Protokół badania histologicznego dotyczy złośliwych rozrostów nabłonkowych, nie obejmuje mięsaków i chłoniaków. Podstawą protokołu są zasady zawarte w wytycznych 7. edycji klasyfikacji Amerykańskiego Komitetu do Walki z Rakiem (American Joint Committee on Kancer – AJCC) i Międzynarodowej Unii przeciwko Rakowi (Union Internationale Contre le Cancer – UICC) (2009).
Protokół badania powinien zawierać opis makroskopowy i mikroskopowy guza oraz towarzyszących zmian, które pozwalają na ustalenie pTNM (tab. I).
1. Istotne cechy mikroskopowe, które powinny znaleźć się w protokole histopatologicznym
Raport patomorfologiczny powinien zawierać informacje dotyczące przede wszystkim typu histologicznego raka, stopnia złośliwości histologicznej, oceny opłucnej płucnej oraz inne dane, które niekoniecznie mają wpływ na stopień zawansowania raka płuca, ale mogą mieć znaczenie dla przebiegu choroby i rokowania. 1.1. Stopień złośliwości histologicznej (grade)
Stopień złośliwości histologicznej raka płuca, czyli tzw. grade, określa się przede wszystkim na podstawie dojrzałości tkankowej, aktywności mitotycznej (liczba figur podziału mitotycznego) oraz obecności martwicy. Oznaczenie stopnia złośliwości ma potencjalne znaczenie zarówno rokownicze, jak i predykcyjne. Obejmuje pięć grup.
W odniesieniu do raków drobnokomórkowych rzadko stosuje się stopień zróżnicowania, gdyż jest oczywiste, że należą do grupy nowotworów o niskim stopniu dojrzałości i o agresywnym przebiegu. 1.2. Ocena zachowania ciągłości opłucnej
Ocena zachowania ciągłości opłucnej jest niezwykle ważna, gdyż wpływa na stopień zaawansowania nowotworu, a tym samym na rokowanie. Interpretację zajęcia opłucnej zdecydowanie poprawia barwienie EVG (elastin van Gieson), które ułatwia prześledzenie ciągłości błon sprężystych. Zalecane jest we wszystkich przypadkach guzów obwodowych zajmujących opłucną płucną. 1.3. Ocena doszczętności zastosowanego leczenia (R = residual tumor)
Ocena doszczętności zabiegu obejmuje każdy margines resekcji chirurgicznej, przede wszystkim oskrzela i naczyń, margines usuniętych węzłów chłonnych, płyn w jamie opłucnowej lub osierdziu z potwierdzonymi badaniem cytologicznym komórkami nowotworowymi lub guzki nowotworowe w opłucnej lub osierdziu.
Doszczętność pooperacyjną nowotworu określa się symbolem R, margines wolny od nacieku raka jako R0, wykrycie badaniem mikroskopowym zmian nowotworowych opisywane jest symbolem R1, natomiast naciek widoczny w badaniu makroskopowym określany jako R2.
Naciek nowotworowy widoczny w badaniu mikroskopowym marginesów chirurgicznych oskrzeli (R1) może występować jako:
• rak przedinwazyjny (in situ) [R1(is)],
• naciek śluzówki oskrzela zajmujący błonę podśluzową,
• zatory nowotworowe w naczyniach limfatycznych śluzówki oskrzela,
• naciek tkanki okołooskrzelowej (peribronchium), również przez ciągłość z pobliskich przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych (tab. II).
Ocena marginesu chirurgicznego, jak również rodzaj występujących zmian nowotworowych w brzegu oskrzela, ma istotne znaczenie rokownicze i predykcyjne, w związku z tym informacja o sposobie szerzenia się nacieku raka powinna być zawarta w raporcie patomorfologicznym. Naciek o typie in situ rokuje zdecydowanie korzystniej w porównaniu z pozostałymi zmianami rezydualnymi.
W każdym przypadku należy podać długość marginesu chirurgicznego wolnego od nowotworu. Szeroki margines zmniejsza ryzyko wznowy nowotworu. Stwierdzenie hiperplazji nabłonka oskrzelowego, metaplazji lub dysplazji również powinno zostać umieszczone w opisie patomorfologicznym brzegu chirurgicznego.
W ostatniej, siódmej edycji zaproponowano rozbudowanie cechy R o symbol R1(is), podkreślając istnienie w marginesie chirurgicznym raka in situ, natomiast dla przypadków resekowanych doszczętnie – ale z potwierdzonymi komórkami nowotworowymi w płynie z opłucnej – o symbol R1(cyt+).
