Prospects of poisoning – a multi facet study

Wstęp

Ostre zatrucia różnego rodzaju substancjami uznaje się za nagłe przypadki medyczne stanowiące poważny problem w kontekście zdrowia publicznego i są istotnym obciążeniem dla służby zdrowia [1, 2]. W przypadku stwierdzenia obecności substancji chemicznych pochodzenia zewnętrznego w próbkach materiałów biologicznych (treść żołądkowa, krew, mocz) pozyskiwanych w toku postępowań sądowo-lekarskich konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich badań toksykologicznych [3]. Trucizna to substancja powodująca zniszczenie lub uszkodzenie organizmu, a kontakt z nią (poprzez dotyk, połknięcie lub wdychanie) zagraża życiu poszkodowanego [4].
W poszczególnych częściach świata występują różne rodzaje trucizn, na co wpływają czynniki społecznoekonomiczne oraz zróżnicowanie kulturowe [5]. W skali ogólnoświatowej umyślne zatrucia są jedną z ważniejszych przyczyn zachorowań i śmiertelności. Z danych Światowej Organizacji Zdrowia wynika, że co roku dochodzi do 3 milionów przypadków ciężkich zatruć oraz 220 000 zgonów. Aż do 90% zatruć dochodzi w krajach rozwijających się [6].
Ze względu na nieustanną presję wiele osób popada w stany depresyjne i ma skłonności samobójcze. Nie dziwi zatem, że liczba zatruć rośnie z dnia na dzień. Ważne jest poznanie tendencji socjodemograficznych oraz substancji powszechnie stosowanych w danym obszarze [7, 8]. Wszechstronna wiedza na temat wzorca towarzyszącego zatruciom, obejmującego sposób zatrucia, rodzaj trucizny, rezultat zatrucia oraz cechy kliniczne związane z daną trucizną, będzie pomocna w diagnozowaniu, leczeniu oraz profilaktyce. Istnieje wiele pytań związanych z konsekwencjami zatruć wymagających odpowiedzi. Niniejsze badanie obejmuje profil demograficzny, cechy kliniczne oraz rezultat analityczny przypadków zatruć oraz wskazuje na różnorodne aspekty związane z zatruciami.

Materiał i metody

Badanie miało charakter retrospektywny. Przeprowadzono je w wysoce specjalistycznym szpitalu przy placówce medycznej należącej do Wydziału Medycyny Sądowej i Toksykologii, we współpracy z Oddziałem Ratownictwa Medycznego i Oddziałem Intensywnej Terapii w Sri Aurobindo Medical College oraz w PG Institute w Indore (stan Madhya Pradesh) w Indiach. Badanie prowadzono od marca 2014 r. do grudnia 2015 r. Przed przystąpieniem do badania uzyskano zgodę Instytucjonalnej Komisji Etycznej.
W grupie badanych ujęto przypadki zatruć, z których próbki przesłano do laboratorium analiz toksykologicznych na Wydziale Medycyny Sądowej i Toksykologii, SAIMS & PG Institute w Indore. Łącznie przeanalizowano 75 przypadków, w których próbki krwi, treści żołądkowej i moczu zostały przesłane do laboratorium. Dane zebrano po uzyskaniu świadomej zgody pacjentów lub – w przypadku pacjentów ciężko chorych – ich opiekunów.
Analizowano takie zmienne, jak: wiek, płeć, wyznanie, miejsce zamieszkania, stan cywilny, opóźniony kontakt z lekarzem, czas połknięcia trucizny, parametry życiowe (ciśnienie krwi, puls, tętno, źrenice itd.), cechy kliniczne (np. wymioty, ślinienie, przytomność itd.), rodzaj trucizny oraz jej analizę w laboratorium analiz toksykologicznych (tabela I). Badania prowadzono dwuetapowo, z podziałem na jakościowe i ilościowe. W badaniach jakościowych próbek moczu i treści żołądkowej stosowano barwne reakcje chemiczne, a następnie wykonywano ekstrakcję i analizę ilościową, stosując spektrometrię w zakresie nadfioletu i światła widzialnego (UV-VIS) oraz w podczerwieni, a także wysokosprawną chromatografię cieczową (HPLC) [9]. Dane wprowadzano do arkusza danych MS Excel i analizowano przy użyciu metod statystyki opisowej.

