Progressive macular hypomelanosis: a common disorder rarely diagnosed in clinical practice

Wprowadzenie

Progressive macular hypomelanosis (PMH) jest zaburzeniem barwnikowym skóry wynikającym z niedoboru barwnika (melaniny), charakteryzującym się rozsianymi odbarwieniami. Po raz pierwszy schorzenie zostało opisane przez Guillet i wsp. [1] w 1980 roku u młodzieży i młodych dorosłych z Martyniki. Progressive macular hypomelanosis wydaje się stosunkowo częstą chorobą skóry, jednak niewystarczająco często rozpoznawaną. PMH obserwuje się częściej u młodych kobiet z ciemną karnacją skóry, które pochodzą lub znajdują się w klimacie tropikalnym [2, 3]. Charakteryzuje się ono licznymi, drobnymi, niewyraźnymi, pieniążkowatymi odbarwionymi plamami o kształcie symetrycznym, rozmieszczonymi głównie na tułowiu. Zmiany obserwuje się na obszarach o dużej gęstości gruczołów łojowych, takich jak okolica lędźwiowa lub brzuszna. W niektórych przypadkach rozprzestrzeniają się one na twarz, szyję i proksymalne części kończyn, jednak nigdy na dłonie. Plamy te mogą się zlewać w większe ogniska. Wielkość zlewających się obszarów może mieć średnicę od 5 cm do 20 cm [2]. Warto zauważyć, że zmiany nie wykazują złuszczania i nie są swędzące. W wywiadzie pacjenci nie podają stanu zapalnego, infekcji czy urazu poprzedzającego wystąpienie zmian.

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie dwóch przypadków PMH oraz zwrócenie uwagi na to schorzenie, które jest rzadko opisywane w piśmiennictwie, szczególnie rodzimym. Dodatkowo omówiono przydatną w codziennej praktyce klinicznej diagnostykę różnicową.

Opis przypadków

Przypadek 1.

Kobieta 33-letnia zgłosiła się po poradę dermatologiczną w związku z zaobserwowanymi odbarwieniami na skórze całego ciała. Była przekonana, że zachorowała na bielactwo nabyte, co znamiennie podwyższało u niej poziom lęku i wzbudzało ogólne zatroskanie. Chora odczuwała znaczny dyskomfort psychiczny, który przejawiał się między innymi unikaniem odsłaniania skóry podczas opalania, unikaniem chodzenia na basen czy dobieraniem na co dzień odzieży zakrywającej skórę.
Pierwsze zmiany pojawiły się w wieku kilkunastu lat, początkowo jedynie na ramionach. Stopniowo liczba ognisk się zwiększała, a zmiany rozprzestrzeniały się, zajmując kolejno skórę tułowia oraz całe kończyny górne i dolne. Nie obserwowano podobnych zmian u członków najbliższej rodziny. Pacjentka od roku chorowała na niedoczynność tarczycy, pobierała sól sodową lewotyroksyny w dawce 75 µg/dobę. Ponadto zdiagnozowano u niej 3-milimetrowego polipa okolicy nadwpustowej przełyku, który został oceniony histopatologicznie jako brodawczak płaskonabłonkowy przełyku. Polip zakwalifikowano do usunięcia operacyjnego.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono bardzo liczne odbarwione plamy kształtu owalnego i okrągłego, w większości o średnicy od 3 do 6 mm. Rzadziej odbarwienia przybierały nieregularne formy. Niektóre zmiany miały tendencję do zlewania się w większe ogniska, o średnicy sięgającej 1,0–2,0 cm. Odbarwione plamy były dobrze odgraniczone od skóry otaczającej, znajdowały się przede wszystkim na kończynach i tułowiu, przy czym zmian było mniej na skórze pleców niż na skórze klatki piersiowej, brzucha i szyi (ryc. 1 A–C). Skóra twarzy, dłoni i stóp pozostawała bez zmian. Plamy na kończynach można było z łatwością zobaczyć nieuzbrojonym okiem, natomiast na tułowiu, zwłaszcza na brzuchu, były one zwiewne, lepiej widoczne w świetle lampy Wooda. Bezpośrednie badanie mikologiczne w kierunku zakażenia Malassesia furfur dało wynik ujemny. Całość obrazu klinicznego świadczyła o rozpoznaniu PMH i wykluczała bielactwo nabyte. Informacja, że pacjentka nie cierpi na bielactwo nabyte, spowodowała jej uspokojenie, a nawet umiarkowane zadowolenie. Pacjentce wyjaśniono naturę schorzenia i zaproponowano wdrożenie terapii małymi dawkami izotretynoiny doustnej. Z powodu podejmowania prób zajścia w ciążę włączenie leczenia izotretynoiną odłożono na później. Chora nie zdecydowała się na stosowanie zewnętrznych preparatów przeciwbakteryjnych.

