Prophylaxis of the pressure ulcers – recommendations of the Polish Wound Management Association. Part I

Wstęp

Odleżyny stanowią istotny problem medyczny i społeczny pomimo wzrostu w ostatnich latach liczby badań w zakresie ich epidemiologii, etiologii, patogenezy, profilaktyki i leczenia. Wieloaspektowość tego problemu sprawia, że nadal poszukuje się dowodów w celu ustalenia czynników ryzyka powstania i rozwoju odleżyn w różnych grupach chorych oraz skutecznych i ekonomicznych metod ich profilaktyki i leczenia [1, 2]. Zespół ekspertów przy Polskim Towarzystwie Leczenia Ran (PTLR) definiuje odleżynę jako ograniczone uszkodzenie skóry i głębszych tkanek prowadzące do owrzodzenia. Powstałe uszkodzenie jest konsekwencją nieprawidłowego ukrwienia w wyniku ucisku o charakterze długotrwałym lub powtarzającym się oraz tarcia i działania sił ścinających [3].
Odleżyny są źródłem bólu, obniżają jakość życia chorego, wydłużają czas jego pobytu w szpitalu lub innej instytucji opiekuńczej oraz zwiększają koszty opieki [2, 4]. Jednym z priorytetów działań w tym zakresie jest wczesne zidentyfikowanie pacjentów z grupy ryzyka i podjęcie działań profilaktycznych, a w sytuacji wystąpienia odleżyn zastosowanie kompleksowego, nowoczesnego leczenia [5, 6]. Zarówno działania profilaktyczne, jak i leczenie odleżyn wymagają pracy zespołowej, w której znaczącą rolę przypisuje się pielęgniarkom [7].
W celu zmniejszenia liczby odleżyn u chorych leczonych na oddziałach szpitalnych, w zakładach opiekuńczych, opiece paliatywnej i domowej przedstawiamy zalecenia dotyczące profilaktyki. W dokumencie uwzględniono wyniki aktualnych badań w zakresie przyczyn powstawania i czynników ryzyka odleżyn, stopni i klasyfikacji klinicznych odleżyn oraz działań profilaktycznych.

Zalecenie 1. Proces pielęgnowania

Proces pielęgnowania jako metoda pracy oparta na podstawach naukowych stanowi współcześnie ramy dla profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej w celu rozwiązywania problemów zdrowotnych pacjenta i zapewniania optymalnej opieki w różnych środowiskach [8–10]. Pielęgnowanie jako proces zapewnia praktyce pielęgniarskiej jej celowe ukierunkowanie i porządkowanie, umożliwiając pielęgniarkom podejmowanie właściwych decyzji, a także ich ocenę. Proces pielęgnowania definiowany jest jako systematyczny sposób świadczenia opieki pielęgniarskiej, obejmujący pięć spójnych i powiązanych ze sobą etapów, podlegających cyklicznej zmianie [10]. Są to: gromadzenie danych, diagnoza pielęgniarska, planowanie, wykonanie i ocenianie (ryc. 1). Na proces pielęgnowania mają wpływ jego etapy, np. dane gromadzone podczas fazy oceny procesu pielęgnowania są wykorzystywane do diagnozy pielęgniarskiej i planowania opieki nad pacjentem. Gdy dane nie są aktualne, dokładne i kompletne, diagnoza pielęgniarska i plan opieki nie będą odpowiednie [11, 12]. Wobec powyższego pierwszym zaleceniem w opiece nad chorym z ryzykiem odleżyn i/lub z odleżyną jest objęcie go procesem pielęgnowania zgodnie z przyjętymi etapami.

Etap 1.

Gromadzenie danych o pacjencie i jego środowisku

Gromadzenie danych stanowi punkt wyjścia w procesie pielęgnowania i jest podstawowym warunkiem jego dalszego przebiegu i efektywności. Zadanie to pielęgniarka rozpoczyna od nawiązania relacji z pacjentem i/lub jego rodziną. Wstępne informacje powinny być zbierane możliwie szybko, najlepiej do 4 godz. od objęcia pacjenta opieką, i na bieżąco uzupełniane. Wiarygodnym źródłem (jeżeli kontakt z chorym jest utrudniony) może być rodzina lub opiekun. Do zebrania danych pielęgniarka wykorzystuje różne techniki: badanie fizykalne (badanie przedmiotowe), wywiad, obserwację, analizę dokumentacji medycznej oraz pomiary. Podstawową techniką zbierania danych jest badanie fizykalne, które pozwala na ocenę struktur anatomicznych ciała i ich funkcji. Badanie polega na oglądaniu, palpacji, opukiwaniu i osłuchiwaniu. Elementem badania podmiotowego jest wywiad pielęgniarski, który stanowi ukierunkowaną rozmowę w celu nawiązania kontaktu z chorym i uzyskania wiarygodnych danych obiektywnych i subiektywnych. Wywiad powinien być przeprowadzony według ustalonego planu z wykorzystaniem gotowych przewodników do gromadzenia danych. Wzór przewodnika stanowi załącznik 1.
W trakcie badania przedmiotowego i wywiadu należy ocenić po kolei wszystkie układy i ich funkcjonowanie, szczególną uwagę zwracając na czynniki zwiększające ryzyko rozwoju odleżyn. Szczegółowo zostały one opisane w zaleceniach 2 i 3. Uzupełnienie i weryfikację uzyskanych danych można uzyskać, wykorzystując obserwację, analizę dokumentacji medycznej (w tym badania laboratoryjne, mikrobiologiczne) oraz dokonując pomiarów różnych parametrów (np. temperatury ciała, częstości tętna, oddechu, ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy we krwi). Identyfikując czynniki ryzyka, warto wykorzystać dostępne narzędzia oceny parametrycznej, skale punktowe i standaryzowane kwestionariusze ułatwiające obiektywizację danych i porównanie wyników w czasie, np. skale punktowe oceny ryzyka rozwoju odleżyn (Norton, Braden, Waterlow, Douglas, CBO), skale ryzyka niedożywienia (np. Mini Nutrition Assessment – MNA, Subiective Global Assessment – SGA, Nutrition Risc Score – NRS), narzędzia oceniające samoopiekę i wydolność (np. skala Barthel, Orgogozo, ADL), skale klinicznej oceny odleżyn (National Pressure Ulcer Advisory Panel, Torrence’a – NPUAP, Yarkony, klasyfikacja „kolorowa”), natężenia bólu (np. numeryczna – NRS, wizualno-analogowa – VAS, obrazkowa) [13]. Wszystkie zgromadzone dane dotyczące stanu chorego i jego środowiska powinny być zamieszczone w indywidualnej dokumentacji medycznej, w tym historii pielęgnowania, obejmującej m.in. wywiad pielęgniarski (np. według załącznika 1), indywidualną kartę opieki pielęgniarskiej/procesu pielęgnowania (załącznik 2), kartę odleżyn (załącznik 3), kartę zmiany pozycji chorego (załącznik 4) i inne dostosowane do profilu i potrzeb zakładu opieki zdrowotnej.
Istotnym krokiem poprzedzającym postawienie trafnej diagnozy pielęgniarskiej jest interpretacja danych, która wymaga od pielęgniarki dużej wiedzy i umiejętności krytycznego myślenia. Uzyskane dane należy poddać analizie i syntezie. Podczas analizy odrzuca się informacje nieprzydatne do postawienia diagnozy i zaplanowania opieki oraz określa obszary wymagające uzupełnienia. Synteza polega na grupowaniu danych uzyskanych za pomocą różnych metod z kilku źródeł [10, 14, 15]. Tak przeprowadzony proces myślowy pozwala na postawienie trafnej diagnozy.

