Gastropleural fistula after esophageal cancer resection – a case report

Wprowadzenie

Wystąpienie przetoki przełykowo-oskrzelowej u chorych na raka przełyku w większości przypadków stanowi poważny problem terapeutyczny, świadczący najczęściej o zaawansowaniu nowotworu uniemożliwiającym radykalne leczenie. Chorzy ci najczęściej poddawani są endoskopowym zabiegom stentowania, mającym na celu udrożnienie przełyku i zamknięcie przetoki, a następnie paliatywnej radiochemioterapii [1–3].

W pracy przedstawiono chorego, u którego jednocześnie wykonano lobektomię dolną prawego płuca oraz operację resekcyjną i rekonstrukcyjną przełyku z powodu raka przełyku i ropnia płuca na tle przetoki przełykowo-oskrzelowej (T4 – III stadium zaawansowania). We wczesnym okresie pooperacyjnym wystąpiło powikłanie w postaci prawostronnego ropniaka opłucnej z powodu rozejścia się szwu mechanicznego żołądka. Chory po reoperacji przeżył jeszcze 18 miesięcy i zmarł z przyczyny niezależnej od choroby zasadniczej.

Opis przypadku

52-letni chory został przyjęty do Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku z 2-miesięcznym wywiadem dysfagii i przebytego zapalenia płuca prawego, z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym dolnej części piersiowego odcinka przełyku (ryc. 1.) oraz klinicznymi i radiologicznymi objawami ropnia płuca. Badania obrazowe klatki piersiowej wykazywały w miejscu X segmentu prawego płuca obecność jamy ropnia o średnicy 7 cm, z objawami centralnej martwicy (ryc. 2. i 3.). Wykonana w Klinice bronchofiberoskopia ujawniła wyciek treści ropnej z segmentu X płuca prawego, a gastroskopia wykazała w dolnej części przełyku zmianę neoplazmatyczną, z przetoką ściany bocznej o średnicy 6 mm.

Po kilkudniowym przygotowaniu, polegającym na wielokrotnych bronchoaspiracjach, drenażu ułożeniowym i szerokowachlarzowej antybiotykoterapii, chorego zakwalifikowano do planowej operacji resekcyjnej płuca i operacji odtwórczej przełyku.

Jednocześnie przeprowadzono lobektomię dolną prawego płuca oraz resekcję 2/3 dolnej części przełyku wraz z krzywizną mniejszą żołądka, a następnie wykonano zespolenie przełykowo-żołądkowe w obrębie górnej części śródpiersia tylnego sposobem Ivor Lewisa.

W pierwszym tygodniu po operacji stan chorego był dobry. W 4. dobie usunięto dreny z jamy opłucnej, w 7. rozpoczęto karmienie doustne dietą drenową. W 10. dobie nastąpiło nagłe pogorszenie stanu ogólnego chorego – pojawiły się gorączka, osłabienie, duszności i kaszel, związane z wystąpieniem objawów ostrego ropniaka prawej jamy opłucnowej (ryc. 4.).

Chorego operowano powtórnie w trybie pilnym: stwierdzono rozejście się szwu mechanicznego po resekcji krzywizny mniejszej żołądka i wielokomorowy ropniak jamy opłucnej. Po wycięciu brzegów rany żołądka (wraz ze zszywkami) założono dwupiętrowo szwy wtórne na jego ścianę. Wykonano także dekortykację płuca.

Po kolejnych 15 dniach pobytu w Klinice chorego w stanie dobrym wypisano do domu. Na podstawie usuniętego preparatu określono pooperacyjny stopień zaawansowania choroby nowotworowej: T4, N1, M0, R0 – (stadium IIIC).

Pacjent po operacji był pod kontrolą Poradni Chirurgii Klatki Piersiowej w Białymstoku. Badania kontrolne wykazywały prawidłową drożność zespolenia (ryc. 5.). Chory przeżył jeszcze 18 miesięcy i zmarł z przyczyn niezwiązanych z chorobą zasadniczą.

Dyskusja

Przetoka przełykowo-oskrzelowa u chorych na raka przełyku świadczy najczęściej o zaawansowaniu choroby uniemożliwiającym skuteczne leczenie przyczynowe [1, 2]. Chorych tych diagnozuje się na podstawie tomografii klatki piersiowej, a następnie badań endoskopowych drzewa oskrzelowego i przełyku. Leczenie opiera się najczęściej na procedurach endoskopowych (przezoskrzelowe i/lub przez­przełykowe), wyjątkowo rzadko zaś na połączeniu wycięcia anatomicznego zmienionego miąższu płuca w rejonie przetoki z operacją resekcyjną przełyku [4, 5].

Przedstawiony opis przypadku raka dolnej części przełyku z przetoką do oskrzela prawego płuca i ropniem płata dolnego jest przykładem, że jednoczesna operacja resekcyjna płuca i operacja odtwórcza przełyku w znacznym stopniu zaawansowania klinicznego nowotworu może dać dobry wynik w postaci długotrwałego przeżycia chorego, nawet pomimo ciężkiego powikłania pooperacyjnego o charakterze rozejścia się szwu mechanicznego ściany żołądka po jego resekcji. Natychmiastowa powtórna torakotomia z powodu wystąpienia powikłania pooperacyjnego w postaci ostrego ropniaka jamy opłucnej może doraźnie uratować życie chorego i pozwolić na osiągnięcie odległego przeżycia uwarunkowanego stopniem zaawansowania choroby zasadniczej.

Praca przedstawiana podczas Konferencji Naukowo-

-Dydaktycznej Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów TORAKONEPTUNALIA pt.: Powikłania w torakochirurgii i kardiochirurgii. Jurata, 30.09 – 2.10.2010 r.

Piśmiennictwo

1. Sarper A, Oz N, Cihangir C, Demircan A, Isin E. The efficacy of self-expanding metal stents for palliation of malignant esophageal strictures and fistulas. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 794-798.

2. Morihiro M, Boku N, Ohtsu A, Miyamoto S, Ishikura S. Advanced esophageal cancer with esophago-bronchial fistula successfully treated by chemoradiation therapy with additional endoscopic resection: a case report. Jpn J Clin Oncol 2002; 32: 59-63.

3. Fukuhara N, Miyazawa T, Yamashita Y, Doi M, Kuwabara M, Kamei T,

Ochiai M, Ishioka S, Yamakido M. Clinical experiences of stenting in patients with esophago-bronchial fistula: report of four cases. Intern Med 2000; 39: 1088-1093.

4. Katsanos KH, Christodoulou DK, Kamina S, Maria K, Lambri E, Theodorou S, Tsampoulas K, Vasiliki M, Tsianos EV. Diagnosis and endoscopic treatment of esophago-bronchial fistula due to gastric heterotopy. World J Gastrointest Endosc 2010; 2: 138-142.

5. Manac’h D, Riquet M, Plaza de los Reyes M, Etienne G, Bonnette P, Dumouchel A, Debesse B.Esophago-bronchial fistula in adults. Ann Chir 1990; 44: 636-641.