Propozycja przebiegu procedury intubacji dotchawiczej u pacjenta zakażonego lub z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2

Szanowni Państwo,
z dużym zainteresowaniem przeczytałem artykuł Wujtewicz i wsp. [1] na temat tego, co anestezjolog powinien wiedzieć na temat zakażenia SARS-CoV-2. Przedstawiony w powyższym opracowaniu schemat postępowania w trakcie intubacji dotchawiczej (tabela 2) jest bardzo istotny dla anestezjologa. Intubacja tchawicy chorego zakażonego SARS-CoV-2, ze względu na powstający podczas jej wykonywania aerozol, jest jedną z procedur stanowiących największe zagrożenie dla osoby ją wykonującej. Z uwagi na konieczność ujednolicenia postępowania, w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta i personelu proponuję uszczegółowienie sposobu jej przeprowadzenia. Poniżej przedstawiam zbiór rekomendacji stworzony na podstawie dostępnej literatury. W celu zmniejszenia ryzyka narażenia personelu medycznego podczas jej wykonywania trzeba podjąć szereg różnorodnych działań:
– należy przygotować zestaw do intubacji zawierający co najmniej: rurki intubacyjne w czterech rozmiarach (7–8 dla kobiet i 8–9 dla mężczyzn), przy czym zalecane jest użycie rurek intubacyjnych z odsysaniem podgłośniowym, urządzenia nadkrtaniowe drugiej generacji, maski twarzowe, rurki ustno-gardłowe, prowadnice intubacyjne krótką i długą typu Bougie, kleszczyki, pean, końcówkę do odsysania;
– trzeba zastosować odpowiedni ubiór ochronny przewidziany w przypadku wykonywania czynności w bezpośredniej bliskości pacjenta zakażonego SARS-CoV-2;
– wskazane jest użycie dodatkowych barier ochronnych przed rozprzestrzenianiem się aerozolu w trakcie procedury, np. okrycie wezgłowia pacjenta przezroczystą folią;
– pacjent do momentu rozpoczęcia procedury powinien mieć na twarzy maseczkę;
– preoksygenacja powinna być wykonana przy użyciu szczelnie przyłożonej, chwytem oburęcznym, maski twarzowej; zaleca się chwyt w układzie VE (nie CE) w celu utrzymania jak największej szczelności;
– preoksygenacja powinna być przeprowadzona z użyciem najmniejszego efektywnego przepływu tlenu;
– preoksygenację należy skrócić do niezbędnego minimum: 3–5 minut tylko u pacjentów, u których spodziewany jest krótki czas bezpiecznego bezdechu ze względu na stan ogólny;
– nie rekomenduje się wykorzystania wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej ani ciągłego ciśnienia dodatniego w drogach oddechowych jako metod preoksygenacji;
– należy zadbać o prawidłowe ułożenie pacjenta do intubacji; szczególnie u pacjentów otyłych istotne jest ułożenie z uniesionym wezgłowiem w celu zwiększenia skuteczności preoksygenacji i poprawienia warunków laryngoskopii;
– ograniczenie liczby personelu wykonującego procedurę intubacji do niezbędnego minimum;
– przygotowanie planu działania i omówienie go z członkami zespołu;
– ze względu na potrzebę ograniczenia liczby prób intubacji procedurę powinien wykonywać najbardziej doświadczony w intubacji członek zespołu;
– znieczulenie do intubacji należy przeprowadzić w protokole tzw. szybkiej indukcji (rapid sequence induction – RSI); jeżeli są wskazania, należy zastosować ucisk chrząstki pierścieniowatej;
– zalecane anestetyki dożylne u pacjentów ze stabilnym układem krążenia to propofol w dawce 1,0–1,5 mg kg-1, a u pacjentów z przewidywaną niestabilnością krążeniową etomidat w dawce 0,2–0,3 mg kg-1, ewentualnie dodatkowo ketamina w dawce 1–2 mg kg-1 (zwykle wystarczająca dawka to 50 mg), jako dodatek mający na celu zapobiegnięcie gwałtownemu i istotnemu zmniejszeniu się ciśnienia tętniczego w trakcie indukcji znieczulenia;
– trzeba przygotować odpowiednie leki wazoaktywne na wypadek hipo­tensji po podaniu anestetyków;
– w celu zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych należy zastosować rokuronium w dawce 1,2 mg kg-1 lub sukcynylodwucholinę w dawce 1,5 mg kg-1;