Etap 2. Diagnoza pielęgniarska

Diagnoza pielęgniarska definiowana jest jako wskazanie aktualnych i potencjalnych problemów zdrowotnych chorego, do których rozwiązania uprawnione są pielęgniarki [16]. Północnoamerykańskie Towarzystwo Diagnoz Pielęgniarskich wyróżnia diagnozę aktualną, potencjalną i możliwą. Diagnoza aktualna oznacza, że problem zdrowotny jest w bieżącej chwili obecny, a celem działań pielęgniarskich jest jego zredukowanie lub wyeliminowanie oraz monitorowanie stanu chorego i jego reakcji na podjęte działania. W przypadku diagnozy potencjalnej celem interwencji pielęgniarki jest zapobiegnięcie wystąpieniu problemu przez redukcję czynników ryzyka i stałą ocenę stanu chorego umożliwiającą wczesne wykrycie nieprawidłowości. Diagnoza możliwa wskazuje na konieczność dalszego zbierania danych w celu potwierdzenia lub wykluczenia problemu zdrowotnego.
W literaturze anglojęzycznej termin diagnoza pielęgniarska odnosi się do trzech znaczeń: drugiego etapu procesu pielęgnowania, kategorii diagnostycznej i stwierdzenia dwu- lub trzyczłonowego opisującego reakcję człowieka na problem zdrowotny [14]. Diagnoza pielęgniarska jako drugi etap procesu pielęgnowania jest rezultatem analizy danych zgromadzonych podczas pierwszego etapu. W tym znaczeniu ważne jest rozróżnienie problemów, które może samodzielnie rozwiązać pielęgniarka, i tych, których rozwiązanie wymaga współpracy z innymi profesjonalistami. Diagnoza pielęgniarska jako kategoria opisująca stan zdrowia pacjenta odnosi się do rozpoznania, które może ustalić pielęgniarka – i podjąć odpowiednie działania. Diagnoza pielęgniarska jako stwierdzenie dwu- lub trzyczłonowe odnosi się do struktury diagnozy. W stwierdzeniu dwuczłonowym pierwsza część diagnozy powinna zawierać kategorię diagnostyczną, tj. określoną reakcję pacjenta na problem zdrowotny, a druga – stwierdzenie opisujące czynniki etiologiczne lub czynniki ryzyka wystąpienia opisanej reakcji, które zostały zidentyfikowane w trakcie zbierania danych i mogą być zmienione przez interwencje pielęgniarki. Przykłady diagnoz dwuczłonowych: ryzyko rozwoju odleżyn spowodowane unieruchomieniem; ryzyko rozwoju odleżyn spowodowane urazem miednicy wymagającym ograniczenia aktywności ruchowej; ryzyko rozwoju odleżyn spowodowane niedowładem i otyłością; ryzyko rozwoju odleżyn spowodowane zmniejszoną mobilnością i utratą elastyczności skóry; zaburzenie integralności tkanek/odleżyna w stopniu IV z powodu urazu kręgosłupa; odleżyna w stopniu II na pięcie prawej z powodu niedowładu kończyny; odleżyna w stopniu III na kości krzyżowej spowodowana ograniczeniem aktywności ruchowej i wyniszczeniem w przebiegu urazu wielonarządowego [17].
Diagnoza składająca się z trzech części powinna zawierać kategorię diagnostyczną, określenie czynników etiologicznych lub czynników ryzyka oraz opis objawów obiektywnych i subiektywnych potwierdzających rozpoznanie problemu. Przykłady diagnoz trzyczłonowych: odleżyna I stopnia w okolicy kości krzyżowej spowodowana długotrwałym zabiegiem operacyjnym, objawiająca się obrzękiem i zaczerwieniem skóry; odleżyny II stopnia na piętach spowodowane uciskiem, objawiające się występowaniem pęcherzy wypełnionych surowiczym płynem; odleżyna w stopniu III na kości ogonowej spowodowana ciężkim zaburzeniem świadomości chorego i wyniszczeniem, objawiająca się uszkodzeniem skóry do granicy z tkanką podskórną, ograniczeniem brzegów rany, wypełnieniem dna rany żółtymi masami rozpadających się tkanek i bólem [17, 18]. W odniesieniu do chorych z ryzykiem rozwoju odleżyn i odleżynami można wyodrębnić wiele czynników etiologicznych (czynniki ryzyka) – zostały one opisane zaleceniach 2 i 3.

Etap 3. Planowanie

Planowanie opieki można podzielić na wstępne (rozpoczynające się bezpośrednio po objęciu pacjenta opieką) i bieżące (aktualizowane w zależności od zmieniającego się stanu pacjenta). W planowaniu należy uwzględnić w miarę możliwości pacjenta, jego rodzinę i inne osoby zaangażowane w opiekę. Planowanie opieki wymaga zidentyfikowania problemów priorytetowych, określenia celów opieki, wyboru interwencji pielęgniarskich i udokumentowania. Ustalenie priorytetów opieki jest konieczne w sytuacji postawienia wielu diagnoz pielęgniarskich, kiedy niemożliwe jest podjęcie interwencji w każdej z nich. Ustalając priorytety, należy kierować się zagrożeniem życia i zdrowia człowieka lub hierarchią potrzeb wg Maslowa [10, 14, 15, 17]. Cel opieki określa się dla każdej diagnozy pielęgniarskiej odrębnie. Jest to przewidywany rezultat możliwy do osiągnięcia w wyniku podjętych interwencji. Cel powinien być osiągalny, konkretny i odpowiedni do zidentyfikowanych problemów pacjenta. Cele mogą być krótko- i długoterminowe, ale każdy wymaga określenia czasu, w jakim ma być osiągnięty. Przykładowe cele opieki: ograniczenie wpływu czynników ryzyka rozwoju odleżyn; zmniejszenie ryzyka rozwoju rany odleżynowej; wygojenie rany odleżynowej. Na tym etapie ważny jest również dobór metod, środków i sprzętu do realizacji celów opieki (np. materace przeciwodleżynowe, sprzęt pomocniczy, opatrunki specjalistyczne) oraz sformułowanie planu opieki. W indywidualnym planie opieki należy wskazać osoby odpowiedzialne za wykonanie danej czynności, częstość wykonywania tych czynności oraz wykorzystanie metod i środków [15]. Pielęgniarka w planie opieki powinna uwzględnić interwencje niezależne (podejmowane samodzielnie zgodnie z uprawnieniami) i zależne (na zlecenie lekarza, np. podawanie leków). Pielęgniarki świadczą i delegują opiekę nad pacjentem oraz dokumentują ją na etapie wdrażania procesu pielęgnowania.

Etap 4. Realizacja planu opieki

Etap ten polega na wykonaniu działań zgodnie z ustalonym planem opieki z uwzględnieniem gotowości pielęgniarki do realizacji celów opieki i gotowości chorego do współpracy w tym zakresie. Zapewnianie interwencji wymaga od pielęgniarki umiejętności krytycznego myślenia, osądu klinicznego, rozwiązywania problemów, ustalenia priorytetów, kompetencji psychomotorycznych i technicznych oraz umiejętności interpersonalnych. Opieka jest udzielana i realizowana zgodnie z planem opieki, procedurami obowiązującymi w danym zakładzie i poziomem kompetencji.

Etap 5. Ocenianie

Ostatnim etapem procesu pielęgnowania jest ocenianie, które obejmuje: przegląd celów lub prognozowanych wyników, gromadzenie danych o reakcjach pacjenta na interwencje pielęgniarskie, porównanie wyników aktualnych z wynikami prognozowanymi i podejmowanie decyzji w sprawie osiągnięcia celów, dokumentowanie konkluzji, dostosowanie planu opieki do osiągnięć pacjenta lub dokonanie zmian. Jeśli stan pacjenta nie uległ poprawie, a wyznaczone cele nie zostały osiągnięte, należy zmienić plan opieki, rozpoczynając proces pielęgnowania od początku.

