Prof. Ryszard Gellert: Niewydolności nerek nie wolno przegapić
Autor: Marta Koblańska
Data: 06.02.2018
Źródło: Marta Koblańska
- Warto kierować pacjenta do nefrologa, kiedy dynamika choroby jest wysoka. W innych wypadkach lekarz POZ może zajmować się chorymi samodzielnie. Podobnie, po konsultacji nefrologicznej chory może wrócić do opieki podstawowej - mówi prof. Ryszard Gellert z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.
Chore nerki tracą czynność bez objawów. Jakie badania są najważniejsze, aby moc wcześnie wykryć ewentualne nieprawidłowości?
- Najważniejsze jest badanie ogólne moczu. U młodych osób z nadciśnieniem warto również badać poziom kreatyniny, ale ono podwyższa się zazwyczaj na późniejszych etapach. Badanie ogólne moczu należy wykonywać co roku. Warto pamiętać o właściwym pobraniu moczu, bo inaczej wynik może zostać zafałszowany. W badaniu zwracamy uwagę na to, czy mocz jest kwaśny - pH powinno wynosić poniżej 6- oraz jaki jest ciężar właściwy - powinien być powyżej 1020. Zwracamy także uwagę na ewentualną obecność krwi i krwinek czerwonych oraz liczbę leukocytów, których nie może być więcej niż 2-4 w polu widzenia. Zwracamy również uwagę na wałeczki ziarniste, zawartość białka oraz cukru w moczu.
Co powinno zaniepokoić?
- Jeżeli widać odchylenia od przyjętych norm, konieczna staje się interpretacja badania. Jeżeli wynik jest nieprawidłowy należy bezwzględnie dojść przyczyny dlaczego tak się dzieje.
Co pozwala stwierdzić niewydolność nerek?
- Stężenie kreatyniny. Na jej podstawie oraz wieku i płci pacjenta wyliczany jest eGFR, czyli wielkość przesączania kłębuszkowego. Jednak należy pamiętać, że przy małej masie mięśniowej wskaźnik może być zawyżony. Dlatego w większym stopniu należy zwracać uwagę na dynamikę zmian tego parametru niż na wartość bezwzględną. Dopiero dynamika zmian może pokazać, że z nerkami dzieje się coś niepokojącego. Na podstawie kilku wyników badań wykonywanych w odstępach rocznych, czy dwuletnich, można ocenić tempo progresji choroby nerek i odróżnić je od starzenia się tych narządów. Nerki starzeją się w tempie ubytku filtracji kłębuszkowej rzędu 0,8 mililitra na minutę na rok i to jest norma w wieku już powyżej 40 roku życia. Ale jeżeli ubywa więcej mililitrów na przykład 2 to znaczy, że z nerkami coś się dzieje i należy dojść jaka to jest choroba, aby móc ją zatrzymać.
Z jakiego powodu właśnie eGFR jest tak ważny?
- To jest miara filtracji kłębuszkowej. Kłębuszek to centralna struktura w nerkach. Jest ich 2 mln i przez nie przepływa znakomita większość krwi. Jeżeli filtracja jest zmniejszona może to oznaczać, że krew nie dopływa do nerki, nie odpływa z niej lub nie odpływa mocz. Powodem może być też na przykład zniszczenie kłębuszka. Dlatego ten parametr jest tak czuły.
Jaki jest związek między stężeniem kreatyniny a masą mięśniową?
- Osoby, które nią mają kończyn, lub bardzo małą masę mięśniową, bo albo nigdy nie ćwiczyły, albo są już w wieku podeszłym, mają niskie stężenie kreatyniny, a na jego podstawie i eGFR widać pracę nerek. Dlatego prawidłowe stężenie u tych osób może być pułapką, ponieważ mimo to nerki nie funkcjonują prawidłowo. Kreatynina jest przecież produkowana w mięśniach.
Jakie opcje ma lekarz rodzinny przy wysokiej kreatyninie oraz obniżonym przesączaniu kłębuszkowym?
- To może być postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych, śródmiąższowe zapalenie nerek, choroba naczyń nerkowych, czy ogólnoustrojowa choroba naczyń, miażdżyca, czy postępujące zwężenie tętnicy nerkowej. Obniżony eGFR ma miejsce również podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
W jakich sytuacjach lekarz rodzinny powinien bezwzględnie skierować pacjenta do nefrologa?
