Przerzuty czerniaka złośliwego do skóry brzucha i klatki piersiowej imitujące infekcję wirusem herpes zoster – opis przypadku

Wprowadzenie

Czerniak złośliwy jest nowotworem wywodzącym się z komórek melanocytowych. Ryzyko zachorowania wśród osób rasy białej w Europie i USA wynosi około 1/100 000 do 1/200 000 [1]. Schorzenie najczęściej występuje u kobiet w średnim wieku na kończynach dolnych lub twarzy. Czerniak złośliwy u mężczyzn rokuje gorzej i najczęściej pojawia się na tułowiu. U 30% rodzin, w których obserwowano występowanie czerniaka, stwierdzono obecność genu CDKN2A zlokalizowanego na chromosomie 9q21. Czynniki ryzyka składają się na akronim MMRISK: M – obecność znamion atypowych, M – liczba znamion melanocytowych, R – rude włosy i piegi, I – typ skóry I, II, S – oparzenia słoneczne w dzieciństwie, K – występowanie czerniaka złośliwego w rodzinie [1].

Czerniak złośliwy jest nowotworem o dużej skłonności do tworzenia przerzutów. W ponad połowie przypadków czerniak powstaje w skórze klinicznie niezmienionej. W innych przypadkach do rozwoju zmian nowotworowych dochodzi najczęściej w obrębie małych, wrodzonych znamion melanocytowych lub znamion dysplastycznych. Wyróżnia się kilka typów kliniczno-histopatologicznych melanoma malignum, z których najgorzej rokującą postacią jest czerniak guzkowy. Według klasyfikacji czerniak rozwijający się w obrębie istniejącego znamienia melanocytowego, pomimo wyglądu guzka, z definicji nie jest jednak postacią guzkową, a należy do grupy tzw. pozostałych [1].

Melanocyty w obrębie czerniaka nie mają połączeń komórkowych, co sprzyja ich migracji. W przypadku tego nowotworu ponad 44% przerzutów dotyczy skóry. Niejednokrotnie zmiana pierwotna jest niezauważana przez pacjenta [2]. Około 80% przerzutów rozwija się w ciągu 3 lat od pojawienia się ogniska pierwotnego. Tak zwane przerzuty in-transit zajmują skórę pomiędzy zmianą pierwotną a regionalnymi węzłami chłonnymi [1]. Z reguły przerzuty epidermotropowe klinicznie przypominają znamiona melanocytowe lub błękitne i zajmują całą grubość skóry, a także tkankę podskórną.

W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę m.in.: znamiona Spitz, barwnikowe raki podstawnokomórkowe, brodawki łojotokowe, barwnikowe torbielaki potowe, barwnikowe rogowacenie słoneczne, rogowce krwawe, naczyniaki, ziarniniaki naczyniowe, mięsaki Kaposiego, guzy splotowe i włókniaki twarde [1].

Cel pracy

Przedstawienie przypadku 77-letniego mężczyzny z licznymi przerzutami czerniaka złośliwego do skóry brzucha i klatki piersiowej o nietypowym obrazie imitującym infekcję wirusem herpes zoster.

Opis przypadku

Mężczyzna, emerytowany górnik. Pierwotna zmiana pojawiła się pół roku wcześniej. Miała ona charakter guzka barwy czarno-brunatnej, o średnicy 2 cm, z krwawiącą nadżerką pokrytą częściowo strupem w części centralnej. Guzek znajdował się w obrębie owalnego znamienia barwnikowego o średnicy około 6 cm, zlokalizowanego w dolnej części tułowia, nad lewym talerzem biodrowym. W otoczeniu zmiany oraz na całym tułowiu widoczne były liczne ogniska rogowacenia słonecznego, brodawki łojotokowe oraz znamiona barwnikowe. W obu dołach pachowych stwierdzono konglomeraty niebolesnych węzłów chłonnych. W Klinice Dermatologii w Katowicach na podstawie obrazu klinicznego guzka ustalono wstępne rozpoznanie czerniaka złośliwego i pacjenta skierowano do chirurgicznego usunięcia zmiany. W znieczuleniu miejscowym usunięto guzek z 3-centymetrowym marginesem skóry otaczającej. W badaniu histopatologicznym rozpoznano: melanoma praecipue amelanoticum epitelioides exulceratus, typus nodularis, diameter tumoris 1.5 cm. Clark II, Breslow III (grubość nacieku 0,5 cm). U podstawy guza odnotowano mierny naciek zapalny. Nie zaobserwowano inwazji nerwów i naczyń krwionośnych. Ponadto stwierdzono ogniska satelitarne w tkan­ce podskórnej, w sąsiedztwie utkanie znamienia brzeżnego, a w marginesach poprzecznych i po­dłu­ż­nych ogniska nowotworowe na granicy i w tkance podskórnej.

