Współczesna Onkologia (2007) vol. 11; 2 (72–81)
Wstęp
Rak piersi jest najczęściej wykrywanym nowotworem u kobiet w krajach rozwiniętych, a zachorowalność na niego sięga 25–30% wszystkich nowotworów u kobiet. Większość nowotworów wykrywana jest między 45.–65. rokiem życia, w ostatnim okresie zauważalna jest tendencja spadku średniego wieku zachorowalności [1]. Dzięki rozpowszechnieniu badań przesiewowych oraz wzrostowi świadomości kobiet coraz więcej chorych może być poddanych zabiegom oszczędzającym pierś z uzupełniającą teleradioterapią (EBRT) i/lub brachyterapią (BT). Wyniki leczenia oszczędzającego uzupełnionego przez radioterapię są równie dobre, jak wyniki uzyskiwane po mastektomii [2–6]. Postęp w dziedzinie techniki napromieniania sprawia, że BT jest stosowana często jako dawka uzupełniająca (boost) na lożę guza po teleradioterapii całej piersi [7–11] oraz coraz częściej jako samodzielne radykalne leczenie w wybranych przypadkach [3, 12–17]. Rzadziej BT jest stosowana jako element leczenia skojarzonego w zaawansowanym, nieoperacyjnym raku piersi. BT ma również zastosowanie w leczeniu paliatywnym wznów w obszarze klatki piersiowej po mastektomii [18–20]. Jedną z coraz częściej stosowanych metod brachyterapii jest brachyterapia pulsacyjna (PDR – BT) wypierająca stopniowo brachyterapię LDR (low dose rate, z użyciem źródeł o niskiej mocy dawki) [8, 9, 21]. Celem pracy jest omówienie zasad stosowania PDR – BT w leczeniu raka piersi, wskazań do leczenia oraz dotychczas opublikowanych wyników PDR – BT.
Brachyterapia w leczeniu oszczędzającym raka piersi
Obecnie najczęściej w leczeniu raka piersi stosowane są dwie metody BT: HDR (high dose rate – z użyciem źródeł o wysokiej mocy dawki) i PDR (pulsed dose rate – BT pulsacyjna). W trakcie prób klinicznych znajduje się leczenie przy użyciu implantów stałych (I125, Pd103) [16]. W metodach HDR i PDR do wszystkich aplikatorów wprowadzane jest pojedyncze źródło promieniotwórcze, które umiejscawiane jest w obszarze wcześniej zaplanowanym do leczenia (guz, loża guza), pod kontrolą komputerowego systemu planowania leczenia. Źródło przesuwa się skokowo wzdłuż osi aplikatora na zaplanowaną odległość, odpowiadającą rozmiarom obszaru leczonego. Zasady ogólne przy planowaniu leczenia obejmują ogarnięcie zasięgiem założonych aplikatorów obszaru loży guza lub guza, stabilizację aplikatorów przy pomocy różnego zestawu płytek mocujących, rekonstrukcję 3D (trójwymiarową) planu leczenia, zaplanowanie dawki leczącej obejmującej guz (lożę) z odpowiednim marginesem i jednocześnie oszczędzającej w maksymalny sposób tkanki zdrowe.
Metoda PDR (pulsed dose rate) – BT pulsacyjna
W metodzie PDR wykorzystuje się energię rozpadu izotopu promieniotwórczego Iryd192 o aktywności pierwotnej 15–37 GBq (0,5–1 Ci) i mocy dawki 0,5–1 Gy/h. Podstawową przyczyną opracowania i wprowadzenia PDR – BT była próba zastąpienia ciągłego napromieniania izotopami promieniotwórczymi o niskiej aktywności stosowanymi w metodzie LDR napromienianiem impulsami z zaplanowaną przerwą przy zastosowaniu izotopów o wyższej aktywności [8, 21–24] (ryc. 1a., b.). Wielkość dawki PDR można regulować poprzez wydłużenie czasu trwania impulsu oraz zwiększenie liczby impulsów. Pozwala to na skojarzenie korzystnych fizycznych właściwości metody HDR (lepsza optymalizacja rozkładu dawki w obszarze leczonym, skuteczna ochrona radiacyjna personelu) z pozytywnymi radiobiologicznymi cechami metody LDR (mniejszy odsetek późnych odczynów popromiennych, a więc lepsza ochrona zdrowych tkanek). W porównaniu do metody LDR metoda PDR stwarza choremu oraz opiekującemu się nim personelowi lepszy komfort leczenia poprzez występowanie przerw między impulsami. Personel może zająć się chorym w czasie pauzy bez przerywania leczenia. Poprzez wydłużenie czasu trwania impulsu można również skrócić czas trwania terapii. Do wad tej metody zalicza się:
1) ryzyko odkształcenia oraz przesunięcia aplikatora podczas wielogodzinnego leczenia,
2) ryzyko wynikające z wielokrotnego wsuwania i wysuwania źródeł do tego samego aplikatora,
3) konieczność hospitalizacji chorych zwiększającej koszty leczenia [21].
