Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 1

Introduction

Psoriasis is a chronic inflammatory skin disease affecting approximately 1–3% of the general population, with up to 30% of patients also developing symptoms of psoriatic arthritis (PA) in the course of the disease [1]. Psoriasis is a disease significantly reducing the quality of life of patients. It has an adverse effect on virtually all aspects of everyday life and relationships with other people, leading to a sense of stigmatisation and often contributing to the development of anxiety disorders, depression or addictions. Psoriasis is associated with impaired physical and mental performance. Patients are commonly socially withdrawn – for example, they avoid attending public swimming pools, public baths and showers, as well as sunbathing, practising sports or even visiting the hairdresser. It must also be highlighted that psoriasis predisposes patients not only to the development of PA, but also a number of other systemic diseases including cardiovascular complications and disorders of lipid metabolism, and may ultimately lead to metabolic syndrome.
Even though the aetiology of psoriasis has not been fully explained yet, enormous progress has been made over the past decades in understanding and treating the disease. Despite the fact that the latest guidelines for the treatment of psoriasis were developed by experts of the Polish Dermatological Society only a year ago [2, 3], access to new therapies has made it necessary to update them. It needs to be emphasised that the presented recommendations are intended primarily as an aid and guidance for physicians managing patients with psoriasis on a daily basis, and they do not cover all possible clinical situations. Consequently, the final decision to use a particular therapy or diagnostic procedure always rests with the physician having direct contact with the patient.

Diagnosis of psoriasis

In typical cases, psoriasis is diagnosed by assessing the morphology of skin lesions and their characteristic distribution involving most commonly the scalp, extensor surfaces of elbows and knees, sacral area and nails. If there are doubts about the clinical diagnosis, a skin biopsy should be obtained from a pathological lesion and the diagnosis should be verified histologically. Dermoscopy may be useful in some situations, especially in cases of scalp psoriasis (trichoscopy) and nail psoriasis (onychoscopy).

Comorbidities

Psoriatic arthritis

In view of the fact that some patients with psoriasis develop PA during the course of the disease, all patients with psoriasis should be reviewed at least once a year for symptoms indicative of the involvement of joints and/or periarticular structures. In such cases, appropriate diagnostic work-up should be undertaken to confirm or rule out PA. The diagnosis of PA may be aided by generally available criteria such as the Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR) [4]. Basic laboratory tests (e.g. rheumatoid factor, erythrocyte sedimentation ratio (ESR), C-reactive protein ratio (CRP)) and imaging examinations (ultrasound scan of involved joints and/or magnetic resonance imaging (MRI) and/or X-ray of bone structures and/or bone scintigraphy) are recommended in patients with suspected PA in order to assess disease activity and exclude other disorders of the motor system. Consultation with a rheumatologist may also be indicated. In some patients, PA may be only mildly symptomatic or manifest solely as inflammation of the entheses (enthesitis) and/or fingers or toes (dactilitis).

Metabolic disorders and cardiovascular diseases

Multiple epidemiological studies have shown more frequent coexistence of metabolic disorders (insulin resistance, atherogenic dyslipidaemia, arterial hypertension and cardiovascular diseases) with psoriasis, especially in patients with a severe course of the disease [5–7]. Patients with severe psoriasis exhibit a twice-higher prevalence of obesity, which leads to an increased secretion of metabolically active adipokines. The concentration of these compounds correlates with the severity of the disease process and contributes to the development of other metabolic disorders [5]. This results in a higher incidence of cardiovascular diseases and increased cardiovascular mortality in the group of patients with psoriasis [6, 7]. The current consensus is that psoriasis, particularly in its moderate and severe presentations, should be treated as a systemic inflammatory process, and dermatologists are expected not only to treat skin lesions but also diagnose, monitor and prevent comorbidities including metabolic disorders and cardiovascular complications. It must be stressed that early initiation of appropriate therapy may prevent the development of concomitant metabolic disorders and their complications. Table 1 shows the desired therapeutic goals and values of biochemical parameters related to a reduction in cardiovascular risk in patients with psoriasis [8]. It should be stressed that patients’ existing metabolic disorders significantly increase the risk of adverse effects of systemic treatment, and reduce the efficacy of treatment.

Evaluation of severity of skin lesions

There is, as yet, no complete consensus on the classification of psoriasis vulgaris depending on the degree of disease severity, though recent years have seen widespread application of the so-called “rule of tens”. Under that rule, psoriasis is considered mild in cases when skin lesions cover less than 10% of the total body surface area (BSA < 10%), their severity quantified with the Psoriasis Area and Severity Index (PASI) is less than 10, and the adverse impact of the disease on the quality of life of patients assessed using the Dermatology Life Quality Index (DLQI) is less than 10. Meeting a single criterion (i.e. BSA ≥ 10% or PASI score ≥ 10 or DLQI score ≥ 10) is sufficient for the diagnosis of moderate to severe psoriasis [9]. Patients with mild psoriasis may be treated with topical agents only, while patients with moderate to severe psoriasis should additionally receive systemic drugs or phototherapy. In patients who cannot or are unable to complete the DLQI questionnaire (for example some patients with mental impairment) the severity of psoriasis can be assessed on the basis of the PASI and BSA scores alone.
In certain clinical situations (e.g. significant psoriatic involvement of the visible areas of the body, prominent involvement of the scalp and genital area, significant involvement of the hands or feet, inability to work because of psoriatic lesions), systemic treatment is indicated even in cases classified as mild psoriasis. Systemic therapy may be required in all variants of pustular psoriasis, both generalised and localised pustular psoriasis (palmoplantar pustolosis, acrodermatitis continua), psoriatic arthritis or nail psoriasis.

