Przygotowanie żywego dawcy do zabiegu nefrektomii w celu przeszczepienia – opis przypadku

Wstęp

Początkowo w transplantologii nerki były pobierane od zwierząt, a następnie od dawców zmarłych. W 2018 r. w Polsce wykonano 40 transplantacji nerek pobranych od żywych dawców – o 20 mniej w porównaniu z 2015 r. [1].
Do końca lat 70. XX wieku dokonywano w Polsce kilkunastu przeszczepień rocznie. Od początku lat 80. obserwowany jest stały wzrost liczby przeprowadzanych transplantacji, przy czym ponad 90% przeszczepianych nerek pochodzi od zmarłych dawców [2].
Zabieg nefrektomii obecnie jest wykonywany w dwóch przypadkach:
gdy nerka jest chora, np. w przebiegu przewlekłych procesów zapalnych bądź zmian nowotworowych,
w celu pobrania narządu do przeszczepienia.
Procedura pobrania nerki od żywego dawcy jest ściśle ustalona w polskim prawodawstwie. Ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów dokładnie określa, od kogo może zostać pobrana nerka i komu może być przeszczepiona, tak aby zachowane było bezpieczeństwo zarówno dawcy, jak i biorcy oraz nie dochodziło do nadużyć. Ze względu na ciągle mały odsetek tego typu zabiegów transplantolodzy zaczęli poszukiwać innych możliwości, które byłyby zgodne z obowiązującym prawem. W 2015 r. wprowadzono w Polsce dwa rewolucyjne projekty:
w lutym przeprowadzono pierwsze przeszczepienie krzyżowe polegające na dobraniu dwóch niezgodnych między sobą par i doprowadzeniu do wymiany narządów między nimi: dawca A oddał nerkę biorcy B, a biorca A otrzymał narząd od dawcy B,
przeszczepienia łańcuchowe, w ramach którego dobiera się trzy i więcej par niemogących wymienić się narządami w parze i dokonuje się wymiany narządów między nimi – umożliwia to skrócenie czasu oczekiwania na przeszczep [2].
Pobranie nerki od żywego dawcy w celu transplantacji jest operacją szczególną, ponieważ zdrowej osobie pobiera się zdrowy narząd. Z tego względu na każdym etapie przygotowania należy pamiętać, że liczy się przede wszystkim dobro dawcy, a nefrektomia nie może pogorszyć stanu jego zdrowia [3].
Celem pracy było przedstawienie procesu przygotowania dawcy żywego do zabiegu pobrania nerki do przeszczepienia, ze szczególnym uwzględnieniem opieki pielęgniarskiej. Posłużono się w niej metodą indywidualnego przypadku. Zbierając informacje o chorym, wykorzystano wywiad ukierunkowany, analizę dokumentacji medycznej oraz obserwację i badanie fizykalne.