Przeprowadzono badania laboratoryjne. Odczyn Biernackiego wynosił 70/90. Wyniki morfologii krwi obwodowej z rozmazem, badań dotyczących elek­tro­litów, aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), alaninowej (ALAT), -glutamylotransferazy (GGTP), bilirubiny, kreatyniny, mocznika, glukozy i ogólnego moczu były prawidłowe. Markery nowotworowe CEA, CA 125, total PSA były w granicach normy. W badaniach obrazowych – rentgenograficznych (RTG) klatki piersiowej, ultrasonograficznych (USG) jamy brzusznej i tomografii komputerowej (TK) głowy – nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.

Ze względu na wynik badania histopatologicznego pacjenta skierowano do dalszego leczenia w Instytucie Onkologii.

Miesiąc po usunięciu zmiany pierwotnej w Instytucie Onkologii do badania pobrano węzły chłonne w prawym i lewym dole pachowym. W lewym dole pachowym potwierdzono przerzuty czerniaka złośliwego. W tym samym czasie rozpoczęto ambulatoryjną radioterapię paliatywną na obszar klatki piersiowej i jamy brzusznej, którą jednak przerwano przy dawce 14 Gy (planowano 20 Gy) ze względu na pogorszenie stanu ogólnego pacjenta. Po 2 tygodniach od przerwania radioterapii chory trafił z objawami narastających zaburzeń świadomości na Oddział Neurologiczny. W wykonanym badaniu TK głowy uwidoczniono ogniska niedokrwienne w pniu mózgu, natomiast w RTG klatki piersiowej stwierdzono poszerzenie śródpiersia górnego, najprawdopodobniej odpowiadające powiększonym węzłom chłonnym. W tym czasie na skórze lewej części klatki piersiowej i brzucha pojawiły się liczne, niebolesne, brązowo-brunatne guzki, które zostały zinterpretowane jako półpasiec. W poradni lekarza rodzinnego u pacjenta włączono acyklowir doustnie w dawce 4 × 800 mg. Chory nie zgłaszał się ani do dermatologa, ani do onkologa. Stosował lek ambulatoryjnie przez 2 miesiące (?!).

Ze względu na brak poprawy stanu klinicznego i dalsze pojawianie się brunatno-brązowych guzków na lewej stronie tułowia pacjent zgłosił się do Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej Kliniki Dermatologii w Katowicach. Przy przyjęciu stwierdzono bardzo liczne rozsiane guzki barwy czarnej oraz czarno-brunatnej, w większości pokryte krwawiącymi nadżerkami i strupami. Zmiany zlokalizowane były na skórze lewej połowy klatki piersiowej i powłok brzusznych, ciągnęły się ku tyłowi do linii kręgosłupa oraz z przodu do linii mostka. Układ guzków przypominał klinicznie nasilone zmiany w przebiegu półpaśca (ryc. 1., 2.).

U chorego zastosowano leczenie zewnętrzne oraz zlecono dodatkowe badania obrazowe – TK klatki piersiowej oraz jamy brzusznej. Pacjent nie zgłosił się jednak na te badania. Zmarł z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej 2 tygodnie później.

W badaniu histopatologicznym, którego opis autorzy otrzymali, potwierdzono przerzuty melanoma malignum.

Omówienie

Przerzuty nowotworowe o układzie półpaśca są znanym, ale niezbyt częstym zjawiskiem. Występują nie tylko w przypadku czerniaka złośliwego. Podobne zmiany obserwowano w gruczolakoraku płuc, raku prostaty, mięsaku Kaposiego i raku pęcherza moczowego [2, 3]. Obraz kliniczny jest dość charakterystyczny – zmiany mają jednostronny układ dermatomalny, utworzony przez pęcherzyki, guzki, grudki na podłożu rumieniowym. W niektórych przypadkach zmiany są bolesne. Podobieństwo do infekcji wirusem herpes zoster prowadzi często do błędnych rozpoznań. U pacjenta mylną diagnozę półpaśca postawiono prawie 2,5 miesiąca przed przyjęciem do Kliniki Dermatologii. W obrazie klinicznym przeważały guzki na skórze lewej części klatki piersiowej i brzucha. Zmiany częściowo pokryte strupami i nadżerkami nie były bolesne. Po 2 miesiącach stosowania acyklowiru nie obserwowano żadnej poprawy klinicznej, a wręcz stwierdzono progresję zmian. Podobne zmiany opisali Evans i wsp. u 73-letniego mężczyzny, u którego od 3 tygodni na skórze prawej okolicy czołowej, w obszarze unerwienia gałązki ocznej nerwu trójdzielnego, pojawiały się bolesne pęcherzyki i guzki na podłożu rumieniowym [2]. U pacjenta 5 lat wcześniej usunięto zmianę typu melanoma malignum. Podobnie jak u przedstawionego chorego włączono acyklowir i także nie uzyskano poprawy. Badanie histopatologiczne potwierdziło przerzuty czerniaka złośliwego.

