Przewidywanie śródoperacyjnej utraty krwi na podstawie skal oceny stopnia niewydolności wątroby

Wstęp: Transplantacja wątroby to jedna z najtrudniejszych, najbardziej skomplikowanych i czasochłonnych operacji w obrębie jamy brzusznej. Wszczepienie wątroby dawcy to wykonanie szeregu zespoleń żylnych i tętniczych. Operacja obarczona jest dużym ryzykiem wystąpienia krwawienia śród­operacyjnego, spowodowanego wieloma czynnikami, m.in. etiologią i stopniem zaawansowania choroby wątroby ocenianym według skali Childa-Turcotte’a-Pugha (C-T-P), wskaźnikiem MELD (Model For End Stage Liver Disease), zaburzeniami krzepnięcia, trudnościami chirurgicznymi. Straty krwi oraz indywidualne zapotrzebowanie na krew do transfuzji są trudne do przewidzenia na etapie przygotowań pacjenta do operacji. Cel pracy: Stworzenie uproszczonego schematu przewidywania utraty krwi w czasie transplantacji wątroby i planowania optymalnych jej rezerw w zależności od stopnia zaawansowania marskości wątroby. Materiał i metody: Badaniem objęto 88 pacjentów, w tym 59 mężczyzn i 29 kobiet, w przedziale wiekowym od 19 do 67 lat, poddanych operacji przeszczepienia wątroby. Najczęstszą przyczyną transplantacji była marskość wątroby w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C – 45,45%. Zastosowano retrospektywną analizę danych pozyskanych z protokołów kwalifikacyjnych do transplantacji wątroby. Wyniki: Ilość utraconej krwi u pacjentów po przeszczepie wątroby wykazała istotne statystycznie różnice (p ≈ 0,026) zależnie od grup skali C-T-P. Na każdy punkt skali C-T-P wzrasta o 334 ml utrata krwi (R2 = 0,683; p < 0,001). Wnioski: Skala Childa-Turcotte’a-Pugha nadaje się do prognozowania zapotrzebowania na preparaty krwi podczas transplantacji wątroby. Zbudowany model pozwala przewidywać utratę krwi i planować optymalne jej rezerwy. Słowa kluczowe: transplantacja wątroby, skala MELD, krwawienie śródoperacyjne, skala C-T-P. Summary Introduction: Liver transplantation is one of the most difficult, complicated and time-consuming surgeries performed within the abdominal cavity. Implantation of the donor’s liver requires a number of venous and arterial anastomoses. Operation is at high risk of intraoperative bleeding, caused by many factors including: etiology and severity of liver disease rated according to scale of Child-Turcotte-Pugh (C-T-P), Model For End Stage Liver Disease (MELD), coagulation disorders, surgical difficulties. Blood loss and individual blood supply for transfusions are difficult to predict at the patient’s preparation stage for surgery. Aim of the study: The purpose of the work was to establish a simplified regimen for predicting blood loss during liver transplantation and to plan its optimal reserves according to the severity of liver cirrhosis. Material and methods: The study enrolled 88 patients, including 59 men and 29 women, aged 19 to 67, who underwent liver transplantation. The most frequent reason for transplantation was liver cirrhosis resulting from viral hepatitis C (45.45%). Retrospective analysis of data obtained from qualification protocol for liver transplantation was applied. Results: The amount of lost blood in liver transplant patients showed statistically significant differences (p ≈ 0.026), depending on C-T-P scale groups. At every point of the C-T-P scale increases by 334 ml blood loss (R2 = 0.683; p < 0.001). Conclusions: The Child-Turcotte-Pugh scale is suitable for predicting the need for blood preparations during liver transplantation. The built model allows predicting the loss of blood and planning its optimal reserves. Key words: liver transplantation, MELD scale, intraoperative bleeding, Child-Turcotte-Pugh scale.