Opis pacjenta

Trzydziestodwuletnia pacjentka została przyjęta na oddział w celu pobrania nerki do przeszczepienia – biorcą był jej mąż, u którego 22 miesiące wcześniej rozpoznano niewydolność nerek. Dawczyni rozpoczęła kwalifikacje trzy miesiące wcześniej. Pierwotnie dawcą miał być ojciec pacjenta, ale zdiagnozowano u niego gruczolakoraka jelita grubego. Z powodu braku zgodności tkankowej odrzucono również pięciu innych potencjalnych dawców, w związku z czym biorca nie mógł zostać poddany przeszczepowi przed rozpoczęciem dializoterapii. Aby zweryfikować możliwość oddania przez pacjentkę narządu, wykonano dwa badania laboratoryjne: grupy krwi oraz próbę krzyżową. Grupa krwi 0 Rh+ oraz ujemny wynik próby krzyżowej pozwoliły na rozpoczęcie procesu kwalifikacji.
Po przeanalizowaniu wyników badań pacjentka została skierowana do poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na poszerzone badania laboratoryjne i diagnostykę obrazową. Badania morfologii krwi nie wykazały żadnych zmian, nie wykryto patologii w układzie krzepnięcia, zaś w badaniach wirusologicznych nie stwierdzono infekcji. Wyniki badania ogólnego moczu i posiewu moczu były bez odchyleń od normy. USG jamy brzusznej i cytologia nie wykazały zmian chorobowych. Następnie podczas jednodniowej hospitalizacji przeprowadzono rezonans magnetyczny – nie zarejestrowano zmian patologicznych. Badanie uwidoczniło prawidłową budowę obu nerek i struktur przyległych do narządu. Stwierdzono, że lewa nerka ma tylko jedną tętnicę. Wykonano również poszerzone badania laboratoryjne: morfologię, badanie układu krzepnięcia, biochemię, badania wirusologiczne, próby wątrobowe oraz badanie funkcji nerek, które nie wykazały patologii. Pacjentka podpisała zgodę na udział w przeszczepieniu krzyżowym bądź łańcuchowym, gdyby była taka potrzeba. Odbyła ponadto konsultację z psychologiem, który miał potwierdzić, że jest ona świadoma podjętej decyzji i nie została do niej zmuszona. Skierowano ją także na konsultację z dermatologiem, okulistą i laryngologiem.
Małżeństwo miało dwoje małych dzieci (4 lata i 4 miesiące oraz rok i 4 miesiące), pojawiła się więc wątpliwość, czy pacjentka po zabiegu będzie mogła się nimi zajmować. Ostateczna ocena medyczna oraz opinia psychologa były pozytywne i podjęto przygotowania do zabiegu. Przed wyborem techniki operacyjnej zespół chirurgiczny zapoznał się z dokumentacją kwalifikacyjną dawczyni. Zdecydowano o pobraniu lewej nerki i zastosowaniu klasycznej metody otwartej, na którą pacjentka wyraziła zgodę.
W dniu poprzedzającym zabieg pacjentka była spokojna. Zachowywała kontakt słowno-logiczny, była pozytywnie nastawiona do zabiegu, wspierała swojego męża, z którym przebywała w jednej sali, i to o niego bała się bardziej niż o siebie. Stwierdzono, że jej słuch, węch, smak i wzrok są prawidłowe. W skali Norton otrzymała 20 pkt.
Przygotowanie pacjentki do zabiegu obejmowało:
odpowiednie nawodnienie (do 6 godzin przed zabiegiem płyny doustnie w ilości 2000–2500 ml),
profilaktykę przeciwzakrzepową (pończochy o stopniowym ucisku i heparyna drobnocząsteczkowa),
profilaktykę przeciwdrobnoustrojową (antybiotyk),
profilaktykę choroby wrzodowej żołądka (inhibitor pompy protonowej),
przygotowanie pola operacyjnego,
zabezpieczenie dwóch jednostek krwi.