Therapeutic goals

The aim of the treatment of cutaneous lesions caused by psoriasis is unquestionably to achieve full control of disease symptoms, i.e. complete resolution of lesions. However, this goal is not always achievable, especially in patients with high severity of the disease. Consequently, the treatment may be considered effective if it leads to a PASI score reduction of at least 90% (PASI-90). If the PASI score is reduced to 75% or more, but the patient fails to achieve PASI-90, the treatment may still be considered effective if the DLQI score is reduced to ≤ 5. Failure to achieve satisfactory improvement within 3–4 months from the onset of treatment (PASI reduction < 75% or achievement of PASI-75 with consistently reduced quality of life: DLQI score > 5) or significant exacerbation of psoriasis during treatment (increase in the PASI score by ≥ 25%) should be considered an indication to modify therapy (i.e. increase in the dose of the drug used, switch treatment or add another therapy) (fig. 1) [10].
The therapeutic goals presented above vary significantly from the therapeutic goals recommended in the previous edition of the Guidelines. This is because the number of drugs with a potential application in psoriasis treatment has expanded, and the efficacy of advanced antipsoriatic therapies has been growing, but above all due to the fact that the percentage of patients with normalised quality of life is significantly higher in the group achieving PASI-90 compared to PASI-75 [11].
Based on the achievement of the above therapeutic goals a given treatment can be considered as effective, and it should be continued to ensure long-term disease control, provided that no significant adverse effects associated with the therapy are observed in the patient. In some situations, however, such therapy may be interrupted (e.g. plans to become pregnant, development of contraindications). The resumption of systemic treatment should be considered if the severity of psoriasis increases to the PASI score ≥ 5 and/or the DLQI score ≥ 5. Therapy should be resumed by reintroducing the treatment modality which previously led to the achievement of the therapeutic goal, unless there are contraindications or other circumstances justifying a change in the therapeutic approach.

Scalp psoriasis

The presence of hair which impairs the penetration of drugs into psoriatic lesions often makes scalp psoriasis a challenging therapeutic problem. In addition, the Koebner phenomenon caused by scratching the skin because of psoriasis-associated pruritus may contribute to prolongation of the disease process in the affected area. Keratolytic agents (mainly salicylic acid in oil base and urea) may be indicated in some patients at the beginning of treatment in order to remove accumulated scale. In the next stage, treatment with anti-inflammatory and scale-reducing drugs is necessary. The recommended therapeutic option in the treatment of scalp psoriasis is the combination of calcipotriol with betamethasone dipropionate, which is associated with good efficacy (table 2) [3]. Favourable cosmetic properties have been demonstrated for gel-based formulations. Foam products, despite being more effective than gel formulations, may be cosmetically unacceptable by patients with long hair. The drug is applied once daily, but there are studies indicating the possibility of maintenance treatment twice a week.
Topical glucocorticosteroids, available as solutions, lipogels, shampoos and foams, are an alternative option. Tar-based shampoos can be used as an add-on treatment. Solutions containing dithranol (e.g. dithranol spirit) or tars can also be used, but caution is required because of the risk of conjunctival irritation or hyperpigmentation on the face and neck. Failure of topical treatment, especially in patients with pronounced skin lesions, is an indication for initiating systemic therapy. Scalp psoriasis is defined as moderate to severe when more than 30% of the scalp surface area is affected, and the PGA (Physicians Global Assessment) score is more than 3 (on a 0–5 scale) or the PASI score for the scalp is more than 4. It needs to be stressed that because of the lack of clinical studies evaluating the efficacy of cyclosporin A, methotrexate and acitretin in the treatment of scalp psoriasis, such therapy is based exclusively on isolated cases, clinical experience and expert recommendations. The recommended doses of these drugs are similar to those applied in the treatment of plaque psoriasis or slightly lower. An effective reduction in the severity of psoriatic lesions or their complete resolution within the scalp has been shown during treatment with biological drugs and new small molecule compounds with anti-psoriatic effects. Consequently, these drugs should be recommended as the systemic treatment of choice [12].

Facial psoriasis

Facial psoriasis is associated with a considerable degree of discomfort and stigma. The main topical agents for application to facial skin should be calcineurin inhibitors (particularly tacrolimus) because of their good cosmetic properties and safety of long-term therapy. Tacrolimus and pimecrolimus have proven efficacy in the treatment of facial psoriasis. Patients with severe lesions may benefit from the application of low- and medium-potency topical corticosteroids to the skin of the face for short-term treatment [3]. If the treatment is unsuccessful, alternative therapeutic modalities include vitamin A derivatives (tazarotene) and possibly also vitamin D3 derivatives (tacalcitol), even though there are currently no data confirming their safety and therapeutic efficacy in this variant of psoriasis.

Inverse psoriasis

In some patients, psoriatic lesions may affect flexural surfaces and skin folds (most commonly the axillae, genital area, intergluteal cleft or inframammary folds). This variant of psoriasis is referred to as “inverse psoriasis”. Skin lesions usually have a smooth and shiny appearance, without scaling which typically accompanies other types of psoriasis. Consequently, in some cases the diagnosis can only be made based on histological findings.
The main drugs indicated for treatment of inverse psoriasis are low- and medium-potency topical glucocorticosteroids either in monotherapy or in combination with an antibiotic or an antifungal agent, and calcineurin inhibitors [3]. An alternative therapeutic modality is careful application of vitamin A and vitamin D3 derivatives, though it needs to be noted that both drug groups may induce local irritation reactions. Dithranol or tar formulations should not be applied to skin folds or flexural surfaces because of the risk of inducing severe skin irritation in these body areas. Failure of topical treatment, especially in patients with severe lesions, may require the initiation of systemic therapy.

