Przystosowanie się do choroby u kobiet z nowotworem piersi przed mastektomią i po niej oraz przed zabiegiem oszczędzającym i po tym zabiegu

Wstęp

Po rozpoznaniu choroby nowotworowej psychologiczna sytuacja pacjenta z reguły staje się szczególnie trudna i często powoduje dystres. W życiu chorego pojawiają się liczne wyzwania natury emocjonalnej, społecznej i finansowej [1]. Z większości badań wynika jednak, że chorzy potrafią sobie radzić za pomocą różnych mechanizmów lub przystosowania się w szczególny sposób do choroby [2]. W pojęciu radzenia sobie z chorobą nowotworową możemy ująć indywidualne procesy regulacyjne jednostki służące do odzyskania zaburzonego samopoczucia i pozwalające na krótkotrwałe i długotrwałe dopasowanie się do trudności i problemów związanych z chorobą [3]. Według Moniki Dorfmüller w radzeniu sobie z chorobą nowotworową pomocne są zasoby zewnętrzne i wewnętrzne, ponieważ sieć zależności społecznych i potencjał osobowościowy pozostają ze sobą w ścisłych zależnościach [4]. Juczyński tłumaczy pojęcie radzenia sobie z chorobą nowotworową jako wpływ wielu wzajemnie przenikających się czynników, takich jak radzenie sobie z chorobą, konsekwencje choroby, złe samopoczucie, ból, długofalowe zmiany w jakości życia [5]. Wyróżniane są cztery strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową ujęte w dwóch grupach:

• strategie konstruktywne:

– duch walki – choroba traktowana jako wyzwanie i działanie w celu zwalczania niedogodności,

– pozytywne przewartościowanie – próba zmiany problemu swojej choroby w taki sposób, by zyskać nadzieję i zadowolenie z tych lat, które minęły, nie zatracając przy tym świadomości powagi sytuacji;

• strategie destrukcyjne:

– zaabsorbowanie lękowe – odczuwanie niepokoju związanego z chorobą, którą traktuje się jako zagrożenie; poczucie nieustannego lęku i traktowanie wszystkich zmian jako pogorszenie stanu zdrowia,

– bezradność-beznadziejność – poczucie zagubienia i bezradności, bierne poddanie się chorobie [5].

W literaturze dostępnych jest wiele badań, które dotyczą przystosowania się i radzenia sobie z chorobą nowotworową kobiet z rakiem piersi. Na ich podstawie można wyznaczyć trzy ogólne sposoby radzenia sobie:

• metody poznawcze – aktywne przetwarzanie informacji, które zmieniają znaczenie sytuacji, w jakiej znajduje się chory,

• metody emocjonalne – próba zdystansowania się do emocji,

• metody behawioralne – szukanie i wykorzystywanie wsparcia społecznego [6].

Pacjentki z rakiem piersi, które są na etapie choroby wymagającej zabiegu chirurgicznego, odbierają go często jako szkodliwy lub zagrażający zdrowiu. Kobiety najczęściej czują lęk oraz zaburzenia depresyjne. Nawet po roku od zabiegu 25% pacjentek odczuwa wysoki poziom dystresu, a amputacja piersi wiąże się ze zmianą obrazu własnego ciała oraz obrazu kobiecości, a także wpływa na funkcje seksualne i społeczne [6].

Kiedy leczenie zostaje zakończone, chore czują ulgę, ale często po pewnym czasie pojawia się stała obawa przed nawrotem choroby. Na tym etapie pacjentki mają silną potrzebę kontrolowania swojego zdrowia, traktują to jak nowe zadanie, pilnują wizyt lekarskich, przejmują odpowiedzialność za swoje zachowania zdrowotne [7].

Celem badań własnych było zweryfikowanie rodzaju przystosowania się do choroby nowotworowej u kobiet z rakiem piersi przed mastektomią i po niej oraz przed zabiegiem oszczędzającym i po nim.

Zostały postawione dwa pytania badawcze oraz sformułowane do nich dwie hipotezy:

Pytanie badawcze 1: Czy przebycie zabiegu chirurgicznego wpływa na przystosowanie się do choroby u pacjentek z rakiem piersi?

