Psychological aspects of experiencing rheumatic diseases

Adres do korespondencji:
prof. dr hab. ks. Kazimierz Popielski, Katedra Psychoterapii i Psychologii Zdrowia, Katolicki Uniwersytet Lubelski, al. Racławicka 14, 20-950 Lublin
Praca wpłynęła: 16.09.2004 r.





Schorzenie reumatyczne – zwłaszcza przewlekłe – jest nie tylko niedomogą fizyczną, ale także psychicznym doznaniem i indywidualnie przeżywanym doświadczeniem egzystencjalnym. W chorobie doznajemy bólu i doświadczamy cierpienia. Stąd wielodyscyplinarność zainteresowania człowiekiem chorym i to nie tylko w opisowym znaczeniu tego zjawiska, ale także w sensie interpretacyjnym, w znaczeniu możliwości niesienia pomocy. Medycyna jest w tym względzie nauką wiodącą. Niemniej psychologia w swoich wyspecjalizowanych formach (psychoonkologia, opieka paliatywna, psychologia bólu itd.) służy pomocą człowiekowi w chorobie. Nie wyklucza to naturalnie innych form pomocy: socjalnych, kulturowych, duszpasterskich itp.
Przybliżenia interpretacyjne
Społeczne i dość powszechne rozumienie choroby jest jednoznaczne: jest ona stanem trudnym. I tak jest w rzeczywistości, i to niezależnie od tego, że jest to subiektywne spojrzenie na obiektywny fakt doświadczania choroby. Jeśli uzmysłowimy sobie, że nie można odrywać choroby i zdrowia od całości ludzkiej egzystencji jako ich podmiotu, to staje się jasne, że skutki tak zdrowia, jak i choroby odnoszą się do tego samego podmiotu, do egzystencji jako jedności i całości.