Wyniki

Większość ofiar zatruć (48%) stanowiły osoby w wieku 15–25 lat. Zatrucia częściej dotyczyły mężczyzn (72%) niż kobiet (28%). Spośród wszystkich grup wyznaniowych najwięcej przypadków zatrucia stwierdzono u wyznawców hinduizmu (90,6%). Do zatruć dochodziło głównie na terenach wiejskich (65%). Częściej ulegały im osoby żyjące w związkach małżeńskich (85,3%) niż samotne. W wielu przypadkach (78,6%) zatrucie zgłoszono w godzinach wieczornych lub około północy. Truciznę najczęściej przyjmowano w postaci płynnej (46,6%). Wiele ofiar (77,3%) uzyskało pomoc medyczną w ciągu godziny od zatrucia. W większości przypadków (73,3%) poszkodowanego wypisano do domu po przeprowadzeniu leczenia i udzieleniu porady (tabela II).
Pod względem ciśnienia tętniczego w badanej grupie stwierdzono 3 zbliżonej wielkości zbiory (pacjenci z podwyższonym ciśnieniem, pacjenci z obniżonym ciśnieniem oraz pacjenci z ciśnieniem w normie). U ok. 70% pacjentów rozpoznano bradykardię. Niewydolność oddechową odnotowano u 57% pacjentów, a u 43% liczba oddechów na minutę wynosiła 10–24. Zwężone i rozszerzone źrenice zaobserwowano odpowiednio u 16% i 17% pacjentów. U 54% zatrutych źrenice były w normie i reagowały na światło (tabela III).
Najbardziej typowymi objawami klinicznymi związanymi z zatruciem były wymioty i ślinienie. Większość pacjentów była przytomna i zorientowana. Zwiększona produkcja śliny towarzyszyła zatruciom związkami fosforoorganicznymi. W większości przypadków odnotowano spożycie alkoholu (tabela IV). Substancjami najczęściej wykrywanymi w laboratorium analiz toksykologicznych były związki fosforoorganiczne (18%), fosforek glinu (16%) oraz fosforek cynku (7%). W 25 przypadkach (33,3%) trucizny nie ustalono (ryc. 1.).

