Psychometric analysis of the Polish version of the professional quality of life scale version 5 and the phenomenon diagnosis among palliative care nurses

WSTĘP

Pojęcie jakości życia (ang. quality of life – QOL) w praktyce opieki zdrowotnej cieszy się coraz większą popularnością, mimo że trudne jest osiągnięcie konsensusu naukowego w kwestii, czym jest jakość życia, jak ją definiować i mierzyć [1]. Jakość życia jako termin amorficzny i złożony jest pojęciem, które zasługuje na szczególną uwagę w praktyce klinicznej [2], głównie w obszarach specjalistycznej troski nad pacjentem u kresu życia i w określonych grupach profesjonalistów sprawujących tę opiekę. Grupą zawodową, która ma najczęstszy kontakt z pacjentem w zaawansowanym stadium choroby są pielęgniarki. Według Nightingale’a wzór osobowy personelu pielęgniarskiego oparty jest na bezinteresowności, poświęceniu, altruizmie oraz heroiczności [3]. Fundamentalną postawą personelu opieki zdrowotnej i społecznej jest zapewnienie optymalnej jakości życia oraz okazywanie współczucia. Dobrze rozumiane współczucie nie jest oznaką słabości, dodaje sił do walki z trudnościami, poprawia samopoczucie człowieka, jego jakość życia, dodaje motywacji, przynosi ulgę, ale także zapobiega cierpieniu [4].
Potrzeba współczucia wśród pacjentów opieki paliatywnej jest wyjątkowo duża, a przewlekły kontekst sytuacyjny opieki sprzyja rozwojowi procesu współodczuwania. Chroniczne dawanie współczucia może prowadzić do zjawiska „zmęczenia współczuciem” (ang. compassion fatigue). Zmęczenie współczuciem może powodować wyniszczenie fizyczne i psychiczne dawców opieki. Naukowcy i badacze wskazują na duże zmęczenie współczuciem wśród pielęgniarek [5, 6]. Zdolność personelu medycznego do świadczenia współczującej opieki na najwyższym poziomie ogranicza w znacznym stopniu cierpienie pacjentów [7]. Pogarszająca się jakość życia oraz zmęczenie współczuciem stanowi poważne zagrożenie dla pracowników ochrony zdrowia oraz może skutkować obniżoną zdolnością okazywania współczucia pacjentom [8, 9]. Towarzyszenie pacjentom oraz doświadczanie cierpienia i śmierci niejednokrotnie może wywoływać lęk, niepokój, żal, strach, a także emocjonalne wypalenie, a co za tym idzie obniżać QOL [10].
Kwestionariusz profesjonalnej skali jakości życia wersja 5 (ang. professional quality of life scale – ProQOL 5) jest jednym z najczęściej używanych narzędzi do pomiaru zmęczenia współczuciem i satysfakcji w badaniach naukowych [11] oraz jest wiarygodnym narzędziem pomiarowym. Koncepcja, na której oparto się, tworząc kwestionariusz, jest bardzo złożona i łączy przymioty środowiska pracy (zadania oraz organizację pracy) z zasobami osobistymi oraz prawdopodobieństwem doświadczania przez jednostki stresu, cierpienia i traumy w miejscu pracy. Skala ProQOL odnosi się do jakości doświadczeń związanych z pracą opiekuna, a także do pozytywnych i negatywnych aspektów pełnienia swojej roli zawodowej. Mierzy ona odczuwanie satysfakcji z pomagania, wypalenie oraz wtórny stres traumatyczny i może być używana w badaniach każdej profesji mającej na celu pomaganie innym, m.in. pracowników ochrony zdrowia i opieki społecznej, nauczycieli, prawników, pracowników służb ratunkowych [12].
Pomimo powszechnego stosowania kwestionariusza ProQOL 5 w światowej literaturze, w Polsce nie został on jeszcze zwalidowany oraz nie ma częstego zastosowania w badaniach naukowych. Dlatego celem niniejszej pracy było zbadanie właściwości psychometrycznych polskiej wersji kwestionariusza ProQOL 5 oraz diagnoza poziomu zmęczenia współczuciem, satysfakcji z pracy i wypalenia wśród pielęgniarek udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach opieki paliatywnej w Polsce.

