Przewlekła niewydolność serca – krótki przewodnik postępowania w warunkach ambulatoryjnych

Parę słów o historii

Kiedy przed ponad trzema dekadami rozpoczynałem pracę, nowoczesna wiedza o niewydolności serca dopiero raczkowała. Owszem, znaliśmy tę chorobę od dawna, ale wiązaliśmy ją na początku z nerkami (zatrzymanie płynów), a później ze sprawnością wyrzutową serca jako pompy (rzut minutowy w warunkach spoczynkowych lub obciążeniowych). Miernikiem tej sprawności była frakcja wyrzutowa lewej komory. Leczenie opierało się na intuicji lekarskiej – diuretyki w celu poprawy funkcji nerek i glikozydy naparstnicy, aby poprawić sprawność serca jako pompy. Umieralność chorych była wówczas ogromna.
Od tamtej pory zmieniło się niemal wszystko, a głównie zrozumienie samej istoty choroby. Frakcja wyrzutowa jest dziś jedynie elementem pozwalającym na klasyfikację typów niewydolności serca. Samą niewydolność serca wiążemy raczej z narastającym ciśnieniem w centralnych żyłach klatki piersiowej i w przedsionkach serca. Wiemy obecnie, że frakcja wyrzutowa nawet w ciężkiej postaci choroby może być prawidłowa, nerki sprawne, a mimo to mogą występować nasilone objawy przewodnienia z obrzękami i znacznym ograniczeniem tolerancji wysiłku.

Farmakoterapia niewydolności serca A.D. 2021

Leczenie stało się zupełnie inne niż 30 lat temu za sprawą licznych wieloośrodkowych badań klinicznych. Rozpoczęło się od potwierdzenia dobrodziejstwa inhibitorów konwertazy, przewidzianych raczej do leczenia nadciśnienia tętniczego. Dziś tę funkcję pełni coraz częściej połączenie sartanów z sakubitrylem w ramach tzw. ARNI (angiotensin receptor-nephrilysin inhibitor). Później dołączyły β-adrenolityki blokujące receptory β, a nie pobudzające, jak wskazywałaby intuicja lekarska. Trzecim filarem stały się leki będące antagonistami aldosteronu, pomimo hamowania układu renina–angiotensyna–aldosteron przez inhibitory konwertazy bądź sartany. Jako ostatnie dołączyły flozyny.
Łącznie w latach 1988–2021 opublikowano 26 przełomowych badań z zakresu farmakoterapii niewydolności serca i na podstawie ich wyników opracowano wytyczne ESC i PTK [1]. Ich zasadniczym elementem były tzw. cztery filary farmakoterapii niewydolności serca z obniżoną funkcją skurczową lewej komory (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF): β-adrenolityk, inhibitor konwertazy lub ARNI, antagonista aldosteronu oraz flozyna. I naturalnie diuretyk pętlowy dla złagodzenia objawów przewodnienia.
Brakowało jedynie skutecznej terapii u pozostałych chorych, u...


Pełna treść artykułu...