Psychological adaptation to cancer control emotion and cognitive patients with cancer of the genitourinary system

Wprowadzenie

Choroby nowotworowe zajmują drugą pozycję, ustępując chorobom kardiologicznym, wśród przyczyn chorób przewlekłych i niepełnosprawności na świecie [1]. Pomimo coraz większych sukcesów w zakresie terapii chorób nowotworowych choroba ta wciąż postrzegana jest jako ciężka i zagrażająca życiu. Zachorowanie na nowotwór złośliwy i konieczność poddania się leczeniu stanowi znaczące źródło stresu dla chorego i jej rodziny. Kryzys związany z chorobą nowotworową oraz jego leczeniem stanowi poważne obciążenie dla pacjenta, co może przyczyniać się do rozwoju zaburzeń emocjonalnych i uruchamiania destruktywnych strategii radzenia sobie z chorobą. Rozpoznanie choroby nowotworowej układu moczowo-płciowego, a w szczególności nowotworu jądra, wiąże się nie tylko ze stresem związanym z zachorowaniem, lękiem przed cierpieniem i śmiercią, lecz także z obawą o utratę tożsamości płciowej, pogorszenie sprawności seksualnej i bezpłodność. W przypadku nowotworów układu moczowo-płciowego często wdrażane jest radykalne leczenie operacyjne. Ten rodzaj leczenia odbierany jest przez osoby chore jako wysoce inwazyjny i okaleczający. Konsekwencją radykalnego usunięcia jądra u młodych mężczyzn są problemy psychologiczne, takie jak: lęk o utratę męskości i płodności, obniżone poczucie własnej wartości i seksualności, lęk o jakość relacji intymnych, brak akceptacji swojego ciała i lęk przed odrzuceniem w związku. Potrzeba posiadania potomstwa może stać się ważniejsza niż potrzeba przeżycia i uzyskania remisji choroby. Deprywacja tych potrzeb może być przyczyną poważnych zaburzeń lękowo-depresyjnych i destruktywnego radzenia sobie z chorobą nowotworową u osób leczonych przeciwnowotworowo w sposób radykalny [2].
Teoria przystosowania się do choroby nowotworowej wyrażająca się przyjmowaniem strategii konstruktywnych lub destruktywnych konfrontacji z sytuacją przekraczającą możliwości człowieka poradzenia sobie z nią, oparta jest na koncepcji stresu w nurcie poznawczo-transakcyjnym według Lazarusa i Folkman [3]. Teoria zakłada, że stres przeżywany w następstwie oceny bodźca jako zagrażającego (choroby nowotworowej) pociąga za sobą stosowanie nieadaptacyjnych sposobów radzenia sobie z nim, a te z kolei mogą prowadzić do gorszego przystosowania psychicznego do choroby. Greer [4] określił model radzenia sobie z chorobą nowotworową obejmujący pięć głównych postaw przystosowania się do niej: duch walki, unikanie/zaprzeczanie, fatalizm/stoicka akceptacja, bezradność/beznadziejność, lękowe zaabsorbowanie. Wyniki badań Greer i wsp. [5] wskazują, że różne typy przystosowania do choroby są związane z pozytywnymi lub z negatywnymi reakcjami. Postawa ducha walki związana jest z niskim zewnętrznym umiejscowieniem kontroli i wysokim wsparciem społecznym. Postawa bezradność/beznadziejność, przejawia się u chorego poczuciem beznadziei i bezradności, biernością, uczuciem lęku, przygnębieniem i depresją, jest związana z wysokim zewnętrznym umiejscowieniem kontroli i niskim wsparciem społecznym. Postawa lękowego zatroskania przejawia sie u chorego lękowym nastawieniem do diagnozy, procesu diagnostycznego i leczniczego oraz często zachowaniami hipochondrycznymi. W zakresie zależności między rodzajem strategii radzenia sobie z chorobą a przebiegiem procesu choroby stwierdzono, że osoby przyjmujące postawy sklasyfikowane jako duch walki i zaprzeczanie wykazywały wyższy wskaźnik okresu remisji i przeżycia niż osoby stosujące strategię stoickiej akceptacji czy poczucia bezradności/beznadziejności [5, 6]. Badania porównawcze Chojnackiej-Szawłowskiej [7] potwierdziły, że pacjenci uruchamiający konstruktywne strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową cechowali się wyższą jakością życia oraz lepszym rokowaniem w kontekście długości przeżycia i okresów remisji. Badania te również potwierdziły, że strategie aktywne, konfrontacyjne i ucieczkowe w większym stopniu wpływają na podwyższenie jakości życia niż strategie z przewagą bierności i rezygnacji. W badaniach Watson [8] wykazano, że rodzaj przyjmowanej przez pacjentów postawy wobec choroby, podobnie jak wskaźniki depresji, koreluje z przeżywalnością pacjentów z chorobami nowotworowymi. Pacjentki z nowotworem piersi przyjmujące postawę bezradności/beznadziejności lub wykazujące wysokie nasilenie depresji mają znacznie obniżoną jakość życia oraz znacząco niższe szanse na 5-letnie przeżycie.
Celem badania była po pierwsze odpowiedź na pytania dotyczące funkcjonowania psychologicznego pacjentów z nowotworem układu moczowo-płciowego: jakie strategie przystosowania psychicznego do choroby oraz jakie strategie związane z poznawczą regulacją emocji dominują u tych pacjentów. Po drugie określenie związków między strategiami przystosowania psychicznego do choroby nowotworowej a strategiami w zakresie poznawczej regulacji emocji.. Celem praktycznym badania było, na podstawie uzyskanych wyników, opracowanie celowanych programów zajęć psychoedukacyjnych dla mężczyzn chorych na nowotwór gruczołu krokowego z zakresu pokonywania problemów psychologicznych.