Wstęp

Transplantacja wątroby to jedna z najtrudniejszych, najbardziej skomplikowanych i czasochłonnych operacji w obrębie jamy brzusznej. Wszczepienie wątroby dawcy to wykonanie szeregu zespoleń żylnych i tętniczych [1, 2]. Operacja obarczona jest ryzykiem wystąpienia różnych powikłań okołooperacyjnych, chirurgicznych (w tym możliwość zakażenia miejsca operowanego ze względu na rozległą i długotrwałą ekspozycję pola operacyjnego), anestezjologicznych i immunologicznych [3]. Mimo że postęp technik chirurgicznych i opieki okołooperacyjnej znacznie je zredukował, to jednak nadal operacja obarczona jest dużym ryzykiem wystąpienia krwawienia śródoperacyjnego. Na krwawienie podczas operacji składa się wiele różnych czynników, które – nasilając je – prowadzą do konieczności transfuzji. Do tych czynników możemy zaliczyć m.in. etiologię i stopień zaawansowania choroby wątroby według skali Childa-Turcotte’a-Pugha (Child-Turcotte-Pugh Score – C-T-P), wskaźnika MELD (Model For End Stage Liver Disease Score), zaburzenia krzepnięcia (pierwotne i wtórne), hipotermię, hipokalcemię, masowe toczenie płynów infuzyjnych oraz trudności chirurgiczne. Natężenie krwawienia ma znaczną rozpiętość, wahając się od jednej do kilkunastu jednostek koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) [4]. Straty krwi oraz indywidualne zapotrzebowanie na krew do transfuzji są trudne do przewidzenia na etapie przygotowań pacjenta do operacji [5–11]. Ze względu na ludzkie pochodzenie krwi, jej ograniczone zasoby i często zapotrzebowanie większe niż dostępność, szczególnie w sytuacji planowych zabiegów operacyjnych wiążących się z dużą jej utratą, każda rezerwacja krwi i próba zgodności powinna być zaplanowana. Wymaga to również ścisłej współpracy z bankiem krwi [12].
Do oceny ciężkości przewlekłej choroby wątroby, oceny ryzyka operacyjnego u chorych z marskością wątroby i klasyfikacji ich na liście oczekujących na przeszczep wykorzystywana jest skala C-T-P oraz wskaźnik MELD.
Opublikowana w 1964 r. przez Childa i Turcotte’a, a zmodyfikowana w 1973 r. przez Pugha, skala C-T-P obejmuje pięć parametrów (tab. 1.) mających istotny wpływ w procesie kwalifikacji pacjentów do przeszczepienia wątroby i pomimo opisywanych ograniczeń jest, wraz ze skalą MELD, nadal szeroko stosowana [13–15]. Wynik skali C-T-P kategoryzuje chorych na trzy grupy oraz klasyfikuje pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepu na liście oczekujących na transplantację [15, 16].
Skala MELD przedstawiona w 2001 r. przez Kametha i wsp., a następnie ulepszona przez Wiesner i wsp., uwzględnia trzy parametry biochemiczne: osoczowe stężenie bilirubiny, osoczowe stężenie kreatyniny oraz INR. Jest skalą punktową. Punkty wyliczane są na podstawie specjalnego wzoru. Maksymalna liczba punktów w skali MELD to 40. Wynik powyżej 25 jest wskazaniem do pilnej transplantacji [15, 17, 18].

Cel pracy

Celem pracy było stworzenie uproszczonego schematu przewidywania utraty krwi w czasie operacji przeszczepu wątroby i planowania optymalnych jej rezerw w zależności od stopnia zaawansowania marskości wątroby badanego według skali C-T-P.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w Samodzielnym Publicznym Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie. Do badań wykorzystano dane 88 pacjentów zakwalifikowanych i poddanych operacji przeszczepienia wątroby. Grupę 88 osób stanowiło 59 mężczyzn (67,05%) i 29 kobiet (32,95%) w przedziale wiekowym od 19 do 67 lat. Średnia wieku wyniosła 54,5 roku.
Najczęstszą przyczyną transplantacji była marskość wątroby w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C – 45,45%. Z badań wykluczono pacjentów po retransplantacji. Do analizy włączono również pacjentów z dysfunkcją wątroby w wyniku choroby alkoholowej oraz pacjentów o etiologii marskości w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis – PSC), pierwotnej marskości żółciowej wątroby (primary biliary cirrhosis – PBC), wirusowym zapaleniu wątroby typu B (tab. 2.).
Retrospektywna analiza danych pozyskanych z protokołów kwalifikacyjnych do transplantacji wątroby, w których były zawarte informacje o stopniu niewydolności wątroby określanym wg skali C-T-P oraz MELD. Uzyskano wgląd w wyniki badań biochemicznych określonych na etapie kwalifikacji do ortotopowego przeszczepienia wątroby (orthoptic liver transplantation – OLT) i po przeprowadzonym zabiegu. Przebieg zabiegu operacyjnego dokumentowany był w anestezjologicznym protokole okołooperacyjnym. Dane epidemiologiczne związane z przebiegiem choroby umieszczono w tabeli 2. Zestawienie wartości skal C-T-P, MELD, czasu operacji i utraty krwi przedstawia tabela 3.

