Protezowanie niedosłuchów w oparciu o system BAHA®

Wprowadzenie
System BAHA® (Bone Anchored Hearing Aid) to zestaw do protezowania niedosłuchów, oparty na przewodnictwie kostnym. Jego ideą jest wykorzystanie implantów tytanowych mocowanych do kości skroniowych, będących łącznikiem między procesorem dźwięku – zmieniającym fale akustyczne na drgania – a kośćmi czaszki, przekazującymi je dalej do ucha wewnętrznego.
Pierwowzorem wykorzystania implantu tytanowego jako bazy – podstawy dla procesora dźwięku – były badania Branemarka prowadzone w latach 60. XX w. [1–3]. Opisane przez niego zjawisko osseointegracji, tj. trwałego, bezpośredniego strukturalnego i funkcjonalnego połączenia żyjącej kości z powierzchnią implantu, bez pośredniej warstwy łącznotkankowej, pozwoliło na opracowanie metody uzupełniania ubytków stomatologicznych opartej na odbudowie zęba na implancie tytanowym [4]. W kolejnych latach poszerzono wykorzystanie implantów tytanowych poza obszarem jamy ustnej, stosując je m.in. w ortopedii i chirurgii rekonstrukcyjnej, a w 1977 r. wykonano pierwszą implantację niestomatologiczną, będącą podstawą zaprotezowania pacjenta z niedosłuchem typu przewodnictwa [5].
System BAHA®
W skład systemu BAHA® wchodzą trzy podstawowe elementy – implant tytanowy, penetrujący zaczep przezskórny oraz procesor dźwięku (ryc. 1.).
Podstawą systemu jest tytanowy implant, umieszczany bezpośrednio w kości skroniowej. Jego specjalna konstrukcja – materiał, kształt oraz powierzchnia – pozwala na uzyskanie zjawiska osseointegracji. Sztywne i trwałe połączenie z tkanką kostną stanowi podstawę sukcesu terapeutycznego, umożliwiającą przekazywanie drgań generowanych w procesorze dźwięku. W trakcie gojenia, trwającego ok. 3 miesięcy, dochodzi do przebudowy i odbudowy kości na powierzchni wprowadzonego materiału [6, 7].
Proces osseointegracji wiąże się z wewnątrzkostnym gojeniem rany [8]. Po wprowadzeniu implantu wokół operowanego miejsca tworzy się krwiak, z którego formuje się skrzep. Kolejnym etapem jest resorbcja skrzepu, po którym następują trzy fazy:
1) napływ komórek osteogenicznych (osteoblastów),
2) formowanie kości de novo,
3) remodeling kości zależny od osteoklastów.
W fazie pierwszej, trwającej ok. 3 dni, dochodzi do gromadzenia się osteoblastów w okolicy implantu oraz ich dalszej proliferacji i adhezji do powierzchni wprowadzonego materiału. Następuje wówczas apozycyjny wzrost nowej kości. Od ok. 6. dnia po implantacji osteoblasty rozpoczynają produkcję osseomukoidu – substancji organicznej zawierającej włókna kolagenu, białka niekolagenowe, proteoglikany i fosfolipidy, będącej najważniejszym składnikiem kości. Umożliwia ona rozpoczęcie procesu kostnienia macierzy i tworzenie tzw. płytki kostnej o budowie gąbczastej, bardzo delikatnej postaci kości. Kolejny etap trwający 2–3 tygodnie to napływ osteoklastów i początek remodelingu, intensywna mineralizacja i tworzenie pełnowartościowej kości zbitej.
Po okresie osseointegracji, wytworzenia sztywnego połączenia implantu i kości, możliwe jest obciążenie implantu bez ryzyka jego utraty. Obciążenie w przypadku systemu BAHA® polega na podłączaniu procesora do implantu za pośrednictwem zaczepu. Zaczep (przechodzący przez skórę element) z jednej strony mocowany jest do implantu, natomiast z drugiej do procesora. Obecna konstrukcja zaczepu jest uniwersalna i umożliwia podłączanie różnych procesorów, zapewniając odpowiednią stabilność połączenia z jednej strony, jak i swobodę przy podłączaniu i zdejmowaniu procesora. Początkowo implant i zaczep łączone były po okresie osseointegracji, podczas drugiego etapu operacji, obecnie w większości przypadków oba elementy są już połączone i wprowadzane jednocześnie podczas jednego zabiegu operacyjnego.
Ostatnim elementem systemu jest procesor dźwięku, który zamienia fale akustyczne na sekwencję drgań i przekazuje je dalej poprzez zaczep i implant do struktur ucha wewnętrznego. Konstrukcja procesora dźwięku opiera się na przetworniku elektromechanicznym, spełniającym podstawowe kryteria dla tego typu urządzenia – niewielkie rozmiary, szeroki zakres częstotliwości, możliwość dużego wzmocnienia, niski poziom dystorsji oraz niski pobór mocy [9]. Pozostałe typy przetworników (piezoelektryczne, elektromagnetyczne) nie spełniają stawianych im wymogów, głównie ze względu na wąski zakres częstotliwościowy oraz ilość energii niezbędnej do zasilania przetwornika.