W tej propozycji odniesiemy się do 2 rodzajów postaw:
a) twórczo-rozwojowych wobec choroby,
b) rezygnacyjno-destrukcyjnych w chorobie.
Postawy rozumiemy tu jako dyspozycję do zachowania się wobec czegoś, co określamy jako przedmiot postawy. Dyspozycja ta ma charakter poznawczych, emocjonalnych, behawioralnych i egzystencjalnych zachowań. W pierwszym przypadku chodzi o postawy twórcze. W naszym przypadku dotyczy to skutków schorzeń reumatycznych. Postawy wobec nich mogą być – ogólnie mówiąc – pozytywne, tzn. twórcze i rozwojowe lub negatywne, tzn. wywołujące stany rezygnacji i destrukcji.
Jest to pierwszy plan rozróżnień. W artykule proponuje się głębsze rozróżnienia, związane z wielowymiarowością bycia i wielokierunkowością stawania się ludzkiej egzystencji [6]. Propozycja ta została zilustrowana na schematach 1. i 2. Całość podmiotowo-osobowa egzystencji wyraża się za pośrednictwem zachowań i czynności wymiaru biologicznego, funkcji psychicznych i dynamizmów noetycznych (tj. specyficznie ludzkich, duchowych). Egzystencja funkcjonuje w kontekście jej społecznych, kulturowych i przyrodniczo-ekologicznych wymiarów i odniesień.
Postawy ujawniające się i prezentowane w procesie chorobowym mają zindywidualizowaną dynamikę i przebieg. Strukturyzują psychikę, wzmacniając ją lub osłabiając – zarówno w procesach zdrowia, jak i stanach chorobowych.
Trudno jednoznacznie przypisać wyróżnionym wymiarom i środowiskom poszczególne treści szczególnych postaw. Jest przecież tak, że doznania i doświadczenia funkcjonują i obejmują całość egzystencji, ale choruje konkretny człowiek. Dlatego troska lekarska musi być wielowymiarowa, by była pełna i – jak postuluje przysięga Hipokratesa – nie szkodziła.
W zaproponowanych schematach nie chodzi o wyczerpujący zestaw określeń, lecz o wskazanie na wielowymiarowość zachowań i środowisk oraz powiązań ich z postawami w chorobie.
Analiza schematów postaw twórczych i rezygnacyjnych w chorobie i wobec choroby pomaga w zorientowaniu się w aktualnym stanie psychicznym i socjokulturowym chorego. Proces chorobowy zmienia wiele życiowo ważnych czynników życia psychicznego, takich jak stan świadomości, percepcja rzeczywistości, ocena siebie i innych, hierarchia wartości, postawy wobec życia itp. Czasem dotyczy to całości życia, a niekiedy tylko jego elementów. Jednak nigdy nie jest obojętne dla zdrowienia i zachowań prozdrowotnych.
Zestawienie w schematach 1. i 2. należy traktować jako pomoc w myśleniu wielowymiarowym, które musi być dopełniane zindywidualizowaną obserwacją i odkrywaniem specyficznych problemów pacjenta. Wyróżnione dla celów poznawczych wymiary: egzystencji (biologiczny, psychiczny i egzystencjalny, tj. noetyczny – specyficznie ludzki) oraz środowisk (społeczne, kulturowe i ekologiczne) mogą służyć pomocą w odkrywaniu i porządkowaniu obszarów stresorodnych. Rzecz jasna, nakładają się na to także sytuacje obiektywne (np. pobyt w szpitalu itp.) i postawy międzyludzkie (np. relacje pacjent – rodzina, lekarz – pacjent itp.).
Wprowadzone rozróżnienia pozwalają na pełniejszy wgląd w to, co może się dziać w wyróżnionych poznawczo wymiarach egzystencji i w jej relacjach z otoczeniem. Dlatego wpisane w ramki treści należą do istoty artykułu. Wydaje się, że forma ta jest bardziej komunikatywna niż inne możliwości przekazu:
• wpisane treści nie stanowią formuły zamkniętej,
• praktyki specjalistyczne mogą tu dopisać szereg swych obserwacji,
• wymiary: biologiczny, psychiczny i noetyczny oraz wyróżnione środowiska są w stosunku do siebie komplementarne, choć dla celów poznawczych dają się wyodrębnić i przyporządkować,
• człowiek jest jakością (egzystencją) wielowymiarową i zawsze cierpi jako świadomy podmiot, będący jednością i całością,
• pełna troska prozdrowotna domaga się wielowymiarowo programowanej opieki i wielokierunkowego zainteresowania potrzebami człowieka.