Savoia i wsp. przeprowadzili metaanalizę przerzutów o układzie półpaśca od 1970 roku [3]. U 18% pacjentów z grupy 4774 przeanalizowanych przypadków były to przerzuty czerniaka złośliwego. Namikawa i Yamazaki opisali 36-letnią chorą z licznym przerzutami melanoma malignum do ściany jamy brzusznej, które pojawiły się 2 lata i 5 miesięcy po usunięciu czerniaka złośliwego rozwijającego się w obrębie znamienia wrodzonego [4]. Klinicznie przerzuty układały się wzdłuż jednego dermatomu. U 32-letniej pacjentki przedstawionej przez Dereure’a i wsp. 3 lata po usunięciu czerniaka złośliwego szerzącego się powierzchownie w obrębie lewego pośladka na lewej stronie klatki piersiowej, brzucha i kończynie dolnej lewej pojawiły się zmiany przypominające naczyniaki i zmiany krwotoczne [5]. W tym przypadku również badanie histopatologiczne potwierdziło przerzuty nowotworowe.

Podobieństwo do naczyniaków ognisk przerzutowych czerniaka przedstawili także Bylicki i wsp. [6].

U części pacjentów rozróżnienie ogniska pierwotnego od ognisk przerzutowych czerniaka złośliwego jest trudne. W przypadku opisanym przez Erkurta i wsp. u 51-letniego mężczyzny w ciągu 2 miesięcy pojawiły się liczne ciemno zabarwione guzki w okolicy prawego dołu pachowego i prawej strony klatki piersiowej [7]. U pacjenta wcześniej nie obserwowano zmian typu melanoma malignum. Biopsja wykazała, że liczne guzki mają budowę odpowiadającą czerniakowi złośliwemu. U pacjenta wykryto ponadto liczne ogniska w płucach, węzłach chłonnych i mózgu. Chory zmarł z powodu niewydolności oddechowej tydzień po postawieniu diagnozy.

Dalhaug i wsp. przedstawili chorego, u którego nie udało się zlokalizować ogniska pierwotnego [8]. Pierwsze objawy miały charakter przeczulicy lewej kończyny dolnej, a następnie porażenia połowiczego po stronie lewej. W badaniu metodą rezonansu magnetycznego stwierdzono liczne guzy w prawej półkuli mózgu. Badanie histopatologiczne wykazało przerzuty czerniaka z pozytywnym badaniem immunohistochemicznym dla białka S100, HMB45 i winmetyny.

Pacjent Pinho i wsp. był hospitalizowany z powodu napadowej duszności i tachykardii [9]. W badaniach wykazano obecność przerzutów czerniaka złośliwego w prawym przedsionku serca. Nigdy nie wykryto ogniska pierwotnego. Jednostronny układ przerzutów melanoma malignum na lewej kończynie dolnej u pacjenta Shekhela i wsp. imitował dodatkowo limfangiektazje, co również utrudniało początkowo rozpoznanie [10]. U tego pacjenta także nie zidentyfikowano ogniska pierwotnego.

Bezpośrednie przerzuty do kości w przypadku czerniaka są bardzo rzadkie. U 75-letniej chorej przedstawionej przez Mula i wsp. zmiana pierwotna była zlokalizowana na prawym podudziu, a badanie metodą rezonansu magnetycznego potwierdziło przerzuty do prawej kości strzałkowej [11]. Podobną rzadkością są ogniska przerzutowe w gałce ocznej. U 72-letniej pacjentki w ciągu 2 tygodni doszło do utraty wzroku w lewym oku. Cztery lata wcześniej u chorej usunięto czerniaka złośliwego skóry. Badanie metodą magnetycznego rezonansu jądrowego potwierdziło liczne przerzuty w obrębie lewej gałki ocznej [12].

Przerzuty czerniaka złośliwego jedynie w 5% pojawiają się powyżej 5 lat od usunięcia ogniska pierwotnego. W ponad 80% przypadków tworzą się one w okresie do 3 lat. U przedstawionego pacjenta pojawienie się zmian przerzutowych było procesem bardzo szybkim. Zmiany zaobserwowano już 3 miesiące po usunięciu ogniska pierwotnego, natomiast Toba i wsp. opisali pacjenta, u którego liczne przerzuty płucne rozpoznano po ponad 10 latach od usunięcia czerniaka złośliwego w obrębie podeszwy lewej stopy [13].

