Psychological determinants of symptoms mimicking depressive episode following a COVID-19 – a case study

Wstęp

Badania dotyczące oddziaływania pandemii COVID-19 w wymiarze populacyjnym i jednostkowym obejmują wiele obszarów z zakresu wirusologii i chorób zakaźnych, spektrum nauk medyczno-biologicznych, ale także konsekwencje psychologiczne i społeczne zarówno pandemii oraz związanych z nią obostrzeń (izolacja, kwarantanna), jak i samego zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i stanów chorobowych nim wywołanych [1–3]. W pierwszym okresie pandemii pojawiła się znacząca propozycja wyodrębnienia nowego zespołu następstw COVID-19 w sferze psychologicznej, czyli pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego [4]. W krótkim czasie po pierwszej fali zakażeń zaobserwowano następstwa przechorowania w postaci zespołów post-COVID i long COVID. Zespoły te były przedmiotem intensywnych badań [5–7]. W szerszym wymiarze, niedotyczącym wyłącznie osób, które przebyły zakażenie, można odnotować, że pandemia COVID-19 jest zapewne najlepiej przebadanym pod względem konsekwencji psychologicznych i psychopatologicznych zaburzeniem w dziejach ludzkości. Badano zjawiska dotyczące zarówno występowania zaburzeń lękowych, depresji, jak i spożywania alkoholu czy agresji w kontekście pandemii, a także szereg różnorodnych konsekwencji w obszarze życia indywidualnego i społecznego, na które wpłynęła pandemia i związane z nią restrykcje [8–15].
W opisie następstw przebytej infekcji SARS-CoV-2 dominują paradygmaty biologiczny, psychopatologiczny i behawioralny. Badany jest więc wpływ zakażenia wobec biologicznego aspektu ośrodkowego układu nerwowego (OUN), wystąpienia zdefiniowanych zaburzeń, takich jak depresja, zaburzenia lękowe [9], lub następstw neurologicznych neuro-COVID [16]. Przedmiotem badań był także wpływ na takie zachowania, jak spożycie alkoholu czy zachowania agresywne [10, 14, 15].
W pracy tej chcielibyśmy zwrócić uwagę na jeszcze jeden element, pomijany w piśmiennictwie, który jest składową konsekwencji okresu pandemii i przebycia zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Jest to pojawienie się w okresie infekcji lub izolacji w związku z pandemią przestrzeni psychicznej na refleksję dotyczącą wielu aspektów własnego życia. Jak dowodzi opisany poniżej przypadek pacjentki, symptomatologiczne konsekwencje takiej refleksji mogą przypominać objawowo zespół depresyjny i być uważane za biologicznie uwarunkowane przebyciem zakażenia. Mogłyby być także uważane za long COVID. Chcemy jednak zwrócić uwagę, że w niektórych sytuacjach pojawienie się refleksji dotyczących własnego życia, dotychczasowej drogi zawodowej i miejsca, w którym aktualnie znajduje się jednostka w wymiarze osobistym, zawodowym i społecznym, może być ważnym czynnikiem wpływającym na samopoczucie i rodzaj wypowiadanych skarg. Należy więc brać pod uwagę, że skargi zgłaszane przez niektóre osoby są wynikiem zarówno biologicznych następstw przechorowania, jak i psychologicznych procesów powiązanych z pojawieniem się zakłócenia dotychczasowego sposobu życia oraz dostępnością niewypełnionego działaniem czasu na dokonanie refleksji.

