Przewlekłe zapalenie wątroby typu C – dlaczego warto badać anty-HCV w POZ

Wstęp

Przewlekłe zapalenie wątroby typu C (PZW C) jest jedną z głównych przyczyn przewlekłych chorób wątroby na świecie i jedną z najczęstszych przyczyn marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Choroba ta przyczynia się do pogorszenia jakości życia i zmniejszenia jego długości.
Szacuje się, że na świecie żyje 71 mln chorych na PZW C (0,5–2,3% populacji), w Polsce odsetek osób z dodatnimi przeciwciałami anty-HCV wynosi ok. 1% populacji, a z potwierdzonym zakażeniem, czyli wykrywalną wiremią HCV RNA – 0,4% (ok. 140 tys. osób). Dane te mogą być jednak niedoszacowane z uwagi na brak programów profilaktycznych/screeningowych [1–7].
Zagrożenie związane z HCV wynika z wieloletniego skąpoobjawowego lub bezobjawowego przebiegu zakażenia, niskiej wykrywalności, braku szczepionki i zaniedbań w jednostkach ochrony zdrowia, gdzie najczęściej dochodzi do zakażenia (ok. 70–80% przypadków). Z uwagi na mało charakterystyczny przebieg choroby (objawy zmęczenia, bóle mięśni, stawów) HCV bywa nazywany „wirusową bombą zegarową”, gdyż niezdiagnozowana w porę infekcja prowadzi do poważnych następstw związanych z progresją włóknienia, rozwojem marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. W 80% zakażenie HCV przechodzi w formę przewlekłą. U ok. 20% pacjentów, zwykle po 20 latach trwania choroby, rozwija się marskość wątroby, a u 1–5% z nich dochodzi do rozwoju pierwotnego raka wątroby [2–4].

Manifestacje pozawątrobowe zakażenia HCV

Zakażenie HCV może być również przyczyną tzw. manifestacji pozawątrobowych, z którymi mogą się zetknąć lekarze większości specjalizacji, głównie reumatolodzy, hematolodzy, dermatolodzy czy nefrolodzy, dlatego warto u pacjentów z takimi objawami oznaczyć przeciwciała anty-HCV.
Do najczęściej występujących manifestacji pozawątrobowych zakażenia HCV należą: krioglobulinemia mieszana, zapalenie naczyń, B-komórkowe chłoniaki nieziarnicze, zespół suchości, guzkowe zapalenie naczyń, bóle stawów i mięśni, produkcja przeciwciał (np. krioglobuliny, czynnik reumatoidalny, auto­przeciwciała ANA, ASMA, antykardiolipinowe, przeciwtarczycowe), gammapatie monoklonalne, małopłytkowość, liszaj płaski, porfiria skórna, kłębuszkowe zapalenia nerek, depresja.
Zakażenie HCV jest również nieklasycznym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym zawału serca i udaru mózgu, a także zaburzeń metabolicznych: otyłości, zaburzeń lipidowych, insulinooporności, cukrzycy [3, 4, 8, 9].

Kogo należy badać na obecność przeciwciał anty-HCV?

Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji rekomendował w swoim stanowisku, aby badania w kierunku anty-HCV umieścić w katalogu świadczeń gwarantowanych lekarza POZ, dla osób:
• którym przetaczano krew przed 1992 r.,
• które używają lub używały w przeszłości dożylnych środków odurzających,
• które były hospitalizowane więcej niż 3 razy w życiu,
• które przebywały w placówkach karnych,
• które zgłaszają się do punktów anonimowego testowania w kierunku zakażenia HIV,
• u których wykryto podwyższoną aktywność aminotransferaz w poradni lekarza rodzinnego lub na oddziale szpitalnym,
• u których występuje podejrzenie jakiejkolwiek choroby wątroby,
• u których zgodnie z aktualną wiedzą medyczną zachodzi konieczność wykonania takiego badania.
Oznaczanie przeciwciał anty-HCV zostało wprowadzone do koszyka świadczeń gwarantowanych lekarza POZ w czerwcu 2022 r.