• Hipoteza 1: Pacjentki przed zabiegiem częściej stosują destrukcyjne strategie radzenia sobie, a rzadziej konstruktywne. Po zabiegu natomiast częściej stosują konstruktywne strategie radzenia sobie, a rzadziej destrukcyjne.

Pytanie badawcze 2: Czy rodzaj zabiegu wpływa na przystosowanie się do choroby u pacjentek z rakiem piersi?

• Hipoteza 2: Rodzaj zabiegu nie ma wpływu na przystosowanie się do choroby u pacjentek z rakiem piersi.

Materiał i metody

Badanie zostało przeprowadzone w okresie od lipca 2011 r. do marca 2012 r. dzięki współpracy z chirurgiem onkologiem Dariuszem Sokołowskim. Osoby badane spełniały wcześniej założone kryteria. Wszystkie 42 pacjentki miały raka piersi. Połowa z nich (n = 21) została zakwalifikowana do grupy, która miała przejść amputację piersi, a połowa (n = 21) czekała na zabieg oszczędzający. Każda osoba badana wypełniała dwukrotnie takie same kwestionariusze bez względu na rodzaj zaplanowanego zabiegu. Pierwszy pakiet kwestionariuszy badane otrzymywały na ostatniej konsultacji przed zabiegiem chirurgicznym – tydzień przed operacją. Wypełnione kwestionariusze badane przynosiły w dniu operacji. Drugi pakiet kwestionariuszy wysyłany był pocztą 3 miesiące po przebytym zabiegu chirurgicznym. Badane wypełniały kwestionariusze i odsyłały je na podany adres.

W skład kwestionariuszy wchodziły wymienione poniżej narzędzia:

• Skala Przystosowania Psychicznego do Choroby Nowotworowej – Mini-Mac (M. Watson i wsp.),

• ankieta własna stworzona na potrzeby badania.

Zebrane dane poddano analizie statystycznej za pomocą programu SPSS.

Charakterystyka badanej grupy

W badaniach wzięły udział 42 kobiety. W związku z zaawansowaniem choroby 21 kobiet zostało zaklasyfikowanych przez chirurga onkologa do zabiegu amputacji piersi (mastektomii), kolejne 21 kobiet miało przejść zabieg oszczędzający. Badane nie chorowały wcześniej na inne choroby nowotworowe i również w trakcie badania nie miały żadnych innych nowotworów. Każda pacjentka wiedziała już od przynajmniej miesiąca o swojej chorobie. Wszystkie kobiety przychodziły na wizyty do tego samego chirurga onkologa. Ten sam lekarz przeprowadzał zabieg chirurgiczny u każdej pacjentki. Wszystkie kobiety wyraziły zgodę na udział w badaniu i zostały poinformowane o podstawowych zasadach jego przeprowadzenia.

Średnia wieku badanych dla obu grup wyniosła w zaokrągleniu 59 lat (58,79). Średnie w obu grupach były bardzo zbliżone: w grupie przed zabiegiem oszczędzającym – 58,76 roku, a w grupie przed amputacją piersi – 58,81 roku.

Dzięki ankiecie własnej sprawdzono również występowanie u badanych innych chorób i dolegliwości poza chorobą nowotworową. W grupie z mastektomią 62% pacjentek zaznaczyło współwystępowanie innych chorób, a 38% zaprzeczyło. W grupie z zabiegiem oszczędzającym sytuacja była odwrotna – 38% kobiet poinformowało o dodatkowych chorobach, a 62% zakreśliło ich brak.

Wyniki dotyczące występowania choroby nowotworowej w rodzinach pacjentek w obu grupach były podobne. W grupie z amputacją piersi 57% kobiet miało w rodzinie osobę chorującą na raka. W grupie z zabiegiem oszczędzającym ten odsetek był nieznacznie niższy – 48% kobiet miało w rodzinie osobę chorą na raka.

Wyniki

Statystyki opisowe



W tabelach I i II podano statystyki opisowe (średnia, odchylenie standardowe – SD) kwestionariusza Mini-Mac użytego w dwóch grupach badanych przed zabiegiem chirurgicznym i po nim.