MATERIAŁ I METODY

Organizacja i przebieg badania

Badania przekrojowe metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem techniki PAPI (ang. paper and pencil interview) oraz CAWI (ang. computerassisted web interview) przeprowadzono między czerwcem a sierpniem 2023 r. na terenie Polski. W celu przeprowadzenia badania metodą PAPI wykorzystano ankietę pocztową. Listy z kwestionariuszami ankiety zostały wysłane do placówek medycznych, które zgodnie z wykazem Narodowego Funduszu Zdrowia udzielają świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w zakresie opieki hospicyjnej i paliatywnej [13]. Każda przesyłka zawierała: Informację dla uczestnika badania, w której wyjaśniony był cel badania, Formularz świadomej zgody na udział w badaniu, dwa kwestionariusze ankiety oraz zaadresowaną kopertę zwrotną z przyklejonym znaczkiem. Ponadto zamieszczono informację, że w przypadku większej liczby respondentów chcących wziąć udział w badaniu istnieje możliwość powielenia kwestionariusza ankiety oraz świadomej zgody na udział w badaniu. Tak przygotowane przesyłki wysłano do 228 placówek w całej Polsce, czyli łącznie 456 kwestionariuszy ankiety. Zwrotnie otrzymano 197 poprawnie wypełnionych kwestionariuszy ankiet, czyli odsetek zwrotu wynosił 43,2%. Badanie metodą CAWI przeprowadzono przy pomocy ankiety internetowej. W tym celu skonstruowano kwestionariusz ankiety w programie Microsoft Forms, a następnie poproszono administratorów 7 funpagy na portalu Facebook skierowanym do pielęgniarek z największą liczbą polubieni o udostępnienie linku do ankiety na tablicy ogłoszeń. Zamieszczony link przekierowywał uczestnika badania do kwestionariusza ankiety. Korespondencję skierowano również do Konsultant Krajowej w dziedzinie pielęgniarstwa opieki paliatywnej z prośbą o rozpropagowanie informacji o ankiecie internetowej wśród konsultantów wojewódzkich w dziedzinie pielęgniarstwa opieki paliatywnej oraz podanie linku do kwestionariusza ankiety. Techniką CAWI pozyskano 227 poprawnie wypełnionych kwestionariuszy ankiety. Łącznie do analiz włączono 424 ankiety uzyskane techniką PAPI i CAWI. Kryteria włączenia uczestników badania obejmowały:

• wykonywanie zawodu pielęgniarki,
• udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki paliatywnej i hospicyjnej,
• udzielenie świadomej zgody na udział w badaniu.

Badanie przeprowadzono zgodnie z zapisami Deklaracji helsińskiej (zaktualizowanej w 2013 r.) oraz po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji Bioetycznej przy Instytucie Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie (Nr 7/2023). Udział w badaniu był dobrowolny i anonimowy, a respondent mógł przerwać badanie w dowolnym momencie bez podawania przyczyny. W przypadku techniki PAPI uczestnicy podpisywali Formularz świadomej zgody na udział w badaniu, natomiast w przypadku techniki CAWI kwestionariusz ankiety był poprzedzony stroną świadomej zgody, która zawierała wyjaśnienie celu i sposobu odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu. Po zapoznaniu się z celem badań respondent został poproszony o wyrażenie chęci udziału w badaniu poprzez kliknięcie „tak” lub odstąpienia od udziału w badaniu poprzez zamknięcie strony w przeglądarce internetowej zawierającej ankietę, lub zaznaczeni opcji „nie”. Tylko osoby, które wybrały opcję „tak”, zostały przeniesione na stronę kwestionariusza. Respondent mógł w dowolnym momencie zrezygnować z udziału w badaniu poprzez zamknięcie strony internatowej z kwestionariuszem ankiety.