Palmoplantar psoriasis

Psoriatic lesions located on the hands and feet may accompany psoriasis in another site, but they may also be the only manifestation of the disease. Palmoplantar psoriasis is characterised by a chronic course, and it is considerably more refractory to antipsoriatic treatment compared to psoriatic lesions in other sites, representing a significant health problem for patients. Lesions affecting the hands often reduce or completely impair the patient’s ability to carry out work or perform activities of daily living. Lesions on the feet, involving cracks and fissures, and accompanied by pain, result in severe difficulties with walking. Since palmoplantar psoriasis is associated with a significant impairment of patient functioning, systemic therapy is more commonly used in this group compared to patients with other forms of psoriasis, even if the disease severity criteria required for the diagnosis of moderate to severe psoriasis are not fulfilled.
Palmoplantar psoriasis is difficult to treat due to the fact that affected body sites have a thicker stratum corneum, which inhibits the penetration of topical agents into the skin. The initial therapeutic modality in palmoplantar psoriasis should be topical treatment, which can be combined with topical phototherapy or excimer laser treatment [3]. Occlusive dressings can be used to enhance the penetration of topical medications. Keratolytic agents are often prescribed at the onset of therapy and followed by the essential antipsoriatic treatment. Combination drugs containing potent glucocorticosteroids and keratolytic agents may be useful. In addition to glucocorticosteroids, vitamin D3 derivatives and tars have also been reported as effective alternatives [3]. If topical treatment fails, systemic therapy should be considered in patients with palmoplantar psoriasis, particularly if their quality of life is considerably impaired. Also, improvement has been noted in response to treatment with cyclosporin A, methotrexate, acitretin and biological drugs.

Nail psoriasis

Effective topical treatment of nail lesions presents a challenge because of problems with drug penetration into the nail matrix and nail bed, and the long period required for nail plate regrowth (usually between 6 and 24 months). Consequently, the drug requires regular use on a long-term basis. Adherence to such a regimen may be difficult to achieve in many patients, especially if no clear improvement is noted over a short period. A potentially useful tool for the assessment of severity of nail involvement and efficacy of treatment is the NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) [3].
In the initial period of treatment, particularly in patients with less severe nail plate lesions, topical therapy should be attempted. Recommended medications include high- and ultra-high-potency glucoccorticosteroids in combination with keratolytics, vitamin A derivatives (tazarotene) and calcipotriol in combination with betamethasone dipropionate.
The efficacy of topical treatment is estimated at approximately 30–40%. If topical treatment fails or skin lesions become more pronounced (onycholysis with subungual hyperkeratosis or dystrophy involving > 50% of the nail plate area, with at least three finger nail plates affected), the potential benefit of systemic treatment with one of the available systemic antipsoriatic drugs should be considered. Alternatively, the NAPSI score of 20 (on a scale from 1 to 60) may be used as a criterion for introducing systemic treatment. Systemic treatment (methotrexate, cyclosporin, acitretin, new small molecule compounds with antipsoriatic effects, biological drugs) may be indicated even if the severity of other psoriatic lesions on the skin does not justify the diagnosis of moderate to severe psoriasis. Some authors also recommend intralesional injections (administered to the nailfold area) of glucoccorticosteroids and methotrexate. At present, however, there are no reliable studies providing strong evidence on the efficacy and, above all, safety of this therapeutic modality compared to other (especially systemic) therapies, whereas the treatment is very painful and, as a rule, must be performed under local anaesthesia or administered using the dermojet, which limits its widespread use. Biological treatment is the most effective therapeutic modality for nail psoriasis, and should be used as first-line systemic treatment in patients having more than 3 nails involved or the NAPSI score of more than 20.

Childhood psoriasis

The treatment of psoriasis in the paediatric population is essentially the same as in adults. Topical therapy is indicated in patients with limited skin involvement (PASI score < 10, BSA < 10%), and phototherapy or systemic treatment should be added in patients with more severe lesions (PASI score ≥ 10, BSA ≥ 10%).
An aspect to consider when discussing the topical treatment of childhood psoriasis is that certain drug groups (e.g. tazarotene) are not approved for the therapy of patients under 18 years of age. Consequently, their use should be limited to cases which fail to respond to other therapeutic modalities. Based on the available study results, the combination of calcipotriol with betamethasone dipropionate can be safely used in children at the age of 12 years and older, the recommended duration of treatment being 4 weeks.
Another aspect that must be considered in paediatric treatment is a significantly higher degree of systemic absorption of topical agents in children, and hence an increased risk of adverse reactions to topical treatment. Also, multiple adjacent skin folds present in children, and the use of diapers or diaper pants, may create occlusive conditions, additionally increasing the absorption of drugs from these body areas. Consequently, treatment based, for example, on keratolytic agents containing salicylic acid requires caution in view of the risk of toxic effects caused by excessive drug absorption through the skin.
The gold standard in the topical therapy of psoriasis in children, especially in cases with more pronounced skin lesions, remains dithranol. Corticosteroid drugs approved for the treatment of psoriasis in a given age group can be used as an alternative. In cases of facial skin involvement calcineurin inhibitors are recommended (off-label use) because of their confirmed efficacy and good safety profile. Other important aspects during treatment include appropriate skin care and moisturisation with emollients.
In severe psoriasis topical therapy should be supplemented by systemic treatment. Systemic drugs used in the paediatric population include acitretin, cyclosporin A, methotrexate, etanercept, adalimumab and ustekinumab. Other biological drugs can also be used in the paediatric population, though data on the safety of these drugs in a given age group are still insufficient.
Since retinoid therapy in children is linked to bone growth disorders (premature epiphyseal closure in long bones), the body growth process must be closely monitored. The selection of an appropriate drug should be based on results of additional tests and possible comorbidities. Children can also be treated with UVB phototherapy (NB-UVB from the age of 3–4 years). Photochemotherapy (PUVA) has documented efficacy in children, but based on the registration dossier for methoxalene the drug is contraindicated in children under 12 years of age. Consequently, this therapeutic modality should be prescribed with a high degree of caution, and its use should be limited to situations when expected benefits to the child outweigh possible adverse effects of treatment. Phototherapy or photochemotherapy should not be combined with cyclosporin A or methotrexate.

Psoriasis in pregnancy

The course of psoriasis in pregnancy varies greatly, depending on the individual. In some women, psoriatic lesions resolve or the disease process stabilises. In other patients, the disease exacerbates during pregnancy. Topical treatment is sufficient in some pregnant women with active psoriatic lesions, but there are also cases when systemic therapy is needed. Table 3 summarises the possibilities for using available antipsoriatic therapies during pregnancy.
The results of studies evaluating the impact of psoriasis on the course of pregnancy indicate that psoriasis, especially severe, may be associated with low birth weight of the newborn, premature labour or premature rupture of membranes. However, study findings suggesting an adverse effect of psoriasis on the course of pregnancy do not necessarily prove that psoriasis causes pregnancy complications. It turns out that women with psoriasis are more likely to be overweight and smoke cigarettes, and less likely to use appropriate vitamin supplementation before conceiving.