Metody statystyczne

Dopasowanie rozkładu mierzono przy użyciu testu Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lillieforsa. Wnioskowanie statystyczne dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny oparto na wynikach nieparametrycznego testu U Manna-Whitneya dla dwóch grup niezależnych oraz jego odpowiednika dla wielu grup niezależnych – testu Kruskala-Wallisa.
Do pomiaru sił i kierunków występujących zależności pomiędzy zmiennymi wyrażonymi w skalach co najmniej porządkowych stosowano współczynnik korelacji rangowej Spearmana. Zależność pomiędzy skalą C-T-P a utratą krwi potwierdzono za pomocą współczynnika korelacji Pearsona. Estymacji utraty krwi w zależności od punktacji C-T-P dokonano za pomocą analizy regresji liniowej. Za wyniki istotne statystycznie, uznawano zależności przy p < 0,05. Obliczenia statystyczne i opracowanie wyników wykonano z wykorzystaniem programu StatSoft Statistica 12.

Wyniki

Przeprowadzono analizę różnic w ilości utraconej krwi pomiędzy pacjentami, w przypadku których wykonywany był przeszczep wątroby, przypisanymi do grupy B i C w skali C-T-P. Uzyskane wyniki wskazują na występowanie istotnych statystycznie różnic (p ≈ 0,026). Przedstawiono je w tabeli 4.
Na podstawie testu U Manna-Whitneya uzyskano dodatnią korelację (R = 0,347; p < 0,001), która potwierdziła, że wraz ze wzrostem punktacji w skali C-T-P wzrasta również utrata krwi.
Na wykresie rozrzutu (ryc. 1.) zobrazowano występującą zależność pomiędzy utratą krwi a wynikiem punktowym w skali C-T-P.
Ostatecznym celem pracy było stworzenie systemu uproszczonego planowania zapotrzebowania na krew. W ostatnim kroku przeprowadzono analizę mającą na celu zbudowanie takiego modelu predykcyjnego.
Zbudowano następujący model łączący wielkość utraty krwi i wartość skali C-T-P (R2 = 0,683; p < 0,001): utrata krwi (ml) = 334,66 × punkty C-T-P.
Uzyskane wyniki potwierdzają, że powyższy model jest istotny statystycznie i opisuje poprawnie 68% odnotowanych przypadków. Zbudowany model wskazuje, że na jeden punkt skali C-T-P zapotrzebowanie na KKCz wzrasta o 1 jednostkę.
Na podstawie skonstruowanego modelu zbudowano tabelę szacowanego zapotrzebowania na krew w zależności od oceny punktowej w skali C-T-P (tab. 5.).