Dostępne obecnie procesory dźwięku pozwalają na protezowanie w bardzo szerokim zakresie niedosłuchów i chociaż mają odmienne konstrukcje, element mocujący jest wspólny dla wszystkich modeli – zarówno wcześniejszych (Compact, Classic 300), jak i obecnie dostępnych na rynku (Divino, Intenso, Cordelle II).
Wskazania
Wskazania do stosowania aparatów zakotwiczonych na przewodnictwo kostne w systemie BAHA® ze względu na konieczność postępowania operacyjnego i mocowania implantu w kościach czaszki są rekomendowane dla pacjentów od 4.–5. roku życia [10]. Zostały one podzielone na wskazania klasyczne i poszerzone z uwagi na ich pierwotne zastosowanie.
Wskazania klasyczne
Podstawą działania systemu BAHA® jest zjawisko przewodnictwa kostnego. Z tego powodu klasyczne wskazania do protezowania obejmują zaburzenia słuchu z elementem podwyższonego progu dla przewodnictwa powietrznego – zarówno niedosłuch typowo przewodzeniowy, jak i niedosłuch mieszany, jednostronny lub obustronny. Kliniczne wskazania obejmują pacjentów z wadami wrodzonymi ucha środkowego i/lub zewnętrznego, którzy nie mogą korzystać z aparatu na przewodnictwo powietrzne lub jest on dla nich przeciwwskazany. Do protezowania aparatami BAHA® kwalifikowane są także osoby z przewlekłymi zapaleniami ucha środkowego.
We wszystkich przypadkach pacjenci muszą spełniać określone kryteria audiologiczne. Minimalna rezerwa słuchowa, przy której system BAHA® ma istotną przewagę nad aparatami na przewodnictwo powietrzne to średnia 30 dB dla częstotliwości 250, 500, 1000 i 3000 Hz, a w zależności od wykorzystywanego procesora dźwięku, próg dla przewodnictwa kostnego nie powinien przekraczać 45 dB dla częstotliwości 250, 500, 1000 i 3000 Hz dla procesora Divino (najsłabszego), do 65 dB dla procesora najmocniejszego Cordelle [11]. Pacjenci kwalifikowani do implantacji BAHA® powinni ponadto osiągać minimum 60-procentowy stopień dyskryminacji w audiometrii mowy. Nie jest to jednak parametr wiążący i zawsze należy uwzględniać potrzeby danego pacjenta, włącznie z umożliwieniem testowania aparatu w różnych sytuacjach akustycznych.
Wskazania poszerzone
Poszerzone wskazania do aparatów systemu BAHA® obejmują implantację pacjentów z jednostronną głuchotą (single sided deafness – SSD) oraz obustronną implantację w niedosłuchach przewodzeniowych lub mieszanych.
Kliniczne wskazania są bardzo szerokie, uwzględniające w szczególności dzieci z jednostronną głuchotą [12], pacjentów po urazach i złamaniach piramidy kości skroniowej, po operacjach guzów kąta mostowo-móżdżkowego. W całej grupie system BAHA® jest alternatywą dla systemów CROS [13, 14].
Warunkiem zakwalifikowania pacjenta do obustronnej implantacji jest zachowanie symetrii ubytku słuchu. Przyjęto, że różnica w audiometrii tonalnej dla obu uszu nie może być większa niż 10 dB jako średniego ubytku słuchu dla częstotliwości 0,5, 1, 2, 3 kHz lub nie więcej niż 15 dB dla poszczególnych częstotliwości [11] (tab. 1.).
Przeciwwskazania
W odniesieniu do systemu BAHA® nie ma medycznych przeciwwskazań do operacji, istnieją jednak ograniczenia pozaaudiologiczne dotyczące kwalifikacji pacjentów do implantacji. Dotyczy to głównie najmłodszych z nich o niewystarczającej grubości powłok kostnych, pacjentów z ograniczonymi możliwościami manualnymi uniemożliwiającymi obsługę aparatu oraz tych, którzy nie będą świadomi obowiązków wiążących się z posiadaniem zintegrowanego, penetrującego przez powłoki skórne implantu i zaczepu.
W przypadku najmłodszych dzieci minimalna grubość powłok kostnych powinna wynosić 2,5 mm [15–18]. Przy mniejszej grubości istnieje znacznie większe ryzyko utraty implantu, chociaż technicznie implantacja nie stanowi problemu. Modyfikacją postępowania chirurgicznego przy cienkich powłokach kostnych jest zastosowanie specjalnych goreteksowych krążków mocowanych na implant i podkładanych pod okostną na okres gojenia w celu uzyskania odpowiedniej grubości tkanki kostnej wokół implantu (ryc. 2.).