Omówienie

Proces kwalifikacji i przygotowania żywego dawcy do pobrania narządu opiera się na diagnostyce i wsparciu psychologicznym donatora. Obejmuje nie tylko ogólnodostępne badania laboratoryjne czy diagnostyczne, takie jak ultrasonografia, ale również rezonans magnetyczny czy kolonoskopię. Dodatkową komplikacją jest fakt, że dawca musi być w pełni świadomy podejmowanej decyzji i całkowicie zdrowy. Zdarza się, że potencjalny dawca zostaje zdyskwalifikowany z przyczyn zdrowotnych. Doświadczenie pokazuje, że dawcy nie zawsze zdają sobie sprawę z podjętej przez siebie decyzji [4]. Zgoda na oddanie nerki osobie bliskiej jest aktem empatii i altruizmu, wiąże się jednak z dużym stresem emocjonalnym [5].
Opieka nad potencjalnym dawcą powinna rozpocząć się już na etapie wstępnej kwalifikacji. Dzięki temu redukujemy stres i sprawiamy, że pacjent jest lepiej nastawiony do operacji. Na każdym etapie musi on otrzymać wsparcie ze strony personelu medycznego. Kluczową rolę odgrywa zespół pielęgniarski, który najdłużej przebywa z pacjentem i jako pierwszy może reagować na wszelkie niepokojące objawy. Wszelkie pytania i wątpliwości powinny być jak najszybciej rozwiązywane. Procedury medyczne, które dawca będzie przechodził, czyli badania i operacja, oraz ich zasadność muszą być dokładnie wyjaśnione. Zabiegi przy dawcy powinny być ograniczone do minimum, by nie czuł się on przytłoczony nadmiarem wykonywanych przy nim czynności. Jednocześnie musi on mieć kontakt z najbliższymi oraz być świadomy, że w razie wątpliwości może się wycofać na każdym etapie kwalifikacji [6, 7].
Zaobserwowano, że dawcy po zabiegu szybko wracają do pełnej aktywności, szczególnie gdy zastosowano małoinwazyjne metody operacyjne (wideoskopowe) [3, 5]. Na proces rekonwalescencji korzystnie wpływa pozytywne nastawienie do zabiegu oraz chęć współpracy z personelem. Wyniki badań dotyczących podatności dawców na depresję po zabiegu dowodzą, że przy prawidłowej kwalifikacji nie obserwuje się zwiększonego ryzyka jej rozwoju. Zaobserwowany u większości dawców optymizm może być mechanizmem obronnym przed obawami i lękiem prowadzącymi do stanów depresyjnych [8]. W tej perspektywie obawy biorcy o samopoczucie psychiczne dawcy wynikają bardziej z troski o bliskiego niż z faktycznie obserwowanych negatywnych efektów donacji. Strach przed zabiegiem jest naturalny, jednak nie należy go bagatelizować [5]. Wsparcie psychiczne ze strony personelu jest bardzo istotne, co zostało zauważone u opisywanej pacjentki.
Analizując obowiązki i zadania pielęgniarki wynikające z Ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej [9], podsumowano zadania wymagane podczas opieki nad pacjentem przygotowywanym do zabiegu nefrektomii w celu przeszczepienia:
przeprowadzenie wywiadu pielęgniarskiego – zebranie informacji o stanie zdrowia,
rozpoznanie sytuacji pacjenta i problemów pielęgnacyjnych,
przygotowanie pacjenta do badań laboratoryjnych i obrazowych,
kontrola podstawowych parametrów życiowych,
pobieranie materiału do badań laboratoryjnych,
zamówienie preparatów krwi do zabiegu,
przygotowanie pola operacyjnego, przewodu pokarmowego do zabiegu,
kontrola bilansu płynów i nawodnienie przed zabiegiem,
edukacja dawcy,
czuwanie nad stanem zdrowia i bezpieczeństwem pacjenta,
zapewnienie warunków do snu i odpoczynku,
zapewnienie wsparcia psychicznego,
przekazywanie informacji zgodnie z kompetencjami,
informowanie lekarzy o zmianach w stanie zdrowia pacjenta.

Podsumowanie

Obecnie przeszczepu narządu od żywego dawcy najczęściej dokonuje się w gronie rodziny. Z powodu wykrycia jednostek chorobowych niekiedy nie jest to jednak możliwe, dlatego od 2015 r. wprowadzono projekty przeszczepień krzyżowych oraz łańcuchowych, dzięki czemu większa liczba osób oczekujących na narząd ma szansę go otrzymać.
Restrykcyjne systemy kwalifikacji oraz system opieki nad dawcą po donacji sprawiają, że jest to procedura bezpieczna i nie wpływa negatywnie na jego stan zdrowia czy długość życia. Przeżywalność dawców w odniesieniu do populacji ogólnej jest wyższa. Wynika to z procesu kwalifikacji, który akceptuje wyłącznie osoby z dobrym stanem zdrowia. Odsetek powikłań pooperacyjnych jest znikomy [10].

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.