Profesjonalna skala jakości życia wersja 5

Profesjonalna skala jakości życia wersja 5 jest najczęstszym narzędziem pomiarowym pozytywnych i negatywnych skutków pomagania innym osobom, które doświadczają cierpienia i traumy. Pierwotnie skala nazywała się autotestem zmęczenia współczuciem (ang. compassion fatigue self test) i została opracowana przez Charlesa Figleya w latach 80. XX w. Piąta edycja kwestionariusza ProQOL została opracowana w 2009 r. przez Stamma [14]. Kwestionariusz składa się z 30 itemów i został zaprojektowany w celu pomiaru zmęczenia współczuciem, satysfakcji z pracy i wypalenia zawodowego w profesjonalnym pomaganiu. Osoby niosące profesjonalną pomoc są bardzo szeroko definiowaną grupą i obejmują: pracowników ochrony zdrowia (psycholodzy, pielęgniarki, lekarze, położne, ratownicy medyczni), pracowników opieki społecznej, nauczycieli, policjantów, strażaków i inne profesje. Kwestionariusz jest użyteczny w badaniu osób, które udzielają wsparcia emocjonalnego, jak i narażone są na sytuacje traumatyczne. Profesjonalną jakość życia rozumie się jako jakość życia, którą odczuwają osoby niosące profesjonalną pomoc w związku ze swoją pracą. Skala ProQOL mierzy trzy aspekty jakości życia i w związku z tym składa się z trzech podskal:

• Zadowolenie ze współczucia (ang. compassion satisfaction) (twierdzenie: 3, 6, 12, 16, 18, 20, 22, 24, 27, 30) rozumianą jako przyjemność i satysfakcję czerpaną z pracy,
• Wypalenie (ang. burnout) (twierdzenie: 1, 4, 8, 10, 15, 17, 19, 21, 26, 29), czyli występowanie zjawiska wyczerpania, frustracji, złości i depresji związanych z pracą,
• Wtórny stres traumatyczny (ang. secondary traumatic stress) (twierdzenie: 2, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 23, 25, 28), czyli występowanie uczucia strachu w związku z pierwotną lub wtórną traumą związaną z pracą [14, 15].

Skala wykorzystuje takie słowa, jak „pomoc”, „pomagam”, „pomaganie”, aby ogólnie opisać pracę osób niosących profesjonalną pomoc. Zadaniem badanego jest ustosunkowanie się do każdego twierdzenia w skali przy użyciu 5-punktowej skali Likerta: od 1 – „nigdy”, do 5 – „bardzo często”. Wyniki surowe mieszczą się w przedziale 10–50 dla każdej z podskal i mogą być klasyfikowane jako wynik niski (22 lub mniej), wynik umiarkowany (23–41) oraz wynik wysoki (42 i więcej) [14, 15].
Właścicielem kwestionariusza ProQOL jest The Center for Victims of Torture [14]. Kwestionariusz jest udostępniony bezpłatnie i może być wykorzystany przez każdego po wcześniejszej rejestracji na stronie internetowej chęci użycia kwestionariusza.

Dane socjodemograficzne i zawodowe

Dane socjodemograficzne (płeć, wiek, miejsce zamieszkania, stan cywilny, wykształcenie, stosunek do wiary) oraz zawodowe (staż pracy, staż pracy w opiece paliatywnej oraz liczba etatów) zebrano przy użyciu standardowych pytań.

Proces tłumaczenia

Przed przystąpieniem do pracy została zgłoszona chęć wykorzystania narzędzia na stronie internetowej właściciela narzędzia. W odpowiedzi zwrotnej otrzymano zgodę e-mailem. W procesie tłumaczenia i adaptacji narzędzia ProQOL 5 wykorzystano tłumaczenie na język polski wykonane w 2011 r. przez Cieślak, Osik i Soszyńską [14] jako tłumaczenie w przód, a następnie dokonano tłumaczenia wstecznego. Podczas całej procedury badawczej ściśle przestrzegano wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) dotyczących adaptacji międzykulturowej narzędzi badawczych [16]. Dwóch dwujęzycznych tłumaczy (angielsko-polskich) dorastających w krajach anglojęzycznych (USA, Wielka Brytania) sprawdziło pod względem treści znaczenie polskiej wersji kwestionariusza przetłumaczonego w 2011 r. z oryginalną angielską wersję ProQOL 5. Następnie pierwszy autor zwołał dwujęzyczny (polsko-angielski) pięcioosobowy panel ekspertów w celu zidentyfikowania i rozwiązania niejasnych lub wątpliwych wyrażeń/koncepcji do tłumaczenia dalszego. Wszystkie rozbieżności zostały omówione i wyjaśnione podczas pierwszej rundy spotkania członków panelu eksperckiego. Następnie dwóch niezależnych tłumaczy przetłumaczyło ProQOL 5 na język angielski. Ich tłumaczenie porównano z oryginalną wersją ProQOL 5 podczas drugiej rundy spotkania panelowego. Następnie zespół badawczy przystąpił do wstępnego testowania instrumentu w badaniu pilotażowym pielęgniarek opieki paliatywnej (n = 30), aby już na wczesnym etapie upewnić się, że przetłumaczone narzędzie jest zrozumiałe. Uczestników badania pilotażowego poproszono o wypełnienie kwestionariusza ProQOL 5, a na koniec poproszono o wyrażenie swojej opinii na temat czytelności, zrozumiałości i przydatności twierdzeń użytych w kwestionariuszu. Respondenci nie zgłosili niezrozumiałych słów, wyrażeń i terminów. Zebrany materiał w badaniu pilotażowym został włączony do badania właściwego.