Pomimo wskazania 4–5 lat jako wieku rekomendowanego do operacji, nie stanowi on ograniczenia. W USA Food and Drug Administration dopuściła implanty BAHA® do wykorzystywania u dzieci powyżej 5. roku życia, natomiast w piśmiennictwie można spotkać doniesienia o implantacji dzieci 2–3-letnich oraz raport dotyczący implantacji najmłodszego dziecka – w wieku 14 miesięcy [17].
Podczas rozważania możliwości protezowania aparatami BAHA® należy krytycznie podchodzić do kwalifikacji pacjentów z ograniczeniami intelektualnymi i fizycznymi. Powinno uwzględniać się, czy pacjent zrozumie konieczność zachowania odpowiedniej higieny okolicy zaczepu, oraz ocenić jego możliwości manualne pozwalające na samodzielne założenie i zdjęcie procesora (brak rąk, zmiany zwyrodnieniowe itd.). Odpowiedni poziom intelektualny stanowi ważne kryterium ograniczające, jednak w sytuacji, gdy możliwa jest stała pomoc opiekunów warunkująca prawidłowe wykorzystanie aparatu, implantacja w znaczący sposób poprawia kontakt i komunikację z takimi osobami [19–22].
Technika operacyjna
Nadrzędnym celem implantacji jest uzyskanie trwałego, stabilnego połączenia tytanowego implantu z kością czaszki. Z tego też względu postępowanie chirurgiczne powinno być prowadzone precyzyjnie, zgodnie ze standardami wyznaczonymi podczas prac nad osseointegracją i implantami tytanowymi [3]. Do głównych elementów prawidłowej implantacji należą:
1) odpowiednie postępowanie z kością, polegające na nieprzegrzewaniu jej podczas przygotowywania otworów do implantu, ochronie osteocytów i osteoblastów; postępowanie takie wiąże się z odpowiednim chłodzeniem pola operacyjnego, korzystaniu z nowych, ostrych frez,
2) ochrona powierzchni implantu, tj. takie postępowanie, przy którym nie dochodzi do kontaktu powierzchni implantu z elementami organicznymi i syntetycznymi przed wprowadzeniem go do kości,
3) unikanie wczesnego obciążania implantu, tj. niepodłączanie procesora przed ukończeniem procesu osseointegracji.
Obecnie standardową procedurą implantacji jest zabieg jednoetapowy, opracowany i wprowadzony w 1989 r., polegający na wszczepieniu implantu zintegrowanego z zaczepem [9, 23]. Zabieg może być przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, a wskazania zależą głównie od pacjenta – jego wieku, współpracy i dodatkowych obciążeń. Alternatywną formą postępowania jest zabieg dwuetapowy, podczas którego w pierwszej kolejności mocuje się implant, pozostawiając nad nim niezmienioną skórę, a podczas kolejnej, odroczonej w czasie operacji, opracowuje się tkanki nad implantem i dokręca zaczep penetrujący przez skórę. Takie postępowanie stwarza najlepsze warunki do zaistnienia pełnego procesu osseointegracji. Procedura dwuetapowa ma istotne znaczenie w przypadkach niepełnowartościowej kości, np. po radioterapii [24], lub kości o niewystarczającej grubości warstwy korowej, co ma miejsce u dzieci. Obie metody uznaje się za równorzędne i cechuje je identyczna częstość występowania powikłań [25].
Lokalizacja zaczepu
W większości przypadków miejsce implantacji jest zlokalizowane w odległości ok. 50–55 mm od przewodu słuchowego zewnętrznego w obszarze tylno-górnym okolicy zamałżowinowej. W lokalizacji implantu należy uwzględnić wielkość dopasowanego procesora w celu pozostawienia odpowiedniej ilości miejsca, a także w przypadkach mikrocji czy anocji wystarczającej przestrzeni do przyszłych rekonstrukcji (ryc. 3.).
Istotne jest także uwzględnienie dodatkowych elementów, takich jak noszenie okularów czy ubytków kostnych po poprzednich zabiegach. W wyborze strony implantacji powinno uwzględniać się przede wszystkim wyniki badań audiologicznych, ale w przypadkach symetrycznych ubytków należy brać pod uwagę predyspozycje manualne (praworęczność/leworęczność) czy wykonywany zawód.
Istotnym elementem podczas wyboru miejsca implantacji jest lokalizacja już wykonanego przeszczepu lub zrekonstruowanej małżowiny. W takich przypadkach może istnieć dysproporcja pomiędzy wytworzonym przewodem słuchowym zewnętrznym (przewodem rzekomym) a prawdziwym przewodem słuchowym. Nieostrożne postępowanie chirurgiczne może doprowadzić do powikłań (ryc. 4.).