Przypadek 2.

U 38-letniego mężczyzny pierwsze rozsiane plamiste odbarwienia skóry pojawiły się 4 lata wcześniej. Początkowo zmiany występowały na tułowiu i ramionach, stopniowo obejmowały inne obszary skóry. Przez cały czas pacjent zauważał zwiększającą się liczbę zmian. Zaniepokojony zgłosił się po poradę do lekarza pierwszego kontaktu, który skierował go do dermatologa. Do obecnej wizyty chory odbył szereg konsultacji u kilku dermatologów, ale przez cały czas pozostawał bez rozpoznania. Badania w kierunku kiły dały wynik ujemny. Mężczyzna był leczony itrakonazolem doustnie w dawce 200 mg/dobę oraz miejscowo kremem z cyklopiroksolaminą, bez efektu klinicznego.
Przy przyjęciu obserwowano bardzo liczne, dyskretne, małe (o średnicy do 3–5 mm), plamiste odbarwienia skóry zlokalizowane na tułowiu, kończynach górnych i dolnych (ryc. 2 A–C). Zmiany te nie były bolesne ani nie powodowały świądu. Dokładnie zebrany wywiad wykazał brak podobnych zmian w rodzinie. Chory był ogólnie zdrowy, nie zażywał żadnych leków.
Rozpoznano PMH i podjęto decyzję o leczeniu izotretynoiną w dawce dobowej około 0,2 mg/kg m.c. Niestety pacjent zamieszkuje poza krajem i nie zgłosił się na umówioną wizytę kontrolną.