- Wtedy, kiedy mamy do czynienia z białkomoczem – 1g na dobę lub na gram kreatyniny, przy trwałym krwinkomoczu oraz wtedy, kiedy w osadzie moczu występują wałeczki ziarniste albo wałeczki z krwinek czerwonych lub białych. Kierujemy przy niewydolności nerek, jeśli pacjent jest młody oraz w przypadku chorego po 65 roku życia i eGFR poniżej 45 millitrów na minutę i braku jakichkolwiek innych objawów. Do konsultacji kierowany powinien być także pacjent z niejasnym powodem nadciśnienia tętniczego oraz długo chorujący na cukrzycę. Błędem jest jednak skierowanie do nefrologa na podstawie jednego wyniku, badanie należy powtórzyć po trzech miesiącach. Przy niewydolności nerek i podwyższonym stężeniu kreatyniny oraz białkomoczu, warto wykonać badanie albumin lub białka całkowitego. Wtedy uzyskujemy przybliżoną wielkość wydzielania białka w moczu i na tej podstawie określamy pilność skierowania do nefrologa. Jeżeli przegapimy ten moment może dojść do zaawansowanej niewydolności nerek, a wtedy trudno jest cokolwiek zdziałać. Warto więc skierować, kiedy dynamika choroby jest wysoka. W innych wypadkach lekarz POZ może zajmować się pacjentami samodzielnie. Podobnie, po konsultacji nefrologicznej chory może wrócić do opieki podstawowej.
Czy lekarz rodzinny ściśle utrzymuje zalecenia nefrologa, czy też może je modyfikować?
- Oczywiście może, ale jeśli coś go zaniepokoi to ponowna konsultacja jest potrzebna. Na przykład wtedy, kiedy filtracja spada do poziomu 30 ml/min. , podobnie jeśli tempo przebiegu choroby jest duże, czy jeśli pojawia się niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. W chorobach nerek ważna jest także dieta oraz płyny w odpowiedniej ilości. Białko musi zostać ograniczone. Z kolei w cukrzycy i otyłości przy zaawansowanej niewydolności trzeba odstawić metforminę oraz zmodyfikować rodzaj przyjmowanych diuretyków.
Jak monitorować leczenie?
- Tu są ścisłe wytyczne. Jeżeli eGFR jest powyżej 60 mililitrów na minutę i nie ma innych cech choroby, wizytę odbywa się raz na rok. Potem w zależności od tego, czy jest białkomocz, czy nie od jednego do czterech razy w roku. Im większy białkomocz tym częściej niezbędna jest wizyta lekarska, podobnie w przypadku zaawansowanej niewydolności nerek. Podczas wizyt za każdym razem należy oznaczyć stężenie kreatyniny i mocznika.
- Najważniejsze jest badanie ogólne moczu. U młodych osób z nadciśnieniem warto również badać poziom kreatyniny, ale ono podwyższa się zazwyczaj na późniejszych etapach. Badanie ogólne moczu należy wykonywać co roku. Warto pamiętać o właściwym pobraniu moczu, bo inaczej wynik może zostać zafałszowany. W badaniu zwracamy uwagę na to, czy mocz jest kwaśny - pH powinno wynosić poniżej 6- oraz jaki jest ciężar właściwy - powinien być powyżej 1020. Zwracamy także uwagę na ewentualną obecność krwi i krwinek czerwonych oraz liczbę leukocytów, których nie może być więcej niż 2-4 w polu widzenia. Zwracamy również uwagę na wałeczki ziarniste, zawartość białka oraz cukru w moczu.
Co powinno zaniepokoić?
- Jeżeli widać odchylenia od przyjętych norm, konieczna staje się interpretacja badania. Jeżeli wynik jest nieprawidłowy należy bezwzględnie dojść przyczyny dlaczego tak się dzieje.
Co pozwala stwierdzić niewydolność nerek?
- Stężenie kreatyniny. Na jej podstawie oraz wieku i płci pacjenta wyliczany jest eGFR, czyli wielkość przesączania kłębuszkowego. Jednak należy pamiętać, że przy małej masie mięśniowej wskaźnik może być zawyżony. Dlatego w większym stopniu należy zwracać uwagę na dynamikę zmian tego parametru niż na wartość bezwzględną. Dopiero dynamika zmian może pokazać, że z nerkami dzieje się coś niepokojącego. Na podstawie kilku wyników badań wykonywanych w odstępach rocznych, czy dwuletnich, można ocenić tempo progresji choroby nerek i odróżnić je od starzenia się tych narządów. Nerki starzeją się w tempie ubytku filtracji kłębuszkowej rzędu 0,8 mililitra na minutę na rok i to jest norma w wieku już powyżej 40 roku życia. Ale jeżeli ubywa więcej mililitrów na przykład 2 to znaczy, że z nerkami coś się dzieje i należy dojść jaka to jest choroba, aby móc ją zatrzymać.