Powikłania neuropsychiatryczne związane z COVID-19

Wiemy, że zakażenie SARS-CoV-2 może przyjmować postać od bezobjawowej po bardzo poważną, z obecnością licznych powikłań. Powikłania związane z infekcją dotyczą różnych organów i układów. Wraz z rozwojem pandemii i rozwojem badań i obserwacji zaczęto dostrzegać, że wirus SARS-CoV-2 może siać spustoszenie nie tylko w układzie oddechowym. Neurotropizm choroby COVID-19 może dawać konsekwencje neurologiczne oraz psychiatryczne.
COVID-19 powoduje uszkodzenie neurologiczne prawdopodobnie przez dwa mechanizmy: niedotlenienie mózgu i uszkodzenie OUN o podłożu immunologicznym [17]. SARS-CoV-2 łączy się z receptorami ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2). Receptory ACE-2 znajdują się również w komórkach glejowych w neuronach mózgu i rdzenia kręgowego, dlatego SARS-CoV-2 może się przyczepiać, namnażać i uszkadzać tkankę nerwową. Objawy neurologiczne obserwowane u pacjentów z infekcją wirusową są spowodowane przez tzw. burzę cytokinową, w tym cytokiny prozapalne i przeciwzapalne, stanowiącą reakcję immunologiczną na infekcję wirusową OUN [18].
Zgodnie ze statystykami aż 1/3 pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2 doświadcza dysfunkcji ze strony OUN, w tym udarów mózgu, zawrotów głowy, zaburzeń koordynacji ruchowej i świadomości [2]. Obecnie wyróżnia się powikłania związane z ostrym okresem choroby, powikłania post-COVID oraz long COVID, które mogą dotyczyć nawet 40% osób po zachorowaniu. W ostrym okresie zakażenia SARS-CoV-2 opisywano występowanie u pacjentów encefalopatii, udarów mózgu, zapalenia mózgu i opon mózgowych, a także uszkodzeń obwodowego układu nerwowego.
W zespole post-COVID pojawiają się objawy wynikające z zaburzenia funkcjonowania różnych układów i narządów: oddechowego, sercowo-naczyniowego, gruczołów dokrewnych, układu krzepnięcia, moczowego, przewodu pokarmowego, skóry, a także układu nerwowego (zaburzenia neuropsychologiczne i neurologiczne). Wśród najczęściej zgłaszanych objawów neurologicznych wyróżnia się bóle głowy (3,7–70,3%) i chroniczne zmęczenie (53,1–53,6%). Dominującymi objawami psychiatrycznymi są lęk i objawy depresyjne (4,6–37,86%) [18]. W zespole long COVID w grupie pacjentów seronegatywnych średnio po 60 dniach od wystąpienia ostrej infekcji tylko 12,6% było całkowicie wolnych od jakichkolwiek objawów związanych z COVID-19. W grupie tej 32% pacjentów zgłaszało 1 lub 2 objawy, 55% 3 lub więcej objawów, a aż 44,1% pogorszenie jakości życia [19]. Mechanizmy tych dolegliwości nie są do końca poznane. Wydaje się, że rolę odgrywają okres hipoksji i zaburzenia elektrolitowe podczas ostrej fazy infekcji, odpowiedzialne za mikrouszkodzenia. Spadek poziomów neurotroficznego czynnika pochodzenia mózgowego (brain-derived neurotrophic factor – BDNF) prowadzi do pogorszenia sprawności motorycznej i uczenia się.
Objawy neurologiczne dzielimy na trzy kategorie. Do pierwszej należą objawy choroby związane z OUN, takie jak ból głowy, zawroty głowy, padaczka, zaburzenia świadomości. Druga kategoria to objawy związane z obwodowym układem nerwowym, takie jak neuralgia, hiposmia, hipogeuzja. Do trzeciej kategorii należą dolegliwości związane z uszkodzeniem mięśni szkieletowych [20].
Z analizy różnych badań (przede wszystkim retrospektywna analiza przypadków) wynika, że pacjenci chorujący na COVID-19 z manifestacji neurologicznych najczęściej doświadczali bólu głowy, zawrotów głowy, zaburzeń świadomości. Rzadszymi przypadłościami neurologicznymi pośród zainfekowanych wirusem SARS-CoV-2 były ostre problemy naczyniowo-mózgowe (w tym udary niedokrwienne), drgawki, ataksja. Obserwowano również zespół Guillaina-Barrégo związany z zakażeniem SARS-CoV-2.
Zespół badaczy pod kierownictwem Nalleballe dokonał analizy ponad 40 tys. pacjentów z diagnozą COVID-19, ponad 20% z nich miało manifestacje neuropsychiatryczne. Najczęstszymi objawami z zakresu neurologii były bóle głowy, zaburzenia snu. Zdarzały się również drgawki i przemijające napady niedokrwienne (transient ischemic attack – TIA). Do najczęstszych manifestacji psychiatrycznych należały zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju. Niespełna 0,2% pacjentów miało myśli samobójcze [21].