Conclusions

The purpose of the recommendations presented in this paper is to support physicians in optimising the care of patients with psoriasis, and to provide patients with proper medical treatment adjusted to the severity of the disease and available therapeutic options. It needs to be stressed that in each case the physician in charge must adjust their diagnostic and therapeutic decisions to the needs of the patient, taking into consideration the patient’s current clinical status and referring to the most up-to-date scientific reports.

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

Wprowadzenie

Łuszczyca jest przewlekłą chorobą zapalną skóry dotyczącą około 1–3% populacji ogólnej, przy czym u do 30% pacjentów w trakcie trwania choroby występują również objawy łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) [1]. Łuszczyca jest chorobą istotnie obniżającą jakość życia, wpływającą negatywnie praktycznie na wszystkie aspekty życia codziennego i relacje z innymi ludźmi, która powoduje poczucie stygmatyzacji i nierzadko przyczynia się do powstania zaburzeń lękowych, depresji i nałogów. Chorzy mają ograniczenia sprawności fizycznej i funkcjonowania psychicznego, są wycofani społecznie, unikają korzystania z pływalni, wspólnych łaźni i pryszniców, opalania się, uprawiania sportu, a nawet rezygnują z wizyt u fryzjera. Zwraca się także uwagę, że łuszczyca predysponuje nie tylko do rozwoju ŁZS, lecz także szeregu innych schorzeń ogólnoustrojowych, w tym powikłań sercowo-naczyniowych, zaburzeń gospodarki lipidowej i ostatecznie może doprowadzić do zespołu metabolicznego.
Choć etiopatogeneza łuszczycy wciąż nie została w pełni wyjaśniona, to w ostatnich dziesięcioleciach dokonał się ogromny postęp w rozumieniu, jak również w leczeniu tej choroby. Pomimo że ostatnie wytyczne dotyczące leczenia łuszczycy zostały opracowane przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego zaledwie rok temu [2, 3], dostęp do nowych metod terapii spowodował potrzebę ich aktualizacji. Pragniemy podkreślić, że przedstawione zalecenia mają być przede wszystkim pomocą i wskazówką dla lekarzy na co dzień zajmujących się chorymi na łuszczycę, nie obejmują jednak wszystkich możliwych sytuacji klinicznych. Ostateczna decyzja dotycząca zastosowania danego leczenia lub wdrożenia postępowania diagnostycznego pozostaje w rękach lekarza mającego bezpośredni kontakt z chorym.

Rozpoznanie łuszczycy

Rozpoznanie łuszczycy w typowych przypadkach opiera się na ocenie morfologii zmian skórnych oraz charakterystycznego umiejscowienia wykwitów (skóra owłosiona głowy, wyprostne powierzchnie łokci i kolan, okolica krzyżowa, paznokcie). W przypadku wątpliwości co do słuszności rozpoznania klinicznego wskazane jest pobranie wycinka skóry ze zmiany chorobowej i histologiczna weryfikacja rozpoznania. Dermoskopia może być pomocna w niektórych przypadkach, zwłaszcza w łuszczcy skóry głowy (trichoskopia) i paznokci (onychoskopia).

Choroby współistniejące

Łuszczycowe zapalenie stawów

Ze względu na to, że u części pacjentów w przebiegu łuszczycy obserwuje się rozwój ŁZS, wszyscy chorzy na łuszczycę przynajmniej raz w roku powinni zostać zapytani o objawy sugerujące zajęcie stawów i/lub struktur okołostawowych. W takich przypadkach należy wdrożyć odpowiednie postępowanie diagnostyczne w celu potwierdzenia lub wykluczenia ŁZS. W rozpoznaniu ŁZS pomocne mogą być ogólnodostępne kryteria, np. kryteria klasyfikacyjne CASPAR [4]. W przypadku podejrzenia ŁZS zaleca się wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych (czynnik reumatoidalny, OB, białko C-reaktywne (CRP)) oraz obrazowych (ultrasonografia zajętych stawów i/lub rezonans magnetyczny, i/lub rentgenogram struktur kostnych, i/lub scyntygrafia kości) w celu oceny aktywności choroby oraz wykluczenia innych schorzeń układu ruchu. Wskazana może być także konsultacja reumatologiczna. U części pacjentów ŁZS może przebiegać skąpoobjawowo lub jedynie jako zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) i/lub palców (dactilitis).

Zaburzenia metaboliczne i choroby sercowo-naczyniowe

Liczne badania epidemiologiczne dowodzą częstszego współistnienia zaburzeń metabolicznych (insulinooporności, dyslipidemii aterogennej, nadciśnienia tętniczego i chorób układu sercowo-naczyniowego) u chorych z łuszczycą, zwłaszcza o ciężkim przebiegu [5–7]. Ponad dwukrotnie częstsze występowanie otyłości u chorych na łuszczycę o ciężkim przebiegu warunkuje większe wydzielanie aktywnych metabolicznie adipokin, których stężenie koreluje z nasileniem procesu chorobowego i wpływa na rozwój dalszych zaburzeń metabolicznych [5]. Skutkuje to większą zapadalnością chorych z łuszczycą na choroby sercowo-naczyniowe, a także zwiększoną śmiertelnością z tego powodu [6, 7]. Obecnie łuszczyca, zwłaszcza o umiarkowanym i ciężkim przebiegu, traktowana jest jako ogólnoustrojowy proces zapalny, a obowiązkiem każdego dermatologa jest nie tylko leczenie zmian skórnych, lecz także diagnostyka, monitorowanie i przeciwdziałanie chorobom współistniejącym, w tym zaburzeniom metabolicznym i powikłaniom sercowo-naczyniowym. Należy podkreślić, że wczesne podjęcie odpowiedniego leczenia może zapobiec rozwojowi towarzyszących zaburzeń metabolicznych i ich powikłań. W tabeli 1 przedstawiono pożądane cele oraz wartości parametrów biochemicznych w odniesieniu do redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na łuszczycę [8]. Należy zaznaczyć, że istniejące u pacjentów zaburzenia metaboliczne istotnie zwiększają ryzyko wystąpienia niepożądanych objawów leczenia ogólnego oraz obniżają skuteczność takiego leczenia.

