Przychodzi pacjent do lekarza z...
…Zakażeniem Helicobacter pylori

Definicja

Helicobacter pylori jest Gram-ujemną pałeczką o spiralnym kształcie, zasiedlającą powierzchnię komórek nabłonkowych błony śluzowej żołądka.

Epidemiologia

W krajach rozwijającyh się zakażone pałeczką jest ponad 70%, a w rozwiniętych ok. 30% populacji. W Polsce w ostatnim czasie dochodzi do obniżenia częstości zakażenia, zwłaszcza u osób kierowanych na badania gastroskopowe.

Patogeneza

Helicobacter pylori jest podstawowym czynnikiem patogenetycznym choroby wrzodowej. U części zakażonych nie występują żadne objawy, co ma związek z niską wirulencją szczepów bakteryjnych, predyspozycją genetyczną oraz czynnikami środowiskowymi.
Wyróżnia się 3 fenotypy zakażenia (ramka 11.2.6.1). W populacji ogólnej najczęściej występuje fenotyp łagodnego zapalenia błony śluzowej żołądka, które przebiega bez istotnych zmian w wydzielaniu kwasu solnego i nie prowadzi do poważnych konsekwencji chorobowych. Fenotyp choroby wrzodowej występuje u ok. 10–15% zakażonych osób i odznacza się zmianami zapalnymi w części przedodźwiernikowej żołądka wraz ze zwiększonym wydzielaniem gastryny i kwasu solnego. Pacjenci z fenotypem wrzodowym oraz czynnikami uszkadzającymi błonę śluzową żołądka chorują z powodu wrzodów dwunastnicy lub wrzodów żołądka. Fenotyp raka żołądka charakteryzuje się zapaleniem trzonu żołądka, zanikiem błony śluzowej żołądka i zmniejszonym wydzielaniem kwasu solnego. Zmiany anatomiczne i zaburzenia czynnościowe tego typu występują u ok. 1–2% zakażonych i zwiększają ryzyko rozwoju raka żołądka. Fenotyp nowotworowy spotyka się częściej w populacji krajów Azji i Dalekiego Wschodu, w których rak żołądka występuje szczególnie często.

Obraz kliniczny

Ostre zakażenie H. pylori jest rzadko rozpoznawalne. Najczęściej występuje ból brzucha, nudności, wymioty. Przewlekłe zapalenie zwykle daje objawy dyspeptyczne nasilające się w czasie stresu i pod wpływem innych czynników uszkadzających błonę śluzową żołądka, takich jak alkohol i palenie tytoniu oraz zażywanie leków (ryc. 11.2.6.1).
Do objawów dyspeptycznych związanych z zapaleniem błony śluzowej żołądka i dwunastnicy zalicza się:
• ból w nadbrzuszu,
• nudności,
• uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu,
• wzdęcia,
• odbijania.
Objawy mogą okresowo ustępować.
W diagnostyce zakażenia H. pylori stosuje się testy inwazyjne i nieinwazyjne (tab. 11.2.6.1).
U osób młodych bez objawów alarmujących z objawami dyspepsji stosuje się diagnostykę nieinwazyjną zakażenia H. pylori oraz leczenie zakażenia w celu profilaktyki występowania uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, a także zmniejszenia odsetka występowania choroby wrzodowej.
U osób powyżej 45. roku życia z objawami dyspepsji ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego wskazane jest badanie gastroskopowe z pobraniem wycinków:
• na szybki test ureazowy wykrywający zakażenie H. pylori,
• na badanie histopatologiczne.

Postępowanie lecznicze

Obecnie wskazania do leczenia eradykacyjnego zakażenia H. pylori obejmują wiele stanów chorobowych (ramka 11.2.6.2).
W przypadku występowania zakażenia H. pylori stosuje się 10–14-dniowe leczenie eradykacyjne zakażenia. Leczenie odbywa się zwykle w schematach trój- i czterolekowych obejmujących podawanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) 2 razy dziennie (tab. 11.2.6.2) oraz 2 antybiotyków i/lub soli bizmutu.
Obecnie zalecane są 4 schematy leczenia eradykacyjnego, które przedstawiono poniżej.
Schematy pierwszego rzutu
1) Terapia IPP 2 × dawka standardowa + metronidazol 2 × 500 mg + amoksycylina 2 × 1 g – czas leczenia 10–14 dni.
2) Terapia sekwencyjna (IPP 2 × dawka standardowa + 2 × 1 g amoksycyliny przez 5 dni, następnie IPP 2 × dawka standardowa + metronidazol 2 × 500 mg przez 5 dni).
3) Terapia poczwórna (IPP 2 × dawka standardowa, metronidazol 3 × 500 mg, cytrynian bizmutu 2 × 400 mg, tetracyklina 4 × 500 mg) – czas leczenia 14 dni.
Schemat drugiego rzutu
4) Terapia trójlekowa (IPP 2 × dawka standardowa, amo­ksycylina 2 × 1 g, lewofloksacyna 2 × 250 mg) – czas leczenia 10 dni.
W trakcie leczenia zakażenia H. pylori stosuje się probiotyki, które zmniejszają działania niepożądane leków.
W Polsce ze względu na duże wskaźniki oporności bakterii H. pylori na klarytromycynę antybiotyk ten nie jest zalecany w leczeniu eradykacyjnym zakażenia.
Eradykację zakażenia potwierdza się po co najmniej 6–8-tygodniowym okresie po skończeniu leczenia eradykacyjnego. Zwykle stosuje się testy oddechowe (np. ureazowy test oddechowy – UBT) lub testy antygenu bakterii w stolcu. U pacjentów ze stwierdzonym nieżytem zanikowym żołądka wymagana jest obserwacja i kontrola specjalistyczna.

Prognoza

Po skutecznym leczeniu do nawrotów zakażenia dochodzi rzadko. We wczesnym leczeniu zakażenia H. pylori nie występują powikłania związane z zakażeniem przewlekłym i długotrwałym.

Piśmiennictwo

1. Kurylonek A., Skwarski L., Romatowski J. i wsp. Helicobacter pylori in North-East Poland in 1998–2007 basing on the urease test. Gastroenterol Pol 2013; 20: 95-98.
2. Palka M., Margas G., Jarosz M. Najczęstsze choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
3. Paradowski L., Petryszyn P. Rozpoznanie i leczenie zakażenia Helicobacter pylori – aktualny stan wiedzy i aktualne zalecenia w świetle Konsensusu Maastricht IV z Florencji. Gastroenterol Pol 2013; 20: 49-54.
4. Rhee K.H., Park J.S., Cho M.J. Helicobacter pylori: bacterial strategy for incipient stage and persistent colonization in human gastric niches. Yonsei Med J 2014; 55: 1453-1466.

Przedruk z „Medycyna rodzinna. Podręcznik dla lekarzy i studentów”, Termedia, Poznań 2015