Pandemia COVID-19 jako stresor

Oprócz powikłań neuropsychiatrycznych związanych z przechorowaniem COVID-19 coraz częściej podnosi się w literaturze wpływ aspektów psychologicznych związanych z pandemią na występowanie objawów zaburzeń psychicznych. Najczęściej wymienia się cztery wymiary związane z wpływem pandemii na funkcjonowanie: (1) pandemia jako stresor związany z izolacją oraz pogorszeniem warunków bytowych/materialnych, (2) pandemia jako stresor związany z obawą o własne zdrowie, (3) konfrontacja z wystąpieniem zagrożenia życia u bliskich i znajomych, (4) doświadczenie COVID-19 i/lub zagrożenie własnego życia. Wszystkie te stresory najczęściej wzajemnie się na siebie nakładają i mogą wręcz wywołać objawy zespołu stresu pourazowego. Zespół stresu pourazowego po przebytym COVID-19 obserwowano aż u 12,2% pacjentów [22, 23]. Badania pokazują, że osoby z lękiem związanym z pandemią mają wysoki poziom zespołu stresu pourazowego, lęku o zdrowie oraz związanych z lękiem myśli samobójczych. Obserwowane jest występowanie większej liczby przypadków przemocy domowej niż przed pandemią, często związanej ze zwiększonym spożyciem narkotyków lub alkoholu. W praktyce klinicznej pacjenci najczęściej skarżą się na samotność/izolację społeczną, konflikty związane z przebywaniem razem podczas pracy zdalnej/nauki zdalnej dzieci, obawy o bezpieczeństwo finansowe/straty finansowe oraz ogólne zwiększenie poziomu stresu. Wielu z nich ma traumatyczne wspomnienia związane z przebytą chorobą.
Warto jednak podkreślić, że dla części osób pandemia była nie tylko traumą, lecz także okazją do bilansu życiowego, do zatrzymania się i przyjrzenia swojemu życiu, swoim celom, relacjom. W wielu przypadkach okres pandemii doprowadził do zmiany sposobu postrzegania otaczającego świata. Nie wszystkie zgłaszane przez pacjentów problemy psychiczne można tłumaczyć jedynie powikłaniami „pocovidowymi” czy przeżywanym stresem. Niekiedy były one wynikiem „innego spojrzenia na życie” wymuszonego przez pandemię.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 48, zgłosiła się na wizytę przyprowadzona przez przyjaciółkę. Na początku rozmowy poinformowała, że została „zmuszona” do zgłoszenia się do psychiatry przez przyjaciółkę, która zauważyła znaczną zmianę jej zachowania i była zaniepokojona jej wypowiedziami w trakcie wspólnych rozmów. Zdaniem przyjaciółki, a pacjentka to przekonanie podzielała, zmiana jej samopoczucia i zachowania była związana z przebyciem infekcji COVID-19. Pacjentka uznała, zgadzając się z sugestią przyjaciółki, że to, co przeżywa, jest następstwem infekcji SARS-CoV-2, i w tym kontekście zgodziła się „ostatecznie” na wizytę u psychiatry. Motywem wizyty było oczekiwanie otrzymania „jakichś łagodnych środków, witamin”, które poprawiłyby jej samopoczucie w kontekście pracy.
W trakcie zbierania wywiadu pacjentka ujawniła, że czuła się bardzo źle, ale tylko okresowo, w związku z czynnościami związanymi z wykonywaną pracą. Od prawie 30 lat pracowała w dziedzinie wsparcia finansowego ważnych społecznie projektów, aktualnie zajmowała stanowisko kierownicze, odpowiadała za przedsięwzięcia o ogólnopolskim znaczeniu. W tym kontekście istotny jest fakt, że na przestrzeni lat wykonywania tej pracy pacjentka miała silne poczucie misji w odniesieniu do swoich zadań i celów aktywności. Wyraziła przekonanie, że to, co robi, ma dużą wagę społeczną, jest istotne dla poziomu życia dużych grup osób i w związku z tym powinna poświęcać cały czas, uwagę, wszystkie swoje siły na wypełnianie tej misji.
Pacjentka przeszła infekcję SARS-CoV-2 (potwierdzoną) cechującą się objawami o umiarkowanym nasileniu. Objawy te uniemożliwiły jej kontynuowanie pracy przez ok. 2 tygodni, ale nie była w tym czasie hospitalizowana.