Stwierdzenie nacieku nowotworowego przekraczającego torebkę węzłów chłonnych śródpiersia, okolicy wnęki również jest kwalifikowane jako cecha R1. 1.4. Zatory nowotworowe w naczyniach krwionośnych i limfatycznych
Istnienie zatorów w naczyniach limfatycznych (L) i krwionośnych (V) nie wpływa na zmianę pTNM, ale może mieć znaczenie dla przebiegu choroby, wyboru sposobu postępowania leczniczego i jest istotnym czynnikiem prognostycznym. W związku z tym informacja o ich znalezieniu powinna być umieszczona w raporcie patomorfologicznym.
Znajomość rozmieszczenia naczyń krwionośnych (V) i limfatycznych (L) w prawidłowym miąższu płuca ułatwia ocenę mikroskopową. Naczynia limfatyczne usytuowane są w przegrodach łącznotkankowych wewnątrzpłucnych, międzyzrazikowych, wokół tętnic i żył oskrzelowych, w opłucnej, nie występują w ścianach pęcherzyków i w przegrodach międzypęcherzykowych. Czasem w świetle naczyń limfatycznych można znaleźć limfocyty.
Naczynia krwionośne towarzyszą oskrzelom, znajdują się w przegrodach międzyzrazikowych, zawierają wyraźne komórki śródbłonka oraz pasma włókien sprężystych, a w świetle pojawiają się krwinki czerwone. W wykryciu naczyń pomocne są barwienia dodatkowe: EVG (elastin von Gieson) oraz IHC, przede wszystkim z wykorzystaniem markerów śródbłonka naczyń (FVIII, CD31, CD34 oraz D2-40/podoplanina – specyficzny dla naczyń chłonnych). Ze względu na wysokie koszty reakcje IHC rzadko są stosowane w rutynowej diagnostyce.
Stwierdzenie zatorów w naczyniach krwionośnych, zarówno tętniczych, jak i żylnych, opisuje się cechą pV, natomiast w naczyniach limfatycznych – pL (tab. III, IV).
Według zaleceń UICC i AJCC z 2009 r. występowanie zatorów objęto wspólną cechą lymph-vascular invasion (LVI), podkreślając przede wszystkim konieczność mikroskopowej oceny zajęcia naczyń krwionośnych (pV). Stwierdzenie zajęcia naczyń limfatycznych (lymphangitis carcinomatosa) często jest możliwe w badaniach obrazowych i zwykle jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego. W związku z tym cechę L należy przede wszystkim uwzględniać w ocenie kliniczno-radiologicznej zaawansowania raka (cLy).
Mimo braku wytycznych, istotne jest umieszczenie w raporcie patomorfologicznym informacji o znalezieniu zatorów w naczyniach chłonnych w materiale pooperacyjnym (pL). Zajęcie naczyń limfatycznych koreluje z cechą pN. W związku z tym wydaje się, że zwłaszcza w przypadkach z negatywną cechą pN informacja o ewentualnych zatorach w naczyniach limfatycznych powinna być zawarta w raporcie patomorfologicznym. Jeśli jest to możliwe, należy dążyć do sprecyzowania rodzaju zatorów (pV, pL).
Ocena zatorów w świetle naczyń obejmuje zarówno naczynia podścieliska guza, opłucnej, jak również występujące w miąższu otaczającym nowotwór. 1.5. Ocena rozległości martwicy w guzie
Ocena istnienia i rozległości martwicy, z podaniem orientacyjnej, procentowej jej rozległości w stosunku do przebadanej powierzchni nowotworu, wyrażana jest metodami półilościowymi m.in. skalą 4- lub 2-stopniową.
Skala 4-stopniowa ocenia martwicę jako masywną: 3+ (ponad 50% przebadanego guza), średnią: 2+ (rozległą, ale poniżej 50%), małą: 1+ (rozproszone, niewielkie ogniska), oraz brak martwicy: 0. Prostsza skala obejmuje natomiast tylko dwa stopnie, określające martwicę jako rozległą – zajmującą ponad 50% objętości guza, oraz martwicę stanowiącą poniżej 50%.
Występowanie martwicy, niekiedy połączone z powstaniem jamy w obrębie guza, uważane jest za czynnik źle rokujący, zwykle towarzyszy ono rakom niżej zróżnicowanym, głównie drobnokomórkowym, wielkokomórkowym, wielkokomórkowym neuroendokrynnym, płaskonabłonkowym. 1.6. Naciekanie pasm włókien nerwowych
Wśród ostatnio wymienianych czynników, które mogą mieć znacznie rokownicze, znalazło się naciekanie pasm włókien nerwowych. Niedrobnokomórkowe raki płuca, w których stwierdza się naciekanie włókien nerwowych, wykazują gorsze rokowanie. Mikroskopowo naciekanie włókien nerwowych rozpoznaje się, gdy widoczne jest zajęcie onerwia przez komórki nowotworowe. 1.7. Występowanie struktur drobnobrodawkowych
W raporcie patomorfologicznym należy umieścić informację o stwierdzeniu struktur drobnobrodawkowych (micropapillary pattern – MPP) w utkaniu raka, jak również występowaniu komponentu raka oskrzelikowo--pęcherzykowego, z określeniem orientacyjnego udziału obydwu zmian. 1.7. Występowanie włóknienia i blizny
Włóknienie podścieliska nowotworu i występowanie blizny są czynnikami, które świadczą o gorszym rokowaniu. Istnienie blizny w obwodowych postaciach raka gruczołowego koreluje z naciekaniem opłucnej, z zatorami z komórek raka w naczyniach krwionośnych i przerzutami do węzłów chłonnych.