Standardowa procedura implantacji obejmuje przygotowanie płatka skórnego z wykorzystaniem dermatomu o grubości 0,6 mm oraz opracowanie tkanek miękkich wokół implantu. Postępowanie takie ma na celu zredukowanie grubości i ruchomości skóry, a tym samym ograniczenie liczby powikłań skórnych będących wynikiem przewlekłego drażnienia ruchomej skóry. Kluczowym aspektem w takiej procedurze jest pozostawienie okostnej na operowanym obszarze z uwagi na konieczność zabezpieczenia odpowiedniego ukrwienia płatka skórnego [11]. Jej brak jest przyczyną wczesnych powikłań, w tym martwicy płatka. Alternatywą dla postępowania z dermatomem jest uproszczona procedura z cięciem pionowym [26]. Różnica polega na sposobie i lokalizacji cięcia. Idea redukcji tkanki podskórnej i opracowanie skóry wokół implantu są nadal kluczowymi elementami prawidłowej i niepowikłanej implantacji.
Kolejne fazy postępowania podczas implantacji obejmują przygotowanie otworu frezą naprowadzającą oraz rozwiercającą. Istotne jest postępowanie w pierwszych etapach z powodu ryzyka odsłonięcia opony środkowego dołu czaszki lub zatoki esowatej. Brak świadomości zaistniałej sytuacji przy stosowaniu ostrej frezy naprowadzającej może doprowadzić do krwawienia z zatoki lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Przedoperacyjne oszacowanie grubości tkanki kostnej w miejscu implantacji nie jest precyzyjne nawet przy dokładnych pomiarach tomografii komputerowej, co tym bardziej wymaga ostrożnego postępowania podczas zabiegu. Sporadycznie istnieje konieczność wykorzystania specjalnych goreteksowych płaszczy wokół implantu i wiórów kostnych do podwyższenia kości w celu uzyskania większej stabilizacji. Przypadki takie dotyczą implantacji najmłodszych, u których grubość powłok kostnych nie osiąga 2,5 mm (ryc. 2.).
Najważniejszy moment implantacji to wprowadzenie samogwintującego się implantu. O sukcesie protezowania stanowią odpowiedni kąt wprowadzenia, siła dokręcenia oraz unikanie kontaminacji powierzchni implantu. Etap końcowy to przygotowanie płatka skórnego i jego przymocowanie szwami stabilizującymi. Opatrunek zewnętrzny wymaga również odpowiedniego przygotowania. Zbyt ciasny może doprowadzać do martwicy płatka skórnego, z kolei za luźny będzie powodował tworzenie się krwiaka oraz rozwarstwienie płatka i okostnej.
Obciążenie procesora
Początkowo po opisaniu zjawiska osseointegracji i wykorzystaniu go w implantacji określono kilka kluczowych czynników wpływających na stabilizację połączenia implantu z kością oraz trwałość takiego połączenia. Jednym z czynników było wydłużenie czasu do chwili obciążenia implantu poprzez opracowanie procedury implantacji dwuetapowej. Podejście takie było uwarunkowane wcześniejszymi doświadczeniami ortopedów w leczeniu złamań, m.in. w celu uniknięcia tworzenia się stawów rzekomych [27]. Czas niezbędny do powstania pełnowartościowego połączenia kość – implant wynosi ok. 3 miesięcy. Jest to okres, w którym dochodzi do powstania nowej kości i remodelingu. Jakiekolwiek ruchy implantu w tym czasie mogą doprowadzić do wytworzenia się torebki włóknistej i ominąć zjawisko osseointegracji.
Nie ma stałych wytycznych dotyczących dokładnego czasu, w którym powinno nastąpić podłączenie procesora. Decyzję taką podejmuje się indywidualnie, na podstawie wielu zmiennych, takich jak jakość kości, stany zapalne. W zaleceniach przyjmuje się, że powinien on wynosić 3–6 miesięcy [11]. Pomimo takiej rekomendacji podjęto próby wczesnego obciążenia implantu, które pokazały, że już po 6 tygodniach (1,5 miesiąca) od implantacji połączenie kości i implantu jest na tyle trwałe, że nie obserwuje się zwiększenia się odsetka utraty implantu w porównaniu z obciążeniami po 3 miesiącach [28]. Niemniej jednak, czas krótszy niż 6 tygodni jest niewystarczający do ukończenia pełnego procesu osseointegracji.
Powikłania
Implantacja zaczepu zintegrowanego do aparatów na przewodnictwo kostne to zabieg bezpieczny, jednak jak każdy zabieg operacyjny obarczony jest ryzykiem powikłań. Istnieją trzy główne grupy powikłań prowadzących do rewizji po operacjach BAHA® [29, 30]: brak osseointegracji i utrata implantu, przerost tkanek kostnych wokół implantu oraz zmiany skórne wokół zaczepu [31–33] (ryc. 5.).
