Usefulness of Doppler ultrasound, using power-doppler, in assessment of vascularisation of pathological changes in uterus during GnRH agonists therapy

Ocena przepływu naczyniowego w położnictwie i ginekologii należy do bardzo nowoczesnych metod diagnostycznych, znajdujących coraz większe zastosowanie w praktyce klinicznej.
Największa liczba doniesień piśmiennictwa naukowego analizujących przepływ krwi w narządzie rodnym dotyczy jajników i endometrium [1–5].
Znikoma liczba prac w światowym piśmiennictwie dotyczy oceny i analizy przepływu naczyniowego w przypadkach patologii mięśnia macicy. Dotyczą one oceny jakościowych współczynników przepływu w poszczególnych tętnicach unaczyniających mięsień macicy, tj. tętnicach macicznych, promieniowych, łukowatych, prostych i spiralnych [6–8]. Powyższy sposób, jak każda pośrednia metoda diagnostyczna, obarczony jest szeregiem zalet, jak i wad.
Biorąc powyższe pod uwagę, po przeanalizowaniu dostępnego piśmiennictwa dotyczącego tematu przepływu naczyniowego w patologii mięśnia macicy, autor podjął próbę stworzenia nowego sposobu oceny i opisu unaczynienia patologicznych zmian w obrębie mięśnia macicy.
Jako podstawę przy opracowywaniu powyższej metody przyjęto obserwacje pooperacyjne gęstości unaczynienia różnych patologii w obrębie mięśnia macicy. Ocena gęstości unaczynienia patologicznych zmian była opisywana jako wykładnik charakteru zmian, jednak była ona dokonywana na materiale pooperacyjnym [9]. Dlatego analiza gęstości unaczynienia, dokonywana przyżyciowo, w sposób nieinwazyjny, wydaje się być metodą pomocną w diagnostyce i ustalaniu sposobu postępowania leczniczego, mogącą mieć duże zastosowanie praktyczne w klinice ginekologicznej.
Dokładna analiza gęstości unaczynienia patologicznych zmian w mięśniu macicy może być pomocnym badaniem w obserwacji ich ewolucji, a tym samym w ustaleniu optymalnego sposobu dalszego leczenia
Metoda ta znajduje zastosowanie m.in. w monitorowaniu zmian unaczynienia patologicznych struktur mięśnia macicy, w przebiegu leczenia analogami GnRH.


Materiał i metoda


Grupę badawczą stanowiło 15 pacjentek w wieku od 26. do 43. roku życia, ze stwierdzoną patologią w mięśniu macicy, które na podstawie oceny klinicznej, w tym badania ultrasonograficznego, wywiadu ginekologiczno-położniczego i innych badań diagnostycznych zakwalifikowano do leczenia farmakologicznego.
Wykonywano badania kontrolne gęstości unaczynienia stwierdzanej patologii mięśnia macicy, w przebiegu leczenia analogami GnRH (Lucrin 3,75 mg co 28 dni lub Zoladex Depot 3,75 mg co 28 dni).
Leczenie farmakologiczne analogami GnRH prowadzono przez 4 mies. Pomiar gęstości unaczynienia stwierdzanej zmiany w obrębie ściany mięśnia macicy dokonywano 2-krotnie, tj. przed rozpoczęciem leczenia i po 4 mies. stosowania leczenia przed wystąpieniem ponownego krwawienia miesiączkowego.
Przed rozpoczęciem badań, przy ustalaniu założeń powyższej pracy badawczej, brano pod uwagę możliwość rozbicia tej podgrupy na dodatkowe dwie, tj. pacjentki wymagające terapii add-back i niewymagające. Jednak w trakcie badań nie stwierdzono pacjentki, u której podczas 4 mies. stosowania analogów GnRH konieczne było stosowanie terapii add-back i nie wydzielono powyższej podgrupy.
Otrzymane wyniki opisujące gęstość unaczynienia odnoszono do wyników histopatologicznych badanych zmian lub w przypadku nie wykonywania zabiegu operacyjnego do oceny ewolucji zmian.