Przerzuty czerniaka z reguły rokują źle. Leczenie nie daje dobrych wyników. W przypadku zmian in-transit najlepszą metodą jest ich chirurgiczne usunięcie wraz z węzłami chłonnymi. W terapii stosuje się również: radioterapię, perfuzję hipertermiczną z zastosowaniem chemioterapeutyków, immunoterapię, terapię wspomagającą IFN-, leczenie ogólne (dakarbazyna, dimetylotriazenoimidazolokarboksyamina – DTIC, windezyna, fotemustyna, IL-2) [1, 2]. W przedstawionym przypadku rozpoczęto ambulatoryjnie radioterapię paliatywną na obszar klatki piersiowej i jamy brzusznej jeszcze przed pojawieniem się przerzutów na skórze, którą jednak przerwano przy dawce 14 Gy (planowano 20 Gy) ze względu na pogorszenie stanu ogólnego pacjenta.

Z piśmiennictwa wynika, że u 1 na 400 pacjentów obserwuje się spontaniczną regresję przerzutów melanoma malignum. Kalialis i wsp. przedstawili 61-letnią pacjentkę 5 lat po całkowitym, samoistnym ustąpieniu przerzutów skórnych, płucnych, wątrobowych i mózgowych [14]. Autorzy rozważają w takich przypadkach liczne czynniki, które mają wpływ na samoistne ustępowanie nowotworu, takie jak: procesy immunologiczne, endokrynne i zapalne oraz zaburzenia w dostarczaniu substancji koniecznych do wzrostu guza.

Autorzy przedstawili przypadek bardzo szybkiego pojawienia się przerzutów czerniaka złośliwego o układzie przypominającym infekcję wirusem herpes zoster. Chociaż taki układ przerzutów jest rzadki, zawsze należy brać go pod uwagę u osób z „półpaścem” opornym na włączoną terapię przeciwwirusową, przebiegającym bez bólu oraz u chorych ze znanym ogniskiem pierwotnym melanoma w wywiadzie.

Piśmiennictwo

 1. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2002, 1441-1462.  

2. Evans A.V., Child F.J., Russel-Jones R.: Zosteriform metastasis from melanoma. BMJ 2003, 326, 1025-1026.  

3. Savoia P., Fava P., Deboli T., Quaglino P., Bernengo M.G.: Zosteriform cutaneous metastases: a literature meta-analysis and a clinical report of three melanoma cases. Dermatol Surg 2009, 35, 1355-1363.  

4. Namikawa K., Yamazaki N.: Metastatic melanoma of the abdominal wall. Jpn J Clin Oncol 2009, 39, 336.  

5. Dereure O., Blatiere V., Guillot B.: Multiple haemorrhagic-like cutanous metastases of malignant melanoma. Eur J Dermatol 2005, 15, 409-410.  

6. Bylicki C., Leva T., Guennoc B., Fournier B., Souraud J.B., Soulard R. i inni: Hematoma-like metastasis of melanoma. Ann Dermatol Venereol 2009, 136, 754-755.  

7. Erkurt M.A., Aydogdu I., Kuku I., Kaya E., Basaran Y.: Nodular melanoma presenting with rapid progression and widespread metastases: a case report. J Med Case Rep 2009, 3, 50.  

8. Dalhaug A., Pawinski A., Norum J., Nieder C.: An uncommon presentation and course of metastatic malignant melanoma. J Med Case Rep 2007, 1, 151.  

9. Pinho T., Rodrigues-Pereira P., Araújo V., Oliveira N.P., Macedo F., Graça A.: Cardiac metastasis of melanoma as first manifestation of disease. Rev Port Cardiol 2009, 28, 633-639.

10. Shekhel T., Glick R.M., Cranmer L.D.: In-transit metastasis from melanoma presenting as lymphangiectasis: a case report. Cutis 2009, 84, 151-158.

11. Mula V., Mandal A., Britton E., Shanker V.S.: Direct bony invasion of malignant melanoma. Indian J Orthop 2009, 43, 420-423.

12. Ullah T., Gurwood A.S., Myers M.D.: Ocular metastasis of cutaneous malignant melanoma. Optometry 2009, 80, 572-578.

13. Toba H., Kondo K., Kenzaki K., Miyoshi T., Sakiyama S., Tangoku A.: Late pulmonary metastases from malignant melanoma of the left planta. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2009, 57, 558-561.

14. Kalialis L.V., Drzewiecki K.T., Mohammadi M., Mehlsen A.B., Klyver H.: Spontaneous regression of metastases from malignant melanoma: a case report. Melanoma Res 2008, 18, 279-283.





Otrzymano: 21 II 2011 r.

Zaakceptowano: 28 III 2011 r.