężczyzn, więc siłą rzeczy poświęca im więcej uwagi. Większość nowotworów układu moczowego i płciowego dotyczy także mężczyzn a nie kobiet. Wydaje się więc, że aby skrócić ścieżkę diagnostyczną kobiet konieczna jest zmiana świadomości, że nie tylko ginekolog może zaradzić ich dolegliwościom. W przypadku krwiomoczu kobieta powinna bezwzględnie skonsultować się z urologiem.
Różnice hormonalne między organizmem kobiety a mężczyzny stanowią naturalny sposób tłumaczenia różnic w epidemiologii dotyczącej m.in. raka pęcherza moczowego. Hormony rzeczywiście stanowią pierwszy cel badań. Dzieje się tak, ponieważ u mężczyzn wykrywa się raka pęcherza trzy-cztery razy częściej niż u kobiet, ale jednocześnie kobiety częściej umierają z powodu tego nowotworu. Z jednej strony uważa się, że androgeny czynią mężczyzn bardziej podatnych na zachorowanie, z drugiej strony pełnią funkcję ochronną jeżeli chodzi o progresję choroby. Hormony żeńskie, a głównie receptory estrogenowe działają odwrotnie – chronią przed zachorowaniem, ale jeżeli choroba się pojawia pogarszają rokowanie, bo nowotwór rozwija się bardziej agresywnie. Kwestie hormonalne są jednak jedną z wielu hipotez dotyczących raka pęcherza moczowego, a jakość tych dowodów na razie pozostaje słaba i wymaga dalszych badań.
Poza uwarunkowaniami hormonalnymi również inne czynniki sprzyjają zachorowaniu na raka pęcherza moczowego. Który z nich ma największe znaczenie?
Palenie papierosów to najważniejszy czynnik sprzyjający rozwojowi raka pęcherza zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, choć kobiety palą wyraźnie mniej. Tym więc można tłumaczyć rzadsze występowanie raka pęcherza u kobiet. Jednak badania mówią także, że nawet poddając kontroli ten parametr nadal utrzyma się duża różnica w częstości zachorowań między kobietami a mężczyznami, a wpływa na taki stan rzeczy wiele innych czynników, których obecnie nie jesteśmy jeszcze świadomi. Jednym z wytłumaczeń tego zjawiska jest kwestia umiejętności radzenia sobie z toksynami przez organizmy kobiet i mężczyzn tym bardziej, że mówiąc bardzo ogólnie rak pęcherza zależy od środowiska „chemicznego” naszego otoczenia – od tego czy żyjemy w dużym mieście, przy ruchliwej ulicy, w jaki sposób ogrzewamy nasze domy czy jaki zawód uprawiamy. Zawody o znacznym stopniu ryzyka to na przykład fryzjerstwo, szeroko rozumiany przemysł chemiczny, petrochemia, mechanika samochodowa, malowanie itp. Osoby, które mają stały „kontakt” z substancjami chemicznymi częściej chorują na raka pęcherza moczowego.
Nowotwór u kobiet jest rozpoznawany później. Czy mają na to wpływ hormony?
Nie. Hormony, głównie receptory estrogenowe mogą wpływać na proliferację komórki, czyli bardziej agresywny przebieg choroby, ale nie zależą od nich objawy takie jak krwiomocz, który stanowi pierwszy sygnał o tym, że w organizmie dzieje się coś niepokojącego. U kobiet przyczyną wykrywania nowotworu na późniejszym etapie rozwoju jest to, że krwiomocz bywa bagatelizowany. Lekarze nierzadko traktują krwiomocz jako objaw zakażenia dróg moczowych, a nie jako pierwszy sygnał nowotworu. Czyli prawidłowa diagnostyka w kierunku raka pęcherza moczowego oraz przeprowadzenie samej operacji ma miejsce u kobiet zdecydowanie później, wtedy gdy nowotwór jest bardziej zaawansowany. To stanowi jedną z przyczyn gorszych wyników leczenia kobiet.