Etapy badania


Ogólne założenia planu badań można przedstawić w następujących punktach:

1 – wykonanie badania USG głowicą dopochwową – zobrazowanie mięśnia macicy i patologii w jego obrębie (ryc. 1., 2.);
2 – zobrazowanie interesującego nas rejonu w mięśniu macicy i wykonanie badania z użyciem systemu power-doppler (ryc. 3., 4.);
Wyniki
Uzyskane wyniki gęstości unaczynienia zmian w mięśniu macicy w grupie badawczej przedstawiono w tab. I.
Graficzną prezentację rozrzutu wyników uwidoczniono na wykresach (ryc. 10., 11.).

Przykładowe badanie. Pacjentka – nr 8 – KM – lat 36 (ryc. 12.)
Wyniki badań gęstości naczyń przed i po leczeniu przedstawia tab. II.

Dla każdej z 15 pacjentek leczonych analogami GnRH obliczono różnicę gęstości naczyń przed i po leczeniu. Zastosowano test t-Studenta z 14 stopniami swobody i poziomem istotności a=0,01.
Zgodnie z ustalonym dla powyższej metody poziomem separacji między mięśniakiem a adenomyosis wynoszącym 6,0, w 2 (13,3%) przypadkach zmiana w mięśniu bardziej wskazywała na mięśniaka macicy, natomiast pozostałe 13 (86,6%) przypadków wykazywało bogate unaczynienie, znacznie powyżej 6,0, co sugerowało istnienie adenomyosis. Po 4 mies. leczenia analogami GnRH stwierdzono znamienne statystycznie zmniejszenie unaczynienia we wszystkich przypadkach.


Dyskusja


Leczenie analogami GnRH jest jedną z uznanych metod postępowania zachowawczego przy stwierdzeniu zmian o typie mięśniaków i adenomyosis [10–16]. Jest ono zdecydowanie preferowane u kobiet młodych, w okresie rozrodczym, wyrażających chęć zachodzenia w ciążę, leczonych z powodu niepłodności. Skuteczność ich w leczeniu adenomyosis pozostaje nadal kontrowersyjna i mało poznana [16]. Skąpa liczba danych na temat skutków farmakologicznego leczenia adenomyosis wiąże się z małą wykrywalnością tych zmian przedoperacyjnie.
Znamienny wzrost wartości współczynnika oporu (RI) w przebiegu leczenia mięśniaków analogami GnRH wykazał Yoshioka [17], który analizował przepływ w tętnicy macicznej, w zależności od poziomu estrogenów, w przebiegu leczenia busereliną. Opisał znamienny wzrost wartości RI zależny od spadku poziomu estrogenów, w przebiegu leczenia, który traktuje jako prognostyczny wskaźnik w monitorowaniu skuteczności terapii mięśniaków przy pomocy analogów GnRH.
Doniesienie powyższe jest zgodne z wynikami uzyskanymi przeze mnie, wykazującymi znamienny spadek unaczynienia stwierdzanych zmian w obrębie mięśnia macicy, w przebiegu czteromiesięcznej kuracji analogami GnRH. Dane te w pełni korelują z wynikami prac Kurjaka i wsp. [14] i Friedmana i wsp. [13], którzy analizowali jakościowo przepływ w obrębie naczyń obwodowych i środkowych guzów mięśnia macicy. Powyższe doniesienia wykazują zmiany w jakościowych wykładnikach przepływu. Przedstawiona przeze mnie metoda oceny gęstości naczyń nie była do tej pory przedmiotem doniesień w dostępnym mi piśmiennictwie. Uzyskane wyniki wykazują dużą przydatność tej formy oceny unaczynienia w praktyce klinicznej, a postęp technologiczny sprzętu ultrasonograficznego, a szczególnie prezentacji 3D i 4D live ułatwią analizę otrzymywanych obrazów w systemie power-doppler.