Ocena nasilenia zmian skórnych

Do chwili obecnej nie ma pełnej zgodności w sprawie podziału łuszczycy zwykłej w zależności od ciężkości choroby, choć w ostatnich latach utrwaliła się tzw. reguła dziesiątek, zgodnie z którą za łuszczycę łagodną uznaje się te przypadki choroby, w których zmiany skórne zajmują mniej niż 10% całkowitej powierzchni ciała (body surface area – BSA < 10%) i ich nasilenie określone wskaźnikiem PASI (Psoriasis Area and Severity Index) nie przekracza 10 pkt, a negatywny wpływ choroby na jakość życia pacjentów oceniony według wskaźnika DLQI (Dermatology Life Quality Index) jest mniejszy niż 10 pkt. Spełnienie jednego kryterium (czyli BSA ≥ 10% lub PASI ≥ 10 pkt, lub DLQI ≥ 10 pkt) upoważnia do rozpoznania łuszczycy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego [9]. Chorzy z łuszczycą łagodną mogą być leczeni jedynie lekami miejscowymi, natomiast pacjenci z łuszczycą umiarkowaną do ciężkiej powinni otrzymać dodatkowo leki ogólne lub fototerapię. W przypadku chorych, którzy nie mogą lub nie potrafią wypełnić kwestionariusza DLQI (np. niektórzy chorzy psychicznie), ocenę ciężkości łuszczycy można oprzeć jedynie na wskaźnikach PASI i BSA.
W pewnych sytuacjach klinicznych (np. istotne zajęcie przez chorobę widocznych okolic ciała, nasilone zajęcie skóry owłosionej głowy, okolic narządów płciowych, istotne zajęcie rąk lub stóp, niemożność wykonywania zawodu z powodu zmian łuszczycowych) leczenie ogólne jest zalecane nawet w przypadkach sklasyfikowanych jako łuszczyca łagodna. Zastosowania leczenia ogólnego mogą wymagać wszystkie odmiany łuszczycy krostkowej – zarówno łuszczyca krostkowa uogólniona, jak i łuszczyca krostkowa ograniczona (łuszczyca krostkowa dłoni i stóp, zapalenie ciągłe krostkowe kończyn), łuszczycowe zapalenie stawów czy łuszczyca paznokci.

Cele terapeutyczne

Celem leczenia zmian skórnych w przebiegu łuszczycy jest niewątpliwie pełna kontrola objawów choroby, czyli pełne ustąpienie zmian skórnych. Powyższy cel nie zawsze jest jednak możliwy do osiągnięcia, zwłaszcza u pacjentów z dużym nasileniem choroby. Z tego względu leczenie można uznać za skuteczne, jeśli w jego wyniku udaje się uzyskać redukcję wskaźnika PASI o przynajmniej 90% (PASI-90). Jeżeli redukcja wskaźnika PASI wyniesie przynajmniej 75%, ale pacjent nie uzyska PASI-90, to leczenie może być uznane za skuteczne, jeśli spowoduje redukcję wskaźnika DLQI do poziomu ≤ 5 pk. Brak uzyskania satysfakcjonującej poprawy w czasie 3–4 miesięcy od rozpoczęcia leczenia (redukcja PASI < 75% lub uzyskanie PASI-75 przy utrzymującym się obniżeniu jakości życia DLQI > 5 pkt) lub istotne pogorszenie łuszczycy w czasie terapii (wzrost punktacji PASI o ≥ 25%) powinno być wskazaniem do modyfikacji leczenia (zwiększenia dawki stosowanego leku, zamiana lub dołączenie innej terapii) (ryc. 1) [10].
Powyższe cele terapeutyczne istotnie różnią się od celów terapeutycznych rekomendowanych w poprzednich wytycznych, ale podyktowane jest to przede wszystkim znacznie większą liczbą dostępnych leków, które mogą być stosowane w łuszczycy, coraz większą skutecznością nowoczesnych terapii przeciwłuszczycowych, ale przede wszystkim faktem, że odsetek osób, u których wykazano normalizację poziomu jakości życia, jest znacząco wyższy w razie uzyskania PASI-90 w porównaniu z PASI-75 [11].
Uzyskanie powyższych celów terapeutycznych pozwala na uznanie danej terapii za skuteczną. Regułą powinno być jej kontynuowanie w celu uzyskania długotrwałej kontroli choroby, pod warunkiem że u chorego nie obserwuje się istotnych działań niepożądanych leczenia. W pewnych sytuacjach taka terapia może być jednak przerwana (np. planowanie poczęcia dziecka, wystąpienie przeciwwskazań). Ponowne rozpoczęcie leczenia ogólnego należy rozważyć, jeśli nasilenie łuszczycy się zwiększy o wartość PASI ≥ 5 pkt i/lub DLQI ≥ 5. Ponowną terapię powinno się rozpocząć od leczenia, po którym pacjent wcześniej uzyskał założony cel terapeutyczny, jeśli nie ma przeciwwskazań lub nie zachodzą inne okoliczności decydujące o zmianie metody terapeutycznej.