Dyskusja

Problem zatruć jest istotny z punktu widzenia zdrowia publicznego. Ze zjawiskiem tym wiąże się wiele czynników, a istotny wpływ na rokowania ma opóźniony kontakt z lekarzem. Częstość występowania zatruć jest mocno zróżnicowana, a liczba doniesień omawiających rezultaty badań klinicznych w tego typu przypadkach jest niewielka. Jeżeli chodzi o liczbę samobójstw, to w Indiach oficjalne statystyki prawdopodobnie są niedoszacowane. Trendy dotyczące samobójstw przy użyciu pestycydów wynoszą od 4% w rejonie Europy do ponad 50% w obszarze Zachodniego Pacyfiku [2]. W Indiach najbardziej powszechne są zatrucia środkami owadobójczymi, na drugim miejscu znajduje się zatrucie alkoholem [10]. W badaniu stwierdzono, że najwięcej przypadków dotyczy osób w wieku produkcyjnym 15–25 lat, a drugą najliczniejszą grupę stanowią osoby w wieku 25–35 lat, co wskazuje, że młodociani i młode osoby dorosłe są narażeni na większe ryzyko zatrucia [10–12]. Zatruciom częściej ulegali mężczyźni niż kobiety, co jest zbieżne z ustaleniami innych autorów [13, 14]. Wynika to głównie z rosnącej odpowiedzialności za rodzinę, stresu zawodowego oraz konfliktów w relacjach z innymi, co prowadzi do lęków egzystencjalnych i skłonności samobójczych [1, 15–18]. Nasilający się stres jest głównym czynnikiem w przypadku zatruć umyślnych. Za zatrucia nieumyślne odpowiadają przede wszystkim niezdrowe lub ryzykowne zachowania. W przypadku tych zatruć oznaki i objawy pojawiają się w wyniku nadmiernego stężenia pestycydu, czasu trwania kontaktu, oprysku pod wiatr lub braku środków ochrony osobistej [8].
Do kontaktu z trucizną dochodziło głównie na obszarach wiejskich, co może wynikać z łatwiejszego dostępu do produktów agrochemicznych, ubóstwa i braku ostrożności przy obchodzeniu się z toksycznymi pestycydami [19]. Doniesienia z wielu części kraju także wskazują, że najczęściej nadużywa się preparatów agrochemicznych, wśród których dominują związki fosforoorganiczne. W północnej części Indii najwięcej zatruć wywołanych było jednak przez fosforek glinu [20–25]. Wynika to prawdopodobnie z licznych obszarów produkcji pszenicy, a fosforek glinu jest preparatem owadobójczym stosowanym przy przechowywaniu pszenicy. Z badania wynika, że osoby żyjące w związkach małżeńskich częściej padają ofiarą zatrucia niż osoby samotne. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest prawdopodobnie stres związany z nowym zakresem odpowiedzialności po ślubie oraz brak zgodności małżeńskiej [26–28]. Większość ofiar zatruć stanowili wyznawcy hinduizmu, co jest zbieżne z wynikami innych badaczy [27, 29]. Naturalnym powodem takiego stanu rzeczy jest fakt, że wyznawcy hinduizmu stanowią największą grupę społeczną w poszczególnych stanach Indii.
Ustalono, że połknięcie trucizny następuje zwykle w godzinach nocnych, co potwierdzają wyniki innego badania [30]. Do innego wniosku doszli jednak Maharani i wsp., którzy stwierdzili, że w większości przypadków (80%) do zatrucia dochodzi w ciągu dnia. W odniesieniu do postaci trucizny badanie wskazało głównie na płyny (związki fosforoorganiczne, pyretroidy) i proszki (fosforek glinu). Istotną rolę w diagnostyce odgrywają parametry życiowe, gdyż stanowią one główny komponent zespołów toksycznych [31, 32]. Większość wcześniejszych badań koncentrowała się na relacji pomiędzy danym rodzajem trucizny a związanym z nią rokowaniem. W prezentowanym badaniu w zatruciach karbaminianami i związkami fosforoorganicznymi stwierdzono niski wynik w skali Glasgow (GCS), częstoskurcz, wymioty, nasilone ślinienie i zwężone źrenice. Wśród 12 przypadków zatrucia fosforkiem glinu odnotowano 5 zgonów spowodowanych dużą dawką i znacznie opóźnionym kontaktem z lekarzem. Istotnym czynnikiem był brak skutecznej odtrutki oraz fakt, że fosforek glinu powoduje uszkodzenia wielonarządowe. Wśród 14 przypadków zatrucia związkami fosforoorganicznymi nie stwierdzono żadnej ofiary śmiertelnej. Wynika to prawdopodobnie z wczesnego zdiagnozowania zatrucia, dostępności odtrutek i skutecznej obserwacji poziomu cholinestrazy we krwi. Zatrucie karbaminianami zawierającymi propoksur może być śmiertelne i wymaga wentylacji pacjenta. W 25 przypadkach (33%) nie określono rodzaju trucizny, co jest zbieżne z wynikami badania Mugadlimatha i wsp. [10], w którym rodzaj trucizny pozostał nieznany w 31% wszystkich przypadków. Przyczyn niewykrycia trucizny w próbkach było kilka: opóźnione skierowanie pacjenta do ośrodka badawczego, błędny wywiad, nietypowe objawy spowodowane zawartością różnych środków owadobójczych w spożytej substancji, usunięcie trucizny po zwymiotowaniu przez pacjenta, niewielka dawka trucizny itd. W tych przypadkach zatrucie rozpoznano na podstawie wywiadu, objawów i reakcji na odtrutkę.