Analiza statystyczna

W celu określenia trafności konstruktu skali ProQOL 5 zastosowano konfirmacyjną analizę czynnikową (ang. confirmatory factor analysis – CFA). Do przetestowania wyłonionej 3-czynnikowej struktury kwestionariusza ProQOL 5 – PL zastosowano modelowanie równań strukturalnych metodą szacowania największej wiarygodności (ang. maximum likelihood estimation method). Ocena skośności i kurtozy nie wykazała istotnych odchyleń od normy. Możliwość występowania wielowymiarowych wartości odstających została zbadana za pomocą kwadratowej odległości Mahalanobisa. Globalne dopasowanie modelu zostało ocenione za pomocą następujących statystyk dopasowania: wskaźnika Tuckera-Lewisa (TLI), wskaźnika dopasowania porównawczego (CFI) i pierwiastka średniokwadratowego błędu aproksymacji (RMSEA). Przyjęto, że bardzo dobre dopasowanie uzyskuje się, gdy CFI i TLI wynoszą 0,90 lub więcej, a RMSEA wynosi 0,10 lub mniej. Po zbadaniu właściwości psychometrycznych zaproponowano pierwszą diagnozę poziomu Zmęczenia współczuciem i Zadowolenia ze współczucia u pracowników opieki medycznej poprzez obliczenie średnich, odchylenie standardowe (ang. standard deviation) i odsetek specjalistów, u których zdiagnozowano niski, średni i wysoki poziom Wypalenia, Wtórnego stresu traumatycznego i Zadowolenia ze współczucia. Wszystkie analizy wykonane zostały z zastosowaniem programu Statistica 13.3.

WYNIKI

Charakterystyka socjodemograficzna i zawodowa badanych pielęgniarek Badaniem objęto grupę 424 pielęgniarek i pielęgniarzy udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach opieki paliatywnej. Średnia wieku wynosiła 50,65 ±9,99 lat. W większości badaną grupę stanowiły kobiety (94,34%, n = 400), osoby mieszkające w mieście (68,4%, n = 290) oraz pozostające w związkach małżeńskich (68,4%, n = 290). Średni staż pracy w zawodzie pielęgniarki wynosił 25,45 ±12,32 lata, natomiast średni staż pracy w placówkach opieki paliatywnej wynosił 11,89 ±8,34 lata. Szczegółowe dane przedstawiono w Tabeli 1.

Struktura czynnikowa skali

Trafność teoretyczną ProQOL 5 – PL ustalono, wykorzystując konfirmacyjną analizę czynnikową wyników badania przeprowadzanego w grupie 424 pielęgniarek udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach opieki paliatywnej. Przystępując do analizy czynnikowej, sprawdzono, czy zebrane dane spełniają założenia niezbędne do jej przeprowadzenia. Wyniki CFA wskazują, że model 3-czynnikowy jest dobrze dopasowany do danych 2 = 1067,83, p < 0,001, CFI = 0,94, RMSEA = 0,071, 95% CI: 0,069–0,08. Zatem w wersji polskiej kwestionariusza struktura czynnikowa jest zgodna z przyjętymi założeniami teoretycznymi w oryginalnej wersji narzędzia i potwierdza istnienie 3-czynnikowej struktury narzędzia, w której na każdy czynnik przypada po 10 twierdzeń. Dokładne wyniki przeprowadzonej analizy czynnikowej przedstawiono w Tabeli 2 i na Rycinie 1.