Wydaje się, że nie tylko sama obecność blizny jest czynnikiem rokowniczym, ale również jej wielkość. Większe blizny świadczą o agresywniejszym przebiegu nowotworu. W związku z tym w opisie mikroskopowym należy umieścić informację o występowaniu włóknienia, a zwłaszcza blizny.
Ocena istnienia i wielkości blizny ma szczególnie istotne znaczenie w małych guzach (2 cm) o utkaniu raka oskrzelikowo-pęcherzykowego. Pojawienie się blizny jest kryterium różnicowania RGOP z rakiem gruczołowym z wczesną inwazją (MIA). 1.8. Występowanie odczynu zapalnego w utkaniu guza
Obfite nacieki zapalne w podścielisku guza i wokół niego są czynnikiem korzystnym rokowniczo, świadczą o aktywnej odpowiedzi komórkowej na pojawienie się nowotworu.
Częściej stwierdza się je w rakach gruczołowych i płaskonabłonkowych niż w raku oskrzelikowo-pęcherzykowym, wielkokomórkowym neuroendokrynnym czy gruczołowo-płaskonabłonkowym. 1.9. Ocena węzłów chłonnych
Ocena mikroskopowa węzłów chłonnych powinna zawierać dane o liczbie przebadanych węzłów w grupie (N1, N2, N3), rozległości przerzutów, obecności ognisk martwicy oraz zachowaniu ciągłości torebki łącznotkankowej węzłów. Istotna jest informacja o zajęciu tkanek otaczających przez nowotwór. Zalecane jest badanie mikroskopowe co najmniej 6 węzłów chłonnych. 2. Ocena raków płuca po chemioterapii i radioterapii neoadiuwantowej
Stosowanie chemioterapii lub radioterapii przed planowanym zabiegiem chirurgicznym wymaga określenia w materiale pooperacyjnym stopnia reakcji nowotworu na przebyte leczenie. Ocena ta obejmuje zarówno zmiany w komórkach raka, jak i w podścielisku łącznotkankowym. W komórkach nowotworowych określa się stopień uszkodzenia, procent zachowanych komórek nowotworowych, natomiast w podścielisku – rozległość włóknienia, pojawianie się ziarniniaków resorpcyjnych typu „około ciała obcego”, odczynu z jasnych histiocytów w miejscu wcześniejszego nacieku nowotworowego, a także występowanie obliteracji naczyń krwionośnych, zwapnień oraz ognisk martwicy. Czasami stopień nasilenia stwierdzanych zmian wstecznych może być bardzo duży, co doprowadza do całkowitej regresji utkania raka lub powstania tzw. ogniska ponowotworowego.
Reakcję nowotworu na leczenie pozwala ocenić zaproponowana przez Junkera 4-stopniowa skala, w której I stopień określa brak reakcji nowotworu na leczenie, IIa – częściową regresję nowotworu z pozostawieniem ponad 10% utkania raka, IIb – częściową regresję z zachowaniem mniej niż 10% utkania nowotworowego, III – całkowitą regresję, brak zachowanego utkania nowotworowego. Piśmiennictwo
1. AJCC Cancer Staging Handbook. Seventh edition. Lung. Springer 2009; 299-323.
2. Gal AA, Marchevsky AM, Travis WD,: Updated protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the lung. Arch Pathol Lab Med 2003; 127: 1304-1311.
3. Gibbs AR, Attanoos RL,: Examination of lung specimens. J Clin Pathol 2000; 53: 507-512.
4. Goldstraw P. International Association For The Study of Lung Cancer Staging Manual in Thoracic Oncology. Orange Park, Editorial Rx Press 2009.
5. Gal AA, Marchevsky AM, Travis WD. Updated protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the lung. Arch Pathol Lab Med 2003; 127: 1304-1311.
6. Junker K, Langner K, Klinke F, et al. Grading of tumor regression in nan-small cell lung cancer: morphology and prognosis. Chest 2001; 120: 1584-1591.
7. Wrona A, Jassem J. Nowa klasyfikacja TNM w raku płuca. Onkol Prakt Klin 2009; 5: 250-260.