Łuszczyca skóry owłosionej głowy

Łuszczyca skóry owłosionej głowy często stanowi trudny problem terapeutyczny ze względu na włosy, które utrudniają przenikanie leków do zmian łuszczycowych. Ponadto efekt kebneryzacji, wynikający z drapania tej okolicy z powodu świądu towarzyszącego zmianom łuszczycowym, może się przyczyniać do przewlekania procesu chorobowego w tej okolicy. Na początku leczenia mogą być wskazane u niektórych pacjentów leki keratolityczne (przede wszystkim kwas salicylowy w podłożu olejowym oraz mocznik) w celu usunięcia nawarstwień łuski. W dalszym etapie konieczne jest stosowanie leków o działaniu przeciwzapalnym i redukującym. Rekomendowaną opcją terapeutyczną w leczeniu łuszczycy skóry owłosionej głowy jest połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu, które cechuje się dobrą skutecznością (tab. 2) [3]. Korzystnymi właściwościami kosmetycznymi charakteryzuje się preparat na podłożu żelowym. Preparat w pianie, mimo większej skuteczności w stosunku do preparatu żelowego, może nie być akceptowany kosmetycznie przez osoby z długimi włosami. Lek stosuje się raz dziennie, jednak istnieją badania wskazujące możliwość leczenia podtrzymującego 2 razy w tygodniu.
Alternatywnie można stosować glikokortykosteroidy miejscowe, które są dostępne w postaci roztworów, lipożeli, szamponów, a także w pianie. Wspomagająco mogą działać szampony z dziegciami. Możliwe jest także zastosowanie roztworów zawierających cygnolinę (np. spirytusu cygnolinowego) czy dziegcie, ale należy zachować ostrożność z uwagi na ryzyko podrażnienia spojówek oraz wystąpienia przebarwień na twarzy i szyi. W razie niepowodzenia leczenia miejscowego, zwłaszcza w przypadku nasilonych zmian skórnych, zaleca się podjęcie leczenia ogólnego. Łuszczyca skóry owłosionej głowy jest definiowana jako umiarkowana do ciężkiej w przypadku zajęcia ponad 30% powierzchni skóry głowy oraz gdy PGA (Physicians Global Assessment) wynosi powyżej 3 (w skali 0–5) lub PASI dla skóry głowy wynosi powyżej 4. Należy podkreślić, że brakuje badań klinicznych oceniających skuteczność cyklosporyny A, metotreksatu i acytretyny w leczeniu łuszczycy tej okolicy i takie leczenie opiera się wyłącznie na pojedynczych przypadkach oraz doświadczeniu klinicznym i rekomendacjach eksperckich. W przypadku tych leków zalecane dawki są porównywalne z dawkami stosowanymi w leczeniu łuszczycy plackowatej lub nieco niższe. Skuteczną redukcję nasilenia zmian łuszczycowych lub ich całkowite ustąpienie w obrębie skóry owłosionej głowy wykazano w trakcie terapii lekami biologicznymi oraz nowymi substancjami drobnocząsteczkowymi o działaniu przeciwłuszczycowym i te leki powinny być rekomendowane jako leczenie ogólne pierwszego wyboru [12].

Łuszczyca twarzy

Łuszczyca twarzy wywołuje dyskomfort i poczucie stygmatyzacji znacznego stopnia. Podstawowymi preparatami miejscowymi do stosowania na skórę twarzy powinny być inhibitory kalcyneuryny (zwłaszcza takrolimus) ze względu na dobre właściwości kosmetyczne i bezpieczeństwo terapii długoterminowej. Takrolimus i pimekrolimus cechują się potwierdzoną skutecznością w leczeniu łuszczycy twarzy. W przypadku zmian o dużym nasileniu krótkotrwale na twarz mogą być stosowane miejscowe glikokortykosteroidy o małej i średniej sile działania [3]. W przypadku niepowodzenia terapii alternatywą mogą być pochodne witaminy A (tazaroten) oraz ewentualnie pochodne witaminy D3 (takalcitol), choć obecnie nie ma danych potwierdzających ich bezpieczeństwo i skuteczność w tej postaci łuszczycy.

Łuszczyca odwrócona

U niektórych pacjentów zmiany łuszczycowe mogą występować w okolicy zgięć stawowych i w fałdach skórnych (najczęściej w dołach pachowych, okolicach płciowych, szparze pośladkowej lub w fałdach podsutkowych). Dla tej postaci łuszczycy stosuje się określenie „łuszczyca odwrócona”. Ogniska chorobowe z reguły są gładkie, połyskujące, pozbawione typowej dla łuszczycy łuski. Z tego powodu niektóre przypadki choroby możliwe są do rozpoznania jedynie na podstawie badania histologicznego.
W leczeniu łuszczycy odwróconej zaleca się głównie glikokortykosteroidy miejscowe o małej i średniej sile działania w monoterapii lub w połączeniu z antybiotykiem i środkiem przeciwgrzybiczym oraz inhibitory kalcyneuryny [3]. Alternatywnie można zalecać ostrożną aplikację pochodnych witaminy A lub pochodnych witaminy D3, choć obydwie te grupy leków mogą powodować miejscowe odczyny podrażnieniowe. W okolice fałdów lub zgięć stawowych nie należy natomiast stosować preparatów cygnoliny i dziegci z uwagi na możliwość podrażnienia skóry. W przypadku niepowodzenia leczenia miejscowego, zwłaszcza przy dużym nasileniu zmian, może być konieczne rozpoczęcie leczenia ogólnego.

Łuszczyca dłoni i stóp

Zmiany łuszczycowe na dłoniach i stopach mogą towarzyszyć łuszczycy o innej lokalizacji, ale mogą być też jedyną manifestacją choroby. Łuszczyca dłoni i stóp charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem, znacznie większą opornością na stosowane leczenie przeciwłuszczycowe w porównaniu ze zmianami łuszczycowymi o odmiennej lokalizacji oraz stanowi istotny problem zdrowotny dla pacjentów. Zmiany na dłoniach utrudniają, a czasami wręcz uniemożliwiają wykonywanie pracy zawodowej oraz codziennych obowiązków. Zmiany na stopach z uwagi na pojawiające się pęknięcia i rozpadliny oraz towarzyszący im ból stanowią poważne utrudnienie przy chodzeniu. Znaczne upośledzenie funkcjonowania pacjentów z łuszczycą dłoni i stóp powoduje, że w przypadku tej grupy chętniej niż w innych postaciach łuszczycy sięga się po leczenie ogólne, nawet jeśli nie zostają spełnione kryteria ciężkości choroby upoważniające do rozpoznania łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej.
Trudność leczenia łuszczycy dłoni i stóp wynika ze znacznie grubszej warstwy rogowej naskórka w tych okolicach ciała, a tym samym gorszego przenikania leków miejscowych w głąb skóry. Leczenie łuszczycy dłoni i stóp należy rozpocząć od terapii miejscowej, nierzadko w skojarzeniu z miejscową fototerapią lub leczeniem laserem ekscymerowym [3]. Aby zwiększyć penetrację leków miejscowych, można stosować opatrunki okluzyjne. Często na początku stosowane są leki keratolityczne, a dopiero później zasadnicza terapia przeciwłuszczycowa. Pomocne może być stosowanie preparatów łączonych, zawierających silne glikokortykosteroidy z lekami keratolitycznymi. Oprócz glikokortykosteroidów wykazano także skuteczność pochodnych witaminy D3 i dziegci [3]. W przypadku niepowodzenia leczenia miejscowego należy rozważyć zasadność leczenia ogólnego, zwłaszcza w przypadku znacznego obniżenia jakości życia. Poprawę obserwowano po stosowaniu cyklosporyny A, metotreksatu, acytretyny oraz leków biologicznych.

