INTRODUCTION
Lipoid proteinosis (LP) or “Urbach-Wiethe disease” is a rare autosomal recessive genodermatosis characterized by the deposition of hyaline material in the skin and internal organs [1]. Skin involvement is in the form of blisters in infancy healing with pock-like scars, yellow waxy papules, plaques, moniliform blepharosis and diffuse infiltration [2]. Neurological manifestations such as epilepsy, schizophrenia and memory loss have also been reported [3].
OBJECTIVE
We report a case of lipoid proteinosis with rare neuro-psychiatric symptoms.
CASE REPORT
A 24 year old female presented with skin infiltration and hoarseness of voice since childhood. The patient’s mother also complained of odd behaviour, self-muttering, delusions of sexual content, suspiciousness and decreased sleep developed in the past 6 months in the patient. Family history was non-contributory.
Cutaneous examination revealed beaded papules on the margin of the upper eyelid (moniliform blepharosis) and multiple verrucous plaques and papules and pock-like scars on the face, knees, elbows and axilla (figs. 1 A, B). Infiltration of the tongue and frenulum with restricted mobility was evident (fig. 1 A). Dermoscopy of the eyelid showed beaded papules and distichiasis.
Ninety degree laryngoscopy revealed swollen bilateral aryepiglottic folds and thickened bilateral true vocal cords with irregular surface (fig. 2 A). Skin biopsy showed atrophic keratinised stratified squamous epithelium with amorphous Periodic acid-Schiff (PAS) positive eosinophilic, acellular material in papillary dermis and around glands. Electro-encephalography was normal. Non-contrast computed tomography of the head showed symmetrical calcification involving bilateral medial temporal lobes (fig. 2 B).
Based on the clinical presentation and investigations, diagnosis of lipoid proteinosis was made. For skin complaints, the patient was advised to take oral acitretin 25 mg/day. She was referred to the psychiatry department and was diagnosed with schizophrenia for which olanzapine 10 mg/day, fluoxetine 20 mg/day and lorazepam 1 mg/day were advised. The patient was later lost to follow-up.
DISCUSSION
Lipoid proteinosis is a rare disorder with just about 400 cases reported in the literature. Even though consistent and characteristic features are skin and laryngeal involvement, neuropsychiatric manifestations including migraines, epilepsy, mental retardation, memory loss, emotional disturbances, mood disorder and schizophrenia have also been reported. The exact prevalence of neuropsychiatric symptoms is not known, but the most commonly reported feature has been temporal lobe epilepsy. One study reported schizophrenia and psychosis in 15% and 22% of patients with neuropsychiatric symptoms, respectively [4]. Table 1 depicts reported cases of lipoid proteinosis with neuropsychiatric clinical and radiological findings. Neuro-imaging of lipoid proteinosis patients shows bilateral calcifications in the anterior medial temporal lobes, in 50–75% of cases [5]. Medial temporal lobes comprise amygdala, anterior to hippocampus, that predominantly affect social cognition. Their calcification leads to impaired control of social behaviour [4, 5]. Different parts of hippocampus-amygdala complex affected in schizophrenia produce varied symptom complexes [6]. Thus, schizophrenia is unlikely to be a chance occurrence in lipoid proteinosis. Schizophrenia is a relatively rare neuropsychiatric manifestation with just 3 previously published reports (table 1) [7–16]. Few published cases describe findings on imaging but patients do not manifest psychiatric symptoms. Mood changes, hallucinations and suspiciousness manifest due to calcification involving amygdala [5], and are more apparent on magnetic resonance imaging.
Our case presented with not only typical skin manifestations but also psychiatric manifestations in the form of odd behaviour and sexual hallucinations.
Any patient presenting with lipoid proteinosis should be thoroughly examined for systemic involvement, investigated, and reported. This will be beneficial for the treating dermatologist who is usually the first contact of these patients, for timely referral to the specific specialty doctor for internal symptom management. This can aid in improving quality of life of patients of this rare disorder.
INFORMED CONSENT
Appropriate written consent has been taken from the patient’s mother for publication of the patient’s photographs
CONFLICT OF INTEREST
The authors declare no conflict of interest.
References
WPROWADZENIE
Proteinoza lipidowa, zwana także chorobą Urbacha-Wiethego, jest rzadką genodermatozą dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Chorobę cechuje odkładanie się złogów hialinowych w skórze i narządach wewnętrznych [1]. Zmiany skórne w okresie niemowlęcym mają postać pęcherzy, które goją się, pozostawiając ospowate blizny, a także żółtych woskowatych grudek, blaszek, paciorkowego zapalenia brzegów powiek (moniliform blepharosis) i rozlanych nacieków [2]. W doniesieniach dostępnych w piśmiennictwie opisywano także objawy neurologiczne, m.in. padaczkę, schizofrenię i zaburzenia pamięci [3].