W grupie kobiet poddanych zabiegowi oszczędzającemu uzyskano następujące średnie wyniki strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową przed zabiegiem: zaabsorbowanie lękowe – 16,14 (SD = 4,963), duch walki – 23,62 (SD = 4,117), bezradność-beznadziejność – 11,57 (SD = 4,523), pozytywne przewartościowanie – 21 (SD = 4,68), strategie konstruktywne – 44,62 (SD = 7,839), strategie destrukcyjne – 27,71 (SD = 9,04). Najczęściej stosowane były konstruktywne strategie radzenia sobie (w tym najczęściej duch walki), a najrzadziej strategie destrukcyjne (w tym najrzadziej bezradność--beznadziejność).

W tej samej grupie po zabiegu uzyskano następujące wyniki: zaabsorbowanie lękowe – 15,24 (SD = = 5,029), duch walki – 23,81 (SD = 2,294), bezradność-beznadziejność – 11,33 (SD = 4,397), pozytywne przewartościowanie – 21,95 (SD = 2,837), strategie konstruktywne – 45,76 (SD = 3,961), strategie destrukcyjne – 26,57 (SD = 8,669). Najczęściej stosowane były konstruktywne strategie radzenia sobie (w tym najczęściej duch walki), a najrzadziej strategie destrukcyjne (w tym najrzadziej bezradność-beznadziejność).

W grupie kobiet poddanych zabiegowi mastektomii uzyskano następujące średnie wyniki strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową przed zabiegiem: zaabsorbowanie lękowe – 16,9 (SD = 3,562), duch walki – 23,19 (SD = 2,62), bezradność--beznadziejność – 11,81 (SD = 3,737), pozytywne przewartościowanie – 21,62 (SD = 3,154), strategie konstruktywne – 44,81 (SD = 5,006), strategie destrukcyjne – 28,71 (SD = 5,968). Najczęściej stosowane były konstruktywne strategie radzenia sobie (w tym najczęściej duch walki), a najrzadziej strategie destrukcyjne (w tym najrzadziej bezradność--beznadziejność).

W tej samej grupie po zabiegu uzyskano następujące wyniki: zaabsorbowanie lękowe – 15,48 (SD = = 3,108), duch walki – 23,67 (SD = 3,199), bezradność-beznadziejność – 10,67 (SD = 2,556), pozytywne przewartościowanie – 22,29 (SD = 2,077), konstruktywne strategie – 45,95 (SD = 4,105), destrukcyjne strategie – 26,14 (SD = 4,82). Najczęściej stosowane były konstruktywne strategie radzenia sobie (w tym najczęściej duch walki), a najrzadziej strategie destrukcyjne (w tym najrzadziej bezradność-beznadziejność).



Weryfikacja hipotez



Hipoteza 1: Pacjentki przed zabiegiem częściej stosują destrukcyjne strategie radzenia sobie, a rzadziej konstruktywne. Po zabiegu natomiast częściej stosują konstruktywne strategie radzenia sobie, a rzadziej destrukcyjne.

Do zweryfikowania powyższej hipotezy użyto jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA) i skorzystano z wyników, które dotyczyły efektu głównego czasu.

Na podstawie otrzymanych wyników (tab. III), porównując średnie, można zauważyć, że pacjentki częściej stosują konstruktywne strategie radzenia sobie (najczęściej styl ducha walki, a następnie pozytywne przewartościowanie) zarówno przed zabiegiem, jak i po nim.

Nie ma istotnych statystycznie różnic pomiędzy średnimi dla strategii duch walki, pozytywne przewartościowanie i strategii konstruktywnych. Dodatkowo można stwierdzić istotne statystycznie różnice pomiędzy średnimi dotyczącymi destrukcyjnych stylów radzenia sobie. Różnice te występują w zaabsorbowaniu lękowym (p = 0,002), bezradności-beznadziejności (p = 0,038), a także w ogólnie ujętych stylach destrukcyjnych (p = 0,002). We wszystkich strategiach, przy których występują istotne różnice statystyczne, można zaobserwować zmniejszenie średnich wyników po zabiegu. Oznacza to, że pacjentki rzadziej stosują destrukcyjne strategie radzenia sobie po zabiegu niż przed zabiegiem.