Z jakiego powodu właśnie eGFR jest tak ważny?
- To jest miara filtracji kłębuszkowej. Kłębuszek to centralna struktura w nerkach. Jest ich 2 mln i przez nie przepływa znakomita większość krwi. Jeżeli filtracja jest zmniejszona może to oznaczać, że krew nie dopływa do nerki, nie odpływa z niej lub nie odpływa mocz. Powodem może być też na przykład zniszczenie kłębuszka. Dlatego ten parametr jest tak czuły.
Jaki jest związek między stężeniem kreatyniny a masą mięśniową?
- Osoby, które nią mają kończyn, lub bardzo małą masę mięśniową, bo albo nigdy nie ćwiczyły, albo są już w wieku podeszłym, mają niskie stężenie kreatyniny, a na jego podstawie i eGFR widać pracę nerek. Dlatego prawidłowe stężenie u tych osób może być pułapką, ponieważ mimo to nerki nie funkcjonują prawidłowo. Kreatynina jest przecież produkowana w mięśniach.
Jakie opcje ma lekarz rodzinny przy wysokiej kreatyninie oraz obniżonym przesączaniu kłębuszkowym?
- To może być postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych, śródmiąższowe zapalenie nerek, choroba naczyń nerkowych, czy ogólnoustrojowa choroba naczyń, miażdżyca, czy postępujące zwężenie tętnicy nerkowej. Obniżony eGFR ma miejsce również podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
W jakich sytuacjach lekarz rodzinny powinien bezwzględnie skierować pacjenta do nefrologa?
- Wtedy, kiedy mamy do czynienia z białkomoczem – 1g na dobę lub na gram kreatyniny, przy trwałym krwinkomoczu oraz wtedy, kiedy w osadzie moczu występują wałeczki ziarniste albo wałeczki z krwinek czerwonych lub białych. Kierujemy przy niewydolności nerek, jeśli pacjent jest młody oraz w przypadku chorego po 65 roku życia i eGFR poniżej 45 millitrów na minutę i braku jakichkolwiek innych objawów. Do konsultacji kierowany powinien być także pacjent z niejasnym powodem nadciśnienia tętniczego oraz długo chorujący na cukrzycę. Błędem jest jednak skierowanie do nefrologa na podstawie jednego wyniku, badanie należy powtórzyć po trzech miesiącach. Przy niewydolności nerek i podwyższonym stężeniu kreatyniny oraz białkomoczu, warto wykonać badanie albumin lub białka całkowitego. Wtedy uzyskujemy przybliżoną wielkość wydzielania białka w moczu i na tej podstawie określamy pilność skierowania do nefrologa. Jeżeli przegapimy ten moment może dojść do zaawansowanej niewydolności nerek, a wtedy trudno jest cokolwiek zdziałać. Warto więc skierować, kiedy dynamika choroby jest wysoka. W innych wypadkach lekarz POZ może zajmować się pacjentami samodzielnie. Podobnie, po konsultacji nefrologicznej chory może wrócić do opieki podstawowej.
Czy lekarz rodzinny ściśle utrzymuje zalecenia nefrologa, czy też może je modyfikować?
- Oczywiście może, ale jeśli coś go zaniepokoi to ponowna konsultacja jest potrzebna. Na przykład wtedy, kiedy filtracja spada do poziomu 30 ml/min. , podobnie jeśli tempo przebiegu choroby jest duże, czy jeśli pojawia się niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. W chorobach nerek ważna jest także dieta oraz płyny w odpowiedniej ilości. Białko musi zostać ograniczone. Z kolei w cukrzycy i otyłości przy zaawansowanej niewydolności trzeba odstawić metforminę oraz zmodyfikować rodzaj przyjmowanych diuretyków.
Jak monitorować leczenie?
- Tu są ścisłe wytyczne. Jeżeli eGFR jest powyżej 60 mililitrów na minutę i nie ma innych cech choroby, wizytę odbywa się raz na rok. Potem w zależności od tego, czy jest białkomocz, czy nie od jednego do czterech razy w roku. Im większy białkomocz tym częściej niezbędna jest wizyta lekarska, podobnie w przypadku zaawansowanej niewydolności nerek. Podczas wizyt za każdym razem należy oznaczyć stężenie kreatyniny i mocznika.