Implikacje dla praktyki

Zalecenie 1. promuje stosowanie opieki całościowej, opartej na teoretycznych podstawach pielęgniarstwa. Zaleca opiekę zindywidualizowaną, przemyślaną, celową, planowaną, kontrolowaną i ocenianą.
Zalecenie 2. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn na podstawie standaryzowanych narzędzi predykcyjnych – skale punktowe.
Rozwój owrzodzeń odleżynowych jest procesem wieloczynnikowym i złożonym. Znajomość czynników przyczyniających się do uszkodzenia skóry i tkanek oraz wczesna identyfikacja chorych z grupy ryzyka umożliwiają właściwe zaplanowanie i podjęcie zindywidualizowanych interwencji zapobiegających odleżynom oraz ich następstwom, zarówno psychospołecznym, jak i zdrowotnym. Należy pamiętać, że właściwe planowanie opieki oprócz identyfikacji czynników ryzyka powinno uwzględniać również pielęgniarskie badanie fizykalne, w tym kompleksową ocenę skóry. Stan skóry i tkanek otaczających może być wskaźnikiem predykcyjnym jej wczesnych uszkodzeń wynikających z ucisku, działania siły tarcia i sił ścinających [19–21]. Aktualne wytyczne dotyczące praktyki klinicznej zalecają dokonanie oceny ryzyka rozwoju odleżyn od pierwszego dnia pobytu w placówkach stacjonarnych, a w warunkach domowych możliwie najszybciej od chwili objęcia chorego opieką. Ocena taka powinna być powtarzana systematycznie oraz dodatkowo w przypadku istotnej zmiany stanu klinicznego chorego [22–24]. Do oceny ryzyka rozwoju odleżyn opracowano szereg standaryzowanych narzędzi predykcyjnych, analizujących obecność czynników ryzyka i stopniujących ich nasilenie za pomocą wartości punktowych. Najczęściej wykorzystywane skale to: Skala Norton, Skala Braden i Skala Waterlow [25].
Pionierką w zakresie identyfikacji czynników ryzyka rozwoju owrzodzeń odleżynowych była Doreen Norton. Opracowana przez nią i wdrożona w 1962 r. skala oceny ryzyka rozwoju odleżyn jest używana do dzisiaj. Skala Doreen Norton (tab. 1) obejmuje ocenę pięciu parametrów: kondycji fizycznej, psychicznej, aktywności, mobilności oraz nietrzymania moczu i stolca, za pomocą czterostopniowej skali. Każda pozycja oceniana jest od 1 (bardzo źle) do 4 (dobrze). Maksymalny wynik wynosi 20 punktów, a suma punktów poniżej 14 wskazuje na ryzyko rozwoju odleżyn [26, 27]. Według Stechmiller i wsp. czułość i specyficzność skali Norton wynoszą odpowiednio 73–92% i 61–94% [28]. Skala Braden (tab. 2), opracowana przez Barbarę Braden i Nancy Bergstrom w 1987 r., zastosowana po raz pierwszy w Stanach Zjednoczonych, ocenia sześć elementów: wilgotność skóry, percepcję sensoryczną, aktywność, mobilność, odżywianie oraz występowanie sił tarcia i ścinających [29]. W skali Braden chory może uzyskać od 6 do 23 punktów. Im niższa liczba punktów, tym wyższe ryzyko powstania odleżyny. Wartość graniczną stanowi wynik poniżej 18 punktów [3].
Skala Waterlow (tab. 3) została opracowana w 1985 r. przez pielęgniarkę Judy Waterlow. Uwzględnia takie elementy związane z występowaniem odleżyn, jak: wizualna ocena skóry w obszarze ryzyka, budowa i masa ciała, wiek, płeć, aktywność ruchowa, ryzyko niedożywienia, deficyty neurologiczne, stosowana farmakoterapia, zabiegi chirurgiczne [30]. Maksymalnie można uzyskać 64 punkty. Wynik 10–14 punktów wskazuje na zagrożenie, 15–19 na wysokie ryzyko, a powyżej 20 na bardzo wysokie ryzyko rozwoju odleżyn [3]. Jeśli chodzi o trafność predykcyjną, skala Waterlow charakteryzuje się wysoką specyficznością i niską czułością. Nie powinna służyć jako narzędzie diagnostyczne. Zaleca się jej stosowanie jako wskaźnika oceny ryzyka rozwoju odleżyn w połączeniu z oceną kliniczną chorego [31, 32]. Skala Douglas (tab. 4), oprócz czynników wymienionych w skali Norton, dodatkowo włącza do oceny dolegliwości bólowe, stan odżywienia chorego oraz stan skóry. Maksymalny wynik wynosi 24 punkty. Im niższa punktacja, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju odleżyn. Wartością graniczną jest suma 18 punktów [3]. W skali według Dutch Consensus Prevention of Bedsores (CBO) ocenie podlegają takie parametry, jak: stan neurologiczny i psychiczny, sposób odżywiania i stan odżywienia, wiek chorego, temperatura ciała, spożywane leki oraz obecność cukrzycy i sposób jej leczenia (tab. 5). Im wyższe nasilenie zaburzeń, tym wyższa punktacja. Na skali można uzyskać od 0 do 30 punktów. Wynik wskazujący na obecność ryzyka rozwoju odleżyn mieści się w przedziale 8–30 punktów [3].
Na ryzyko wystąpienia odleżyn narażone są również dzieci, szczególnie hospitalizowane na oddziałach intensywnej terapii. Badania wykazują, że częstość występowania odleżyn w tej grupie chorych waha się od 1,4% do 35% [33–35]. Spośród wielu pediatrycznych narzędzi do oceny ryzyka na uwagę zasługują: skala oceny ryzyka dla skóry noworodka (NSRAS), skala Glamorgan i zmodyfikowana skala Braden Q [36]. Ostatnie z wymienionych narzędzi powstało na bazie skali Braden. Quigley i Curley zmodyfikowali ją do wersji pediatrycznej poprzez dodanie siódmej podskali: perfuzja i natlenienie tkanek. Ma ona też dłuższy przedział wiekowy niż pozostałe wymienione skale i jest szeroko stosowana na świecie do przewidywania ryzyka związanego z unieruchomieniem u pacjentów pediatrycznych [35, 37]. W wyniku przeprowadzonych badań w grupie dzieci i młodzieży do 21. roku życia podłączonych do urządzeń monitorujących na oddziale intensywnej terapii Curley i wsp. uprościli skalę, usuwając z niej aktywność ze względu na brak mobilności u niemowląt (korzystniejszy wynik) oraz wilgotność skóry ze względu na coraz lepsze wyroby medyczne pochłaniające wilgoć. Skalę uzupełniono jednak o obecność i liczbę zastosowanych urządzeń monitorujących stan kliniczny i podtrzymujących funkcje życiowe pacjenta pediatrycznego (tab. 6) [38]. Ogólny wynik to suma wyników każdej z siedmiu podskal i może on wynosić od 0 do 20 punktów. Wynik 13 punktów wskazuje na ryzyko wystąpienia odleżyn. Im wyższy wynik, tym ryzyko rozwoju odleżyn jest większe [39]. W piśmiennictwie znajduje się wiele prac dotyczących użyteczności skal oceny ryzyka odleżyn i wiarygodności uzyskiwanych wyników na przykładzie najczęściej stosowanych skal: Braden, Norton i Waterlow. Wiarygodność uzyskiwanych wyników jest duża, lecz w znacznej mierze uzależniona od stanu klinicznego pacjenta i oddziału, na jakim przebywa. Dotychczas stosowane skale skonstruowano w ubiegłym wieku. Potrzebne są dalsze badania, które pozwoliłyby stworzyć nowe, ważne i niezawodne narzędzie odpowiednie dla danej populacji [24, 32, 40–42].

Implikacje dla praktyki

Częstość występowania odleżyn zależy w dużej mierze od warunków klinicznych. Badania wykazały, że odleżyny najczęściej rozwijają się w pierwszych 2 tygodniach unieruchomienia, przy czym w ponad 30–40% przypadków w pierwszym, a w ok. 70% w drugim. Niebagatelny wpływ na powstawanie odleżyn mają stan skóry chorego, stan odżywienia oraz stopień zaawansowania choroby podstawowej. Identyfikację chorych z grupy ryzyka i działania profilaktyczne należy wdrożyć jak najszybciej od objęcia chorego opieką pielęgniarską. Obiektywną ocenę ryzyka rozwoju odleżyn umożliwiają gotowe narzędzia – proste i łatwe w użyciu skale punktowe. Należy jednak pamiętać, że zwykle opierają się one na analizie tylko wybranych parametrów stanu zdrowia chorego (tzw. dużych czynników ryzyka) i nie mogą stanowić jedynej formy oceny zagrożenia odleżynami. Każdy chory wymaga całościowej, wielowymiarowej oceny i opieki pielęgniarskiej. Regularnie powtarzana ocena (co 24–48 godz.) pozwala monitorować stan chorego i adekwatnie modyfikować zakres działań profilaktycznych, np. wraz ze wzrostem poziomu mobilności i aktywności chorego.