Najważniejszym niepowodzeniem protezowania jest utrata implantu. Okres pomiędzy implantacją a jego utratą bywa różny i bezpośrednio wiąże się z mechanizmem uszkodzenia. Jeżeli utrata implantu następuje po okresie osseointegracji, najczęściej spowodowana jest urazem fizycznym – uderzeniem, przegrzaniem, odmrożeniem. Jeżeli utrata implantu następuje w okresie osseointegracji, przyczyn należy poszukiwać przede wszystkim w nieprawidłowym postępowaniu chirurgicznym. Częstość utraty implantów opisywana w piśmiennictwie jest różna i mieści się w granicach 2,5–17,4% [26, 34–36]. W przypadku najmłodszych odsetek utraty implantu okazuje się nieznacznie większy, głównie z uwagi na częstsze urazy fizyczne, i może wynosić 5–10% [23] do 15% [18], podczas gdy częstość utraty implantu u dorosłych szacuje się na 2,5–3,5% [37].
Kolejną grupą powikłań odległych są zmiany skórne. Ich częstość waha się od 7–10% [30, 33] do 35,7% [25], przy średniej ok. 23,3% [31, 33, 38]. Powikłania skórne wiążą się przede wszystkim ze zmianami zapalnymi i przerostowymi wokół implantu (ryc. 6.). Przyczyn należy dopatrywać się w niedostatecznej higienie okolicy zaczepu na co dzień, bądź w nieprawidłowym przygotowaniu płatka skórnego. Najpoważniejszym powikłaniem w tej grupie jest martwica płatka, pojawiająca się bezpośrednio po zabiegu. Jej przyczyną okazuje się niedostateczne ukrwienie wynikające ze zbyt dużego ucisku pod opatrunkiem bądź z powodu szerokiego usunięcia okostnej [32].
Poza opisanymi powikłaniami miejscowymi donoszono także o pojedynczych przypadkach krwiaka nadtwardówkowego i ropnia wewnątrzczaszkowego [39]. Wskazują one na możliwość występowania poważnych powikłań nawet przy tak bezpiecznych zabiegach, jakimi są implantacje BAHA®.
System BAHA® u najmłodszych
W przypadku braku możliwości implantacji, tj. głównie u dzieci, do protezowania wykorzystuje się opaski typu softband. W miejsce implantacji zaczepu zintegrowanego stosuje się elastyczną opaskę z miejscem na mocowanie procesora dźwięku, typowego, dobranego do stopnia uszkodzenia słuchu. Założenie opaski możliwe jest już od najwcześniejszych chwil życia dziecka, jednak prawidłowe korzystanie z takiego systemu nakłada na rodziców obowiązek dbania o m.in. odpowiednie ustawienie głośności i kontrolę baterii. Z tego względu integralną częścią protezowania z wykorzystaniem systemów BAHA® jest szkolenie i uświadamianie rodziców.
Mimo rekomendacji dotyczących implantacji, wiek dzieci kwalifikowanych do operacji stopniowo się obniża, a liczba zabiegów sukcesywnie wzrasta [17, 18, 40, 41]. Jednocześnie wyniki badań wskazują, że bezpieczeństwo implantacji jest w pełni zachowane. Procedura zabiegowa oraz opieka pooperacyjna wymaga jednak modyfikacji. W pierwszej kolejności w implantacjach pediatrycznych powinno się szczególnie pamiętać o grubości kości skroniowych. Podczas 70–90% [25, 42] operacji wprowadzany implant znajduje się w bezpośrednim kontakcie z jamą czaszki (oponą lub zatoką esowatą). Zbyt mała powierzchnia kontaktu kość-implant jest m.in. przyczyną częstszej utraty implantu. W takich przypadkach wykorzystuje się krążki goreteksowe (opisane powyżej) do zwiększenia grubości kości lub implantuje się równolegle kolejny implant, tzw. implant uśpiony, przygotowany do wykorzystania w przypadku utraty pierwszego [23]. Taka jednoczesna implantacja daje szansę skrócenia do minimum czasu, w którym dziecko pozostaje bez stymulacji akustycznej (bezpośrednio związanej z oczekiwaniem na osseointegrację) [43].
Wyniki
Terapia niedosłuchów przewodzeniowych jest w pierwszej kolejności leczeniem operacyjnym. W przypadkach nieoperacyjnych wad wrodzonych [44], po wyczerpaniu możliwości leczenia chirurgicznego, lub w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze powinno rozważać się protezowanie aparatami na przewodnictwo powietrzne oraz aparatami na przewodnictwo kostne [10, 45].
Typowe aparaty na przewodnictwo kostne obejmują przetwornik zlokalizowany za małżowiną uszną, przytrzymywany przez specjalne elastyczne lub metalowe opaski. Podstawowym problemem dla użytkowników takich aparatów jest przewlekły ucisk powodowany przez przetwornik, będący jednocześnie kluczowym elementem prawidłowego funkcjonowania aparatu. U pacjentów najmłodszych przewlekłe stosowanie opasek może doprowadzać do tworzenia się zagłębień w kościach czaszki. Innym problemem jest nienaturalna fizjologia słyszenia, wynikająca z budowy aparatu, w którym przetwornik i mikrofon znajdują się po przeciwnych stronach głowy. Alternatywną formą aparatów na przewodnictwo kostne są aparaty okularowe. Powodują one mniejsze dolegliwości niż opaski, jednak wymagają korzystania z oprawek okularowych nawet przy dobrym wzroku. Zmniejszony ucisk na kość wiąże się dodatkowo z pogorszeniem jakości dźwięku.
