Przychodzi pacjent do lekarza z...
…depresją

Definicja i klasyfikacja

Epizod depresyjny (o nasileniu łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim) rozpoznaje się, gdy objawy trwają co najmniej 2 tygodnie i powodują istotne zaburzenia funkcjonowania:
• obniżenie nastroju niepodlegające wpływowi wydarzeń zewnętrznych,
• anhedonia – utrata odczuwania przyjemności i zainteresowań,
• brak energii i wzrost męczliwości.
Do objawów dodatkowych zalicza się:
• niską samoocenę, brak szacunku dla samego siebie, poczucie winy,
• trudności w skupieniu uwagi, decyzyjne,
• spowolnienie lub niepokój,
• zaburzenia snu,
• zaburzenia łaknienia (brak lub nadmierny apetyt),
• myśli rezygnacyjne i samobójcze,
• objawy psychotyczne – urojenia hipochondryczne, winy, kary (w epizodzie ciężkim).
Zaburzenie depresyjne nawracające rozpoznaje się po wystąpieniu drugiego epizodu depresji.
Dystymia to przewlekły stan subdepresyjny (objawy depresyjne mniej nasilone, okres trwania co najmniej 2 lata, bez istotnych zaburzeń funkcjonowania).

Epidemiologia

Rozpowszechnienie depresji w ciągu roku ocenia się na ok. 6,5%, a w okresie całego życia na ok. 16%. Pojawia się najczęściej w 3. dekadzie życia, występuje dwukrotnie częściej u kobiet i osób samotnych.

Patogeneza

Jest złożona i obejmuje:
• czynniki genetyczne i dziedziczenie (2–4 razy wyższe ryzyko wystąpienia u osób mających krewnych I stopnia z zaburzeniami depresyjnymi nawracającymi),
• zmiany neurochemiczne układu serotoninowego, dopaminowego, noradrenergicznego,
• zmiany hormonalne (głównie oś HPA),
• zmiany neuroplastyczności i w układzie immunologicznym.
Obniżenie nastroju oraz inne objawy depresyjne mogą towarzyszyć schorzeniom somatycznym (tab. 1) lub być wywołane stosowaniem leków (tab. 2).

Obraz kliniczny

Wielu pacjentów ma duże trudności w mówieniu o swoim stanie. Określając samopoczucie, mówią, że mają „chandrę”, „dół”, po prostu „źle się czuję”, „ciągnie mnie do łóżka” (rzadko spontanicznie zaczynają od obniżonego nastroju). Najczęściej zgłaszane skargi obejmują:
• zaburzenia snu (zasypiania, ale najbardziej charakterystyczne jest budzenie się 2–4 godziny wcześniej niż zwykle, z niemożnością ponownego zaśnięcia); występują u większości chorych, potęgując poczucie niewydolności, pogarszając złe samopoczucie,
• dolegliwości somatyczne, niespecyficzne, „napięciowe”, gorsze rano,
• zmęczenie bez względu na porę dnia i obciążenie,
• lęk wolno płynący, niesprecyzowany, najbardziej dokuczliwy w godzinach porannych,
• brak apetytu z towarzyszącym spadkiem wagi lub napady obżarstwa,
• „nerwy”, drażliwość,
• smutek i poczucie winy.
W badaniu i wywiadzie można zaobserwować, poza objawami podstawowymi, objawy dodatkowe:
• depresyjne zaburzenia myślenia: poczucie winy, niską samoocenę, pesymistyczną ocenę przyszłości, zniechęcenie, myśli samobójcze,
• zaburzenia aktywności złożonej: utratę zainteresowań, małą wydolność, utratę kontaktów, izolowanie się, zaniedbanie.
Pomocne w diagnostyce zaburzeń nastroju są następujące narzędzia samooceny:
• Inwentarz depresji Becka – w 21 pozycjach do wyboru 1 z 4 zdań najlepiej określających samopoczucie i funkcjonowanie w ciągu ostatnich 2 tygodni, w skali od 0 (brak objawu) do 3 (znaczne nasilenie), na depresję wskazuje wynik ≥ 12, potwierdzony badaniem lekarskim;
• Szpitalna skala lęku i depresji (HADS) – 14-punktowa skala, obejmująca 7 objawów depresyjnych i 7 lękowych, uporządkowanych wg istotności diagnostycznej, w skali 0–3, punkt odcięcia w obu podskalach ≥ 8.

Diagnostyka różnicowa

Badanie pacjenta obejmuje pełny wywiad dotyczący stanu somatycznego oraz stosowanego leczenia (wykluczenie innych przyczyn). U chorych somatycznie zwiększa się ryzyko występowania depresji, natomiast pacjenci z objawami depresji mają większe ryzyko zachorowania na choroby somatyczne oraz niepomyślnego przebiegu choroby somatycznej, wykazują słabszą współpracę w procesie leczenia chorób somatycznych.
Do podstawowych badań laboratoryjnych służących diagnostyce różnicowej depresji (tab. 1) oraz wskazanych przed wprowadzeniem leczenia farmakologicznego zalicza się:
• morfologię,
• glukozę,
• mocznik, kreatyninę, stężenia sodu i potasu w surowicy,
• próby wątrobowe (AST, ALT, GGTP),
• TSH.