Wypowiedziała w powyższym kontekście następującą refleksję: „Dopiero COVID mnie wyciągał z tego zasuwania, to była pierwsza przerwa w pracy w całym moim życiu”. Skargi, które pacjentka zgłosiła w ciągu wizyty, obejmowały: „zdołowanie”, obniżenie aktywności, niechęć do chodzenia do pracy, pogorszenie wydajności wykonywania zdań umysłowych w pracy, niechęć do spotykania się z partnerami projektów, drażliwość, okresowe przeżywanie złości, izolowanie się od współpracowników i innych osób. Generalnie pacjentka zgłaszała obniżenie nastroju, znaczne obniżenie napędu, drażliwość, wybuchy złości z nieadekwatnie drobnych przyczyn, pogorszenie funkcji poznawczych. W jej relacji zwracało jednak uwagę, że powyższe objawy występowały ze zmiennym nasileniem, były obecne zwłaszcza „od poniedziałku do piątku i w niedzielę wieczorem”.
W pogłębionym wywiadzie pacjentka ujawniła następujące treści: jak już zacytowano wyżej – „Dopiero COVID mnie wyciągał z tego zasuwania, to była pierwsza przerwa w pracy w całym moim życiu”, „COVID mnie zdołował, pokazał mi ulotność życia, nigdy wcześniej się nad tym nie zastanawiałam”, „Zaczęłam myśleć o kruchości życia, dotychczas nigdy nic złego mi się w życiu nie przytrafiło. Miałam refleksje, że można łatwo umrzeć. To mi wcześniej nie przychodziło do głowy zupełnie”, „Mam uczucie nielubienia ludzi. Wykurzają mnie, irytują tym, że są beznadziejni. Nagle zobaczyłam, że prowadzę projekty niby z osobami, które się powinny na czymś znać, ale się nie znają. Są nieprofesjonalni. Uciekam, żeby nie musieć z nimi funkcjonować. Jak jestem sama ze sobą, to się nie wściekam, ale jak muszę pójść coś z nimi zrobić i się spotkać, to mam straszną złość”, „Zawsze, od dzieciństwa miałam marzenie o zmianie świata. Mnie się nadal marzy zmiana świata. Dlatego tak byłam wciągnięta w tę pracę. A z nimi to świata się nie zmieni, zdałam sobie z tego sprawę”.
W tym ostatnim kontekście warto podkreślić specyficzny sposób nastawienia pacjentki do ludzi, który ma znaczenie w związku z jej objawami i przeżyciami. Kobieta przez całe swoje dorosłe życie kultywowała postawę, w ramach której negatywne oceny innych ludzi nie powinny mieć miejsca. Uważała, że właściwą postawą jest pozytywne nastawienie wobec wszystkich spotkanych osób, których nie wolno krytykować, ale trzeba wspierać. W związku z tym pojawiające się w ostatnim czasie myśli, że współpracownicy i partnerzy projektów są niekompetentni, nieprofesjonalni, były dla niej egodystoniczne, niezgodne z opisanym nastawieniem, co wywoływało silny konflikt wewnętrzny. Całe życie poświeciła temu, aby wspierać ludzi, a teraz dostrzegła ich niedoskonałość i ograniczenia.
Oprócz wyżej przytoczonych spostrzeżeń pacjentka wypowiedziała następujące myśli: „Może nie trzeba się tak zarzynać za wszelką cenę”, „Czuję niechęć do otoczenia, do świata, do okoliczności”, „Chciałbym pobyć sama i mieć coś dla siebie, myśląc, że nie jest to złe” (stąd okresy lepszego samopoczucia, kiedy przebywała sama). Jednocześnie zrelacjonowała: „Mam wyrzuty sumienia, że czytam książkę zamiast dokumentów. Powinnam czytać umowy, czuję irytację, że tego nie robię, ale nie mogę się zmusić, a książki mi się czyta dobrze. Ale mam ciągle myśli, że powinnam tyle zrobić dla ludzi, dla świata”.
Można wiec odnotować, że w rozmowie zrelacjonowała nieznane jej wcześniej przeżycia emocjonalne oraz treści myślowe, które pojawiły się w czasie pierwszej od lat przerwy w intensywnej pracy zawodowej. Te przeżycia obejmowały nie tylko utratę „poczucia nieśmiertelności” związaną z przebyciem potencjalnie zagrażającej życiu infekcji. Obejmowały także refleksję dotyczącą postawy życiowej, celów życia oraz relacji ze współpracownikami.