Opracowanie aparatów zakotwiczonych do kości pozwoliło zniwelować opisane wcześniej wady klasycznych aparatów na przewodnictwo kostne, jednocześnie wpłynąć na znaczną poprawę komfortu i jakości dźwięku [46, 47]. System i aparaty BAHA® umożliwiają eliminację oporów, tłumienie drgań przez skórę i tkankę podskórną, wpływając wyraźnie na poprawę jakości odbieranych dźwięków [48]. Efektywność wzmocnienia w porównaniu z klasycznymi aparatami na przewodnictwo kostne jest większa o 10–15 dB [15].
Wykorzystanie aparatów BAHA® w obustronnych wadach wrodzonych ucha zewnętrznego i/lub środkowego poprawia komfort życia i jednocześnie w ocenach audiologicznych wykazuje znaczną przewagę nad innymi metodami leczenia [49]. Poprawia się próg wykrywania mowy i jej rozumienia w hałasie. Zastosowanie aparatów BAHA® w grupie pacjentów z przewodzeniowym i/lub mieszanym niedosłuchem związanym z przewlekłym ropiejącym zapaleniem ucha środkowego skutecznie kompensuje ubytki słuchu [50]. Analizy Watsona i wsp. potwierdziły, że taka forma pomocy pacjentom, tj. protezowanie aparatem na przewodnictwo kostne zamiast nieskutecznej terapii zachowawczej, jest tańsza z punktu widzenia efektywności kosztów, również przy włączeniu kosztów zakupu pełnego zestawu do implantacji [51].
Skuteczność aparatów BAHA® potwierdzono klinicznie także dla jednostronnych niedosłuchów przewodzeniowych. System BAHA® w znaczący sposób wpływa na słyszenie kierunkowe, poprawia zdolność lokalizacji dźwięku oraz rozumienie mowy w szumie [13, 52]. Obustronna implantacja, obecnie klasyfikowana jako wskazanie rozszerzone, w znaczący sposób wpływa na percepcję dźwięku w ciszy i hałasie oraz pozwala na rehabilitację słyszenia kierunkowego [53]. W przypadku głuchoty jednostronnej (SSD) system BAHA® działa jak kostny system CROS – likwiduje efekt cienia głowy i poprawia zrozumienie mowy. Vaneecloo i wsp., oprócz przedstawionych korzyści, wykazali przypadki rehabilitacji słyszenia kierunkowego [54]. Doniesienie to nie zostało jednak potwierdzone w pracach innych autorów [55, 56].
Podsumowanie
System BAHA® to obecnie sprawdzony i doceniony sposób protezowania słuchu [38, 57–65]. Stanowi istotne uzupełnienie możliwości protetycznych w grupie pacjentów z niedosłuchem przewodzeniowym i mieszanym oraz – co bardzo istotne – jest uzupełnieniem możliwości terapeutycznych dla pacjentów z głuchotą jednostronną.
Piśmiennictwo
1. Bra nemark PI, Adell R, Breine U, et al. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969; 3: 81-100.
2. Bra nemark PI, Adell R, Albrektsson T, et al. Osseointegrated titanium fixtures in the treatment of edentulousness. Biomaterials 1983; 4: 25-8.
3. Albrektsson T, Bra nemark PI, Hansson HA, Lindström J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981; 52: 155-70.
4. Bra nemark PI. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 1983; 50: 399-410.
5. Tjellström A, Yontchev E, Lindström J, Bra nemark PI. Five years’ experience with bone-anchored auricular prostheses. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93: 366-72.
6. Hansson HA, Albrektsson T, Bra nemark PI. Structural aspects of the interface between tissue and titanium implants. J Prosthet Dent 1983; 50: 108-13.
7. Linder L, Albrektsson T, Bra° nemark PI, et al. Electron microscopic analysis of the bone-titanium interface. Acta Orthop Scand 1983; 54: 45-52.
8. Cooper LF., Biologic determinants of bone formation for osseointegration: clues for future clinical improvements. J Prosthet Dent 1998; 80: 439-49.
9. Tjellström A, Ha kansson B. The bone-anchored hearing aid. Design principles, indications, and long-term clinical results. Otolaryngol Clin North Am 1995; 28: 53-72.
10. Snik AF, Mylanus EA, Proops DW, et al. Consensus statements on the BAHA system: where do we stand at present? Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2005; 195: 2-12.
11. BAHA Surgeon’s guide, B.S. s., Cochlear Corporation (Englewood, CO), 2005.
12. Christensen L, Dornhoffer JL. Bone-anchored hearing aids for unilateral hearing loss in teenagers. Otol Neurotol 2008; 29: 1120-2.