Materiał i metody

Osoby badane

Przebadano 112 pacjentów w wieku 19–78 lat z rozpoznaną chorobą nowotworową układu moczowo-płciowego leczonych w Klinice Onkologii. Badanie prowadzone było w okresie od stycznia 2016 r. do listopada 2016 r. Wszyscy pacjenci objęci badaniem otrzymywali wsparcie psychologiczne w trakcie pobytu w klinice.

Narzędzia pomiaru zmiennych

Osoby badane zostały poinformowane o poufności i dobrowolności badania. Po uzyskaniu ustnej zgody na udział w badaniu były proszone o jednokrotne wypełnienie trzech kwestionariuszy: metryczki demograficznej, Kwestionariusza Poznawczej Regulacji Emocji oraz Skali Przystosowania do Choroby Nowotworowej.
Metryczka demograficzna zawierała prośbę o podanie: wieku, płci, wielkości miejsca zamieszkania, sytuacji zawodowej, rodzaju i etapu choroby oraz rodzaju leczenia.
Kwestionariusz Poznawczej Regulacji Emocji – CERQ (Cognitive Emotion Regulation Questionnaire) [9] mierzy 9 strategii poznawczych stosowanych w odpowiedzi na negatywne doświadczenie. Można wyróżnić strategie adaptacyjne: akceptacja, koncentracja na pozytywach, pozytywne przewartościowanie, spojrzenie z perspektywy, koncentracja na planowaniu oraz nieadaptacyjne: obwinianie siebie, ruminacja, katastrofizowanie, obwinianie innych. Kwestionariusz składa się z 18 stwierdzeń; osoba badana określa na pięciostopniowej skali, od (prawie) nigdy do (prawie) zawsze, jak często postępuje w określony sposób w sytuacji stresującej.
Skala Przystosowania Psychicznego do Choroby Nowotworowej – MINI-MAC [10] mierzy nasilenie 4 postaw przyjmowanych wobec choroby nowotworowej: zaabsorbowania lękowego, walki, bezradności–beznadziejności, pozytywnego przewartościowania. Można także określić dwie strategie radzenia sobie: konstruktywne i destruktywne, powstające z połączenia powyższych. Skala składa się z 29 stwierdzeń, osoba badana ustosunkowuje się do nich na skali od 1 – „zdecydowanie nie” do 4 – „zdecydowanie tak”. Skala służy do oceny reakcji na diagnozę choroby nowotworowej, ale również do ujęcia zmian zachodzących w trakcie procesu leczenie i rehabilitacji.