Zalecenie 3. Kompleksowa ocena czynników ryzyka rozwoju odleżyn

Na ryzyko wystąpienia odleżyn narażeni są pacjenci we wszystkich obszarach opieki i w każdej placówce ochrony zdrowia. Problem ten dotyczy chorych w każdym wieku, najczęściej ze współistniejącymi problemami ruchowymi – ograniczoną mobilnością i/lub aktywnością [43]. Najbardziej narażone na występowanie odleżyn są osoby w wieku podeszłym [44], pacjenci w okresie okołooperacyjnym [45–47], z chorobami przewlekłymi, z demencją i innymi chorobami neurodegeneracyjnymi [48–52], po urazach rdzenia kręgowego [53] oraz osoby hospitalizowane na oddziale intensywnej terapii – niezależnie od wieku [41, 54–56]. W wielu badaniach u starszych pacjentów [57, 58] stwierdzono wyższy stopień narażenia, jednak w ​​populacji pediatrycznej częstość występowania odleżyn również jest stosunkowo wysoka (ok. 27%) [59, 60]. Dlatego ocena ryzyka wystąpienia odleżyn powinna mieć formę kontroli przesiewowej, wielokrotnie powtarzanej i dodatkowo każdorazowo w przypadku zmian w stanie klinicznym chorego.
Zapobieganie odleżynom powinno być priorytetowym celem opieki, a regularna ocena ryzyka wystąpienia odleżyn jednym z kluczowych działań podejmowanych przez członków zespołu terapeutycznego [61]. Badania dotyczące występowania odleżyn wykazały, że najczęstszym i najważniejszym czynnikiem przyczynowym jest hipokinezja. Składają się na nią cechy fizyczne i psychiczne powodujące ograniczenie mobilności i aktywności ruchowej chorego [62–65]. Należą one do tzw. dużych czynników ryzyka, uwzględnianych w niemal każdej skali oceny. Działanie sił mechanicznych – ucisku, ścinania i tarcia – powoduje hipoperfuzję, niedotlenienie i niedożywienie tkanki, a w konsekwencji jej martwicę. Ubytek pogłębia się wraz ze wzrostem ciśnienia i długością trwania ekspozycji. Prawidłowa wartość ciś­nienia w zdrowych naczyniach włosowatych wynosi ok. 32 mm Hg, a każda działająca nieprzerwanie podwyższona wartość ciśnienia wywołuje zmiany w mikrokrążeniu [3]. Poza działaniem sił mechanicznych, tzw. duże czynniki ryzyka obejmują: ogólny zły stan psychofizyczny chorego, niedożywienie (przede wszystkim białkowo-energetyczne) i zmiany skórne (w tym związane z procesem starzenia się organizmu i oddziaływaniem wilgoci). W piśmiennictwie wymienia się liczne czynniki ryzyka rozwoju odleżyn. Można je podzielić na czynniki wewnętrzne (zależne od chorego) i zewnętrzne (niezależne od chorego) [3, 41].
Uwzględniając inne kryteria podziału, wyróżnia się czynniki [22, 23, 45, 46, 66–80]:
• patofizjologiczne (wynikające z aktualnych zaburzeń, stanów patologicznych i chorób współistniejących),
• związane z terapią (konsekwencje działania leków, zastosowanych terapii, zabiegu chirurgicznego, unieruchomienia),
• sytuacyjne (osobiste, środowiskowe),
• rozwojowe (wiek – grupy wiekowe obarczone większym ryzykiem: wcześniaki, noworodki, osoby starsze). Najczęściej występujące czynniki ryzyka rozwoju odleżyn i ich krótką charakterystykę przedstawiono w tabeli 7.
Retrospektywna analiza danych wskazuje na wysoki odsetek (8,89%) powstawania odleżyn u dorosłych chorych należących do grupy niskiego ryzyka ich rozwoju. Z tego powodu zalecane jest prowadzenie obserwacji i działań profilaktycznych również w tej grupie chorych, głównie w pierwszym tygodniu hospitalizacji. W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom konieczne jest ponadto wdrożenie szczegółowej kontroli w zakresie umiejętności i kompetencji pielęgniarek, komunikacji w zespole terapeutycznym oraz zachowania ciągłości szkoleń [48, 118–120].

Implikacje dla praktyki

Obecna praktyka kliniczna oparta na dowodach naukowych wskazuje na konieczność wykorzystywania ogólnej wiedzy i dostępnych standaryzowanych narzędzi do rozpoznania zagrożenia. Identyfikacja czynników ryzyka i szczegółowa analiza pozwalają wyodrębnić te specyficzne czynniki i określić ich względny udział w powstawaniu odleżyn. W przypadku niepowodzenia działań profilaktycznych pojawienie się odleżyny nie może być jednoznacznie odczytane jako brak troski o chorego. Należy poddać analizie niemodyfikowalne czynniki ryzyka rozwoju odleżyn, takie jak: wiek, płeć, złożona sytuacja kliniczna chorego czy duża liczba czynników ryzyka. Brak spodziewanych efektów strategii zapobiegania odleżynom stanowi duże obciążenie dla pielęgniarek ze względu na skutki społeczne, zdrowotne i prawne. Dalsze badania prowadzące do rozpoznawania wszystkich czynników ryzyka mogą się przyczynić do zwiększenia skuteczności działań opiekuńczo-terapeutycznych z zakresu zapobiegania odleżynom.

Zalecenie 4. Wielokierunkowa profilaktyka przeciwodleżynowa

Procedury dotyczące profilaktyki odleżyn są uwzględnione w większości wskaźników jakości opieki pielęgniarskiej. Strategie postępowania ukierunkowane na osoby uznane za zagrożone wystąpieniem odleżyn są kluczowymi determinantami wskaźników efektywności i oceny profilaktyki, wskazywanymi przez towarzystwa naukowe i grupy robocze zajmujące się problematyką odleżyn [121]. Personel medyczny tworzący zespół interdyscyplinarny zajmujący się opieką nad pacjentem i leczeniem powinien mieć określony zakres działań tworzący spójną strategię sformułowaną na piśmie z wyszczególnionymi rolami i przyporządkowanymi działaniami przedstawicieli poszczególnych zawodów (lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, opiekun medyczny) jako standard postępowania oparty na zaleceniach krajowych towarzystw naukowych, skonstruowanych zgodnie z wytycznymi i konsensusami światowymi (European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance, American College of Physicians) [122, 123]. Wczesna identyfikacja osób zagrożonych i objęcie ich programem działań profilaktycznych poprzez odciążanie (materace, poduszki, podkłady, nakładki, zmiana pozycji ciała), wzmacnianie i utrzymanie integralności skóry (naturalne preparaty odżywcze i natłuszczające), minimalizację wilgoci (inkontynencja), utrzymanie optymalnego stanu odżywienia i minimalizację infekcji są popartymi badaniami naukowymi, głównymi kierunkami działań mających na celu zapobieganie odleżynom [124].

Zalecenie 4.1. Ocena stanu pacjenta zagrożonego odleżynami

Potencjalnie krótki czas rozwoju odleżyny, możliwość poważnej i rozległej destrukcji tkanek oraz względnie długi okres leczenia i liczne powikłania nakładają obowiązek wdrażania szybkich, adekwatnych i skutecznych działań prewencyjnych. Ich celem jest wczesna identyfikacja chorych z grupy ryzyka, zmniejszenie wpływu modyfikowalnych czynników przyczynowych i leczenie już powstałych zmian skórnych [124]. Zakres kompetencji pielęgniarki (pielęgniarza) zależy od stopnia wykształcenia oraz umiejętności nabytych w toku kształcenia przed- i podyplomowego. W pielęgniarstwie można je podzielić na formalne i realne. Zadania personelu specjalizującego się w profilaktyce i leczeniu ran przewlekłych oraz opiece nad chorym powinny obejmować:
• postawienie diagnozy pielęgniarskiej niezbędnej do prowadzenia efektywnej opieki,
• badanie kliniczne, ocenę i diagnostykę skóry, rany (wstępna, kontrolna, monitoring w czasie terapii oraz po wygojeniu rany),
• doradzanie członkom zespołu opieki zdrowotnej w zakresie profilaktyki i opieki nad raną,
• edukowanie i przygotowanie chorego oraz jego rodziny (opiekunów) do sprawowania samoopieki i opieki nieprofesjonalnej w warunkach domowych,
• wprowadzenie opieki psychologicznej w zależności od potrzeb chorego,
• ocenę wpływu choroby na jakość życia pacjenta (opieka w ujęciu holistycznym, ponoszenie odpowiedzialności za wykonywanie specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki nad chorym z raną i przetoką),
• prowadzenie miejscowej terapii rany (mechaniczne, biologiczne lub autolityczne oczyszczanie łożyska rany, kontrola czystości mikrobiologicznej, stosowanie opatrunków i preparatów bezpośrednio na powierzchnię rany),
• prowadzenie terapii przyczynowej o charakterze zachowawczym (w zależności od etiologii rany – w przypadku odleżyn m.in. odciążenie tkanek, zwiększenie mobilności i aktywności chorego, stabilizacja pozycji ciała, stosowanie udogodnień i urządzeń pomocniczych, wsparcie żywieniowe i profilaktyka niedożywienia, pielęgnacja skóry, wzmacnianie jej funkcji ochronnej, ochrona przed działaniem wilgoci i zanieczyszczeń) [13].
Poza oceną ryzyka rozwoju odleżyn (zalecenia 2 i 3) ocena kliniczna – zarówno wstępna, jak i kontrolna – powinna uwzględniać aktualny stan skóry i niepokojące zmiany, w tym początkowe stadia rozwoju odleżyny. Blednące pod palcem zaczerwienienie, zwłaszcza w okolicy wyniosłości kostnych, świadczy o nadmiernym ucisku, ale jeszcze nie uszkodzonym mikrokrążeniu. Jest przejawem wysokiego ryzyka, wymagającego szybkiej reakcji i efektywnego odciążenia, zanim układ włośniczkowy zostanie uszkodzony i dojdzie do rozwoju martwicy. Z kolei pierwszy stopień odleżyny (tzw. odleżyna naskórkowa) jest najbardziej powierzchowną zmianą i najczęściej rozpoznawanym rodzajem uszkodzeń skóry w trakcie leczenia szpitalnego [125]. W badaniu miejscowym skóra jest zaczerwieniona (sina, podminowana) i nie odzyskuje naturalnego koloru po usunięciu nacisku, przy czym nie stwierdza się utraty integralności naskórka. Objaw ten sugeruje zaburzenia ukrwienia miejscowego. Ocena dolegliwości bólowych, zaburzeń czucia, a także cech balotowania i chełbotania ma na celu wykluczenie podskórnego ropnia i martwicy głębokich struktur w obrębie kości, zwłaszcza okolicy krętarzy i guzów kulszowych (odleżyna o typie podskórnym). Szybkie rozpoznanie i podjęcie adekwatnych działań opiekuńczo-terapeutycznych może doprowadzić do regeneracji skóry w ciągu 7 dni. Konsekwencją braku lub nieprofesjonalnego działania jest postępująca destrukcja i głębokie uszkodzenie tkanek, trudne do leczenia, zwłaszcza w miejscach o dużej masie mięśniowej (okolica krzyżowa, guzów kulszowych i krętarzy) [123]. Wielokierunkowa profilaktyka wtórna i profesjonalna opieka pielęgniarska nad chorym z grupy ryzyka może zapobiec powstaniu odleżyn, ale zdarza się, że w przypadku osób starszych, obłożnie chorych, chorych u kresu życia i w złym stanie klinicznym podjęte działania nie są tak efektywne, jak byśmy oczekiwali. W takiej sytuacji chory potrzebuje wsparcia i opieki łagodzącej objawy, poprawiającej jakość i komfort życia, a także zapobiegającej pogłębianiu się zmian patologicznych i ich powikłaniom [125].