Łuszczyca paznokci

Skuteczne miejscowe leczenie zmian paznokciowych stanowi wyzwane ze względu na trudności w przenikaniu leku do macierzy i łożyska paznokcia oraz długi czas, jaki jest potrzebny do odrostu zdrowej płytki paznokciowej (z reguły od 6 do 24 miesięcy). Powoduje to konieczność długotrwałego i regularnego stosowania leku, co u wielu chorych może być trudne z powodu braku widocznej poprawy w krótkim czasie. W ocenie nasilenia zmian paznokciowych oraz skuteczności leczenia może być pomocny wskaźnik NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) [3].
W pierwszym okresie leczenia, zwłaszcza przy mniej nasilonych zmianach w obrębie płytek paznokciowych, można podjąć próbę terapii miejscowej. Zastosowanie mają silne i bardzo silne glikokortykosteroidy w połączeniu z lekami keratolitycznymi, pochodne witaminy A (tazaroten) oraz połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu.
Skuteczność leczenia miejscowego ocenia się na około 30–40%. Jeżeli leczenie miejscowe okaże się nieskuteczne lub zmiany są bardziej nasilone (obecność onycholizy z podpaznokciową hiperkeratozą lub dystrofia obejmujące ≥ 50% powierzchni płytki w obrębie powyżej 3 płytek paznokciowych palców rąk), należy rozważyć celowość leczenia ogólnego jednym z dostępnych ogólnych leków przeciwłuszczycowych. Alternatywnie jako kryterium włączenia leczenia ogólnego można przyjąć NAPSI o wartości 20 (w skali 1–160). Leczenie ogólne (metotreksat, cyklosporyna, acytretyna, nowe substancje drobnocząsteczkowe o działaniu przeciwłuszczycowym, leki biologiczne) może być wskazane, nawet gdy nasilenie pozostałych ognisk łuszczycy na skórze nie pozwala rozpoznać łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej. Niektórzy autorzy zalecają także doogniskowe (w okolicę wału paznokciowego) wstrzykiwanie glikokortykosteroidów lub metotreksatu, jednak obecnie brakuje wiarygodnych badań w pełni potwierdzających skuteczność i przede wszystkim bezpieczeństwo tej formy leczenia w porównaniu z innymi (zwłaszcza ogólnymi) metodami terapii. Leczenie takie jest bardzo bolesne i z reguły musi być wykonywane w znieczuleniu miejscowym lub za pomocą dermojetu, co ogranicza jego powszechne stosowanie. Leczenie biologiczne jest najbardziej skuteczną formą terapii łuszczycy paznokci i powinno być stosowane jako pierwszy wybór w terapii ogólnej u osób z zajęciem powyżej 3 paznokci lub NAPSI powyżej 20.

Łuszczyca okresu dziecięcego

Leczenie łuszczycy w populacji pediatrycznej nie odbiega zasadniczo od leczenia osób dorosłych. W przypadku ograniczonych zmian chorobowych (PASI < 10 pkt, BSA < 10%) wskazane jest leczenie miejscowe, natomiast w przypadku zmian bardziej nasilonych (PASI ≥ 10 pkt, BSA ≥ 10%) – dołączenie fototerapii lub leczenia ogólnego.
Omawiając leczenie miejscowe łuszczycy wieku dziecięcego, należy zwrócić uwagę na to, że niektóre grupy leków (np. tazaroten) nie są zarejestrowane do stosowania u osób poniżej 18. roku życia i z tego powodu ich wykorzystanie powinno być ograniczone jedynie do przypadków nieodpowiadających na inne metody terapii. Dostępne wyniki badań pozwalają na stwierdzenie, że połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu może być bezpiecznie stosowane przez dzieci od 12. roku życia, przy czym rekomendowany czas leczenia to 4 tygodnie.
Kolejną odmiennością leczenia pediatrycznego jest problem zdecydowanie większego stopnia wchłaniania do organizmu leków miejscowych, a tym samym zwiększonego ryzyka rozwoju działań niepożądanych po lekach miejscowych. Ponadto przyleganie fałdów skóry do siebie i stosowanie pieluch lub pieluchomajtek u małych dzieci może się przyczyniać do okluzji, co dodatkowo zwiększa absorpcję leków z tych okolic ciała. Z tego powodu leczenie z wykorzystaniem np. preparatów keratolitycznych zawierających kwas salicylowy należy prowadzić ostrożnie ze względu na możliwość działań toksycznych w wyniku nadmiernej absorpcji leku przez skórę.
Złotym standardem w miejscowej terapii łuszczycy u dzieci jest cygnolina, zwłaszcza w przypadkach bardziej nasilonych zmian skórnych. Alternatywnie można stosować preparaty glikokortykosteroidowe, które mają rejestrację w danej grupie wiekowej. W przypadku zajęcia skóry twarzy zaleca się inhibitory kalcyneuryny (leczenie poza rejestracją leku), które cechują się potwierdzoną skutecznością i dobrym profilem bezpieczeństwa. W trakcie leczenia nie należy także zapominać o właściwej pielęgnacji i nawilżaniu skóry za pomocą emolientów.
W przypadku łuszczycy o dużym nasileniu zaleca się dołączenie do terapii miejscowej leczenia ogólnego. Do leków ogólnych stosowanych u dzieci należą acytretyna, cyklosporyna A, metotreksat, etanercept, adalimumab i ustekinumab. Pozostałe leki biologiczne mogą być również stosowane w populacji pediatrycznej, choć nadal brakuje dostatecznych danych na temat ich bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej.
Przy stosowaniu retinoidów u dzieci należy pamiętać o możliwości wystąpienia zaburzeń procesu kostnienia (przedwczesne zarastanie przynasad kości długich) i uważnie kontrolować proces wzrostu dziecka. Dobór odpowiedniego preparatu zależy od wyników badań dodatkowych i ewentualnych schorzeń współistniejących. U dzieci można także stosować fototerapię UVB (NB-UVB od 3–4 lat). Fotochemoterapia (PUVA) ma potwierdzoną skuteczność u dzieci, ale informacja rejestracyjna metoksalenu wskazuje, że ten lek jest przeciwwskazany u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Metoda powinna być zalecana z dużą ostrożnością, jedynie gdy ewentualne korzyści przeważają nad ewentualnymi niekorzystnymi następstwami takiego leczenia u danego dziecka. Nie należy łączyć fototerapii lub fotochemoterapii z cyklosporyną A lub metotreksatem.