Analizy statystyczne

Wykonano test Kołmogorowa-Smirnova w celu określenia normalności rozkładów poszczególnych badanych zmiennych. Ze względu na brak normalności rozkładów części badanych zmiennych do analizy zależności zastosowano korelację rangową tau-b Kendalla, która jest odporna na brak normalności rozkładu zmiennych. We wszystkich obliczeniach przyjęto poziom istotności 5%. Analiza statystyczna wyników została przeprowadzona z użyciem pakietu SPSS PASW Statistics w wersji 22.

Wyniki

W tabeli 1. zawarto statystyki opisowe: średnią i odchylenie standardowe strategii poznawczego radzenia sobie ze stresem oraz postaw przyjmowanych wobec choroby przez pacjentów z nowotworem gruczołu krokowego.
W tabeli 2. przedstawiono współczynniki korelacji tau-b Kendalla między poznawczymi strategiami radzenia sobie ze stresem a strategiami przystosowania psychicznego do choroby nowotworowej. Zaobserwowano istotne statystycznie związki.
W zakresie związków między strategiami adaptacyjnymi poznawczej regulacji emocji oraz adaptacyjnymi strategiami przystosowania do choroby, zaobserwowano, że: występuje dodatni związek między stosowaniem strategii akceptacja, koncentracja na pozytywach i pozytywne przewartościowanie a duchem walki i pozytywnym przewartościowaniem; między koncentracją na planowaniu i pozytywnym przewartościowaniem oraz między spojrzeniem z perspektywy a duchem walki.
W zakresie związków między strategiami adaptacyjnymi poznawczej regulacji emocji oraz nieadaptacyjnymi strategiami przystosowania do choroby stwierdzono występowanie negatywnego związku między akceptacją, pozytywnym przewartościowaniem i spojrzeniem z perspektywy a zaabsorbowaniem lękowym i bezradnością – beznadziejnością; między koncentracją na pozytywach a zaabsorbowaniem lękowym oraz między koncentracją na planowaniu a bezradnością – beznadziejnością.
W zakresie związków między strategiami nieadaptacyjnymi poznawczej regulacji emocji oraz nieadaptacyjnymi strategiami przystosowania do choroby stwierdzono występowanie dodatnich zależności: między obwinianiem innych i katastrofizowaniem a zaabsorbowaniem lękowym i bezradnością – beznadziejnością oraz między obwinianiem siebie i ruminacją a zaabsorbowaniem lękowym.