Analiza rzetelności i trafności wewnętrznej

Rzetelność (zgodność wewnętrzną) narzędzia obliczono z zastosowaniem współczynnika Cronbach . Dla poszczególnych podskal wynosił on: Zadowolenie ze współczucia  = 0,896, Wypalenie  = 0,749 oraz Wtórny stres pourazowy  = 0,775. Większość twierdzeń koreluje powyżej 0,60 z poszczególnymi podskalami ProQOL 5 – PL.
Przeprowadzono analizę interkorelacji poszczególnych podskal. Szczegółowe wyniki przedstawiono w Tabeli 3. Wszystkie podskale korelowały, przy czym podskala Zadowolenie ze współczucia ujemnie korelowała z podskalą Wypalenie (r = –0,75) i Wtórny stres pourazowy (r = –0,13). W przypadku pierwszym siła korelacji była umiarkowana, a w przypadku drugim siła korelacji była słaba. Ponadto, podskala Wypalenie dodatnio korelowała z podskalą Wtórny stres pourazowy (r = 0,54), a siłę korelacji można określić jako dostateczna.

Wyniki badania przekrojowego

W Tabeli 4 przedstawiono szczegółowe wyniki oceny kwestionariuszem ProQOL 5 – PL w badanej grupie pielęgniarek udzielających świadczenia zdrowotne w ramach opieki paliatywnej. Najwyższą średnią ocenę w badanej grupie zaobserwowano w podskali Zadowolenie ze współczucia (40,59 ±6,67), następnie Wtórny stres pourazowy (23,66 ±5,66) i Wypalenie (21,14 ±5,56). Analizując wyniki surowe, stwierdzono, że w podskali Zadowolenie ze współczucia najwięcej badanych uzyskało wyniki wysokie (50,24%, n = 213), wynik umiarkowany uzyskało 49,53% (n = 210) badanych, a wyniki niskie tylko jedna osoba (0,23%). W podskali Wypalenie największa liczba badanych uzyskała wynik niski (58,73%, n = 249), wynik umiarkowany miało 41,27% (n = 175) respondentów, natomiast wyniku wysokiego w tej podskali nie uzyskał żaden badany. Umiarkowany wynik w podskali Wtórny stres pourazowy uzyskało 53,07% (n = 225) ankietowanych, niski wynik charakteryzował 46,7% (n = 198) respondentów, wynik wysoki uzyskała tylko jedna osoba (0,23%).
W Tabeli 5 przedstawiono porównanie uzyskanych wyników kwestionariuszy ProQOL 5 – PL w zależności od płci. W podskali Zadowolenie ze współczucia istotnie wyższy wynik uzyskały kobiety (40,82 ±6,52) w porównaniu z mężczyznami (36,71 ±7,92), natomiast w podskali Wypalenie istotnie wyższy wynik uzyskali mężczyźni (25,92 ±5,36) w porównaniu z kobietami (20,86 ±5,45) (p < 0,05). W podskali Wtórny stres pourazowy nie zauważono istotnych różnic pomiędzy kobietami a mężczyznami (p > 0,05).