Wnioski

W celu ograniczenia śmiertelności na skutek zatrucia należy zastosować działania profilaktyczne obejmujące edukację, doradztwo, wspieranie ośrodków informacji o zatruciach oraz stworzenie osobnych oddziałów toksykologii w szpitalach. Powinno się zwiększać wśród rolników świadomość w zakresie umiejętnego obchodzenia się z pestycydami. Należy wprowadzić restrykcyjne przepisy w zakresie sprzedaży i kupna preparatów agrochemicznych.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Introduction

Acute poisoning with various substances is a medical emergency and a major concern in social health as it leads to significant burden on health services [1, 2]. Forensic toxicology is required to evaluate any exogenous chemical agent present in biological specimens (gastric lavage, blood, urine) made available in connection with medico-legal investigations [3]. Poison is a substance that causes damage or injury to the body and endangers one’s life due to its exposure by means of ingestion, inhalation, or contact [4].
The nature of poison used varies in different parts of the world and may vary depending on the socioeconomic factors and cultural diversity [5]. Globally, intentional poisoning is one of the important causes for morbidity and mortality. According to World Health Organization, 3 million acute poisoning cases with 220,000 deaths occur annually, of these, 90% of poisoning occurs in developing countries [6].
People are under constant pressure and develop depression and suicidal tendencies. Therefore, it is not surprising that the poisoning cases are increasing day by day. Hence, it is important to know the socio-demographic trend and substances commonly used in that area [7, 8]. The knowledge of the pattern of poisoning in various manner, such as, mode of poisoning, type of poison, outcome of the poisoning, and clinical features related to particular poison, will be helpful in diagnosis, treatment and to take appropriate preventive measures. Thus, there are many aspects for outcome in poisoning to be answered. The study takes a look of the demographic profile, clinical characteristics and analytical outcome of poisoning cases and thus finds out the different facets related to the poisoning.

Material and methods

It was a retrospective study conducted in a tertiary care hospital attached to a medical institution in Department of Forensic Medicine and Toxicology with the help of Medical Emergency and Intensive Care Units, in Sri Aurobindo Medical College and PG Institute Indore, Madhya Pradesh, India. The study period was from March 2014 to December 2015. The study was commenced after permission from Institutional Ethical Committee.
The study population included cases of poisoning whose samples were sent to analytical toxicology laboratory situated in Department of Forensic Medicine and Toxicology, SAIMS & PG Institute, Indore. Total 75 cases whose sample such as blood, gastric lavage and urine samples send to laboratory were studied. Data were collected after obtaining informed consent from the patients or the patient party in case of seriously ill patients.
Variables used were age, gender, religion, place of residence, marital status, delay in seeking health care, time of ingestion of poison, vitals (BP, pulse, heart rate, pupils, etc.), clinical features such as vomiting, salivation, consciousness, etc., type of poison and its analysis in analytical toxicology laboratory (Table I). Tests were carried out in two phases – qualitative and quantitative. Color chemical tests were carried out for qualitative analysis in urine and gastric lavage sample, after that extraction was done and UV-visible and infra-red spectrophotometry and high performance liquid chromatography were utilize for quantitative analysis [9]. Data were entered in MS excel sheet and analyzed using descriptive statistics.