Wnioski


Na podstawie powyższej analizy wyników autor wysunął następujące wnioski:
1. Opracowana własna metoda badania gęstości unaczynienia z wykorzystaniem systemu power-doppler obiektywizuje otrzymane obrazy i umożliwia ich standaryzację.
2. Przedstawiona metoda jest przydatna w monitorowaniu zmian gęstości unaczynienia w obrębie mięśnia macicy, podczas leczenia analogami GnRH.





Piśmiennictwo


1. Aleem F, Predanic M, Calame R, et al. Transvaginal color and pulsed Doppler sonography of the endometrium: a possible role in reducting the number of dilatation and curettage procedures. J Ultrasound Med 1995; 14: 139-45,
2. Conoscenti G, Meir Y, Fischer-Tamaro L, et al. Endometrial assessment by transvaginal sonography and histological findings after D&C in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 108-15,
3. Hanggi W, Brandenberger A, Ammann M, et al. Diagnostic maligner Uterustumoren durch die transvaginal Sonographie. Ultraschall Med 1995; 16: 2-7,
4. Jędrzejczyk S, Pertyński T, Makuła A, et al. Wartość sonograficznego i dopplerowskiego monitorowania przebiegu leczenia mięśniaków macicy za pomocą analogów GnRH – doniesienie wstępne. Gin Pol Suplement 1 1997, 85-90.
5. Jędrzejczyk S. Przydatność kliniczna kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej i standaryzacji przepływów w diagnostyce zmian patologicznych endometrium i jamy macicy. Praca habilitacyjna. Akademia Medyczna Łódź 1999.
6. Folkman J, Watson K, Ingber D, Hanahan D. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. Nature 1989; 339: 58-62.
7. Hata K, Makihara K, Hata T, et al. Transvaginal color Doppler imaging for hemdynamic assessment of tumors in the reproductive tract. Int J Gynaecol Obstet 1991; 36: 301.
8. Kurjak A, Zalud I, Jurkovic D, et al. Transvaginal color Doppler for the assessment of pelvic circulation. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 69: 131-6.
9. Goldman E. The growth of malignant disease in man and the lower animals. Lancet 1907; 2; 1236-40.
10. Cross G, Light LH. Direction resolving Doppler instrument with improved rejection of tissue artifacts for transcutaneous aortovelography. J Pysiol Lond 1971; 5: 217-20.
11. De Leo V, Morgate G, Lanzetta D, et al. Danazol administration after gonadotrophinreleasing hormone analogue reduces rebound of uterine myomas. Hum Reprod 1997; 12: 357-60.
12. Deligdisch L, Hirschmann S, Altchek A. Pathologic changes in gonatrophin-releasing hormone agonist treated uterine leiomyomata. Fertil Steril 1997; 67: 837-41.
13. Friedman AJ. Treatment of uterine myomas with GnRH agonists. Semin Reprod Endocrinol 1993; 11: 154-61.
14. Kurjak A, Kupesic S. Thre dimensional ultrasound and power doppler in assessment of uterine and ovarian angiogenesis: a prospective study. Croat Med J 1999; 40 (3): 413-20.
15. Shaw RW. An open randomized comparative study of the effect of goserelin depot and danazol in the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1992; 58: 265-72.
16. Wood C. Surgical and medical treatment of adenomyosis. Hum Reprod Update 1998; 4: 323-36.
17. Yoshioka N. Usefulness of Doppler ultrasound in predicting yhe effect of gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRHa) on myoma uteri. Acta Obstet et Gynaecol Japonica 1995; 47 (11): 1255-60.




Adres do korespondencji


dr hab. n. med. Mariusz Zimmer
Klinika Rozrodczości i Położnictwa AM we Wrocławiu
ul. L. Pasteura 1
50-367 Wrocław