Najczęstsze drogi zakażenia w Polsce

Zakażenia HCV w ok. 70–80% przypadków mają charakter jatrogenny – są związane z procedurami medycznymi, takimi jak usuwanie znamion, iniekcje, pobieranie krwi, zabiegi stomatologiczne, operacje, badania endoskopowe.
Pozostałe 20–30% przypadków to zakażenia poza zakładami ochrony zdrowia. Dochodzi do nich podczas zabiegów upiększających, przyjmowania dożylnych i donosowych środków odurzających, w kontakcie domowym (< 1%), drogą płciową, drogą wertykalną z matki na dziecko (< 1%), a także w związku z ekspozycją zawodową (lekarze, pielęgniarki, technicy, diagności laboratoryjni).
Materiałem zakaźnym są krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn opłucnowy, płyn osierdziowy, płyn maziowy, płyn otrzewnowy, płyn owodniowy, hodowla wirusowa, nasienie, treść dróg rodnych, tkanki nieutrwalone formaliną, inne płyny ustrojowe zanieczyszczone w sposób widoczny krwią.
Zakażenie HCV nie stanowi przeciwwskazania do porodu drogami natury ani do karmienia piersią, jeśli brodawki sutkowe nie są poranione, z widoczną krwią.

Diagnostyka

Rozpoznanie PZW C jest dwuetapowe:
• wykrycie przeciwciał anty-HCV – podejrzenie zakażenia,
• oznaczenie HCV RNA – potwierdzenie zakażenia.
Wykrycie anty-HCV przy braku obecności HCV RNA świadczy o przebytym zakażeniu, po spontanicznej eliminacji lub skutecznym leczeniu.
Badanie HCV RNA metodą PCR można wykonać odpłatnie w większości w laboratoriów komercyjnych lub bezpłatnie w ramach poradni chorób zakaźnych, hepatologicznych lub podczas hospitalizacji w ośrodkach specjalistycznych [2–7].

Leczenie PZW C

Obecnie wszyscy pacjenci w Polsce wymagający leczenia mają szybki, bezpłatny dostęp do tzw. terapii bezinterferonowych za pomocą leków działających bezpośrednio na wirusa (direct acting antivirals – DAA), które są dostępne w ramach programów lekowych Narodowego Funduszu Zdrowia.
Kryteria kwalifikacji do leczenia PZW C:
• wiek ≥ 18. roku życia,
• rozpoznanie PZW C,
• obecność HCV RNA w surowicy krwi lub w tkance wątrobowej,
• udokumentowany stopień zaawansowania choroby wątroby określony z wykorzystaniem elastografii wątroby wykonanej techniką umożliwiającą pomiar ilościowy w kPa lub wskaźnika APRI, lub FIB-4, lub biopsji wątroby.
W razie podejrzenia współistnienia chorób wątroby o innej etiologii, niezgodności wyniku badania nieinwazyjnego ze stanem klinicznym chorego lub rozbieżności pomiędzy wynikami różnych badań nieinwazyjnych zalecane jest wykonanie biopsji wątroby (o ile nie jest ona przeciwwskazana), której wynik ma wówczas znaczenie rozstrzygające.
W przypadku zastosowania terapii innej niż pangenotypowa, np. grazoprewir + elbaswir lub sofosbuwir + ledipaswir, a także w przypadku niepowodzenia terapii należy oznaczyć genotyp HCV. Jeśli zastosowana została terapia pangenotypowa, np. glekaprewir + pibrentaswir, sofosbuwir + welpataswir czy sofosbuwir + welpataswir + woksylaprewir, nie ma konieczności oznaczania genotypu HCV.
Terapie bezinterferonowe (DAA) stosowane w przypadku zakażenia HCV to inhibitory proteazy (NS3), polimerazy (NS5B) czy NS5A. Charakteryzują się one bardzo dobrą tolerancją, znikomymi objawami niepożądanymi (praktycznie nie występują) i wysoką skutecznością (> 95%), niezależnie od zaawansowania włóknienia wątroby i historii wcześniejszego leczenia przeciwwirusowego za pomocą interferonu i rybawiryny.
Stosowane są w formie tabletek przyjmowanych raz na dobę – 1 lub 3 tabletki w zależności od terapii. Dzięki wykorzystaniu DAA skrócił się czas leczenia. W przypadku podawania interferonu i rybawiryny wynosił on średnio 48 tygodni, a obecnie najczęściej wynosi 8–12 tygodni.
Terapie te umożliwiły leczenie chorych z przeciwwskazaniami do stosowania interferonu czy rybawiryny oraz pacjentów po przeszczepach narządowych, z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek lub dializowanych [10–15].
Leki działające bezpośrednio na wirusa, czyli DAA, mają bardzo dobry profil bezpieczeństwa, jednak mogą wchodzić w interakcje z niektórymi innymi lekami. Może to powodować zmniejszenie lub zwiększenie ekspozycji na dany lek, a przez to niepowodzenie terapii lub nasilenie działań niepożądanych. Dlatego bardzo ważne jest sprawdzenie wszystkich interakcji lekowych przed włączeniem danej terapii oraz każdorazowo przy włączaniu leków dodatkowych, np. w POZ. Interakcje lekowe można łatwo i szybko sprawdzić bezpłatnie na stronie internetowej: www.hep-druginteractions.org/checker [16].