Implikacje dla praktyki

Każda pielęgniarka i każdy pielęgniarz prowadzący opiekę nad pacjentem powinni regularnie oceniać stan pacjenta zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi. Opis badania na potrzeby opieki pielęgniarskiej powinien być udokumentowany i potwierdzony przez osobę przeprowadzającą badanie.

Zalecenie 4.2. Redukcja lub zniesienie ucisku i działania sił mechanicznych na tkanki

Profilaktyka przeciwodleżynowa jest tanim i zwykle efektywnym działaniem w praktyce pielęgniarskiej, mającym na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju odleżyny z powodu unieruchomienia i innych czynników związanych ze stanem pacjenta [126, 127]. Unieruchomienie i deficyt samoopieki to kardynalne czynniki predysponujące do zaburzeń ukrwienia i przepływu limfy w obrębie skóry i tkanek miękkich. Wykazano, że nawet do 70% odleżyn powstaje w pierwszych 2 tygodniach unieruchomienia [111, 124]. Odleżyny rozwijają się w wyniku połączenia zaburzonych procesów fizjologicznych i negatywnych czynników zewnętrznych oddziałujących bezpośrednio na organizm ludzki. Czas związany z uszkodzeniem tkanek zależy od wielu zmiennych, w tym fizjologii pacjenta, stopnia nacisku (ciśnienie proste) i sił ścinających działających na tkanki. Powstanie rany odleżynowej może być spowodowane nieprzerwanym uciskiem trwającym kilka godzin (2–4 godz.) [128]. Okolice wyniosłości kostnych są obszarem szczególnie narażonym na występowanie niedokrwienia i martwicy tkanek. Głęboka destrukcja tkanek (III/IV°) jest determinowana przejściowym niedokrwieniem i upośledzeniem odpływu limfatycznego wynikającym z ucisku i wzrostu ciśnienia kapilarnego powyżej 32 mm Hg, spowodowanym głównie przez ciśnienie proste oddziałujące na tkanki miękkie. Siły ścinające i tarcie prowadzą do powierzchownych destrukcji (I/II°) [123]. Ucisk ciała jest tym mniejszy, im większa jest powierzchnia, na jaką rozkłada się jego masa (masa ciała/powierzchnia kontaktu ze skórą). Minimalizacja epizodów długotrwałego nacisku poprzez zastosowanie odciążenia narażonych okolic lub częste zmiany pozycji ciała zmniejsza ryzyko zaburzeń perfuzji i potencjalnych uszkodzeń skóry. Każdy pacjent stosujący protetykę lub wymagający sprzętu pomocniczego do poruszania się lub przemieszczania i/lub jego opiekun powinni być przeszkoleni w zakresie obsługi sprzętu i możliwości wykorzystania dodatkowych udogodnień. Proces dopasowania systemu odciążającego należy powtórzyć, jeśli wystąpią jakiekolwiek znaczące zmiany masy ciała, które mogą wpływać na dopasowanie [129]. Miejsca szczególnie zagrożone na występowanie głębokich odleżyn związanych z uciskiem zobrazowano na rycinie 2. Zaprezentowane dane dotyczą niepublikowanego materiału z badań przeprowadzonych w latach 2005–2020 w grupie 165 chorych z ranami odleżynowymi występującymi w różnych okolicach ciała. Obszarem najbardziej narażonym na powstanie odleżyn jest okolica pośladków.
W zależności od dominującej pozycji istnieją charakterystyczne punkty, specyficzne dla każdej z nich, będące potencjalnym miejscem powstawania odleżyn. Czas ucisku nie musi być bardzo długi, aby spowodować niedokrwienie tkanki i miejscową martwicę. Przykładem są chorzy z zaburzeniami ukrwienia tętniczego w obrębie kończyn dolnych, szczególnie ze współistniejącą cukrzycą, u których już po jednej dobie pozostawania w pozycji leżącej na wznak dochodziło do powstawania zgorzeli na piętach. Jest to szczególna sytuacja, kiedy odleżynę można definiować jednocześnie jako zespół stopy cukrzycowej. W tabeli 8 przedstawiono typowe miejsca powstawania odleżyn w zależności od przyjmowanej pozycji. Koncepcja wykorzystania powierzchni podporowych (materace, nakładki, zintegrowane systemy łóżek, pokłady żelowe) oparta jest na minimalizacji nacisku wynikającego z ciśnień powstałych pomiędzy powierzchnią tkanek a podłożem, na którym spoczywa ciało pacjenta. Nowoczesne technologie mają dużo do zaoferowania w celu odciążenia i zwiększenia komfortu pacjenta. Systemy odciążeniowe (pozycjonery, podkłady, materace i łóżka) dostępne na rynku mogą być wykorzystane w opiece krótko- i długoterminowej. Dostępne są liczne modele statyczne i dynamiczne, zaprojektowane zarówno do profilaktyki, jak i leczenia odleżyn (tab. 9). Należy podkreślić, że sprzęt pomocniczy stosowany w profilaktyce i leczeniu odleżyn w placówkach opieki medycznej powinien posiadać wymagane certyfikaty i być używany zgodnie z charakterystyką i przeznaczeniem. Ponadto powinien być łatwy w utrzymaniu w czystości, odporny na mycie i działanie środków dezynfekujących. Nie zaleca się stosowania niecertyfikowanych urządzeń i produktów, których skuteczność nie została potwierdzona badaniami, ani nienadających się do standardowej dezynfekcji w warunkach szpitalnych. Takie wyroby mogą stanowić alternatywę w przypadku braku innych udogodnień, w warunkach opieki domowej i nieprofesjonalnej. Profesjonalny sprzęt powinien być dobierany indywidualnie do potrzeb pacjenta, adekwatnie do poziomu dysfunkcji samoopiekuńczych, stanu skóry i stopnia zaawansowania zaburzeń (profilaktyka, leczenie rany), masy ciała, czasu wykorzystania i chorób współistniejących (np. cukrzyca, miażdżyca).
Główne zalety oferowanych powierzchni podporowych oparte są na:
• redystrybucji (rozproszeniu) ciężaru ciała na powierzchni,
• mechanicznej zmianie ciśnienia pod ciałem w celu skrócenia czasu działania przyłożonego ciśnienia,
• redystrybucji ciśnienia przez kombinację dwóch powyższych – pracownicy ochrony zdrowia mają możliwość zmiany trybu w zależności od potrzeb,
• termoregulacji poprzez minimalizowanie wilgoci w obrębie ciała [130].
Szczegółową charakterystykę specjalistycznych systemów odciążających przedstawiono w tabeli 10.
W tabeli 11 przedstawiono sposoby dodatkowego odciążenia pozycji za pomocą prostych i powszechnie dostępnych akcesoriów (poduszka, koc, nadmuchiwane kółka, nadmuchiwane wałki).
Jeżeli chory może przyjmować samodzielnie pozycję siedzącą w fotelu lub wózku inwalidzkim, zaleca się, aby:
• szerokość siedzenia była o 5 cm większa niż szerokość bioder podczas siedzenia,
• wysokość siedzenia nad podłogą wynosiła 39–50 cm i była dostosowana do wysokości podudzi, gdy pacjent siedzi ze zgiętymi kolanami pod kątem prostym,
• wysokość oparcia fotela była dostosowana do wzrostu pacjenta i kończyła się na wysokości czubka głowy,
• głębokość siedziska była o 5 cm mniejsza niż długość uda (odległość od kolana do tylnej powierzchni bioder).
Nie ma jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających większą skuteczność poszczególnych pozycji ułożeniowych oraz określonej częstości wykonywania zmian ułożenia chorych w zapobieganiu odleżynom [131]. Brakuje również oczywistych (wynikających z randomizowanych badań klinicznych) danych wskazujących na przewagę konkretnych powierzchni podporowych. Pojedyncze badania wykazały, że materace statyczne i dynamiczne nie różniły się znacząco, większość porównywanych modeli wykazywała dobrą skuteczność w zapobieganiu odleżynom [128, 132, 133]. Stosowanie specjalistycznych systemów odciążeniowych i powierzchni podporowych (materace redukcyjne i odciążające) jest zatem uzasadnione w praktyce klinicznej, niemniej jednak ważnym czynnikiem warunkującym efektywną profilaktykę jest też poziom opieki medycznej, w tym zapewnienie optymalnej częstości zmiany pozycji ciała i modyfikacji innych zewnątrz- i wewnątrzpochodnych czynników ryzyka. Nawet najlepszej klasy materac nie zwalnia z regularnej zmiany pozycji ciała, która powinna być przeprowadzana w indywidualnie ustalonych ramach czasu. Częstość zmian pozycji należy korygować, opierając się na wynikach badania fizykalnego i ocenie stanu skóry, wskazujących na indywidualną tolerancję chorego na ucisk [134].
Powszechnie panuje przekonanie, że zmiana ułożenia ciała u pacjentów przebywających w wymuszonej pozycji powinna być przeprowadzana co 2 godziny. Zalecenie to nie jest jednak poparte żadnymi obiektywnymi dowodami pochodzącymi z badań klinicznych. Wynikało ono z opisu Florence Nightingale, która opiekowała się swoimi podopiecznymi w szpitalu w Anglii i dokonując kolejno pielęgnacji, obchodziła wszystkich chorych, a po 2 godzinach wracała do chorego, którym zajmowała się na początku obchodu. Zalecenie to ma więc podłoże pragmatyczne (orientacyjne) i nie jest poparte dowodami naukowymi. Chory może zgłaszać dolegliwości albo wymagać częstszej zmiany pozycji ciała z powodu obserwowanych objawów.