Hipoteza 2: Rodzaj zabiegu nie ma wpływu na przystosowanie się do choroby u pacjentek z rakiem piersi.

Do zweryfikowania powyższej hipotezy użyto jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA) i skorzystano z wyników, które dotyczyły efektu głównego grupy.

Na podstawie otrzymanych wyników (tab. IV) można zauważyć, że nie występują istotne statystycznie różnice pomiędzy wynikami dotyczącymi strategii radzenia sobie z chorobą u pacjentek z rakiem piersi w zależności od przebytego zabiegu (mastektomia czy zabieg oszczędzający).

Dyskusja

Podsumowując, należy zweryfikować pierwszą hipotezę. Pacjentki przed zabiegiem i po nim częściej stosują konstruktywne strategie radzenia sobie. Dodatkowo przebycie zabiegu wpływa na zmniejszenie stosowania strategii destrukcyjnych.

W literaturze nie znaleziono doniesień dotyczących badań nad stylami radzenia sobie z chorobą przed zabiegami chirurgicznymi i po nich u kobiet z rakiem piersi. Istnieją jednak badania, które potwierdzają, że pacjentki z rakiem piersi ogólnie znacznie częściej stosują konstruktywne strategie radzenia sobie z chorobą (strategie konstruktywne – M = 40,26 i SD = 6,66; strategie destrukcyjne –

M = 35,83 i SD = 9,37) [5].

Z badań Kozaki można wyciągnąć dodatkowe wnioski. U pacjentek chorych na raka, które podejmują wysiłki przezwyciężenia choroby i stosują konstruktywne strategie radzenia sobie, współwystępują lepsza jakość życia, lepsze funkcjonowanie emocjonalne, społeczne i poznawcze, sprawność fizyczna oraz możliwość pełnienia różnych ról zawodowych [8].

Bardzo istotne są procesy poznawcze, które polegają na wytworzeniu osobistego znaczenia choroby, zdobycia kontroli, wzmacnianiu samooceny, zrozumienia doświadczenia. Bardzo ważne jest, że diagnoza i leczenie raka piersi mogą wywoływać pozytywne zmiany w życiu kobiet. Zmiany te dotyczą zwrócenia większej uwagi na rodzinę i przyjaciół, stania się bardziej akceptującymi, przewartościowania swego życia, mogą prowadzić do weryfikacji celów życiowych. Pozytywne zmiany mogą wynikać ze zjawiska nazywanego „znajdowaniem korzyści” (benefit finding) [6]. Według Cheng istotna jest elastyczność radzenia sobie (coping flexibility), dzięki której chore dobrze dopasowują radzenie sobie do specyficznych wymogów sytuacji stresowej [6]. Jest wiele innych teorii, które podkreślają różne sposoby radzenia sobie oraz cechy i źródła pomocne w procesach zaradczych, np. poczucie koherencji, optymizm, wiara w innych, wsparcie społeczne itd. [9].

Wyniki badań potwierdzają hipotezę 2. Rodzaj zabiegu nie ma wpływu na przystosowanie się do choroby u pacjentek z rakiem piersi.

Według badań, które opisuje Juczyński, pacjentki z rakiem piersi częściej stosują konstruktywne strategie radzenia sobie z chorobą [5]. Wyniki te może tłumaczyć teoria Taylor, która dotyczy adaptacji do zagrażających wydarzeń. Zdaniem Taylor każdy osoba przeżywająca kryzys angażuje się w sytuację, a następnie poszukuje znaczenia tej sytuacji, co może prowadzić do poczucia sprawczości i odzyskania kontroli, a także do poprawy samooceny [6].

W wypadku kobiet z rakiem piersi rodzaj zabiegu chirurgicznego może być mało znaczący, ponieważ operacja sama w sobie jest stresującym wydarzeniem. Pacjentki mogą odczuwać znaczny stres i lęk, które dotyczą ogólnie zabiegu chirurgicznego i wiążą się np. z narkozą i bólem pooperacyjnym [10]. W badaniu własnym wyniki ukazują ogólną charakterystykę działania i radzenia sobie z chorobą, specyficzną dla kobiet z rakiem piersi. Rodzaj zabiegu chirurgicznego jest w tym wypadku nieistotny.