CEL PRACY
W artykule przedstawiamy przypadek proteinozy lipidowej z towarzyszącymi rzadkimi objawami neuropsychiatrycznymi.
OPIS PRZYPADKU
Przypadek dotyczy 24-letniej kobiety, u której od dzieciństwa występowały zmiany skórne oraz chrypka. Według matki w czasie 6 miesięcy poprzedzających zgłoszenie się do poradni u pacjentki pojawiły się objawy obejmujące: nietypowe zachowanie, urojenia o treści seksualnej i deficyt snu. W wywiadzie rodzinnym nie stwierdzono istotnych obciążeń.
W badaniu wykazano obecność grudek na brzegu górnej powieki (paciorkowe zapalenie brzegów powiek – moniliform blepharosis), a także licznych brodawkowatych blaszek i grudek oraz ospowatych blizn umiejscowionych na skórze twarzy, kolan, łokci i w dołach pachowych (ryc. 1 A, B). Stwierdzono także naciek w obrębie języka i wędzidełka z towarzyszącą ograniczoną ruchomością języka (ryc. 1 A). W badaniu dermoskopowym powiek wykazano obecność grudek i dystychiazę (ryc. 1 C).
Ocena laryngoskopowa wykazała obustronny obrzęk fałdów nalewkowo-nagłośniowych oraz obustronne pogrubienie i nierówną powierzchnię fałdów głosowych (ryc. 2 A). W wycinku skóry pobranym do badania histopatologicznego uwidoczniono atrofię naskórka oraz obecność PAS-dodatnich bezpostaciowych depozytów w warstwie brodawkowatej skóry właściwej i wokół przydatków (ryc. 2 B). W badaniu elektroencefalograficznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Badanie głowy metodą tomografii komputerowej bez kontrastu wykazało obecność zwapnień umiejscowionych obustronnie i symetrycznie w przyśrodkowych płatach skroniowych (ryc. 2 C).
Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych ustalono rozpoznanie proteinozy lipidowej. Z powodu zmian skórnych pacjentce zalecono leczenie acytretyną w dawce 25 mg/dobę. Kobieta została skierowana na oddział psychiatryczny, gdzie rozpoznano schizofrenię i wdrożono leczenie z zastosowaniem olanzapiny (10 mg/dobę), fluoksetyny (20 mg/dobę) i lorazepamu (1 mg/dobę). W późniejszym czasie pacjentkę stracono z obserwacji.
OMÓWIENIE
Proteinoza lipidowa jest rzadkim zaburzeniem – w piśmiennictwie opisano zaledwie około 400 przypadków tego schorzenia. Do stałych i charakterystycznych cech choroby należy zajęcie skóry i krtani. Zgłaszano również objawy neuropsychiatryczne, m.in. migrenę, padaczkę, niepełnosprawność intelektualną, utratę pamięci, trudności emocjonalne, zaburzenia nastroju i schizofrenię. Częstość występowania objawów neuropsychiatrycznych nie została dokładnie ustalona, ale u osób chorych najczęściej opisywana jest padaczka skroniowa. W jednym z dostępnych badań u 15% i 22% pacjentów z objawami neuropsychiatrycznymi rozpoznano odpowiednio schizofrenię i inne psychozy [4]. W piśmiennictwie opisane przypadki proteinozy lipidowej wraz z klinicznymi i radiologicznymi objawami neuropsychiatrycznymi przedstawiono w tabeli 1. W 50–75% przypadków badania neuroobrazowe wykazują obustronne zwapnienia w przednich przyśrodkowych płatach skroniowych [5]. Elementem przyśrodkowej części płatów skroniowych jest ciało migdałowate wraz z położonym przed nim hipokampem. Struktury te odpowiadają głównie za funkcjonowanie społeczne. Potwierdzono, że zwapnienia w ciałach migdałowatych prowadzą do upośledzenia kontroli zachowań społecznych [4, 5]. Ponieważ zmiany w różnych częściach kompleksu hipokamp–ciało migdałowate u pacjentów ze schizofrenią wywołują zróżnicowane zespoły objawów [6], jest mało prawdopodobne, aby schizofrenia była schorzeniem towarzyszącym przypadkowo proteinozie lipidowej. Schizofrenia jest stosunkowo rzadkim objawem neuropsychiatrycznym opisywanego schorzenia – w piśmiennictwie dostępne są zaledwie 3 takie doniesienia (tab. 1) [7–16]. W nielicznych opublikowanych przypadkach przedstawiono wyniki badań obrazowych, ale u pacjentów nie występowały objawy psychiatryczne. Zmiany nastroju, urojenia i nadmierna podejrzliwość wynikają z obecności zwapnień w ciałach migdałowatych [5], które są widoczne na obrazie rezonansu magnetycznego.