13. Hol MK, Bosman AJ, Snik AF, et al. Bone-anchored hearing aids in unilateral inner ear deafness: an evaluation of audiometric and patient outcome measurements. Otol Neurotol 2005; 26: 999-1006.
14. Bosman AJ, Hol MK, Snik AF, et al. Bone-anchored hearing aids in unilateral inner ear deafness. Acta Otolaryngol 2003; 123: 258-60.
15. Tjellström A, Ha kansson B, Granström G. Bone-anchored hearing aids: current status in adults and children. Otolaryngol Clin North Am 2001; 34: 337-64.
16. Granström G. Osseointegrated implants in children. Acta Otolaryngol Suppl 2000; 543: 118-21.
17. Davids T, Gordon KA, Clutton D, Papsin BC. Bone-anchored hearing aids in infants and children younger than 5 years. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: 51-5.
18. Papsin BC, Sirimanna TK, Albert DM, Bailey CM. Surgical experience with bone-anchored hearing aids in children. Laryngoscope 1997; 107: 801-6.
19. Kunst SJ, Hol MK, Cremers CW, Mylanus EA. Bone-anchored hearing aid in patients with moderate mental retardation: impact and benefit assessment. Otol Neurotol 2007; 28: 793-7.
20. Sheehan PZ, Hans PS. UK and Ireland experience of bone anchored hearing aids (BAHA) in individuals with Down syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 981-6.
21. McDermott AL, Williams J, Kuo MJ, et al. The role of bone anchored hearing aids in children with Down syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 751-7.
22. Kunst SJ, Hol MK, Snik AF, et al. Rehabilitation of patients with conductive hearing loss and moderate mental retardation by means of a bone-anchored hearing aid. Otol Neurotol 2006; 27: 653-8.
23. Tjellström A, Granström G. One-stage procedure to establish osseointegration: a zero to five years follow-up report. J Laryngol Otol 1995; 109: 593-8.
24. Jacobsson M, Tjellström A, Thomsen P, et al. Integration of titanium implants in irradiated bone. Histologic and clinical study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988; 97: 337-40.
25. Kohan D, Morris LG, Romo T 3rd. Single-stage BAHA implantation in adults and children: is it safe? Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 138: 662-6.
26. de Wolf MJ, Hol MK, Huygen PL, et al. Clinical outcome of the simplified surgical technique for BAHA implantation. Otol Neurotol 2008; 29: 1100-8.
27. Bra° nemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: 1-132.
28. Wazen JJ, Gupta R, Ghossaini S, et al. Osseointegration timing for Baha system loading. Laryngoscope 2007; 117: 794-6.
29. Battista RA, Littlefield PD. Revision BAHA Surgery. Otolaryngol Clin North Am 2006; 39: 801-13.
30. House JW, Kutz JW Jr. Bone-anchored hearing aids: incidence and management of postoperative complications. Otol Neurotol 2007; 28: 213-7.
31. Holgers KM, Tjellström A, Bjursten LM, Erlandsson BE. Soft tissue reactions around percutaneous implants: a clinical study of soft tissue conditions around skin-penetrating titanium implants for bone-anchored hearing aids. Am J Otol 1988; 9: 56-9.
32. Tjellström A, Granström G. How we do it: frequency of skin necrosis after BAHA surgery. Clin Otolaryngol 2006; 31: 216-20.
33. Shirazi MA, Marzo SJ, Leonetti JP. Perioperative complications with the bone-anchored hearing aid. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 236-9.
34. Reyes RA, Tjellström A, Granström G. Evaluation of implant losses and skin reactions around extraoral bone-anchored implants: A 0- to 8-year follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 272-6.
35. Proops DW. The Birmingham bone anchored hearing aid programme: surgical methods and complications. J Laryngol Otol Suppl 1996; 21: 7-12.
36. van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Percutaneous implants in the temporal bone for securing a bone conductor: surgical methods and results. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 532-6.
37. Zeitoun H, De R, Thompson SD, Proops DW. Osseointegrated implants in the management of childhood ear abnormalities: with particular emphasis on complications. J Laryngol Otol 2002; 116: 87-91.
38. Lustig LR, Arts HA, Brackmann DE, et al. Hearing rehabilitation using the BAHA bone-anchored hearing aid: results in 40 patients. Otol Neurotol 2001; 22: 328-34.
39. Scholz M, Eufinger H, Anders A, et al. Intracerebral abscess after abutment change of a bone anchored hearing aid (BAHA). Otol Neurotol 2003; 24: 896-9.
40. Seemann R, Liu R, Di Toppa J. Results of pediatric bone-anchored hearing aid implantation. J Otolaryngol 2004; 33: 71-4.
41. Priwin C, Granström G. The bone-anchored hearing aid in children: a surgical and questionnaire follow-up study. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 559-65.