Kiedy w takim razie bezwzględnie należy skierować do urologa?
Problemem zajęło się jakiś czas temu Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne wydając rekomendacje dotyczące diagnostyki krwiomoczu, ale krwiomoczu w dwóch kategoriach. Trzeba bowiem pamiętać, że krwiomocz można dostrzec gołym okiem i wtedy ma charakter makroskopowy, lub krwiomocz może być ukryty i dostrzegalny jedynie pod mikroskopem. Wtedy zwany jest krwinkomoczem. Oba te zjawiska wiążą się z ryzykiem raka pęcherza moczowego, ale krwiomocz mikroskopowy kilka razy rzadziej. Podobnie o ile większość zachorowań na raka pęcherza objawia się krwiomoczem lub krwinkomoczem, to nie każdy krwiomocz oznacza raka pęcherza moczowego, ale objawu nie można bagatelizować. Każda osoba po 35 roku, w szczególności paląca papierosy, czy pracownik stacji benzynowej, petrochemii, czy innych zawodów, w których jest kontakt z substancjami chemicznymi, wymaga diagnostyki krwiomoczu, czyli co najmniej cystoskopii oraz badania obrazowego dróg moczowych.
Jednak niezależnie od stopnia zaawansowania raka pęcherza u kobiet ich wyniki leczenia są słabsze. Z jakiego powodu?
Tak rzeczywiście jest. To samo stadium zaawansowania u kobiety będzie skutkować gorszym rokowaniem niż u mężczyzny. Sam przebieg choroby jest również gorszy u kobiety. Na to składa się wiele czynników, których nie jesteśmy w stanie precyzyjnie wytłumaczyć. U mężczyzn ograniczanie aktywności hormonów płciowych zmniejsza ryzyko zachorowania, ale na razie te badania to bardziej spekulacje niż twarde dowody. Kobiety lepiej radzą sobie z toksynami, czyli ich organizm skuteczniej rozkłada i wydala związki chemiczne mające wpływ na raka pęcherza moczowego. Rola płci ma jednak nie do końca najważniejsze znaczenie. Rokowanie zależy również od czynników zewnętrznych takich jak palenie w piecu tworzywami sztucznymi, czy gazem, zależy od miejsca życia, czy jest ono zanieczyszczone, czy nie. W końcu zależy od przebytej w przeszłości chemio i radioterapii. Oczywiście oprócz tego znaczenie ma wiek oraz masa ciała.
Kobieta wydaje się jednak plasować na gorszej pozycji odnośnie samej terapii. Cystektomia u kobiety jest trudniejsza a jakość późniejszej opieki pooperacyjnej również pozostawia wiele do życzenia.
W pewnym sensie tak. Jednak tu najwięcej zależy od doświadczenia danego ośrodka oraz od podania w odpowiednim czasie chemioterapii okołooperacyjnej. Oczywiście mówi się o tym w bardzo wielu pracach naukowych, ale one wszystkie mają charakter retrospektywny, a z perspektywy przeszłości trudniej jest kontrolować inne czynniki, o których mówiłem. Jednak z tej prostej perspektywy jawi się jednoznaczny wniosek, że choroba u kobiet rokuje gorzej niż u mężczyzn. Nie ująłbym tego jednak w ten sposób, że sama cystektomia u kobiet jest operacja trudniejszą, bo ona jest równie trudna u mężczyzn, z tym, że u mężczyzn wykonuje się jej więcej, a więc doświadczenie lekarzy jest większe w sensie liczbowym. Nowotwory układu moczowo-płciowego u mężczyzn to 28 proc. wszystkich nowotworów. U kobiet jest to kilka procent. Znacznie częściej więc lekarze przeprowadzają operacje w obrębie miednicy u mężczyzn, stąd i lepsza znajomość anatomii chirurgicznej. Urolodzy naturalnie leczą mężczyzn. W przypadku kobiet tak nie jest, bo opiekę nad nimi sprawują głównie ginekolodzy. Dlatego w ośrodkach urologicznych, które operują mniejszą liczbę kobiet, chirurgia kobiet może stanowić wyzwanie. Do tego dochodzi opieka okołooperacyjna, a mam na myśli chemioterapię neoadjuwantową oraz konieczność odprowadzenia moczu. Chemioterapię stosuje się rzadziej u kobiet niż u mężczyzn.