Postępowanie lecznicze

W leczeniu depresji stosuje się przede wszystkim farmakoterapię, uzupełnianą psychoterapią. Skuteczność przeciwdepresyjna poszczególnych leków jest porównywalna, pod warunkiem stosowania ich przez odpowiedni czas i we właściwie dobranej dawce.
Etapy leczenia depresji:
• intensywny – od zdiagnozowania do uzyskania remisji objawów, trwający 6–12 tygodni,
• podtrzymujący – w celu utrzymania uzyskanej remisji, trwa 6 miesięcy,
• profilaktyczny – trwa rok i dłużej, szczególnie u osób z kolejnym epizodem.
Dokonując wyboru leku, ocenia się profil jego działania i objawy uboczne pod kątem adekwatności dla danego pacjenta (np. lek o profilu sedatywnym dla pacjenta cierpiącego na depresję agitowaną, czyli przebiegającą z dużym niepokojem), dotychczasowych doświadczeń pacjenta, ewentualnych interakcji z innymi środkami zażywanymi przez chorego (tab. 3).
Przyczyny braku skuteczności leczenia przeciwdepresyjnego to najczęściej:
• zbyt mała dawka leku,
• zbyt krótki okres terapii,
• ewentualnie brak współpracy pacjenta.
Po wykluczeniu tych czynników można rozważyć:
• zwiększenie dawki stosowanego leku (pod warunkiem jego dobrej tolerancji),
• zamianę leku na inny z tej samej grupy bądź o innym mechanizmie działania.
Większość łagodnych, a nawet umiarkowanych epizodów depresyjnych może być leczona w warunkach ambulatoryjnych, także przez lekarza niepsychiatrę. Konsultacja psychiatryczna jest wskazana, gdy:
• istnieją wątpliwości i problemy diagnostyczne,
• występuje depresja z objawami psychotycznymi, depresja ze znacznym niepokojem lub myślami samobójczymi, wówczas może zaistnieć nawet konieczność hospitalizacji,
• dotychczasowe leczenie zakończyło się niepowodzeniem,
• inne schorzenia towarzyszące i ich leczenie ograniczają możliwości terapeutyczne.
W niektórych przypadkach wskazane jest wprowadzenie leczenia elektrowstrząsowego, które jest metodą z wyboru w leczeniu depresji:
• z objawami psychotycznymi,
• z silnymi tendencjami samobójczymi,
• ze znacznym niedożywieniem i odwodnieniem,
• przy oporności na leki,
• gdy stan somatyczny uniemożliwia stosowanie leków,
• przy dobrych wynikach leczenia elektrowstrząsowego w przeszłości.
Psychoterapia może być alternatywą dla osoby niechętnej farmakoterapii, z depresją o łagodnym nasileniu. Psychoterapia powinna uzupełnić leczenie farmakologiczne depresji, szczególnie wówczas, gdy istnieją trudności w relacjach interpersonalnych, pacjent prezentuje pewne nieracjonalnie zniekształcone przekonania, wymagające modyfikacji (m.in. praca nad wyuczoną bezradnością i negatywnym myśleniem o sobie, świecie i przyszłości).

Postępowanie doraźne

• Przy zaburzeniach snu i niepokoju stosuje się (zwykle przejściowo) leki uspokajające i nasenne (np. zaburzenia zasypiania – zolpidem, zopiklon; wczesne wybudzania poranne – dodatkowy lek przeciwdepresyjny w niskiej dawce, np. mianseryna 10–30 mg, trazodon 25–50 mg).
• Przy znacznie nasilonym lęku i niepokoju – krótkotrwale (przez 1–4 tygodnie) dodatkowo benzodiazepiny lub hydroksyzyna.
• W przypadku depresji z dużym niepokojem i objawami psychotycznymi konieczne bywa zastosowanie leku przeciwpsychotycznego, czasami nawet w dużych dawkach (np. kwetiapina 25–600 mg, olanzapina 2,5–20 mg, risperidon 1–6 mg).
Myśli i tendencje samobójcze, stanowiące poważne zagrożenie życia pacjenta w depresji, mogą być podstawą jego psychiatrycznej hospitalizacji bez zgody. W depresji istnieje szczególnie wysokie ryzyko samobójstwa.
Zarówno lekarz wprowadzający leczenie, jak i pacjent rozpoczynający terapię depresji powinni pamiętać, że:
• leki przeciwdepresyjne nie uzależniają,
• należy zażywać je codziennie, zgodnie z zaleceniem lekarskim, w przepisanej dawce,
• do czasu pierwszych zauważalnych oznak poprawy upływa 2–4 tygodni,
• nie należy przerywać leczenia bez konsultacji z lekarzem, nawet jeśli objawy ustąpiły,
• niewielkie objawy uboczne są częstym, ale przejściowym zjawiskiem; jeśli są one bardziej nasilone i uciążliwe, należy porozumieć się z lekarzem.

Prognoza

Każdy kolejny epizod depresji, szczególnie nieleczony, zwiększa ryzyko nawrotu i większego nasilenia objawów.

Piśmiennictwo

1. Depression in Primary Care Evidence and Practice. Gilbody S., Bower P. (red.). Cambridge University Press, Cambridge 2011.
2. Rymaszewska J., Dudek D. Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych: praktyczne wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne. Via Medica, Gdańsk 2009.
3. Standardy leczenia niektórych zaburzeń psychicznych. Jarema M. (red.). Via Medica, Gdańsk 2011.
4. The Primary Care Physician’s Guide to Common Psychiatric and Neurologic Problems. Slaveny P.R., Hurko O. (red.). The John Hopkins University Press 2001.
5. The Wiley-Blackwell Handbook of Mood Disorders. Power M. (red.). Wyd. 2. Wiley-Blackwell 2013.

Przedruk z „Medycyna rodzinna. Podręcznik dla lekarzy i studentów”, Termedia, Poznań 2015