Łuszczyca w ciąży

Przebieg łuszczycy w ciąży jest bardzo indywidualny – u części kobiet obserwuje się ustępowanie ognisk łuszczycowych lub stabilizację procesu chorobowego, ale są również pacjentki, u których w tym okresie dochodzi do nasilenia choroby. Dla części ciężarnych z aktywnymi zmianami łuszczycowymi wystarczające jest stosowanie leczenia miejscowego, ale są też przypadki, kiedy konieczne jest wdrożenie leczenia ogólnego. W tabeli 3 podsumowano możliwość zastosowania dostępnych terapii przeciwłuszczycowych w ciąży.
Wyniki badań oceniających wpływ łuszczycy na przebieg ciąży wskazują, że łuszczyca, zwłaszcza o dużym nasileniu, może mieć związek z małą masą urodzeniową noworodka, porodem przedwczesnym czy wcześ­niejszym pęknięciem błon płodowych. Jednak wyniki badań sugerujące negatywny wpływ łuszczycy na przebieg ciąży niekoniecznie muszą dowodzić, że to łuszczyca jest powodem powikłań ciążowych. Okazuje się, że kobiety z łuszczycą częściej mają nadwagę, częściej palą papierosy oraz rzadziej stosują właściwą suplementację witaminami w okresie przed poczęciem dziecka.

Podsumowanie

Celem przedstawionych rekomendacji jest wsparcie lekarzy w optymalizacji opieki nad chorymi na łuszczycę i zapewnienie pacjentom odpowiedniej pomocy lekarskiej, dostosowanej do ciężkości choroby i dostępnych możliwości terapeutycznych. Należy zaznaczyć, że każdorazowo lekarz prowadzący leczenie musi dostosować swoje decyzje diagnostyczne i terapeutyczne indywidualnie do bieżących potrzeb chorego, uwzględniając jego aktualny stan kliniczny, a także opierając się na bieżących doniesieniach naukowych.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

References
Piśmniennictwo

1. Michalek I.M., Loring B., John S.M.: A systematic review of worldwide epidemiology of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017, 31, 205-212.
2. Reich A., Adamski Z., Chodorowska G., Kaszuba A., Krasowska D., Lesiak A., et al.: Łuszczyca. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część I: łuszczyca łagodna. Przegl Dermatol 2018, 105, 225-243.
3. Reich A., Szepietowski J., Adamski Z., Chodorowska G., Kaszuba A., Krasowska D., et al.: Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part II: Moderate to severe psoriasis. Przegl Dermatol 2018, 105, 329-357.
4. Taylor W., Gladman D., Helliwell P., Marchesoni A., Mease P., Mielants H.; CASPAR Study Group: Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006, 54, 2665-2673.
5. Coimbra S., Catarino C., Santos-Silva A.: The triad psoriasis-obesity-adipokine profile. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016, 30, 1876-1885.
6. Armstrong E.J., Harskamp C.T., Armstrong A.W.: Psoriasis and major adverse cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Am Heart Assoc 2013, 2, e000062.
7. Miller I.M., Ellervik C., Yazdanyar S., Jemec G.B.: Meta-analysis of psoriasis, cardiovascular disease, and associated risk factors. J Am Acad Dermatol 2013, 69, 1014-1024.
8. Szósta Wspólna Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych towarzystw naukowych ds. prewencji sercowo-naczyniowej w praktyce klinicznej (złożona z przedstawicieli 10 towarzystw i zaproszonych ekspertów). Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku. Kardiola Pol 2016, 74, 821-936.
9. Mrowietz U., Kragballe K., Reich K., Spuls P., Griffiths C.E., Nast A., et al.: Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011, 303, 1-10.
10. Amatore F., Villani A.P., Tauber M., Viguier M., Guillot B.; Psoriasis Research Group of the French Society of Dermatology (Groupe de Recherche sur le Psoriasis de la Société Française de Dermatologie): French guidelines on the use of systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis in adults. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019, 33, 464-483.
11. Griffiths C.E., Reich K., Lebwohl M., van de Kerkhof P., Paul C., Menter A., et al.: Comparison of ixekizumab with etanercept or placebo in moderate-to-severe psoriasis (UNCOVER-2 and UNCOVER-3): results from two phase 3 randomised trials. Lancet 2015, 386, 541-551.
12. Wang T.S., Tsai T.F.: Managing scalp psoriasis: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol 2017, 18, 17-43.

Received: 19.01.2020
Accepted: 15.03.2020

Otrzymano: 19.01.2020 r.
Zaakceptowano: 15.03.2020 r.