Omówienie

Chociaż epidemiologia PMH nie jest dokładnie znana, można uznać, że jest to schorzenie występujące często [2]. Lesueur i wsp. [4] podczas systematycznie prowadzonego badania przesiewowego w kierunku trądu zidentyfikowali 121 pacjentów z PMH wśród 511 chorych na Martynice. Progressive macular hypomelanosis prawdopodobnie jest częściej diagnozowane w krajach o populacji z ciemnym typem skóry z oczywistego powodu, że białe plamy są łatwiej zauważalne u osób z takim typem skóry [1]. Relyveld i wsp. [2] na podstawie 291 przypadków PMH stwierdzili równie częste występowanie choroby u kobiet i mężczyzn. Guillet i wsp. [1] zaobserwowali PMH głównie u kobiet, a Borelli [5] równomierny rozkład występowania schorzenia u obu płci. Wszyscy autorzy stwierdzili PMH głównie u młodzieży i młodych dorosłych. Średni wiek pacjentów z PMH wynosił 26,5 roku (zakres 13–45 lat). Guillet i wsp. [1], Borelli [5] i Fitzpatrick [6] rozpoznawali PMH tylko u ras mieszanych, ale diagnozowano też PMH u osób o innym pochodzeniu.
Dokładne czynniki etiologiczne i patogeneza PMH są nieznane. Proponowano wiele przyczyn powstawania tej choroby. Przykładowo Fitzpatrick [6] sugerował, że zakażenie grzybicze może mieć wpływ na odbarwienia w PMH, natomiast Borelli [5] uważał PMH za rodzaj genodermatozy. Obecnie jednak przyjmuje się, że obecność Propionibacterium acnes odgrywa istotną rolę w rozwoju PMH. Westerhof i wsp. [8] potwierdzili zależność pomiędzy obecnością P. acnes i hipopigmentacją zmian w PMH. Ponadto Cavalcanti i wsp. [9] udokumentowali obecność P. acnes na chorobowo zmienionej skórze przy użyciu łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). Na podstawie przedstawionych danych można wnioskować, że związek P. acnes i PMH jest wysoce prawdopodobny, a nawet potwierdzony.
Rozpoznanie PMH opiera się na dokładnym badaniu klinicznym. Odbarwione plamy są bardziej widoczne przy użyciu lampy Wooda, która może być szczególnie przydatnym narzędziem diagnostycznym u osób z jasną karnacją skóry. W świetle lampy Wooda zaobserwowano, zwłaszcza w obrębie mieszków włosowych chorobowo zmienionej skóry pacjentów z PMH, czerwonawą fluorescencję [7], co może się łączyć z gromadzeniem się porfiryny. Fluorescencja ta nie występowała w sąsiadującej, klinicznie niezmienionej skórze. W badaniu histopatologicznym obserwuje się zmniejszoną zawartość melaniny w warstwie podstawnej [1, 10].
Progressive macular hypomelanosis należy odróżnić od innych chorób z nabytymi odbarwieniami skóry pojawiających się wyłącznie lub głównie na tułowiu. Za Relyveldem i wsp. [2] zaburzenia te można podzielić na cztery grupy:
1) hipomelanoza wywołana niebakteryjnymi chorobami zapalnymi skóry, np. łupież biały lub odbarwienia pozapalne (np. w atopowym zapaleniu skóry lub łuszczycy),
2) hipomelanoza spowodowana przez bakteryjne choroby skóry, np. odbarwienia w przebiegu trądu tuberkuloidowego lub różne postacie graniczne trądu,
3) hipomelanoza spowodowana przez grzyby i drożdże, np. łupież pstry i łojotokowe zapalenie skóry,
4) hipomelanoza spowodowana rozrostowymi chorobami nowotworowymi, np. odbarwienia w ziarniniaku grzybiastym.
W różnicowaniu należy brać pod uwagę takie jednostki chorobowe, jak bielactwo nabyte (vitiligo), bielactwo ograniczone (piebaldismus), znamię anemiczne (naevus anaemicus). U osób po 40. roku życia PMH wymaga szczególnego różnicowania z idiopatyczną hipomelanozą kropelkową (hypomelanosis guttata idiopathica). Ta ostatnia choroba rozpoczyna się jednak zazwyczaj w późniejszym okresie życia niż PMH, pierwsze zmiany obserwowane są na kończynach, zwłaszcza na podudziach. Sugeruje się udział promieniowania ultrafioletowego w indukcji idiopatycznej hipomelanozy kropelkowej [11].