Results

The majority of poison cases (48%) were between 15–25 years of age. Poisoning was more common in males (72%) than in females (28%). Hindus (90.6%) were more exposed to poisoning than other religion. Poisoning cases were predominantly from rural areas (65%). Married people (85.3%) were more involved in poisoning cases than unmarried. Many cases (78.6%) reported in evening to mid night timing. Liquid poison (46.6%) was more commonly consumed than another form. Many cases obtain medical help (77.3%) within one hour after poison intake. Majority of cases were discharged (73.3%) after proper treatment and counseling (Table II).
Almost similar numbers of poisoning patients were in hypertensive, hypotensive and in normal group. About 70% of patients had bradycardia. Respiratory distress was noted in 57% of cases, 43% had respiratory rate between 10–24/min. Pin point and dilated pupils found in 16% and 17% of cases respectively. In 54% cases, pupils were normal and reacting to light (Table III).
Most common clinical features associated with poisoning were vomiting and salivation. Majority of cases were conscious and oriented. Increased salivation was common in organophosphate poisoning. In most of the cases, ingestion of alcohol was noted (Table IV). The substances identified in the analytical toxicology laboratory include most commonly Organophosphate compounds (18%), aluminum phosphide (16%), and zinc phosphide (7%). Poison remains undetected in 25 cases (33.3%) (Fig. 1.).

Discussion

Poisoning is an important in public health perspective, and there are various factors which relate to the poisoning, and, delay in seeking care affects the outcome. Incidence of poisoning varies greatly, and, clinical outcome of such patients is not well reported. Official data from India probably underestimate the incidence of suicides. However, trends of all suicides using pesticides varies from 4% in the European region to over 50% in the Western Pacific region [2]. In Indian scenario, insecticidal poisonings was observed to be most common trend, followed by cases of alcohol intoxication [10]. In the study, we found that maximum numbers of cases were from productive age group of 15–25 years followed by the age group between 25 and 35 years Thus, adolescent and young adults are at more risk compared to other groups [10–12]. The incidence of poisoning were more common in males than females, corroborating with other studies [13, 14]. It is mainly due to increasing responsibility in family; stress related to the jobs and conflict in relations which overall leads to a condition of grief for existence and suicidal tendency [1, 15–18]. The increasing stress is a chief factor for intentional poisoning whereas unhealthy practices or risk taking behaviors in individual are mainly responsible for unintentional poisoning. In unintentional poisonings, the signs and symptoms occur due to over concentration of pesticide, duration of exposure, spraying against wind or lack of personal protection [8].
The poison intake was found to be more in people of rural areas; this may be due to easy availability of agro-chemical products, poverty and unsafe practices while using highly toxic pesticides [19]. Reports available from many parts of the country also denote agro-chemicals as the most commonly abused and amongst them, Organophosphorus compounds are more commonly encountered agents. However, in north India the incidence of aluminum phosphide poisoning was more [20–25]. This is probably attributed to more wheat producing areas in northern India, and aluminum phosphide being used as insecticide in wheat storage. In this study, married people outnumbered unmarried ones in poisoning. Stress due to new responsibility after marriage and marital disharmony probably caused more poisoning cases in married people [26–28]. In the study, majority of cases were Hindus. This finding was similar with other studies [27, 29] larger Hindu population in Indian states being the obvious reason.
Time of ingestion in case of poisoning was found mainly in night in most of the cases which was in concurrence with the other study [30], however, was contradictory to study of Maharani et al. who found that in majority (80%) of cases the event of poisoning occurred in day time. The liquid and powder type of poisons were mainly encountered in the study that comprised of aluminum phosphide in case of powder and Organophosphorus, pyrethroids in case of liquid poisons. Vital signs play an important role in diagnosis since they are the key components of toxic syndromes [31, 32]. Most of the previous research focused on the relationship between a single specific poison and its prognostic factors. In our study, we found poor Glasgow coma score (GCS), tachycardia, vomiting, increased salivation, pin point pupils in organophosphate and carbamate poisoning. Out of 12 cases of aluminum phosphide, 5 cases expired due to large dosage and longer time for seeking first aid. This was primarily due to lack of effective antidote and multiorgan damage caused by aluminum phosphide. No death was reported from 14 cases of organophosphorus poisoning. This is probably due to early diagnosis of poisoning, availability of specific antidotes and effective monitoring by blood cholinesterase levels. Poisoning in case of carbamate having propoxure is life threatening and patients need to be ventilated. Poison was not determined in 25 cases (33 %), which was in accordance with study by Mugadlimath et al. [10] where nature of poison remained undetermined in 31% of cases. Various reasons were observed for non-detection of poison in samples; few amongst them were – delayed referral of patient to the study center, inappropriate history, atypical symptoms due to combination of insecticides in consumed compound, at times removal of poison after vomiting by patient, low dose of poison, etc. However, in such patients poisoning was made as diagnosis based upon history, symptoms, and response of symptoms to antidote.