Dyskusja

Ocena stopnia niewydolności wątroby jest najczęściej wykonywana z zastosowaniem skali C-T-P, obejmującej parametry opisane w tabeli 1., oraz wskaźnika MELD, który zawiera parametry informujące zespół terapeutyczny, jak szybko pacjent wymaga przeszczepu w najbliższych 3 miesiącach. Zależność pomiędzy utratą krwi w trakcie transplantacji wątroby a stopniem jej nasilenia jest według niektórych autorów kontrowersyjna.
Findlay (2000) w opracowaniu swoich badań wysunął wniosek, że stopień nasilenia choroby nie był niezależnym predyktorem wystąpienia krwawienia oraz związanej z tym częstszej transfuzji [19].
Steib i wsp. (2001) w kwestii zależności pomiędzy nasileniem stopnia choroby wątroby a wystąpieniem krwawienia w trakcie OLT wysunęli wniosek, że ciężkie choroby wątroby mierzone w skali C-T-P – kategoria C aż w 50% wystąpiły w grupie przebadanych przez niego pacjentów, u których utrata krwi była wysoka. Za punkt odniesienia przyjęli utrzymanie hematokrytu na poziomie 30% i konieczność przetoczenia 12 i więcej jednostek KKCz [20].
Massicotte i wsp. (2004) w analizie mającej na celu zidentyfikowanie zmiennych odpowiedzialnych za wymóg transfuzji nie zauważyli, ażeby stopień niewydolności wątroby mierzony w skali C-T-P wpływał znacząco na gospodarkę krwią podczas OLT [21].
Frasco i wsp. (2005) wykazali pozytywny związek pomiędzy stopniem zaawansowania choroby ocenianym według skali C-T-P oraz MELD a liczbą przetoczonych jednostek KKCz. Dla grup pacjentów, których wskaźnik MELD mieścił się > 30, utrata krwi oraz liczba podanych jednostek KKCz była znacząco różna niż w porównanej grupie chorych z wynikiem MELD < 30. Frasco w badaniu, w którym porównał pacjentów poddawanych OLT z wykorzystaniem graftu od dawcy żywego i wątroby pochodzącej od dawcy zmarłego, podkreślił zależność pomiędzy wartością MELD a koniecznością transfuzji krwi. Zwrócił jednak uwagę na ograniczenia w badaniu wynikające z kwalifikacji biorców. W każdym przypadku biorca graftu od żywego dawcy miał lepsze parametry hematologiczne oraz niższe parametry MELD niż biorcy graftów pochodzących od dawców zmarłych [22].
Wyniki badań przeprowadzonych przez McClus­keya i wsp. (2006) są zgodne z ustaleniami Massicotte’a i wsp. W opracowaniu autorów dwie zmienne, które są uwzględniane w obliczaniu MELD oraz C-T-P, są istotnym czynnikiem dla oceny ryzyka wystąpienia masywnego krwawienia podczas operacji OLT. Przedoperacyjna wartość poziomu kreatyniny w surowicy krwi oraz INR, analizowane niezależnie od skali C-T-P, okazały się istotnym czynnikiem predykcyjnym, natomiast sama wartość MELD oraz stopień zaawansowania choroby według skali C-T-P okazały się czynnikiem mniejszego znaczenia [23].
Inaczej do tej kwestii odnieśli się Xia i wsp. (2006). Autorzy zauważyli, że pacjenci z wysokim wynikiem MELD potrzebowali średnio o 5 jednostek KKCz więcej w trakcie operacji niż pacjenci z niższym wynikiem MELD. W fazie przedreperfuzyjnej średnio o 3 jednostki i po reperfuzji o 2 jednostki KKCz więcej niż w porównywanej grupie z niższym wskaźnikiem MELD. Podobnie przedstawiała się kwestia podawania świeżo mrożonego osocza (fresh frozen plasma – FFP). Pacjenci w grupie wysokiego wyniku wymagali średnio 7 jednostek FFP więcej niż biorcy z niższym wynikiem MELD. Krioprecypitaty były przetaczane w prawie dwukrotnie większej ilości u pacjentów z wyższym wynikiem niż u pacjentów z niższym stopniem zaawansowania choroby wątroby [24].