Do tej pory nie zostało ustalone żadne powszechnie akceptowane leczenie pierwszego rzutu w PMH [3]. Liczne próby terapeutyczne często dawały niezadowalające efekty. Miejscowo i ogólnie stosowane preparaty przeciwgrzybicze, a także glikokortykosteroidy okazały się nieskuteczne [2, 12]. Z kolei terapie przeciwbakteryjne, głównie 1% klindamycyna czy nadtlenek benzoilu, powodowały poprawę kliniczną i stanowią coraz częściej podstawę leczenia, co jest zgodne z domniemaną bakteryjną etiologią choroby. Obserwowano również ustępowanie zmian przy klasycznej fotochemioterapii z wykorzystaniem doustnych psoralenów (PUVA), jednak po jej zakończeniu odbarwienia pojawiały się ponownie bardzo szybko i były umiejscowione dokładnie w tych samych co poprzednio okolicach [13]. Zjawisko to prawdopodobnie wynika z przejściowego hamowania P. acnes przez terapię PUVA, co stymuluje czasową melanogenezę. Odnotowano również (w 23% przypadków) samoistne cofanie się zmian chorobowych [14]. W obu naszych przypadkach postanowiono wprowadzić terapię małymi dawkami izotretynoiny, która w jednym z opublikowanych doniesień została oceniona jako skuteczna [15]. Pierwsza pacjentka odłożyła rozpoczęcie leczenia z powodu planów prokreacyjnych, natomiast pacjent mieszkający poza granicami kraju nie zgłosił się na wizytę kontrolną.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Guillet G., Helenon R., Gauthier Y., Surleve-Bazeille J.E., Plantin P., Sassolas B.: Progressive macular hypomelanosis of the trunk: primary acquired hypopigmentation. J Cutan Pathol 1988, 15, 286-289.
2. Relyveld G.N., Menke H.E., Westerhof W.: Progressive macular hypomelanosis: an overview. Am J Clin Dermatol 2007, 8, 13-19.
3. Desai S.R., Owen J.L.: Progressive macular hypomelanosis: an update. Pigment Int 2014, 1, 52-55.
4. Lesueur A., Garcia-Granel V., Helenon R., Cales-Quist D.: Hypomelanose maculeuse confluente et progressive du metis melanoderme: etude epidemiologique sur 511 subjets. Ann Dermatol Venereol 1994, 121, 880-883.
5. Borelli D.: Cutis trunci variata: nueva genodermatosis. Med Cutanea Ibero Lat Am 1987, 15, 317-319.
6. Sober A.J., Fitzpatrick T.B. (red.): Yearbook of dermatology. Mosby-Year Book, St Louis (MO), 1996, 416-417.
7. Relyveld G.N., Dingemans K.P., Menke H.E., Bos J.D., Westerhof W.: Ultrastructural findings in progressive macular hypomelanosis indicate decreased melanin production. JEADV 2008, 22, 568-574.
8. Westerhof W., Relyveld G.N., Kingswijk M.M., de Man P., Menke H.E.: Propionibacterium acnes and the pathogenesis of progressive macular hypomelanosis. Arch Dermatol 2004, 140, 210-214.
9. Cavalcanti S.M., de França E.R., Lins A.K., Magalhães M., de Alencar E.R., Magalhães V.: Investigation of Propionibacterium acnes in progressive macular hypomelanosis using real-time PCR and culture. Int J Dermatol 2011, 50, 1347-1352.
10. Martínez-Martínez M.L., Azaña-Defez J.M., Rodríguez-Vázquez M., Faura-Berruga C., Escario-Travesedo E.: Progressive macular hypomelanosis. Pediatr Dermatol 2012, 29, 460-462.
11. Kaya T.I., Yazici A.C., Tursen U., Ikizoglu G.: Idiopathic guttate hypomelanosis: idiopathic or ultraviolet induced? Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005, 21, 270-271.
12. Chung Y.L., Goo B., Chung W.S., Lee G.S., Hann S.K.: A case of progressive macular hypomelanosis treated with narrow band UVB. JEADV 2007, 21, 1007-1009.
13. Menke H.E., Ossekoppele R., Dekker S.K., van Praag M.C.G., Zaal J.: Nummulaire en confluerende hypomelanosis van de romp. Ned Tijdsch Dermatol Venereol 1997, 7, 117-122.
14. Thing S.T., Long V.S., Chuah S.Y., Tan V.W.: Efficacy and relapse rates of different treatment modalities for progressive macular hypomelanosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2016. doi: 10.4103/0378-6323.182797
15. Kim Y.J., Lee D.Y., Lee J.Y., Yoon T.Y.: Progressive macular hypomelanosis showing excellent response to oral isotretinoin. J Dermatol 2012, 39, 937-938.

Otrzymano: 6 VII 2016 r.
Zaakceptowano: 30 VIII 2016 r.