Conclusions

Preventive measure should be applied to avoid deaths due to poisoning through educating people, proper counseling, promoting poison information centers, introducing separate toxicological units in hospitals. Awareness of the farmers should be increased for proper handling of pesticides. Strict laws should be applied for selling, purchasing of agrochemicals.

The authors declare no conflict of interest.

Piśmiennictwo
References

1. Dash SK, Raju SA, Mohanty MK, Patnaik KK, Mohanty S. Sociodemographic profile of poisoning cases. J Indian Acad Forensic Med 2005; 27: 971-973.
2. Ramesha KN, Rao KB, Ganesh SK. Pattern and outcome of acute poisoning cases in a tertiary care hospital in Karnataka. India. Indian J Crit Care Med 2009; 13: 152-155.
3. Muhammad NI, Nasimul I. Retrospective study of 273 deaths due to poisoning at Sir Salimullah Medical College from 1988 to 1997. Leg Med 2003; 5: 129-131.
4. Thomas WF, John HD, William RH. Stedman’s Medical Dictionary. 28th edn. Lippincott William and Wilkins, New York 2007; 2004.
5. Singh S, Sharma BK, Wahi PL. Spectrum of acute poisoning in adults. J Assoc Physicians India 1984; 32: 561-563.
6. World Health Organization. Guidelines for poison control Bulletin. World Health Organisation, Geneva 1999.
7. Srinivasa V, Kavya ST, Madhumathi R, Dudhwewala A. Profile of poisoning in a tertiary care hospital. Int J Basic Med Sci 2012; 3: 135-139.
8. Singh B, Unnikrishnan B. A profile of acute poisoning at Mangalore (South India). J Clin Med 2006; 13: 112-116.
9. Flanagan RJ, Braithwaite RA, Brown SS, et al. Basic analytical toxicology. World Health Organization, Geneva 1995.
10. Mugadlimath A, Bagali MA, Hibare SR, Ingale DI, Gupta N, Bhuyyar C. Study of socio-demographic profile of poisoning cases at Shri B M Patil Medical College Hospital and Research Centre, Bijapur. Int J Cur Res Rev 2012; 4: 80-84.
11. Jailkhani MK, Naik JD, Thakur MS, Langare SD, Pandey VO. Retrospective analysis of poisoning cases admitted in a tertiary care hospital. Int J Rec Trnd Sci Tech 2014; 10: 365-368.
12. Bansal N, Uniyal N, Kashyap PV, Varma A. A profile of poisoning in Uttarakhand. Transworld Med J 2013; 1: 128-130.
13. Das RK. Epidemiology of Insecticide poisoning at A.I.I.M.S Emergency Services and role of its detection by gas liquid chromatography in diagnosis. Medico Update 2007; 7: 49-60.
14. Unnikrishnan B, Singh B, Rajeev A. Trends of acute poisoning in South Karnataka. Kathmandu Univ Med 2005; 3: 149-154.
15. Singh D, Tyagi S. Changing trends in acute poisoning in Chandigarh Zone. A 25 years autopsy experience from a tertiary care hospital in Northern India. Am J Forens Med Pathol 1999; 20: 203-210.
16. Srivastava A, Peshin SS, Kaleekal T, Gupta SK. An epidemiological study of poisoning cases reported to the National Poisons Information Centre, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi. Hum Exp Toxicol 2005; 24: 279-285.
17. Thomas M, Anandan S, Kuruvilla PJ, Singh PR, David S. Profile of hospital admissions following acute poisoning-experiences from a major teaching hospital in south India. Adverse Drug React Toxicol Rev 2000; 19: 313-317.