Mangus i wsp. (2007) podjęli się przebadania 528 pacjentów – biorców wątroby. Wyniki badań, które uzyskali, są sprzeczne z wynikami Findlay i wsp. Autorzy przeprowadzonego badania dowodzą, że wynik MELD poniżej 15 skutkował mniejszą utratą krwi średnio o ok. 1500 ml w stosunku do chorych z wynikiem MELD ≥ 25. Wraz z obniżeniem wyniku MELD zapotrzebowanie na krew było o ok. 3 razy niższe. Płytki krwi i FFP przetaczane były prawie w dwa razy większej ilości u chorych z MELD ≥ 25 [25].
Inne wnioski pojawiają się w badaniu Roulleta i wsp. (2011). Autorzy zauważyli, że jedynie wynik C-T-P = 12 może prognozować wyższe ryzyko krwawienia podczas operacji. Za istotny czynnik prognostyczny pozwalający przewidzieć masywną utratę krwi podczas OLT Roullet uznał stężenie hemoglobiny przed operacją. Poziom hemoglobiny 12,1 g/dl był w jego badaniu progiem dla przetoczenia > 4 jednostek KKCz (czułość 70%, swoistość 70%). Podaż osocza była skorelowana z transfuzją KKCz [26].
Feltracco i wsp. (2011) uznali, że ewentualny wpływ kategorii skali C-T-P oraz MELD jest trudny do przewidzenia dla zarządzania okołooperacyjną gospodarką krwią [27].
Podobnie jak u Frasco i wsp. wyższy wynik MELD miał istotne znaczenie statystyczne w badaniach przeprowadzonych przez Cywinskiego i wsp. (2014). W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Cywinskiego i wsp., po przeanalizowaniu 804 OLT wykonanych w okresie 9 lat, wyższy wynik MELD również okazał się istotnym statystycznie predyktorem intensywnej transfuzji KKCz. Przy wyniku MELD > 30 lub kategorii B lub C skali C-T-P istniało duże prawdopodobieństwo większego krwawienia podczas operacji wszczepienia wątroby. Według Cywinskiego i wsp. zwiększona utrata krwi i transfuzja KKCz oraz preparatów krwi wykazały powiązanie z takimi zmiennymi składowymi C-T-P, jak wysoki INR przed operacją, wysokie stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy, wodobrzusze. Cywinski potwierdził badania Roulleta o zależności między MELD a końcowym bilansem utraty i transfuzji krwi, co potwierdza również przeprowadzone i prezentowane tu badanie własne [28].
Clevenger i Mallet (2015) przeprowadzili badania porównujące wyniki badań z różnych ośrodków transplantacyjnych. Autorzy zwrócili uwagę, że wynik MELD ≥ 25 oznacza ciężki stan pacjenta i jest wskazówką dla zespołu transplantacyjnego sygnalizującą możliwość pojawienia się trudności w postaci zwiększonego krwawienia oraz konieczność podania KKCz i innych produktów krwi w trakcie OLT [29].
Po przeprowadzeniu własnego badania uzyskano wyniki potwierdzające badania Steib i wsp. lub Frasco i wsp. Potwierdzono również wyniki badań wcześniejszych autorów mówiących o tym, że wraz ze wzrostem punktacji w skali C-T-P wzrasta również utrata krwi. Także punktacja MELD wykazała dodatnią zależność z krwawieniem w trakcie operacji.