Dyskusja

Jak wskazuje w wywiadzie Chodkiewicz [24], pandemia COVID-19 to złożone, nieprzewidywalne doświadczenie, którego skutki są odczuwane przez miliardy osób w wymiarze medycznym, społecznym, politycznym, geopolitycznym, ekonomicznym, religijnym (brak możliwości uczestniczenia w obrzędach religijnych), kulturowym i aksjologicznym. To wydarzenie spowodowało reewaluację w wielu sferach aktywności ludzkiej – poczynając od wymiaru politycznego przez funkcjonowanie gospodarcze w wymiarze globalnym i lokalnym, wszystkie skutki społeczne, medyczne, psychologiczne aż po poziom mikro – jednostek dotkniętych w różny sposób poprzez wpływ pandemii. Nieliczne badania dotyczące wpływu pandemii na reewaluację wartości wyznawanych przez jednostki wskazują na fakt, że doświadczenia pandemiczne prowadzą do przewartościowań w tym zakresie. Przykładowo Bojanowska i wsp. [25], badając mieszkańców naszego kraju, stwierdzili, że respondenci doświadczyli znacznego spadku we wszystkich aspektach subiektywnego i eudajmonicznego dobrostanu, a niektóre ich wartości znacznie się zmieniły. Spadło wartościowanie hedonizmu, a kilka innych wartości zwiększyło swoje znaczenie (np. bezpieczeństwo, dostosowanie do reguł, sprawowanie opieki, uniwersalizm i samokierowanie).
Pandemia i związane z nią restrykcje spowodowały częste zmiany w stylu i trybie życia, które nie zawsze miały pozytywny wpływ na zdrowie. Według analizy przeprowadzonej przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie, Polacy w okresie pandemii średnio przytyli ok. 4 kg. Zamknięcie siłowni i basenów nie sprzyjało utracie nadmiernych kilogramów ani osiąganiu zalecanej przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) aktywności fizycznej (dorosła osoba powinna poświęcać co najmniej 60 minut dziennie na umiarkowaną lub intensywną aktywność fizyczną, głównie aerobową, przez cały tydzień) [26].
Długotrwałe powikłania psychiatryczne związane z zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 nie są jeszcze w pełni poznane, ale już teraz wiadomo, że są one obecne i będą miały dalszy wpływ. Obserwuje się większą liczbę pacjentów i osób poszukujących pomocy w poradniach i gabinetach medycznych. Borykają się oni z lękiem, zaburzeniami snu oraz zaburzeniami nastroju. Pandemia skłoniła do różnych refleksji, takich jak: „Po co ciężko pracować i zarabiać, skoro nie można wykorzystać zarobionych pieniędzy, nie mając możliwości podróżowania?”. Refleksje te mogły mieć również negatywny wpływ, na przykład: „Jeśli restauracje, kina, teatry i granice są zamknięte, to może powinienem/mogę dłużej pracować, wziąć dodatkowe dyżury, skoro i tak nie mam gdzie się udać?”. W wielu osobach mogła obudzić się refleksja, że w natłoku codziennych zajęć najważniejszy jest czas poświęcany rodzinie i samemu sobie, aby utrzymać równowagę i zdrowie psychiczne niezależnie od tego, czy trwa okres pandemii, czy uległa ona już wygaszeniu.
Celem tej pracy jest zwrócenie uwagi na pewien aspekt kliniczny pracy z osobami, które zgłaszają się po poradę psychiatryczną z wywiadem wskazującym na przebycie infekcji SARS-CoV-2. Ten aspekt kliniczny to wzięcie pod uwagę reakcji psychologicznych w okresie uniemożliwiania przez ograniczenia zdrowotne lub pandemiczne kontynuowania dotychczasowej, intensywnej aktywności. Obecnie, kiedy zniesiono restrykcje związane z pandemią, wiele osób powróciło do intensywnej pracy w znacznym wymiarze godzinowym, niekiedy po kilkanaście godzin na dobę. Będąc tak zajętymi, trudno uzyskać przestrzeń psychiczną na refleksję dotyczą własnego życia, miejsca w rozwoju zawodowym, w którym znajdują się te osoby, czy priorytetów dotyczących kolejnych lat życia. Okres pandemii stworzył jednak, przynajmniej dla niektórych osób, sposobność do zmierzenia się z taką refleksją. To wcale nie znaczy, że uzyskanie możliwości tej refleksji doprowadziło w konsekwencji do zmiany prowadzonego trybu życia.

Piśmiennictwo