Omówienie i wnioski

Porównanie wyników badania własnego z wynikami uzyskanymi przez Juczyńskiego [11] podczas prac nad polską adaptacją kwestionariusza MINI-MAC wskazują, że pacjenci poddani badaniu własnemu w porównaniu z grupą odniesienia – pacjentami z rakiem prostaty – charakteryzują się zdecydowanie niższym nasileniem zaabsorbowania lękowego (d Cohena = 1,35), wyższym duchem walki (d Cohena = 0,33), niższym poczuciem bezradności – beznadziejności (d Cohena = 0,79) oraz porównywalnym nasileniem pozytywnego przewartościowania (d Cohena = 0,16).
Częstość stosowanych strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową przez pacjentów w badaniu własnym można porównać zarówno z wynikami uzyskanymi przez osoby z przeciętnej populacji, jak i przez pacjentów z nowotworem prostaty. Najczęściej stosowanymi strategiami przez pacjentów w badaniu własnym są strategie adaptacyjne: akceptacja, koncentracja na pozytywach, pozytywne przewartościowanie, koncentracja na planowaniu oraz spojrzenie z perspektywy. Częste stosowanie tych samych strategii adaptacyjnych stwierdzono w badaniu na grupie osób z przeciętnej populacji [9] oraz pacjentów z nowotworem prostaty [12]. Wyniki te także świadczą o dobrym przystosowaniu do choroby.
W zakresie zależności między przystosowaniem do choroby a stosowaniem strategii radzenia sobie ze stresem wyniki badań własnych są spójne z wynikami innych badań. Roesch i wsp. [13] stwierdzili, że lepsze przystosowanie psychiczne do choroby nowotworowej wiąże się ze stosowaniem strategii skoncentrowanych na zadaniu. Wynik ten jest analogiczny do uzyskanego w badaniu własnym, który wskazuje, że stosowanie takich strategii adaptacyjnych, jak koncentracja na planowaniu czy koncentracja na pozytywach, wiąże się z pozytywnym nastawieniem do choroby i jednocześnie z niższym nasileniem negatywnych emocji. Wyniki badania Woottena i wsp. [14] wskazują z kolei, że stosowanie stylu skoncentrowanego na emocjach wiąże się z gorszym przystosowaniem psychicznym. Analogiczny wynik uzyskano w badaniu własnym – stosowanie takich strategii, jak katastrofizacja, ruminacja, obwinianie siebie i innych, wiąże się z wyższym nasileniem lęku i większą skłonnością do postrzegania sytuacji jako zagrażającej, a więc z gorszym przystosowaniem do choroby.
Uzyskane wyniki wskazują na dobre przystosowanie psychiczne pacjentów do choroby nowotworowej, na co mogło mieć wpływ między innymi objęcie wsparciem psychologicznym w trakcie hospitalizacji. Tym samym wyniki dostarczają wskazówek, jakie działania należy uwzględnić podczas planowania interwencji psychologicznych wspierających proces leczenia medycznego. Przede wszystkim warto zachęcać pacjentów do mierzenia się w sposób aktywny z chorobą – do planowania kolejnych działań, dowiadywania się o przebieg choroby i proces leczenia, wyciągania wniosków na przyszłość. Warto także zachęcać pacjentów, aby patrzyli na obecne wydarzenia w szerszym kontekście, nie traktowali obecnej choroby jako sytuacji, w której są bezradni. Gdy pacjenci są skłonni obwiniać siebie lub innych za zaistniałą sytuację, warto przekierować ich uwagę na przyjemniejsze wydarzenia z przeszłości lub zachęcić ich do wyciągnięcia wniosków na przyszłość. Niewskazane jest bezproduktywne przeżywanie ciągle tych samych nieprzyjemnych emocji związanych z chorobą.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Kotlińska-Lemieszek A. Epidemiologia bólu w chorobie nowotworowej w Polsce i na świecie. I cykl szkolenia onkologów. Warszawa 2007.
2. Grischke EA. Psychoonkologia w chorobach kobiecych z uwzględnieniem aspektów psychosomatycznych. W: Psychoonkologia. Dormuller M, Dietzfelbinger H, Sęk H (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009
3. Lazarus RS, Folkman S. Stress, Appraisal, and Coping. Springer Publishing Company, 1984.
4. Greer S. CBT for emotional distress of people with cancer: some personal observations. Psychooncology 2008; 17: 170-173.
5. Greer S, Moorey S, Watson M. Patients’ adjustment to cancer, the mental adjustment to cancer (MAC) scale vs clinical ratings. J Psychosom Res 1989; 33: 373-377.
6. Juczyński Z. Promocja zdrowia. W kręgu nauki i ideologii. Materiały XXVIII Zjazdu PTP. Wydawnictwo WSP, Opole 1993.
7. Chojnacka-Szawłowska G. Kryzys w chorobie nowotworowej i sposoby jego przezwyciężania W: Psychoonkologia. de Walden-Gałuszko K (red.). Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000; 55-70.
8. Watson M, Haviland JS, Greer S i wsp. Influence of psychological response on survival in breast cancer, a population-based cohort study. Lancet 1999; 354: 1331-1336.
9. Garnefski N, Kraaij V. The cognitive emotion regulation questionnaire. Eur J Psychol Assess 2007; 23: 141-149.
10. Watson M. The Mini-MAC, further development of the mental adjustment to cancer scale. Psychosomatic Oncol 1994; 12: 33-46.
11. Juczyński Z. Radzenie sobie ze stresem spowodowanym chorobą nowotworową. W: Psychoonkologia. de Walden-Gałuszko K (red.). Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000.
12. Sharpley CF, Bitsika V, Christie DR. How prostate cancer patients cope with the effects of diagnosis and treatment: Development of the Effects of Prostate Cancer Coping Strategies Scale. J Men’s Health 2011; 8: 56-65.
13. Roesch SC, Adams L, Hines A i wsp. Coping with prostate cancer: a meta-analytic review. J Behav Med 2005; 28: 281-293.
14. Wootten AC, Burney S, Foroudi F i wsp. Psychological adjustment of survivors of localised prostate cancer: investigating the role of dyadic adjustment, cognitive appraisal and coping style. Psychooncology 2007; 16: 994-1002.