Postawy pacjentów wobec choroby
Człowiek odbiera siebie całościowo, ale bez odróżnień doznania te stają się nierozpoznawalne i niediagnozowalne. Trudno także pomóc, gdy nie wiadomo nic lub wiadomo mało o przyczynach, stąd propozycja kilku dalszych rozróżnień.
Choroba, jak każda sytuacja życiowo trudna, wymaga swoistego przystosowania. W procesie chorobowym, włączając w to diagnozowanie, można wyróżnić 5 rodzajów postaw wobec przystosowania się w chorobie [11]:
• postawa rezygnacyjno-pasywna – cechuje się całkowitą zależnością od personelu medycznego;
• postawa projekcyjno-agresywna – wyraża się w podejrzliwości, złośliwości, niechęci oraz agresji wyrażanej wobec siebie, osób najbliższych oraz personelu medycznego;
• tendencja do racjonalizacji choroby – cechuje się obroną przed dopuszczeniem faktu choroby do świadomości pacjenta;
• postawa częściowej lub całościowej negacji choroby – postawa ta łączy się najczęściej z trudnościami w przyjęciu bądź wręcz odrzuceniem diagnozy, form leczenia, jak również faktu samej choroby;
• postawa typu reaktywno-walcząca – świadomość choroby przyjmuje dwojakie znaczenie: nadziei na to, że postać choroby przybierze łagodniejszą formę, oraz że podjęcie walki z chorobą zakłada możliwość jej przezwyciężenia.
Powyższy zarys postaw w przystosowaniu się do choroby może być pomocny dla szeroko rozumianego personelu medycznego (w tym również dla osób najbliższych, psychologów, duszpasterzy, wolontariuszy) w zrozumieniu i uchwyceniu znaczenia mechanizmów psychologicznych oraz sposobów zachowania się w procesie chorobowym.
W sytuacji choroby najczęściej obserwuje się skutki niewłaściwych postaw: wzmożony lęk, poczucie winy, smutek, drażliwość, obniżony nastrój, rozpacz. Aby poznać właściwe ich źródło, należy wnikliwie rozpoznać dynamikę mechanizmów działających w procesie choroby.
Kondaš wymienia następujące postawy chorego wobec własnej choroby [1]:
• bagatelizującą, gdy jednostka lekceważy swój stan zdrowia,
• odrzucającą, gdy nie chce przyjąć faktu choroby i pogodzić się z nim,
• lękową, gdy chory obwinia się za skutki choroby,
•hipochondryczną, gdy wyolbrzymia dolegliwości chorobowe,
• patologiczną chęć chorowania, gdy pragnie się być chorym,
• roszczeniową, kiedy poprzez chorobę chce się coś osiągnąć (np. względy innych, współczucie),
• realistyczną, czyli optymalną i właściwą postawę; wówczas gdy pacjent godzi się na chorobę, nie wyolbrzymia ani też nie lekceważy jej, usiłuje przystosować się do zmian, jakie ze sobą niesie.

Kübler-Ross, analizując postawy osób dotkniętych nieuleczalną chorobą, wyróżnia 5 faz w sposobie reagowania na śmierć, które można odnieść do każdej sytuacji egzystencjalnie znaczącej [2, 6], również do cierpienia:
• zaprzeczanie i izolacja – stan czasowego szoku, który następuje po diagnozie,
• gniew – uczucia złości, rozżalenia, irytacji skierowane do siebie, najbliższych oraz personelu medycznego,
• targowanie się – faza szukania kompromisu, jest próbą oddalenia wyroku choroby,
• depresja – jest reakcją na bezskuteczność leczenia oraz na pogarszanie się stanu zdrowia,
• pogodzenie się – jest efektem pomyślnego przejścia przez wszystkie etapy, etapem pogodzenia się ze stanem chorobowym. W sytuacji zbliżającej się śmierci – akceptacja, przynosi ulgę i uspokojenie.

Choroba jest dla człowieka procesem trudnym, wymagającym wielkiego, wszechstronnego wysiłku [4, 10]. W wyniku tego procesu tworzą się wspomniane wyżej postawy rozwojowe lub destrukcyjne. Osińska wyróżnia 2 grupy postaw chorych wobec własnej choroby: postawy altruistyczne (twórcze) oraz egoistyczne (pasożytnicze) (tab. I) [3].
Wyróżnione postawy zachowań dają dobry obraz tego, że chorzy ludzie nie są jednolici w zachowaniach.

Specyficzne postawy
wobec schorzeń reumatycznych
Na postawy osób cierpiących na schorzenia reumatyczne wpływa specyfika tych schorzeń, którą można określić następująco:
• wydłużony czas oczekiwania na poprawę,
• potrzeba zdyscyplinowanego trybu życia (np. zaniechanie używek, właściwa dieta, ruch, gimnastyka),
• wzmożony lęk i niechęć przed wysiłkiem fizycznym, który potęguje doznania bólowe,
• powrót do zdrowia rozłożony w czasie,
• uzmysłowienie sobie konieczności walki o zdrowie nawet poprzez wymuszony ruch, aktywność, ćwiczenia,
• wiedza na temat stanu zdrowia (np. że poranna sztywność stawów jest objawem, wobec którego pacjent sam musi przyjąć postawę aktywnego radzenia sobie),
• akceptacja zachowań rezygnacyjnych,
• współdziałanie z lekarzem, terapeutą.

