Wstęp
Tracheotomia to zabieg polegający na wytworzeniu przetoki (tracheostomii) łączącej powłoki szyjne oraz tchawicę z wyłączeniem nosa, jamy ustnej i krtani. Jednym ze wskazań do wykonania tracheostomii jest konieczność prowadzenia długotrwałej respiratoroterapii z powodu niewydolności oddechowej. Obecnie stosuje się dwa sposoby wytworzenia tracheostomii – na drodze chirurgicznej oraz przezskórnie, ten ostatni sposób jest preferowany i wykonywany przez anestezjologów. Wprawdzie od ok. 15 lat widoczna jest tendencja stopniowego wypierania tracheostomii chirurgicznej przez tracheostomię przezskórną, ta pierwsza nadal wykonywana jest w określonych sytuacjach, zwłaszcza w razie stwierdzenia trudności anatomicznych w obrębie szyi chorego lub braku bronchofiberoskopu do potwierdzenia prawidłowego umiejscowienia prowadnicy w czasie wykonywania tracheostomii przezskórnej [1].
Umiejętność prawidłowego wykonania tracheostomii chirurgicznej, tego pozornie prostego zabiegu chirurgicznego, jest bardzo ważna, ponieważ prawidłowo wykonana procedura ogranicza liczbę potencjalnych powikłań.
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie rzadko opisywanego w piśmiennictwie, późnego powikłania tracheostomii chirurgicznej w postaci guza rzekomego tchawicy.
Chora, lat 56, z otyłością (BMI 43), obciążona przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) została przyjęta do Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej z powodu duszności wysiłkowej i guza tchawicy wykrytego w badaniu laryngologicznym. Z wywiadu zebranego od chorej ustalono, że
5 miesięcy wcześniej była hospitalizowana i leczona z powodu zapalenia płuc i zaostrzenia POChP. Oprócz leczenia farmakologicznego wykonano wówczas tracheostomię chirurgiczną i leczono chorą oddechem zastępczym. Obecnie od ok. 2 tygodni chora odczuwała narastającą duszność z towarzyszącym świstem krtaniowym. Z tego powodu zgłosiła się do laryngologa, który w badaniu bezpośrednim krtani wykrył guz tchawicy położony tuż poniżej fałdów głosowych. Po przyjęciu do Kliniki u chorej wykonano bronchofiberoskopię i potwierdzono obecność guzka o średnicy 1 cm, pokrytego błoną śluzową, położonego na przedniej ścianie tchawicy, 1,5 cm poniżej strun głosowych (ryc. 1.).
W trakcie bronchofiberoskopii pobrano materiał do badania histopatologicznego. W badanych wycinkach nowotworu złośliwego nie stwierdzono. Badaniem tomograficznym szyi potwierdzono lokalizację i wielkość zmiany oraz określono gęstość tkanki guza jako odpowiadającą gęstości tkanki tłuszczowej (ryc. 2.).
Wobec braku jednoznacznych cech złośliwości guza tchawicy, chorą zakwalifikowano do miejscowego usunięcia zmiany za pomocą lasera z dostępu wewnątrztchawiczego, z wykorzystaniem wentylacji dyszowej. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, dożylnym. W trakcie procedury chora była wentylowana za pomocą respiratora dyszowego, poprzez wprowadzony do tchawicy tracheoskop. Po wprowadzeniu wziernika guza nie znaleziono, uwidoczniono jedynie owalne zagłębienie z gwiazdkowatą blizną w błonie śluzowej, zlokalizowane na poziomie blizny skórnej po tracheostomii. Bezpośrednio po zabiegu ponownie wykonano badanie bronchofiberoskopowe – stwierdzono bliznę w błonie śluzowej przedniej ściany tchawicy, bez cech krwawienia, co wykluczyło ewentualne „ścięcie” zmiany w trakcie wprowadzania tracheoskopu (ryc. 3.). Po zabiegu stan chorej natychmiast się poprawił – duszność ustąpiła.
W kolejnych badaniach bronchofiberoskopowych wykonanych po 1, 3 i 6 miesiącach guza nie stwierdzono (ryc. 4.).
Omówienie
Tracheostomia to zabieg polegający na wytworzeniu przetoki łączącej powłoki szyjne oraz tchawicę i uzyskanie dzięki temu nowej drogi oddechowej z pominięciem nosa, gardła i krtani. Jest to jedna z najstarszych znanych procedur chirurgicznych. Pierwsze historyczne wzmianki opisujące zabieg znaleziono w staroegipskich tabliczkach glinianych datowanych na ok. 3600 lat p.n.e., a opis techniki zabiegu tracheostomii zawarty był w Papirusie Ebersa z ok. 1550 r. p.n.e. – encyklopedii wiedzy medycznej starożytnych Egipcjan [2].
Obecnie zastosowanie mają dwie techniki wykonania tracheostomii – tracheostomia chirurgiczna wykonywana przez chirurga lub laryngologa oraz tracheostomia przezskórna wykonywana zazwyczaj przez anestezjologa.
Zabieg tracheostomii chirurgicznej polega na odsłonięciu przedniej ściany tchawicy drogą warstwowego preparowania i rozcinania tkanek przedtchawiczych, a następnie na nacięciu tchawicy podłużnie, poprzecznie lub wycięciu fragmentu chrząstki tchawiczej. Należy nadmienić, że niekwestionowany autorytet w dziedzinie chirurgii tchawicy, jakim był profesor Grillo, zaleca z wyboru podłużne przecięcie przedniej ściany 2., 3., 4. chrząstki tchawicy w przypadku tracheostomii czasowej, przestrzegając jednocześnie przed wycinaniem fragmentu chrząstki czy wytworzeniu płata z chrząstki tchawiczej [3] (ryc. 5.).