Implikacje dla praktyki

Profilaktyka przeciwodleżynowa z wykorzystaniem systemów odciążeniowych i szeroko pojętej edukacji powinna być wdrażana według protokołu, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

Zalecenie 4.3. Minimalizacja inkontynencji i utrzymanie integralności skóry

Zachowanie integralności i wzmacnianie funkcji ochronnej skóry jest jednym z głównych kierunków działań w profilaktyce odleżyn. Skórę należy oceniać systematycznie i dokładnie na całej powierzchni ciała, ze szczególnym uwzględnieniem miejsc o mniejszej tolerancji ucisku i wyniosłości kostnych. Należy robić to regularnie, nie rzadziej niż 2 razy dziennie. Ocena jakości skóry może być dokonywana w dowolnym czasie, jednak dobrym momentem jest codzienna toaleta ciała oraz zmiana pozycji chorego [3, 13, 124].
Ocena skóry powinna obejmować:
• integralność w miejscach narażenia na ucisk (przede wszystkim okolice kości krzyżowej i ogonowej, okolice guzów kulszowych, krętarzy większych, kostek bocznych, pięt, łopatek, potylicy i in. w zależności od przyjmowanej pozycji),
• kolor (ewentualne zmiany: zasinienie, podminowanie, bladość), szczególnie w okolicach wyniosłości kostnych i miejscach, które nie mają fizjologicznej barwy,
• temperaturę, z naciskiem na diagnostykę potencjalnego stanu zapalnego,
• elastyczność i wilgotność, ze zwróceniem uwagi na występowanie obrzęków, cech odwodnienia lub inkontynencji.
Pielęgniarska ocena skóry ma na celu weryfikację jej ogólnej kondycji i reakcji na zaburzenia ogólnoustrojowe, tj. niedożywienie, odwodnienie, oraz zróżnicowanie uszkodzeń związanych z wpływem innych czynników, w tym nietrzymania moczu i stolca [3]. Nawet niewielkie zmiany troficzne i urazowe skóry, takie jak: przesuszenie, ścieńczenie (skóra pergaminowa), maceracje, przebarwienia, obrzęki czy pęknięcia (rozerwania naskórka), mogą doprowadzić do infekcji, niedotlenienia i powstania rany [21, 61]. W diagnostyce różnicowej powierzchownych zmian odleżynowych (wynikających z działania ucisku) należy uwzględnić zapalenie skóry związane z inkontynencją w przebiegu zaburzonej funkcji zwieraczy odbytu i cewki moczowej (incontinence associated dermatitis – IAD). Zapalenie skóry rozwija się w wyniku długotrwałego działania wilgoci w nietrzymaniu moczu, stolca lub podwójnej inkontynencji. Międzynarodowa klasyfikacja chorób WHO ICD-10 zawiera kod dla pieluszkowego zapalenia skóry, ale niestety nie uwzględnia oddzielnego kodu dla zapalenia skóry związanego z nietrzymaniem moczu i stolca. Tymczasem IAD może dotyczyć ok. 5,2–5,7% pacjentów opieki długoterminowej [105]. Przyczyną uszkodzenia skóry w IAD jest działanie wilgoci, maceracja naskórka oraz podrażnienie chemiczne (głównie działanie mocznika, amoniaku oraz enzymów lipo- i proteolitycznych), czasami też tarcie. W przypadku odleżyn pierwotną przyczyną zmian jest ucisk (ciśnienie proste) i działanie sił ścinających [24]. Z przeprowadzonych badań wynika, że duża część personelu medycznego (lekarze, pielęgniarki) ma trudności w różnicowaniu IAD z odleżyną I i II stopnia [116]. Różnice w ostatecznej diagnozie sięgają nawet 70%. Powodem takiego stanu może być fakt, że zarówno charakter uszkodzenia skóry, jak i okolica występowania zmian spowodowanych przed IAD i odleżynę są podobne. Jednak działania profilaktyczne oraz postępowanie przyczynowe zasadniczo się od siebie różnią. W celu poprawnej diagnostyki różnicowej powinno się dokonać oceny minimum 7 cech klinicznych w momencie powstania uszkodzenia skóry. Zalicza się do nich: przyczynę powstania zmian, umiejscowienie uszkodzenia, kształt i głębokość zmiany, występowanie tkanki martwiczej, ocenę brzegów rany oraz kolor zmiany. Dodatkowymi czynnikami, które można włączyć w diagnostykę, są stopień nasilenia i charakter dolegliwości (ból czy swędzenie, pieczenie, mrowienie) [21, 61, 116, 135]. Wszystkie wymienione czynniki należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza zmian skórnych w okolicy krocza i pośladków, by podjąć właściwe działania przyczynowe, do których należy odciążenie tkanek w przypadku odleżyny lub ochrona skóry przed działaniem wilgoci w przypadku IAD (tab. 12).
W zaleceniach odnoszących się do pielęgnacji skóry najczęściej wymienia się: systematyczną (minimum 2 razy dziennie) procedurę oceny stanu skóry całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem miejsc ryzyka, codzienną toaletę skóry z użyciem ciepłej wody i odpowiednich środków myjących (temperatura wody poniżej 37°C, mydło o kwaśnym pH, ok. 5,5, zbliżonym do odczynu skóry) oraz delikatne osuszanie skóry, zwłaszcza w okolicach zalegania wilgoci (pod piersiami, fałdy skórne i okolice intymne) [105]. W przypadku długotrwałych zaburzeń zwieraczy odbytu i przewlekłej nasilonej biegunki może być wskazane zastosowanie systemów zewnętrznej zbiórki stolca. Rekomenduje się również ochronę zdrowej i nieuszkodzonej skóry poprzez zastosowanie specjalistycznych preparatów barierowych, środków poprawiających elastyczność i jędrność skóry, działających nawilżająco, zmiękczająco i ochronnie. Na rynku dostępne są różne preparaty pielęgnacyjne, kosmetyki medyczne i specjalistyczne wyroby medyczne. Coraz częściej podejmuje się też próby wykorzystania środków pochodzenia naturalnego [136–139]. W badaniach oceniano wpływ różnych produktów, np. spożywczych (oliwa z oliwek, olej kokosowy, aloes, miód, olejek herbaciany), na właściwości skóry, jej elastyczność i odporność na powstawanie odleżyn. Niektóre z nich wykazywały korzystny wpływ, zmniejszały ryzyko uszkodzeń skóry [136–142], poprawiały miejscowe ukrwienie tkanek i działały przeciwzapalnie i przeciwdrobnoustrojowo [142–164]. Profesjonalna opieka medyczna powinna się jednak opierać przede wszystkim na wykorzystywaniu dostępnych wyrobów medycznych, zgodnie z ich charakterystyką i wskazaniami wynikającymi z kategorii rejestracyjnej. Nawet jeśli badania kliniczne z randomizacją potwierdzają skuteczność, np. miodu czy propolisu, nie należy go stosować na skórę i ranę w postaci produktu spożywczego, ale wyłącznie w postaci specjalistycznych opatrunków, maści lub innych preparatów medycznych.