W opisywanym przez nas przypadku u pacjentki wystąpiły typowe objawy skórne, natomiast w aspekcie psychiatrycznym – nietypowe zachowania i urojenia.
Wszyscy chorzy z rozpoznaniem proteinozy lipidowej wymagają dokładnej oceny w kierunku zaburzeń układowych, dodatkowych badań oraz odnotowania wyników w dokumentacji medycznej. Zalecenie to powinni uwzględniać dermatolodzy, którzy są zwykle lekarzami, do których zgłaszają się pacjenci. Istotne znaczenie ma kierowanie chorych do lekarzy odpowiednich specjalności w celu podjęcia leczenia zaburzeń narządowych. Może to sprzyjać poprawie jakości życia pacjentów z tą rzadką chorobą.
ŚWIADOMA ZGODA
Od matki uzyskano wymaganą pisemną zgodę na publikację zdjęć pacjentki.
KONFLIKT INTERESÓW
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Miguélez A., Gómez C., Escalas J., Martín A., Mestre F.: Lipoidoproteinosis [Lipoid proteinosis]. Actas Dermosifiliogr 2005, 96, 164-166.
2.
Di Giandomenico S., Masi R., Cassandrini D., El-Hachem M., De Vito R., Bruno C., et al.: Lipoid proteinosis: case report and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006, 26, 162-167.
3.
Rao A.G., Koppada D.: Lipoid proteinosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2015, 81, 549.
4.
Thornton H.B., Nel D., Thornton D., van Honk J., Baker G.A., Stein D.J.: The neuropsychiatry and neuropsychology of lipoid proteinosis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008, 20, 86-92.
5.
Siebert M., Markowitsch H.J., Bartel P.: Amygdala, affect and cognition: evidence from 10 patients with Urbach-Wiethe disease. Brain 2003, 126, 2627-2637.
6.
Rajarethinam R., DeQuardo J.R., Miedler J., Arndt S., Kirbat R., Brunberg J.A., et al.: Hippocampus and amygdala in schizophrenia: assessment of the relationship of neuroanatomy to psychopathology. Psychiatry Res 2001, 108, 79-87.
7.
Kleinert R., Cervós-Navarro J., Kleinert G., Walter G.F., Steiner H.: Predominantly cerebral manifestation in Urbach-Wiethe’s syndrome (lipoid proteinosis cutis et mucosae): a clinical and pathomorphological study. Clin Neuropathol 1987, 6, 43-45.
8.
Omrani H.G., Tajdini M., Ghelichnia B., Hosseini S.M., Tafakhori A., Rahimian E., et al.: Should we think of Urbach-Wiethe disease in refractory epilepsy? Case report and review of the literature. J Neurol Sci 2012, 320, 149-152.
9.
Balestri M., Cappelletti S., Valeriani M., Vigevano F.: Structural focal temporal lobe seizures in a child with lipoproteinosis. Pediatr Neurol 2015, 52, 104-106.
10.
Teive H.A., Pereira E.R., Zavala J.A., Lange M.C., de Paola L., Raskin S., et al.: Generalized dystonia and striatal calcifications with lipoid proteinosis. Neurology 2004, 63, 2168-2169.
11.
Bahadir S., Cobanoğlu U., Kapicioğlu Z., Kandil S.T., Cimşit G., Sönmez M., et al.: Lipoid proteinosis: a case with ophthalmological and psychiatric findings. J Dermatol 2006, 33, 215-218.
12.
Hurlemann R., Wagner M., Hawellek B., Reich H., Pieperhoff P., Amunts K., et al.: Amygdala control of emotion-induced forgetting and remembering: evidence from Urbach-Wiethe disease. Neuropsychologia 2007, 45, 877-884.
13.
Claeys K.G., Claes L.R., Van Goethem J.W., Sercu S., Merregaert J., Lambert J., et al.: Epilepsy and migraine in a patient with Urbach-Wiethe disease. Seizure 2007, 16, 465-468.
14.
Emsley R.A., Paster L.: Lipoid proteinosis presenting with neuropsychiatric manifestations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985, 48, 1290-1292.
15.
Arkadir D., Lerer I., Klapholz L., Halpert M., Newman J.P., Gomori J.M., et al.: Lipoid proteinosis with bilateral amygdalae calcifications, headache, and cognitive impairments. Neurology 2013, 81, 303-304.
16.
Chatterjee A., Viswanathan L.G., Nagappa M., Sinha S.: Lipoid proteinosis (Urbach-Wiethe disease): a rare genodermatosis with characteristic dermatological and neuroimaging findings. Ann Indian Acad Neurol 2021, 24, 761-762.