W 1957 r. Sheldon i Pudenz [4] przedstawili opracowaną przez siebie technikę przezskórnej, jednoetapowej kaniulacji tchawicy za pomocą trójgrańca metalowego.
Metoda ta podlegała ciągłym modyfikacjom aż do opracowania metod wieloetapowych przez Ciaglię i wsp. (1985 r.) i Fantoniego i wsp. (1993 r.) oraz jednoetapowych Schachnera i wsp. (1989 r.) oraz Griggsa i wsp. (1990 r.), co w konsekwencji spowodowało kliniczną dostępność i popularyzację metod, dla których wspólna jest zasada rozszerzania, a nie rozcinania więzadła obrączkowego tchawicy i wprowadzenie do światła tchawicy rurki tracheostomijnej przemieszczanej po prowadnicy [1].
Najczęstsze wskazania do tracheostomii to
• zmiany pourazowe w obrębie twarzoczaszki górnych dróg oddechowych,
• obturacja dróg oddechowych,
• konieczność długotrwałej sztucznej wentylacji,
• nadmierna ilość zalegającej wydzieliny oskrzelowej,
• obustronne porażenie fałdów głosowych.
Tracheostomia obarczona jest wysokim odsetkiem powikłań zarówno wczesnych, jak i późnych, sięgającym wg wielu autorów 65% [6–8]. W zależności od czasu, jaki upłynął od zabiegu, rozróżnia się powikłania natychmiastowe, wczesne i późne.
Powikłania natychmiastowe:
• krwawienie lub krwotok,
• nieprawidłowe położenie i/lub okluzja rurki tracheostomijnej,
• odma opłucnowa, śródpiersiowa.
Powikłania wczesne:
• zatkanie rurki wydzieliną oskrzelową,
• niezamierzone usunięcie rurki intubacyjnej,
• zakażenie tkanek miękkich w miejscu wprowadzenia rurki,
• zstępujące zakażenie drzewa oskrzelowego,
• owrzodzenie i/lub martwica śluzówki tchawicy.
Powikłania późne:
• ziarniniak tchawicy,
• martwica ściany tchawicy w miejscu przylegania mankietu,
• przetoka tchawiczo-tętnicza,
• przetoka tchawiczo-przełykowa,
• zbliznowacenie i zwężenie tchawicy.
W omawianym przypadku, na podstawie kształtu blizny w błonie śluzowej, można przypuszczać, że chirurg wykonujący tracheostomię wyciął otwór w jednej z chrząstek tchawicy, przez który następnie wprowadził rurkę tracheostomijną. Po zakończeniu leczenia oddechem zastępczym, chorej usunięto rurkę tracheostomijną, a ranę pozostawiono do gojenia przez ziarninowanie. Poprzez otwór wycięty w chrząstce tchawiczej do światła tchawicy przemieścił się fragment tkanki podskórnej imitujący w badaniu endoskopowym guz tchawicy. Wprowadzenie tracheoskopu użytego do intubacji wiązało się z ułożeniem chorej na wznak, ze znacznym odwiedzeniem szyi, w czasie którego fragment tkanki tłuszczowej przemieścił się poza światło tchawicy a guzek „zniknął”. W okresowo wykonywanych, kontrolnych badaniach bronchoskopowych tchawicy guza nie uwidoczniono (ryc. 6.).
Wnioski
Tracheostomia jest procedurą chirurgiczną obarczoną ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym o typie obturacji.
Właściwa technika operacyjna pozwala ograniczyć występowanie powikłań.
W trakcie wykonywania tracheostomii czasowej należy unikać wycinania „okienka” w chrząstkach tchawicy, zaleca się podłużne przecięcie 2., 3., 4. chrząstki tchawiczej.
Praca prezentowana na zjeździe „Torakoneptunalia 2010 – Powikłania w torakochirurgii i kardiochirurgii”, Jurata, 30 września – 2 października 2010 r.
Piśmiennictwo
1. Maciejewski D. Tracheotomia przezkrtaniowa metodą Fantoniego i inne alternatywne metody tracheotomii w intensywnej terapii. VIII Konferencja Szkoleniowo-Naukowa, Popowo 1998; 135-141.
2. Iwankiewicz S. Tracheotomia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
3. Grillo HC. Surgery of the trachea and bronchi. BC Decker Inc, Hamilton-Philadelphia 2004.
4. Shelden CH, Pudenz RH, Tichy FY. Percutaneous tracheostomy. J Am Med Assoc 1957; 165: 2068-2070.
5. Heffner JE, Miller KS, Sahn SA. Tracheostomy in the intensive care unit. Part 2: Complications. Chest 1986; 90: 430-436.
6. Sue RD, Susanto I. Long-term complications of artificial airways. Clin Chest Med 2003; 24: 457-471.
7. Wood DE, Mathisen DJ. Late complications of tracheotomy. Clin Chest Med 1991; 12: 597-609.
8. Rosenbower TJ, Morris JA Jr, Eddy VA, Ries WR. The long-term complications of percutaneous dilatational tracheostomy. Am Surg 1998; 64: 82-86.