Potwierdzenie jednej hipotezy i pewne niejednoznaczne wyniki mogą być spowodowane różnymi przyczynami. Badana grupa składała się z niedużej próby – 42 kobiet chorych na raka piersi (po 21 pacjentek w grupach leczenia oszczędzającego i mastektomii). Zwiększenie liczby pacjentek byłoby bardzo korzystne dla badania. Dodatkowo badane zmienne są zmiennymi złożonymi, mogą na nie wpływać dodatkowe czynniki, które trudno jest wyeliminować podczas badania. Oprócz tego badane mogły wypełniać kwestionariusze w różnych warunkach, ponieważ robiły to w swoich miejscach zamieszkania.

Pomimo że nie wszystkie hipotezy zostały potwierdzone, z całego badania można wyciągnąć ciekawe wnioski. Otwiera to możliwość kontynuowania badania z większą liczbą osób oraz w późniejszym czasie po zabiegach u tych samych pacjentek. Badania własne pokazują, że nowotwór piersi ma duży wpływ na wiele aspektów życia kobiet, a strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową zależą od wielu czynników psychicznych. Optymistycznym wnioskiem jest to, że większość badanych pacjentek stosuje konstruktywne strategie radzenia sobie z chorobą. Opisane badania dotyczyły tylko wycinka rzeczywistości kobiet chorych na raka piersi, dlatego warto je kontynuować, uwzględniając również inne aspekty medyczne, psychologiczne i społeczne.

Wnioski

1. Pacjentki z rakiem piersi przed zabiegiem i po nim częściej stosują konstruktywne strategie radzenia sobie niż destrukcyjne.

2. Przebycie zabiegu wpływa na obniżenie stosowania strategii destrukcyjnych u kobiet z rakiem piersi.

3. Rodzaj zabiegu nie ma wpływu na strategię przystosowania się do choroby u kobiet z rakiem piersi.

Piśmiennictwo

 1. Widera A. Psychologiczne aspekty pacjenta z chorobą nowotworową. W: Bętkowska-Korpała B, Gierowski JK (red.). Psychologia lekarska w leczeniu chorych somatycznie. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2007; 67-82.

 2. Juczyński Z, Chrystowska-Jabłońska B. Strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową. Psychoonkologia 1999; 5: 3-9.

 3. Weis J. Psychoonkologia – podstawy teoretyczne i koncepcje leczenia. W: Unger C, Weis J (red.). Onkologia. Niekonwencjonalne i wspomagające sposoby terapii – strategie terapeutyczne. Wydawnictwo MedPharm Polska, Wrocław 2008; 50-75.

 4. Dorfmüller M. O historii i rozwoju psychoonkologii. W: Dorfmüller M, Dietzfelbinger H (red.). Psychoonkologia. Diagnostyka – metody terapeutyczne. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008; 11-13.

 5. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2001.

 6. Izdebski P. Psychologiczne aspekty przebiegu choroby nowotworowej piersi. Wydawnictwo Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy, Bydgoszcz 2007.

 7. Allen JD, Savadatti S, Gurmankin LA. The transition from breast cancer ‘patient’ to ‘survivor’. Psycho-Oncology 2009; 18: 71-78.

 8. Kozaka J. Dynamika jakości życia i przystosowania psychicznego do zaawansowanej choroby nowotworowej. W: Martynowicz E (red.). Motywy, cele, wartości. Impuls, Kraków 2004; 305-330.

 9. Mróz B, Turkiewicz A, Mordarski S. Quality of life in the course of oncologic disease in women. W: Jankowski K, Steuden S (red.). Biopsychosocial aspects of health and disease. Vol. 1. CPPP Sciencific Press, Lublin 2009; 176-183.

10. Janiszewska J. Niektóre czynniki determinujące poziom lęku u pacjentek z guzem piersi oczekujących na operację. Psychoonkologia 2009; 7: 49-54.