DYSKUSJA

Niniejsze badanie stanowi walidację i adaptację kulturową kwestionariusza ProQOL wersja 5 na język polski. Przeprowadzona konfirmacyjna analiza czynnikowa pozwoliła uzyskać dopasowanie modelu CFA. Ocena współczynnika Cronbach  dla każdej pozycji z 3 podskal dała odpowiednie wyniki dla każdej z 3 podskal kwestionariusza, co potwierdza wewnętrzną spójność. Podsumowując, nasze badanie dostarczyło dowodów na właściwości psychometryczne i 3-czynnikową strukturę kwestionariusza ProQOL 5 – PL i jest to zgodne z propozycją Stamma [12] oraz z innymi badaniami [17–20].
Pomimo obiecujących wyników naszego badania, należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Niniejsze badanie było ograniczone z powodu uwzględnienia w nim jednej grupy specjalistów, a mianowicie pielęgniarek udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki paliatywnej. Ponadto, uczestnikami były głównie kobiety, które stanowiły ponad 94% badanej grupy, co z pewnością ogranicza możliwości uogólniania naszych wyników ze względu na możliwość istnienia różnych mechanizmów rozwoju i sposobu radzenia sobie ze stresem traumatycznym wśród kobiet i mężczyzn. Raport Głównego Urzędu Statystycznego wskazuje, że w Polsce w 2020 r. zawód pielęgniarki wykonywało 300 600 osób, z czego kobiety stanowiły 97,5% [21].
Biorąc pod uwagę drugi cel badania, wyniki diagnozy poziomu Zadowolenia ze współczucia i Zmęczenia współczuciem związanego z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w ramach opieki paliatywnej przez badane pielęgniarki wykazały wysoki poziom Zadowolenia ze współczucia, niski poziom Wypalenia oraz umiarkowany poziom Wtórnego stresu pourazowego. Takie same wyniki uzyskali Galiana i wsp. [18], którzy oceniali te cechy wśród hiszpańskich i brazylijskich pielęgniarek, specjalistek opieki paliatywnej. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie opublikowanych przez Xie i wsp. [22] obejmującym 79 badań, w których wzięło udział 28 509 pielęgniarek z 11 krajów stwierdzono, że średni wynik Satysfakcji ze współczucia wynosił 33,12 (umiarkowany), średni wynik Wypalenia wynosił 26,64 (umiarkowany) oraz średni wynik Wtórnego stresu pourazowego wynosił 25,24 (umiarkowany). Co ciekawe, autorzy przeglądu systematycznego zaobserwowali różny rozkład wyników w poszczególnych skalach w zależności od regionu geograficznego. Dlatego różnice pomiędzy uzyskanymi wynikami własnymi a wynikami z metaanalizy można tłumaczyć odmiennymi warunkami pracy w poszczególnych krajach, inną organizacją systemów ochrony zdrowia, kulturą organizacji, indywidualnymi zasobami osobistymi czy kontekstem społeczno-kulturowym. Należy jednak stwierdzić, że znaczna liczba badanych przez nas pielęgniarek udzielających świadczeń opieki zdrowotnej w ramach opieki paliatywnej albo cierpiała na zmęczenie współczuciem, albo mogła je rozwinąć w przyszłości. Odkrycie to jest ważne, ponieważ wskazuje menadżerom ochrony zdrowia, jak ważne jest wdrożenie programów profilaktycznych mających na celu pomoc pielęgniarkom w radzeniu sobie z wypaleniem zawodowym i wtórnym stresem pourazowym. Dotyczy to w dużej mierze pielęgniarek pracujących w placówkach opieki paliatywnej. Opieka paliatywna wymaga od pracowników nie tylko asertywności, ale zarazem empatii i oddania. Pracownicy świadczący usługi zdrowotne w ramach opieki paliatywnej są często narażeni na ryzyko wystąpienia niepokoju, stresu, żalu i zobojętnienia emocjonalnego, zmęczenia współczuciem oraz obniżenia jakości życia [23]. Są to bardzo poważne konsekwencje, które mogą przyczynić się do zmniejszenie zdolności okazywania współczucia pacjentom w terminalnej fazie choroby oraz okresie umierania [9].

WNIOSKI

Kwestionariusz ProQOL 5 – PL pokazuje wysokie parametry psychometryczne w jego kulturowym dostosowaniu do warunków polskich i może być przydatnym narzędziem do oceny Zmęczenia współczuciem, Satysfakcji z pracy i Wypalenia zawodowego wśród profesjonalistów, którzy w swojej pracy zapewniają pomoc i opiekę innym.
Diagnoza poziomu pozytywnych i negatywnych skutków pomagania innym osobom według polskiej skali ProQOL 5 – PL pokazała wysoki poziom Zadowolenia ze współczucia, niski poziom Wypalenia oraz umiarkowany poziom Wtórnego stresu pourazowego wśród pielęgniarek w opiece paliatywnej.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO