Pseudomyxoma peritonei, cystadenoma mucinosum of the appendix and granulosa cell tumor of the ovary in a 54-year-old woman. A case report

Wstęp
Śluzak rzekomy otrzewnej jest rzadkim schorzeniem. Spotyka się go średnio 2 razy na 10 000 laparotomii. Zaobserwowano, że częściej pojawia się u kobiet (75%) niż u mężczyzn oraz częściej w przedziale wiekowym 50–53 lat [1]. Jest zwykle powiązany ze współistnieniem śluzowych guzów jajnika i/lub wyrostka robaczkowego. Znane są doniesienia o dość rzadkim występowaniu śluzaka łącznie z rakami śluzowymi innych narządów (pęcherzyka żółciowego, przewodu żółciowego, żołądka, trzustki, jelita grubego, jajowodu, macicy, pęcherza moczowego, sutka, a nawet płuca) [2–4]. Śluzak rzekomy charakteryzuje się obecnością mas śluzowych w jamie otrzewnej, często w połączeniu ze wszczepami śluzowymi w obrębie sieci większej [2]. Patogeneza schorzenia jest niejednoznaczna, ale dominuje pogląd o możliwości pęknięcia ściany narządu zajętego przez nowotwór śluzowy, rozsiewu i pojawieniu się przerzutów wewnątrz otrzewnej [1]. Dokładne pochodzenie śluzaka rzekomego otrzewnej jest dyskutowane od lat, jednak jako narząd pierwotny bierze się pod uwagę głównie wyrostek robaczkowy oraz jajnik [1]. Nowotwory gonadalne jajnika, do których należy ziarniszczak, są również rzadkimi guzami stanowiącymi ok. 1–2% wszystkich nowotworów złośliwych jajnika [5]. Są zbudowane z odpowiedników komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka Graafa, w mniejszym stopniu natomiast z komórek tekalnych i fibroblastów [6, 7]. W związku z produkcją estrogenów przez komórki guza, z klinicznego punktu widzenia pierwsze objawy mogą być związane raczej z hiperestogenizmem niż nowotworem złośliwym [8].

Opis przypadku
Kobieta, lat 54, została przyjęta do I Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, w celu leczenia operacyjnego guza prawych przydatków. Pacjentka od kilku miesięcy zgłaszała dolegliwości bólowe podbrzusza, głównie po stronie prawej; ostatnia miesiączka wystąpiła w 52. roku życia. Nie rodziła, leczyła się z powodu niepłodności, w 44. roku życia była leczona z powodu zaśniadu groniastego. Miała usunięty pęcherzyk żółciowy z powodu kamicy. Od kilku lat leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego, BMI – 33,96.
W chwili przyjęcia w badaniu ginekologicznym stwierdzono: trzon macicy w przodozgięciu, słabo ruchomy, niebolesny, prawidłowej wielkości, w rzucie przydatków prawych guz o średnicy ok. 9 cm, nieruchomy, o nierównej powierzchni, bolesny przy badaniu, w okolicy przydatków lewych zmian nie stwierdzono. W badaniu we wziernikach stwierdzono tarczę części pochwowej szyjki macicy bez widocznych zmian. W badaniu ultrasonograficznym (USG) sondą transwaginalną 3D i przez-brzuszną 2D aparatu Voluson E8 zaobserwowano trzon macicy w przodozgięciu o równym obrysie i jednorodnej echogeniczności o wymiarach 44 × 35 × 28 mm. Jama macicy była o gładkim obrysie. Endometrium o typowej dla okresu klimakterium podwyższonej echogeniczności miało gładki obrys i grubość obu warstw zmierzono jako 4,3 mm. Jajnika lewego nie uwidoczniono. Po stronie prawej i za macicą stwierdzono owalny, wielokomorowy guz hipoechogeniczny o wymiarach 90 × 64 × 56 mm, objętości ok. 210 ml. W guzie były widoczne po stronie lewej i w dolnym biegunie liczne, cienkie i pogrubiałe przegrody grubości powyżej 3 mm o gładkiej ścianie wewnętrznej i bez wyraźnych wyrośli brodawkowatych. Pole lite miało owalny kształt i wymiary ok. 38 × 28 mm. W przegrodach w obwodowej i dolnej części guza widoczne były skąpe naczynia żylne i pojedyncze tętnicze widoczne w prezentacji 3D power angio dopplerem. Innych zmian w narządzie rodnym, w tym wolnego płynu za macicą i pod przeponą, w USG nie stwierdzono. Obraz USG sugerował obecność zmiany rozrostowej, guz wychodzący najprawdopodobniej z jajnika prawego. Badania laboratoryjne były bez odchyleń od normy. Stężenie antygenu Ca 125 w surowicy wynosiło 25,70 j.m./ml. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.
Wykonano laparotomię, podczas której stwierdzono: trzon macicy wielkości prawidłowej, jajniki obustronnie powiększone z drobnymi torbielkami śluzowymi na powierzchni, guz średnicy ok. 8 cm obejmujący także wyrostek robaczkowy, w obrębie sieci drobne, śluzowe guzki. Płynu w jamie brzusznej nie stwierdzono. Usunięto macicę z przydatkami i mankietem pochwy, wycięto guz na granicy jelita grubego i cienkiego, obejmujący prawdopodobnie wyrostek robaczkowy oraz usunięto sieć większą w całości. Otrzymano wynik badania histopatologicznego: folliculoma malignum G3 ovarii dextri, cystadenoma mucinosum (mocoele) appendix vermiformis, w tkance około wyrostka robaczkowego ogniska pseudomyxoma peritonei. W badaniu makroskopowym w jajniku prawym stwierdzono słabo odgraniczoną zmianę o wymiarach 5 × 3 mm o utkaniu folliculoma malignum. W sieci większej, wymazach z zatoki Douglasa, spod wątroby i śledziony nie znaleziono komórek nowotworowych. Nowotwór zakwalifikowano jako stopień IA wg FIGO. Pacjentkę wypisano do domu w 6. dobie po zabiegu operacyjnym.

Dyskusja
Wyróżnia się dwa typy ziarniszczaka: postać młodzieńczą oraz postać dojrzałą. Częściej występuje postać dojrzała. Może pojawiać się w każdym wieku, lecz jest opisywana głównie u kobiet w okresie okołomenopauzalnym (50.–55. roku życia). Rzadsza postać – młodzieńcza – występuje w 5% wszystkich przypadków ziarniszczaka i przede wszytkim u dziewczynek przed dojrzewaniem płciowym i u młodych kobiet. Komórki guza produkują estradiol, dlatego też u dziewczynek obserwuje się objawy przedwczesnego dojrzewania i nieregularne, obfite miesiączki u nastolatek [9, 10]. U kobiet w okresie perimenopauzy i menopauzy dominującymi w obrazie klinicznym, maskującymi w ten sposób pierwotną chorobę, mogą być objawy hiperestrogenizmu. Mogą wystąpić przerost endometrium (50–60%), nieprawidłowe krwawienia z macicy, a także rak endometrium (5–10%) [8, 11]. Leczenie ziarniszczaka dojrzałego wymaga radykalnej operacji i leczenia uzupełniającego za pomocą chemioterapii i/lub radioterapii [8, 12]. W wielu pracach naukowych podkreśla się fakt pojawiania się późnych nawrotów choroby u pacjentek po radykalnej operacji. Mogą one wystąpić nawet po 20–25 latach od zabiegu chirurgicznego [5, 7, 8, 13]. Nakłada to na lekarza obowiązek długoletniej obserwacji tych zmian. W opisywanym przypadku u pacjentki nie obserwowano objawów hiperestrogenizmu, endometrium było niskie, a wynik histopatologiczny potwierdzał brak przerostu czy raka endometrium. Guz był bardzo mały: 5 × 3 mm, co może tłumaczyć brak dodatkowych objawów. W literaturze opisywane są ziarniszczaki o różnych rozmiarach: od małych 1–2-centymetrowych do kilkunastocentymetrowych. Najczęściej nowotwór rozpoznawany jest w I stopniu zaawansowania wg FIGO [7, 14], podobnie jak w przedstawionym przypadku. W piśmiennictwie podkreśla się przede wszystkim wpływ stopnia zaawansowania klinicznego oraz liczby mitoz na rokowanie i przeżywalność pacjentek [7].
Śluzak rzekomy otrzewnej najczęściej jest związany z występowaniem wysoko zróżnicowanych guzów złośliwych lub postaci granicznych, ale może współistnieć również z niezłośliwymi guzami śluzowymi. Rotmensch i wsp. opisali przypadek śluzaka rzekomego otrzewnej, który pojawił jako zmiana wtórna w obrębie jelita grubego towarzysząca torbielako-gruczolakowi śluzowemu jajnika [15]. U kobiet śluzak rzekomy otrzewnej towarzyszy procesom nowotworowym wyrostka robaczkowego, jajnika lub obu tym narządom. Powstaje pytanie, gdzie zlokalizowana jest zmiana pierwotna – w wyrostku robaczkowym czy w jajniku. W większości opisywanych przypadków przyjmuje się, że pierwotny śluzak rzekomy otrzewnej wywodzi się z wyrostka robaczkowego, a jajnik jest wtórnie zajęty [16]. Inni autorzy uważają, że są to dwa niezależne procesy chorobowe [2, 3]. Za taką tezą przemawiają immunologiczne i immunofenotypowe różnice między śluzakami z wyrostka robaczkowego i jajnika [17]. Ronnet i wsp. opisali 30 przypadków pseudomyxoma peritonei wspóistniejących z guzami jajnika o małym stopniu złośliwości – 80% z nich było zlokalizowanych obustronnie, pozostałe po stronie prawej [16]. Ostatnie badania genetyczne sugerują, że wyrostek robaczkowy jest narządem pierwotnym, z którego rozwija się to schorzenie [18].