Skoro wiele prac mówi na temat gorszych wyników leczenia kobiet, to zjawisko zostało zgłębione?
O jakości chirurgii może świadczyć odsetek powikłań i odsetek przetoczeń preparatów krwiopochodnych. Wystarczy sprawdzić jak wiele kobiet i mężczyzn w trakcie lub po operacji je otrzymuje. Wiadomo, że kobietom częściej toczy się krew, czyli chirurgia była tu bardziej wymagająca, bardziej kłopotliwa, świadczy to o tym, że kobiety tracą więcej krwi.
Czy inne kraje również mają problem z leczeniem kobiet?
W Niemczech te różnice odnośnie jakości chirurgii poprzez centralizację świadczeń oraz analogiczne traktowanie kobiet i mężczyzn pod kątem dostępu do chemioterapii uległy zatarciu. W Niemczech tych różnic praktycznie nie ma.
Polska więc gorzej traktuje swoje obywatelki.
Nie jest tak, że to celowe działanie, choć na pewno cystektomii towarzyszy krzywa nauki. Z moich informacji wynika, że resort zdrowia zamierza centralizować skomplikowane zabiegi. To stało się już w Wielkiej Brytanii, gdzie odgórnie stwierdzono, że w dużym ośrodku onkologicznym musi zostać wykonanych rocznie co najmniej 40 „dużych” zabiegów w obrębie miednicy, aby dana placówka miała prawo do ich przeprowadzania. Pojedynczy chirurg musi wykonywać ich co najmniej 5, choć to i tak bardzo mało. W USA funkcjonują zespoły lekarzy zajmujące się wyłącznie nowotworem jednego narządu. I my do takich rozwiązań mamy się zbliżyć, bo tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach wykonywanie skomplikowanych operacji ma sens.
Ile operacji rocznie powinno dotyczyć kobiet?
Trudno powiedzieć. Najważniejsze jest wykonywanie operacji w obrębie miednicy. Mniejsze znaczenie ma to, czy zabiegi są przeprowadzane u kobiet, czy u mężczyzn, bo ich budowa jest w dużej mierze podobna, podobne jest unaczynienie. Ale na pewno im więcej tym lepiej. Z wyliczeń dotyczących radykalnego wycięcia gruczołu krokowego wynika, że krzywą nauki pokonuje się dopiero po wykonaniu 1000 operacji.
Centralizacja rozwiązałaby problem w pewnym sensie.
Tak, pod warunkiem utworzenia dużych centrów onkologicznych wykonujących operacje i mniejszych centrów satelickich, w których można by było otrzymać chemioterapię i prowadzić obserwację. Dystans konieczny do pokonania przez chorego ma znaczenie dla systematyczności leczenia.
Specjalizacja urologiczna w Polsce jest prowadzona zgodnie ze standardami europejskimi. Czy jednak jednakową uwagę poświęca się nowotworom kobiecym i męskim, czy istnieje przewaga na korzyść mężczyzn?
Urolog w sposób naturalny leczy głównie mężczyzn, więc siłą rzeczy poświęca im więcej uwagi. Większość nowotworów układu moczowego i płciowego dotyczy także mężczyzn a nie kobiet. Wydaje się więc, że aby skrócić ścieżkę diagnostyczną kobiet konieczna jest zmiana świadomości, że nie tylko ginekolog może zaradzić ich dolegliwościom. W przypadku krwiomoczu kobieta powinna bezwzględnie skonsultować się z urologiem.