Wnioski

Skala Childa-Turcotte’a-Pugha nadaje się do prognozowania zapotrzebowania na preparaty krwi podczas transplantacji wątroby. Zbudowany model pozwala przewidywać utratę krwi i planować jej optymalne rezerwy.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Wójcicki M, Pakosz-Golanowska M. Transplantacja wątroby – technika chirurgiczna powikłania naczyniowe po operacji. Gastroenterol Klin 2011; 3: 46-54.
2. Renz J, Yersiz H, Farmer D i wsp. Changing faces of liver transplantation: partial liver grafts for adults. J Hepatobil Pancreat Surg 2003; 10: 31-44.
3. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedoperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 39-55.
4. Massicotte L, Capitanio U, Beaulieu D i wsp. Independent validation of a model predicting the need for packed red blood cell transfusion at liver transplantation. Transplantation 2009; 88: 386-391.
5. Palomo Sanchez J, Jimenez C, Moreno Gonzalez E i wsp. Effects of intraoperative blood transfusion on postoperative complications and survival after orthotopic liver transplantation. Hepatogastroenterology 1998; 45: 1026-1033.
6. Schroeder R, Johnson L, Plotkin J i wsp. Total blood transfusion and mortality after orthotopic liver transplantation. Anesthesiology 1999; 91: 329-330.
7. Cacciarelli T, Keeffe E, Moore D i wsp. Effect of intraoperative blood transfusion on patient outcome in hepatic transplantation. Arch Surg 1999; 134: 25-29.
8. Qian Y, Cheng G, Huang J. Multivariate regression analysis on early mortality after orthotopic liver transplantation. World J Gastroenterol 2002; 8: 128-130.
9. Ramos E, Dalmau A, Sabate A i wsp. Intraoperative red blood cell transfusion in liver transplantation: influence on patient outcome, prediction of requirements, and measures to reduce them. Liver Transpl 2003; 9: 1320-1327.
10. Hendriks H, van der Meer J, Klompmaker I i wsp. Blood loss in orthotopic liver transplantation: a retrospective analysis of transfusion requirements and the effects of autotransfusion of cell saver blood in 164 consecutive patients. Blood Coagul Fibrinolysis 2000; 11 Suppl 1: 87-93.
11. Ozier Y, Pessione F, Samain E i wsp. Institutional variability in transfusion practice for liver transplantation. Anesth Analg 2003; 97: 671.
12. Nowicki GJ, Gadzała D, Ślusarska B i wsp. Udział pielęgniarki w leczeniu krwią – zasady przetaczania krwi i jej preparatów. Pielęg Chir Angiol 2015; 4: 193-198.
13. Oellerich M, Burdelski M, Lautz H-U i wsp. Predictors of one-year pretransplant survival in patients with cirrhosis. Hepatology 1991; 14: 1029-1034.
14. Shetty K, Rybicki L, Carey W. The Child-Pugh classification as a prognostic indicator for survival in primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1997; 25: 1049-1053.
15. Milikiewicz P. Zaawansowana marskość wątroby – prowadzenie pacjentów oczekujących na przeszczepienie wątroby. Gastroenterol Klin 2010; 2: 81-86.
16. Cholongitas E, Papatheodoridis G, Vangeli M i wsp. Systematic review: the model for end-stage liver disease should it replace Child-Pugh’s classification for assessing prognosis in cirrhosis? Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 1079-1089.
17. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M i wsp. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33: 464-70.
18. Wiesner RH, McDiarmid SV, Kamath PS i wsp. MELD and PELD: application of survival models to liver allocation. Liver Transpl Surg 2001; 7: 567-80.
19. Findlay J, Rettke S. Poor prediction of blood transfusion requirements in adult liver transplantations from preoperative variables. J Clin Anesth 2000; 12: 319-323.
20. Steib A, Freys G, Lehmann C i wsp. Intraoperative blood losses and transfusion requirements during adult liver transplantation remain difficult to predict. Can J Anaesth 2001; 48: 1075-1079.
21. Massicotte L, Sassine M, Lenis S i wsp. Transfusion predictors in liver transplant. Anesth Analg 2004; 98: 1245-1251.
22. Frasco P, Poterack K, Hentz J i wsp. A comparison of transfusion requirements between living donation and cadaveric donation liver transplantation: relationship to model of end-stage liver disease score and baseline coagulation status. Anesth Analg 2005; 10: 30-37.
23. McCluskey S, Karkouti K, Wijeysundera D i wsp. Derivation of a risk index for the prediction of massive blood transfusionin liver transplantation. Liver Transpl 2006; 12: 1584-1593.
24. Xia V, Du B, Braunfeld M i wsp. Preoperative characteristics and intraoperative transfusion and vasopressor requirements in patients with low vs. High MELD scores. Liver Transpl 2006; 12: 614-620.
25. Mangus R, Kinsella S, Nobari M i wsp. Predictors of blood product use in orthotopic liver transplantation using the piggyback hepatectomy technique. Transplant Proc 2007; 39: 3207-3213.
26. Roullet S, Biais M, Millas E i wsp. Risk factors for bleeding and transfusion during orthotopic liver transplantation. Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 349-352.
27. Feltracco P, Brezzi M, Barbieri S. Blood loss, predictors of bleeding, transfusion practice and strategies of blood cell salvaging during liver transplantation. World J Hepatol 2013; 5: 1-15.
28. Cywinski J, Alster J, Miller C i wsp. Prediction of intraoperative transfusion requirements during orthotopic liver transplantation and the influence on postoperative patient survival. Anesth Analg 2014; 118: 428-437.
29. Clevenger B, Mallett S. Transfusion and coagulation management in liver transplantation. World J Gastroenterol 2014; 20: 6146-6158.