42. Granström G, Tjellström A. Guided tissue generation in the temporal bone. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 349-54.
43. Durvasula VS, Patel H, Mahendran S, Gray RF. Bone anchored hearing aids: a second fixture reduces auditory deprivation in Cambridge. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264: 991-4.
44. Evans AK, Kazahaya K. Canal atresia: “surgery or implantable hearing devices? The expert’s question is revisited”. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 367-74.
45. Mylanus EA, van der Pouw KC, Snik AF, Cremers CW. Intraindividual comparison of the bone-anchored hearing aid and air-conduction hearing aids. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 271-6.
46. van der Pouw CT, Snik AF, Cremers CW. The BAHA HC200/300 in comparison with conventional bone conduction hearing aids. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999; 24: 171-6.
47. Cremers CW, Snik FM, Beynon AJ. Hearing with the bone-anchored hearing aid (BAHA, HC 200) compared to a conventional bone-conduction hearing aid. Clin Otolaryngol Allied Sci 1992; 17: 275-9.
48. Verstraeten N, Zarowski AJ, Somers T, et al. Comparison of the audiologic results obtained with the bone-anchored hearing aid attached to the headband, the testband, and to the “snap” abutment. Otol Neurotol 2009; 30: 70-5.
49. Missfeldt N, Baun A, Zwirner P. Bilateral bone anchored hearing aid management of children with external ear dysplasia and/or ear canal atresia. HNO 2002; 50: 495-500.
50. Flynn MC, Sadeghi A, Halvarsson G. Baha solutions for patients with severe mixed hearing loss. Cochlear Implants Int 2009; 10 Suppl 1: 43-7.
51. Watson GJ, Silva S, Lawless T, et al. Bone anchored hearing aids: a preliminary assessment of the impact on outpatients and cost when rehabilitating hearing in chronic suppurative otitis media. Clin Otolaryngol 2008; 33: 338-42.
52. Hol MK, Snik AF, Mylanus EA, Cremers CW. Does the bone-anchored hearing aid have a complementary effect on audiological and subjective outcomes in patients with unilateral conductive hearing loss? Audiol Neurootol 2005; 10: 159-68.
53. van der Pouw KT, Snik AF, Cremers CW. Audiometric results of bilateral bone-anchored hearing aid application in patients with bilateral congenital aural atresia. Laryngoscope 1998; 108: 548-53.
54. Vaneecloo FM, Ruzza I, Hanson JN, et al. The monaural pseudo-stereophonic hearing aid (BAHA) in unilateral total deafness: a study of 29 patients. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2001; 122: 343-50.
55. Niparko JK, Cox KM, Lustig LR. Comparison of the bone anchored hearing aid implantable hearing device with contralateral routing of offside signal amplification in the rehabilitation of unilateral deafness. Otol Neurotol 2003; 24: 73-8.
56. Hol MK, Bosman AJ, Snik AF, et al. Bone-anchored hearing aid in unilateral inner ear deafness: a study of 20 patients. Audiol Neurootol 2004; 9: 274-81.
57. Wazen JJ, Young DL, Farrugia MC, et al. Successes and complications of the Baha system. Otol Neurotol 2008; 29: 1115-9.
58. Wazen JJ, Caruso M, Tjellstrom A. Long-term results with the titanium bone-anchored hearing aid: the U. S. experience. Am J Otol 1998; 19: 737-41.
59. McLarnon CM, Davison T, Johnson IJ. Bone-anchored hearing aid: comparison of benefit by patient subgroups. Laryngoscope 2004; 114: 942-4.
60. Lloyd S, Almeyda J, Sirimanna KS, et al. Updated surgical experience with bone-anchored hearing aids in children. J Laryngol Otol 2007; 121: 826-31.
61. Gillett D, Fairley JW, Chandrashaker TS, et al. Bone-anchored hearing aids: results of the first eight years of a programme in a district general hospital, assessed by the Glasgow benefit inventory. J Laryngol Otol 2006; 120: 537-42.
62. Arunachalam PS, Kilby D, Meikle D, et al. Bone-anchored hearing aid: quality of life assess by glasgow benefit inventory. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25: 570-6.
63. Arunachalam PS, Kilby D, Meikle D, et al. Bone-anchored hearing aid quality of life assessed by Glasgow Benefit Inventory. Laryngoscope 2001; 111: 1260-3.
64. Rydzewski B, Pruszewicz A, Szmeja Z, Chmielecka K. The application and usage of the bone-anchored hearing aids (BAHA). Otolaryngol Pol 1994; 48: 563-71.
65. Rydzewski B, Pruszewicz A. Bone anchored hearing aids (BAHA) used for treatment of conductive hypoacusis – current problems in Poland. Otolaryngol Pol 2001; 55: 649-52.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Maciej Wróbel
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań
tel. +48 61 869 13 87
faks +48 61 869 16 90
e-mail: wrobmac@ump.edu.pl