W opisanym przypadku śluzak rzekomy otrzewnej współistniał z ziarniszczakiem i torbielako-gruczolakiem śluzowym wyrostka robaczkowego. Zważywszy na małe rozmiary ziarniszczaka oraz dolegliwości bólowe związane najprawdopodobniej z guzem zawierającym wyrostek robaczkowy i śluzak rzekomy, wydaje się, że wyrostek robaczkowy mógł być pierwotnym ogniskiem choroby. Przemawia za tym również fakt, że ziarniszczak nie należy do grupy nowotworów śluzowych jajnika.
W przypadku stwierdzenia obecności śluzaka rzekomego otrzewnej celowym wydaje się poszukiwanie nowotworu złośliwego głównie wyrostka robaczkowego i jajnika, rzadziej innych narządów.

Piśmiennictwo
1. Sherer DM, Abdulafia O, Eliakim R. Pseudomyxoma peritonei: a review of current literature. Gynecol Obstet Invest 2001; 51: 73-80.
2. Costa MJ. Pseudomyxoma peritonei. Histologic predictors of patient survival. Arch Pathol Lab Med 1994; 118: 1215-9.
3. Kahn MA, Demopoulos RI. Mucinous ovarian tumors with pseudomyxoma peritonei: a clinicopathological study. Int J Gynecol Pathol 1992; 11: 15-23.
4. Kurita M, Komatsu H, Hata Y, et al. Pseudomyxoma peritonei due to adenocarcinoma of the lung. Case report. J Gastroenterol 1994; 29: 344-8.
5. Fuimoto T, Sakuragi N, Okuyama K, et al. Histopathological prognostic factors of adult granulosa cell tumors of the ovary. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 1069-74.
6. Ali S, Gattuso P, Howard A, et al. Adult granulosa cell tumor of the ovary: fine-needle-aspiration cytology of 10 cases and review of literature. Diagn Cytopathol 2008; 36: 297-302.
7. Lauszus FF, Petersen AC, Greisen J, Jakobsen A. Granullosa cell tumor of the ovary: a population-based study of 37 women with stage I disease. Gynecol Oncol 2001; 81: 456-60.
8. Hardy RD, Bell JG, Nicely CJ, Reid GC. Hormonal treatment of a recurrent granulosa cell tumor of the ovary: case report and review of the literature. Gynecol Oncol 2005; 96: 865-9.
9. Chudecka-Głaz A, Rzepka-Górska I, Błogowska A i wsp. Ziarniszczak w różnych okresach życia kobiet. Gin Pol 2003; 74: 589-694.
10. Rzepka-Górska I, Łazar W, Uzar A i wsp. Monitorowanie pacjentek po leczeniu nowotworów gonadalnych. Gin Pol 1990; 61: 591-5.
11. Auranen A, Sündstorm J, Ijäs J, Grénman S. Prognostic factors of ovarian granulosa cell tumor: a study of 35 patient and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2007; 17: 1011-8.
12. Uygun K, Aydiner A, Saip P, et al. Clinical parameters and treatment results in recurrent granulosa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol 2003; 88: 400-3.
13. Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A. Granulosa cell tumor of the ovary. Cancer Treatment Rev 2008; 34:1-12.
14. Vimla N, Kumar L, Kumar S, et al. Granulosa cell tumors of ovary: variables affecting prognosis. J Med Pediatr Oncol 2005; 26: 12-9.
15. Rotmensch J, Rosenshein N, Parmley T. Extraperitoneal extention of pseudomyxoma peritonei. Gynecol Oncol 1982; 13: 101-7.
16. Ronnet BM, Kurman RJ, Zahn CM, et al. Pseudomyxoma peritonei in women: a clinicopathologic analysis of 30 cases with emphasis on site of origin, prognosis, and relationship to ovarian mucinous tumors of low malignant potential. Hum Pathol 1995; 26: 509-24.
17. De Young BR, Gaffey RJ, Zarbo RJ, et al. HAM67 immunoreactivity in pseudomyxoma peritonei. A potential method of separating ovarian from appendiceal primary lesions. Mod Pathol 1995; 8 (Suppl): 88A.
18. Szych C, Staebler A, Connolly DC, et al. Molecular genetic evidence supporting the clonality and appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in women. Am J Pathol 1999; 154: 1849-55.