– w celu zmniejszenia ryzyka kaszlu przy próbach laryngoskopii, u pacjentów stabilnych krążeniowo, można podać dożylnie lidokainę w dawce 1,0–1,5 mg kg-1;
– należy unikać ręcznej wentylacji workiem samorozprężalnym pacjenta niezaintubowanego; w przypadku istotnego klinicznie zmniejszenia się saturacji należy rozważyć, w celu poprawy oksygenacji, ratunkowe użycie urządzenia nadkrtaniowego;
– u pacjentów, u których spodziewane jest istotne zmniejszenie wysycenia krwi tlenem w trakcie indukcji, można rozważyć 60-sekundową podaż tlenu o małym przepływie przez ściśle przylegającą maskę twarzową lub przez cewnik donosowy; zasadne jest unikanie dużych przepływów tlenu ze względu na możliwość powstania przecieku i wytworzenia aerozolu;
– próba intubacji powinna być podjęta po osiągnięciu całkowitej blokady nerwowo-mięśniowej, potwierdzonej urządzeniem monitorującym blokadę nerwowo-mięśniową lub po odczekaniu co najmniej 60 s od podaży środka zwiotczającego;
– laryngoskopię należy przeprowadzić z użyciem sprzętu zapewniającego największe prawdopodobieństwo powodzenia procedury przy pierwszym podejściu; wskazane jest użycie wideolaryngoskopu;
– w celu uniknięcia konieczności podejmowania dodatkowych czynności w czasie intubacji zaleca się, w każdym przypadku, umiejscowienie prowadnicy do intubacji w rurce intubacyjnej jeszcze na etapie przygotowywania do intubacji;
– zalecane jest wprowadzenie rurki intubacyjnej tak, aby mankiet uszczelniający znajdował się na głębokości 1–2 cm poniżej strun głosowych – ma to na celu uniknięcie zbyt głębokiego umiejscowienia rurki intubacyjnej i związanej z tym konieczności podciągnięcia rurki, co może wywołać podrażnienie krtani i kaszel;
– w celu uniknięcia rozprzestrzeniania się wydzielin z drzewa oskrzelowego przez światło rurki intubacyjnej podczas wyjmowania z niej prowadnicy, wyjmując ją, należy zachować szczególną ostrożność;
– potwierdzenie właściwego umiejscowienia rurki intubacyjnej powinno być podwójne: kapnograficzne, a następnie osłuchowe;
– w przypadku umiejscowienia rurki intubacyjnej w przełyku nie należy jej usuwać od razu, ale podjąć próbę intubacji dotchawiczej z wykorzystaniem drugiej rurki o mniejszej średnicy i dopiero po udanej intubacji wyjąć rurkę z przełyku;
– w przypadku desaturacji lub poważnych trudności z wizualizacją wejścia do krtani należy zastosować urządzenie nadgłośniowe drugiej generacji w celu preoksygnacji przed kolejną próbą intubacji dotchawiczej; można rozważyć wprowadzenie rurki techniką fiberoskopową przez światło urządzenia nadkrtaniowego;
– ekstubacja tchawicy, jako procedura potencjalnie generująca aero­zol wskutek stymulacji odruchu kaszlowego, powinna być przeprowadzona z zastosowaniem środków ochrony indywidualnej jak do intubacji, uzasadnione może być też wykorzystanie dodatkowych fizycznych barier ochronnych;
– w celu zmniejszenia ryzyka kaszlu po ekstubacji zasadne może być dożylne podanie, przed usunięciem rurki intubacyjnej, lidokainy lub deksmedetomidyny.
Procedura intubacji dotchawiczej jest obarczona dużym ryzykiem tworzenia aerozolu, dlatego też powinna być przeprowadzana z zachowaniem odpowiednich środków ochrony osobistej oraz powinny być podjęte kroki zmniejszające ryzyko i nasilenie wywarzania aerozolu. Kluczowe jest zastosowanie barier ochronnych, wprowadzenie do znieczulenia w protokole szybkiej indukcji oraz zastosowanie najskuteczniejszej metody wizualizacji głośni – zalecane jest użycie wideolaryngoskopu.
Zaproponowane w artykule postępowanie zostało opracowane na podstawie licznych doniesień omawiających problemy związane z interwencjami podejmowanymi u pacjentów z COVID-19 i stanowią kompilację przedstawionych w nich zaleceń i doświadczeń. Z tego powodu w tekście nie zostały umieszczone odnośniki do piśmiennictwa dla konkretnych punktów, piśmiennictwo zaś zostało przedstawione w formie zestawienia prac wykorzystanych do opracowania.

PODZIĘKOWANIA
1. Źródła finansowania: brak.
2. Konflikt interesów: brak.