Prowadzenie farmakoterapii z wykorzystaniem różnych szlaków metabolicznych w nietypowym przebiegu powikłanego zespołu odstawienia benzodiazepin – opis przypadku

Cel
U osób uzależnionych od benzodiazepin (BZD), podobnie jak u uzależnionych od alkoholu, objawy powikłanego zespołu odstawiennego mogą być skutecznie leczone za pomocą skumulowanej BZD długo działającej. Celem pracy jest prezentacja alternatywy, gdy ta procedura zawodzi.

Opis przypadku
Pacjent uzależniony od midazolamu (1500 mg/dobę) został przyjęty do szpitala w przebiegu odstawiennego stanu padaczkowego. Po leczeniu barbituranami i megadawkami diazepamu napady ustąpiły, ale podczas kontynuacji leczenia BZD (diazepam, klorazepat) stopniowo rozwinęły się zaburzenia świadomości, aż do pełnej utraty kontaktu z chorym. Przełom nastąpił, gdy zamiast wcześniej podawanych BZD zastosowano lorazepam.

Komentarz
Skrajne nadużywanie midazolamu (i możliwy udział użytych interwencyjnie barbituranów) było prawdopodobną przyczyną indukcji enzymów hydroksylujących wątroby. Tym samym znacznemu przyspieszeniu uległa przemiana substytutów nominalnie długo działających, metabolizowanych podobnie. Skrajnie szybka eliminacja uniemożliwiła kumulację ich stężenia do poziomu potrzebnego nasycenia. Lorazepam, choć krótko działający, ale metabolizowany z pominięciem przyspieszonego etapu hydroksylacji, w dostatecznej dawce umożliwił nasycenie niezbędne do ustabilizowania stanu pacjenta.



Purpose
In benzodiazepine (BZD)-addicted patients, as in alcohol-dependent ones, the complicated withdrawal syndrome may be efficiently treated with accumulated long-acting benzodiazepine. The following work presents an alternative that can be used when the procedure fails.

Case description
A midazolam-dependent patient (1500 mg/d) was admitted to the hospital due to a withdrawal-induced status epilepticus. After treatment with barbiturates and megadoses of diazepam, the seizures subsided, but during the continuation of BZD (diazepam, clorazepate), consciousness disorders gradually developed culminating in a full loss of contact with the patient. The breakthrough occurred when lorazepam was used instead of previously administered substitute BZDs.

Comment
Extreme midazolam abuse (with a possible contribution of barbiturates at emergency admission) induced hydroxylating liver enzymes. This meant a rapid conversion of nominally long-acting substitutes, as those are similarly metabolized. This extremely facilitated elimination hindered their accumulation to the needed satiation level. Lorazepam, short-acting but bypassing the accelerated metabolic pathway, at sufficient doses provided the satiation necessary to stabilize the patient.