Implikacje dla praktyki

W celu poprawy integralności skóry oraz minimalizacji inkontynencji zaleca się stosowanie specjalistycznych preparatów wzmacniających integralność skóry, a w przypadku oddziaływania wilgoci również preparatów barierowych.

Zalecenie 4.4. Opatrunki stosowane w profilaktyce

Ohura i wsp. [165] w badaniu przeprowadzonym in vitro na świnkach morskich wykazali, że zastosowanie niektórych materiałów opatrunkowych ogranicza wpływ sił mechanicznych na tkanki i zmniejsza ryzyko powstania odleżyn. W odniesieniu do trzech grup opatrunków (chłonne z pianki, błony poliuretanowe i hydrokoloidy) obserwowano znaczące zmniejszenie wartości zewnętrznych sił ścinających (o ok. 31–45% w porównaniu z grupą kontrolną) i zmniejszenie nacisku zarówno na powierzchnię skóry, jak i w warstwę podskórną [164–166]. W badaniach klinicznych potwierdzono, że materiały opatrunkowe pierwotnie przeznaczone do zaopatrzenia rany i czynnego owrzodzenia mogą wykazywać korzystne działanie również w suchym środowisku nieuszkodzonej skóry, chronić ją przed urazem oraz zmniejszać rozległość i głębokość uszkodzenia tkanek. Opatrunki z różnych grup (pianki poliuretanowe, hydropolimery, hydrofibry, hydrokoloidy oraz nieprzywierający opatrunek chłonny) przyczyniły się do obniżenia wartości ciś­nienia międzypowierzchniowego w okolicy krzyżowej u osób leżących na plecach [167]. Ponadto amortyzowały ciśnienie proste oddziałujące na wyniosłości kostne (kość krzyżowa, guzy kulszowe, pięty), rozkładając je na większą powierzchnię. Ciśnienie sił ścinających pod opatrunkiem było nawet o połowę niższe niż wartość powodująca zamknięcie światła naczyń i niedokrwienie. Pokrycie skóry opatrunkiem ochronnym zmniejszało tarcie na jej powierzchni [166, 168–172]. Autorzy tych badań podkreślają, że większość opatrunków specjalistycznych przeznaczonych do leczenia ran może być rozpatrywana pod kątem profilaktyki odleżyn, jednak ze względu na duże zróżnicowanie produktów wybór optymalnego materiału powinien być podyktowany indywidualnymi potrzebami i uwzględniać aktualny stan skóry.
W profilaktyce szczególnie rekomendowane są [165, 173–177]:
• opatrunki półprzepuszczalne, takie jak błony poliuretanowe i hydrokoloidy (klasyczne i supercienkie) – mają niewielkie lub średnie właściwości chłonne, ale są wodoodporne, chronią skórę przed działaniem wilgoci, maceracją i zanieczyszczeniem, zmniejszają tarcie i urazy naskórka u osób unieruchomionych. Transparentny materiał pozwala na ciągłą obserwację i ocenę stanu skóry bez potrzeby zdejmowania opatrunku. Cienkie opatrunki błonowe można wykorzystać do zmniejszenia ryzyka odleżyn związanych ze stosowaniem wyrobów medycznych – są cieńsze i dzięki temu łatwiej je podłożyć np. pod dren, czy cewnik;
• opatrunki piankowe (np. z pianki poliuretanowej, hydropolimerowe) – mogą redystrybuować siły nacisku na powierzchni skóry. Wykazano, że materiał o strukturze pianki absorbuje i częściowo zmniejsza wpływ ciśnienia prostego i sił ścinających w tkance podskórnej. Są łatwe do usunięcia zarówno z powierzchni skóry, jak i tkanek rany. U pacjentów ze szczególnie wrażliwą i delikatną skórą (osoby starsze, wychudzone, odwodnione, z zaburzeniami troficznymi) oraz z niedojrzałością naskórka (noworodki, wcześniaki) rekomenduje się opatrunki nieprzywierające (non-adhesive), których zastosowanie obarczone jest mniejszym ryzykiem uszkodzenia i zdarcia naskórka niż w przypadku materiałów adhezyjnych i z warstwą klejącą;
• specjalistyczne opatrunki profilaktyczne (np. wielowarstwowe opatrunki z pianki poliuretanowej, opatrunki z kontaktową warstwą silikonową) – jedne z bardziej skutecznych w zmniejszeniu ryzyka odleżyn u chorych unieruchomionych. Chronią przed czynnikami zewnętrznymi (zapewniają redystrybucję sił ścinających, ucisku i redukcję tarcia), ułatwiają kontrolę mikroklimatu i kluczowych czynników odpowiedzialnych za powstawanie odleżyn. Zmniejszają ryzyko maceracji, a warstwa kontaktowa ułatwia bezurazową zmianę opatrunku, nawet u osób z bardzo delikatną skórą;
• opatrunki profilowane i specjalne – dostosowane do określonej okolicy ciała (szczególnie przydatne w trudnych do zaopatrzenia miejscach, takich jak kość krzyżowa, ogonowa, pośladki, pięty, łokcie, potylica). Wykazano, że zastosowanie opatrunków profilaktycznych w miejscach największego ucisku może zmniejszyć częstość uszkodzenia tkanek nawet o 88% [174, 175, 178]. Podkreśla się jednak, że skuteczność opatrunków, jak również innych równolegle stosowanych metod profilaktyki zależy w dużej mierze od czasu ich wdrożenia.
Optymalnie byłoby ocenić zagrożenie i wdrożyć działania na początkowym etapie łańcucha opieki medycznej, tj. podczas transportu chorego w karetce lub pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym (szczególnie u chorych w ciężkim stanie ogólnym, nieprzytomnych, po urazach, z urazami kręgosłupa, podczas przemieszczania i długiego transportu) [24, 179]. Najnowsze badania biomedyczne wykazały, że działanie w takich warunkach sił mechanicznych (w tym dynamicznych) może prowadzić do nieodwracalnej deformacji komórek, stłuczenia i zgniecenia tkanek już po kilku lub kilkunastu minutach i być przyczyną odleżyn opisywanych jako uszkodzenie tkanek głębokich bez przerwania ciągłości skóry (deep tissue pressure injury – DTPI) [20, 24, 165, 179]. Można im zapobiegać, włączając odpowiednie elementy profilaktyki przeciwodleżynowej w trakcie transportu, pobytu chorego na SOR-ze i bezpośrednio po przekazaniu na oddział szpitalny. W jednym z badań wykazano, że taką rolę spełniają m.in. opatrunki profilaktyczne i opatrunki z pianki zakładane na pięty, kość krzyżową i inne narażone okolice [175].