Dlaczego warto diagnozować i leczyć zakażenie HCV

Leczenie zakażenia HCV zapobiega rozwojowi powikłań związanych z wątrobą (w tym martwicy i zapaleniu wątroby, progresji włóknienia wątroby, marskości wątroby, dekompensacji marskości wątroby, rozwojowi raka wątrobowokomórkowego), a także ciężkim manifestacjom pozawątrobowym (m.in. zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy). Poprawia jakość życia, pozwala uniknąć częstych hospitalizacji i przedwczes­nego zgonu. Leczenie osób zakażonych zapobiega przekazywaniu HCV w przyszłości i przyczynia się do eliminacji HCV zgodnie z celami Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO).
Niestety – pomimo rosnącej świadomości lekarzy i pacjentów, pomimo dostępności łatwej i taniej diagnostyki (oznaczenie przeciwciał anty-HCV), pomimo wysoko skutecznych, bezpiecznych i bezpłatnych terapii przeciwwirusowych – PZW C wciąż bywa rozpoznawane na etapie dekompensacji marskości wątroby, kiedy u pacjenta występuje wodobrzusze, żółtaczka, encefalopatia wątrobowa, czy po incydencie krwawienia z żylaków przełyku, a nawet u chorych z rozpoznanym już rakiem wątrobowokomórkowym lub kierowanych do transplantacji wątroby. Zdarza się, że dopiero na tym etapie wykrywane jest zakażenie HCV!
W ostatnich latach hepatologia zakaźna przeżywała prawdziwą rewolucję dzięki bezpiecznym, bardzo efektywnym, pangenotypowym terapiom zakażenia HCV za pomocą DAA. W związku z tym WHO podjęła inicjatywę mającą na celu znaczące zmniejszenie liczby nowych zakażeń i zgonów spowodowanych HCV oraz jego eliminację do 2030 r. Z powodu niedawno zakończonej pandemii SARS-CoV-2 celów tych w większości krajów może nie udać się zrealizować, a w Polce na pewno się nie uda. Niestety mogą one zostać przesunięte w nieokreśloną przyszłość. Brak państwowego programu badań przesiewowych, brak czynnego poszukiwania osób zakażonych HCV, brak powszechnej edukacji chorych powodują, że perspektywa eliminacji HCV w Polsce przesunie się według szacunków do ok. 2060 r.!
W tej sytuacji konieczna wydaje się edukacja zarówno lekarzy, jak i pacjentów w zakresie HCV oraz aktywne poszukiwanie osób nieświadomych tego, że są zakażone, poprzez oznaczanie anty-HCV w ramach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Priorytetem powinno być stworzenie narodowego programu badań przesiewowych w kierunku HCV. Takie postępowanie przełoży się bezpośrednio na zmniejszenie liczby groźnych powikłań PZW C, takich jak marskość wątroby czy rak wątrobowokomórkowy, liczby hospitalizacji, transplantacji wątroby i liczby zgonów z powodu HCV. Wydaje się to korzystne również pod względem farmakoekonomicznym [17, 18].

Piśmiennictwo