18. Gagandeepa S, Dheeraj K. Neurology of acute organophosphate poisoning. Neurol India 2009; 57: 119-125.
19. Sinha US, Kapoor AK, Agnihotri AK, Srivastava PC. A profile of the poisoning cases which were admitted to the SRN Hospital, Allahabad, with a special reference to aluminium phosphide poisoning. J Forensic Med Toxicol 1999; 16: 40-43.
20. Nigam M, Jain AK, Dubey BP, Sharma VK. Trends of organophosphorus poisoning in Bhopal region an autopsy based study. J Indian Acad Forensic Med 2004; 26: 971-973.
21. Murali R, Bhalla A, Singh D, Singh S. Acute pesticide poisoning 15 years’ experience of a large North-West Indian hospital. Clin Toxicol 2009; 47: 35-38.
22. Thapa SR, Lama P, Karki N, Khadka SB. Pattern of poisoning cases in emergency department of Kathmandu Medical College Teaching Hospital. Kathmandu Univ Med J 2008; 6: 209-213.
23. Mohanty MK, Kumar V, Bastia BK, Arun M. An analysis of poisoning deaths in Manipal, India. Vet Hum Toxicol 2004; 46: 208-209.
24. Taruni NG, Bijoy TH, Momenchand A. A profile of poisoning cases admitted in RIMS Hospital Imphal. J Forensic Med Toxicol 2002; 19: 5-11.
25. Batra AK, Keoliya AN, Jadhav GU. Poisoning: an unnatural cause of morbidity and mortality in Rural India. J Assoc Phys India 2003; 51: 955-959.
26. Kumar AH, Pathak MK. Epidemiology of unnatural death due to suspected poisoning in Varanasi, India. Int J Develop Res 2014; 3: 178-181.
27. Naveen N, Madhuvardhana T, Arun M, Balakrishna Rao AJ, Kagne RN. Profile of suicidal poisoning in Puducherry area. Int J Rec Trend Sci Technol 2015; 14: 76-79.
28. Maharani B, Vijayakumari N. Profile of poisoning cases in a tertiary care hospital, Tamil Nadu, India. J Appl Pharm Sci 2013; 3: 91-94.
29. Pokhrel D, Sirjanapant, Pradhan A, Mansoor. A Comparative retrospective study of poisoning cases in central, zonal and district hospitals. Kathmandu University Journal of Science, Engineering and Technology 2008; 1: 40-48.
30. Hu YH, Chou HL, Lu WH, Huang HH, Yang CC, Yen DH, Kao WF, Deng JF, Huang CI. Features and prognostic factors for elderly with acute poisoning in the emergency department. J Chin Med Assoc 2010; 73: 78-87.
31. Jayashree M, Singhi S. Changing trends and predictors of outcome in patients with acute poisoning admitted to the intensive care. J Trop Pediatr 2011; 57: 340-346.
32. Lee HL, Lin HJ, Yeh ST, Chi CH, Guo HR. Presentations of patients of poisoning and predictors of poisoning-related fatality: Findings from a hospital-based prospective study. BMC Public Health 2008; 8: 7-10.

Adres do korespondencji
Mandar R. Sane
Department of Forensic Medicine and Toxicology
Government Medical College and Hospital, Chandigarh
Sector 32, Chandigarh (U.T)
160030 Chandigarh, India
e-mail: drmrsane@gmail.com

Address for correspondence
Mandar R. Sane
Department of Forensic Medicine and Toxicology
Government Medical College and Hospital, Chandigarh
Sector 32, Chandigarh (U.T)
160030 Chandigarh, India
e-mail: drmrsane@gmail.com