Przekraczanie wyuczonych postaw
i zachowań w schorzeniach reumatycznych
Czynnik psychologiczny stanowi ważny element integralnego procesu leczenia. Nie może w nim zabraknąć aktywności podmiotowo-osobowej człowieka. Być może chciałoby się, aby tak nie było. Zaburza to bowiem jednoznaczność wyników obserwacji procesu leczenia i rozbudowanej wyłączności paradygmatu biochemicznego. W tej sytuacji należy przypomnieć pytanie o to, jaki model człowieka leży u podstaw oporów wobec szeroko rozumianej psychosomatyki lub pełniej, wobec noopsychosomatyki [7] czy socjopsychosomatyki [9].
W związku z powyższym należy docenić podejście psychologiczne, a w tym zwrócić szczególną uwagę na:
• znaczenie uaktywniania potrzeby własnej aktywności w odniesieniu do choroby,
• budowanie wewnętrznych motywacji i postaw pozytywnych wobec własnych schorzeń,
• poszukiwanie sposobów przekraczania uwarunkowań,
• akceptację schorzeń i ograniczeń biopsychicznych,
• tworzenie grup wsparcia jako społecznego czynnika leczenia,
• rozwijanie podmiotowo-osobowych podstaw i postaw do dawania sobie rady z życiem i chorobą,
• strzeżenie się przed urazowością posttraumatyczną jako skutkiem egzystencjalnego doznania i doświadczenia obciążającego życiowo.

Choroba jest momentem wyłączenia człowieka z bieżącego życia. Wszystko, co dzieje się z człowiekiem w związku z chorobą, jest doznaniem przeciw, tj. antyadaptacyjnym, antyprzystosowawczym i antyegzystencjalnym. Syndrom białego sufitu jest bogaty w treści, które stanowią stres i frustrację, co przeraża i niepokoi, przygnębia i odbiera nadzieję. Człowiek doświadczający bólu cierpi. Jednak egzystencja nie musi być tymi doświadczeniami zdeterminowana. Obydwa procesy, bólu i cierpienia, należą do doświadczeń życia oraz życiu i zdrowiu służą, choć na różne sposoby i nie dzieje się to automatycznie.

Piśmiennictwo
1. Kondaš O. Psychologia kliniczna. PWN, Warszawa 1984.
2. Kübler-Ross E. Interviews mit Sterbenden. Kreuz-Verlag. Stuttgart-Berlin, 1969.
3. Kübler-Ross E. Rozmowy o śmierci i umieraniu. PAX, Warszawa, 1979.
4. Osińska K. Twórcza obecność chorych. PAX, Warszawa, 1980.
5. Osińska K. Zdrowie psychiczne człowieka cierpiącego. W: System wartości i zdrowie psychiczne. B. Hołyst (red.). UW, Warszawa, 1990: 62-7.
6. Popielski K. Noetyczny wymiar osobowości. RW, KUL, Lublin, 1994.
7. Popielski K. Noopsychosomatyka: propozycja nowego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego. Przegląd Psychologiczny 1999; 42: 17-41.
8. Popielski K.: Cierpienie jako doświadczenie egzystencjalnie znaczące. TU, Słowacja, 2005 (w druku).
9. Skrzypek M. Od psychosomatyki do socjopsychosomatyki – w stronę interpretacji socjokulturowych w medycynie. Historyczna ewolucja dyscypliny. B. Płonka-Syroka (red.). Wyd. Arboretum, Wrocław, 2003: 74-91.
10. Suchocka L. Analiza bólu i cierpienia w wybranych chorobach przewlekłych. Interpretacja noologoteoretyczna. W: Výzvy pre psychológiu tretieho tisícročia. Perspektiva z pohl’adu logoterapie, red. J. Stempelová, L. Timulák. Wyd. UT, Trnava, 2003: 141-54.
11. Szentmártoni M. Psychologia pastoralna. Wyd. WAM, Kraków, 1995.