Implikacje dla praktyki

Stosowanie opatrunków profilaktycznych może zmniejszyć częstość występowania odleżyn. Opatrunki specjalistyczne przeznaczone do zaopatrzenia i leczenia rany wykazują korzystne działanie również w suchym środowisku nieuszkodzonej skóry – chronią ją przed urazem i mogą zmniejszać rozległość i głębokość uszkodzenia tkanek. Zalecenie 5. Wczesna mobilizacja i usprawnianie chorych zagrożonych wystąpieniem odleżyny Zmniejszenie aktywności ruchowej (hipokinezja) niekorzystnie wpływa na organizm człowieka. Niedobór ruchu prowadzi do zaburzenia funkcji poszczególnych układów, a nawet powikłań groźnych dla życia. Należą do nich m.in. odleżyny, zakrzepica żył głębokich, zapalenie płuc, niewydolność układu krążenia, niewydolność oddechowa oraz zaburzenia funkcji układu moczowego czy zaburzenia psychiczne o charakterze depresji. W kilku badaniach uzyskano zmniejszenie odsetka występowania odleżyn o ok. 2–3% po wprowadzeniu programu profilaktycznego wczesnego uruchamiania i mobilizacji chorych leżących [180, 181]. W kompleksowym działaniu leczniczym u chorych leżących dłużej poza farmakoterapią i pielęgnowaniem niezwykle istotne jest wdrożenie rehabilitacji i zapewnienie jej ciągłości. W zapobieganiu i usprawnianiu chorego z odleżyną wykorzystuje się: ćwiczenia lecznicze, techniki specjalne, zabiegi fizykoterapeutyczne, masaż [182].
Ćwiczenia fizyczne odgrywają kluczową rolę w zapobieganiu następstwom unieruchomienia oraz w ich leczeniu. Zakres ćwiczeń i ich dawkowanie zawsze powinny być dobierane indywidualnie. Cele ćwiczeń leczniczych u chorych zagrożonych odleżynami:
• utrzymanie pełnego zakresu ruchomości w stawach i/lub jego zwiększenie,
• zapobieganie przykurczom i/lub zmniejszenie przykurczów,
• utrzymanie właściwej długości oraz elastyczności mięśni,
• utrzymanie sprawności czynnościowej mięśni, wzmocnienie osłabionych zespołów mięśniowych, wzmocnienie siły niedowładnych mięśni,
• zwiększenia masy mięśni niedowładnych i zdrowych,
• zapobieganie zaburzeniom odżywiania chrząstek stawowych i zesztywnieniu stawów oraz zmianom degeneracyjnym,
• zmniejszenie zastoju krwi żylnej przez ułatwienie odpływu krwi z obwodowych części kończyn (profilaktyka przeciwzakrzepowowa),
• stymulacja ośrodkowego układu nerwowego,
• poprawa koordynacji nerwowo-mięśniowej,
• poprawa wydolności oddechowej,
• normalizacja ciśnienia i usprawnienie układu krążenia jako całości [183].
Plan postępowania i dobór usprawniania zależą od wielu czynników, m.in. od tego:
• czy pacjent jest przytomny czy nie i jaki jest z nim kontakt,
• jaki jest ubytek zdolności ruchowej,
• czy siła mięśniowa jest tylko osłabiona, czy też zanikła już na skutek długotrwałego bezruchu i/lub niedowładu w następstwie urazu lub schorzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego,
• jaki jest rodzaj schorzenia, jego zaawansowanie i czas trwania niepełnosprawności.

Ćwiczenia lecznicze zalecane u osób z zaburzeniami ruchowymi zagrożonych odleżynami

Ćwiczenia bierne. Wykonywane przez rehabilitanta bez udziału chorego. Fizjoterapeuta porusza określonymi odcinkami ciała pacjenta, gdyż wykonanie ruchu czynnego przez chorego jest całkowicie niemożliwe.
Ćwiczenia bierne niesprawnej lub porażonej kończyny mogą być również wykonywane za pomocą specjalistycznych urządzeń o napędzie elektrycznym, np. Artromot.
Ćwiczenia bierne redresyjne. Forma kinezyterapii wykonywana przy zastosowaniu większej siły zewnętrznej (u chorego z przykurczami).
Ćwiczenia czynne w odciążeniu. Przez dobór odpowiedniej pozycji i prowadzenie ruchu znosi się ciężar ćwiczonego odcinka bądź eliminuje działanie sił grawitacji i oporu, stwarzając możliwość wykonywania ruchu czynnego w pełnym zakresie (u chorych z osłabioną siłą mięśniową).
Ćwiczenia czynne wolne. Chory wykonuje je samodzielnie i pod kontrolą fizjoterapeuty. Stanowią one przejście od ćwiczeń w odciążeniu do ćwiczeń z dawkowanym oporem.
Ćwiczenia czynne z oporem. Poza masą ćwiczonego odcinka usprawniany pokonuje dodatkowy opór, który uzyskuje się przez bezpośrednie obciążenie kończyny, np. hantlami, woreczkiem z ciężarkiem, albo przez wykorzystanie systemów bloczkowo-ciężarkowych lub ergometru do kończyn górnych.
Ćwiczenia izometryczne. Polegają na napinaniu określonych mięśni bez ich rozciągania.
Ćwiczenia synergistyczne. Na drodze skrzyżowania odruchu fizjologicznego lub na drodze pobudzania zespołów dynamicznych uzyskuje się skurcze mięśni w odległych odcinkach (np. przy unieruchomieniu kończyny w opatrunku gipsowym, ćwiczeniu prze­szczepionych mięśni, a także dla przyspieszenia zrostu kostnego).
Ćwiczenia oddechowe. Poprawiają wydolność oddechową przez zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i poprawę parametrów spirometrycznych [184].
Przeciwwskazania do stosowania ćwiczeń leczniczych:
• ostry stan zapalny stawu lub tkanek okołostawowych,
• ciężki stan ogólny pacjenta i znaczne podwyższenie ciepłoty ciała,
• spoczynkowe: CTK > 185/100 mm Hg, CAS > 135/min, SpO2 < 85%,
• krwotoki,
• ostra zakrzepica żylna,
• ostre niedokrwienie kończyny,
• znaczne odwapnienia kości,
• łamliwość kości i wczesne stany po złamaniu kości [185].

Techniki specjalne

W procesie usprawniania pacjenta leżącego wykorzystuje się różnorodne nowoczesne metody terapeutyczne. Obejmują one między innymi metody: Bobath, PNF, Vojty, Cyriaxa, Kaltenborna, McKenziego i Mulligana [186]. Zabiegi fizykoterapeutyczne u chorych z zaburzeniami ruchowymi, zagrożonych odleżynami. Jako czynniki potencjalnie ułatwiające gojenie się rany odleżynowej bądź owrzodzeń żylnych goleni czy stopy cukrzycowej wykorzystuje się: laseroterapię, światło spolaryzowane typu piler, pole magnetyczne, ultradźwięki oraz elektrostymulację. Nie jest to izolowana forma leczenia, ale element kompleksowego postępowania terapeutycznego o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i sprzyjającym regeneracji uszkodzonych tkanek u chorych leżących. Zabiegi fizykoterapeutyczne stanowią także przygotowanie do kinezyterapii mięśni i stawów, gdyż powodują rozluźnienie tkanek. Dotychczasowe badania nie dają podstaw do jednoznacznego stwierdzenia, jaka jest skuteczność tych metod i w jakich okresach tworzenia oraz gojenia się odleżyny powinny być stosowane [187, 188].
Masaż klasyczny znajduje najszersze pomocnicze zastosowanie w rehabilitacji chorych leżących jako profilaktyka przeciwodleżynowa. Jego działanie miejscowe polega na mechanicznym zwiększaniu przepływu krwi w naczyniach krwionośnych i chłonki w naczyniach limfatycznych. Przy opracowaniu tkanek stosuje się głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, uciski i oklepywanie [189]. Przerywany ucisk pneumatyczny. Bierna metoda fizykalna zastępująca pompę mięśniową. Rekomendowana jako wartościowe uzupełnienie farmakoterapii i ćwiczeń fizycznych w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych u pacjentów leżących [190].

Implikacje dla praktyki

W rehabilitacji chorych zagrożonych odleżynami najważniejszą rolę odgrywają indywidualnie dobrane ćwiczenia fizyczne. Kompleksowe postępowanie fizjoterapeutyczne u chorych zagrożonych odleżynami wywiera korzystny wpływ na większość układów organizmu, zapobiegając i/lub zmniejszając negatywne skutki unieruchomienia.

*Druga część wytycznych zostanie opublikowana w numerze 4/2020 „Leczenia Ran”.