Zasady kwalifikacji do leczenia chorych na raka piersi metodami BT
Przed przygotowaniem planu leczenia należy dokonać dokładnej oceny wielkości guza i jego umiejscowienia (badanie kliniczne, mammografia, badanie ultrasonograficzne (USG), czasami rezonans magnetyczny (NMR), określić zaawansowanie kliniczne wg skali TNM oraz szczegółowo wykonać badanie histopatologiczne. Decyzja o wyborze i kolejności metod leczenia powinna być podjęta wspólnie przez chirurga, radioterapeutę i chemioterapeutę. W trakcie zabiegu oszczędzającego wskazane jest pozostawienie 4–6 klipsów na granicy usuwanej tkanki, w osi przednio-tylnej, boczno-przyśrodkowej i strzałkowej, co ułatwi przygotowanie planu leczenia metodą BT. Oklipsowanie loży guza jest uważane przez wielu autorów za najbardziej dokładny czynnik wpływający na dokładność brachyterapii [2, 3]. W sytuacji rozpoczęcia leczenia od chemioterapii neoadjuwantowej , hormonoterapii lub EBRT przed BT należy ocenić stopień regresji guza (mammografia, USG, NMR). W planowaniu leczenia metodą BT pomocny jest ponadto opis zabiegu operacyjnego z określeniem położenia blizny w stosunku do loży, pooperacyjna mammografia piersi, ewentualnie zdjęcie celowane na lożę po guzie, czasami pooperacyjne badanie USG loży po guzie.
Zastosowanie BT w leczeniu raka piersi
Wskazania do BT w leczeniu raka piersi istnieją w wielu sytuacjach klinicznych. Najczęściej BT jest stosowana jako element leczenia skojarzonego z EBRT po leczeniu oszczędzającym raka piersi. Poniżej omówiono zasady kwalifikacji do BT w poszczególnych sytuacjach klinicznych.
BT jako leczenie uzupełniające po EBRT (tzw. boost) i po oszczędzającym zabiegu chirurgicznym (kwadrantectomia, tumorectomia)
Celem radioterapii po usunięciu przez chirurga zmiany w piersi jest sterylizacja w niej zmian subklinicznych. Obszar napromieniany podczas EBRT obejmuje całą pierś, mięsień piersiowy wraz ze ścianą klatki piersiowej i międzyżebrowymi drogami spływu chłonki [5]. II etap leczenia obejmuje zwykle podwyższenie miejscowe dawki w obrębie loży guza, tzw. boost. Boost może być wykonany metodą EBRT (elektrony) lub metodami BT, bezpośrednio przed lub po zakończeniu EBRT całej piersi. Opis metod boostu przedstawiono w tab. 1. W tab. 2. przedstawiono natomiast wskazania i ograniczenia boostu po EBRT metodą BT lub EBRT.
Do przeprowadzenia zabiegu BT ważne jest zwrócenie uwagi na wykonanie przez chirurga oddzielnego cięcia dla zabiegów tumorectomii i lymphadenectomii. Do leczenia kwalifikowane są najczęściej guzy o zaawansowaniu klinicznym T1–T2 N0, o średnicy guza <30 mm; w lokalizacji guza w kwadrantach górnych zewnętrznych i w przypadku dużych piersi średnica może wynosić do 50 mm. Leczenie można przeprowadzić w 1–2 tyg. od zakończenia EBRT całej piersi, w trakcie tumorektomii (BT śródoperacyjna) lub w okresie pooperacyjnym przed EBRT. Elastyczne aplikatory mogą być zakładane w trakcie zabiegu, wtedy BT ma miejsce bezpośrednio po zabiegu w ciągu 1–3 dni. BT śródtkankowa po EBRT wymaga implantacji igieł stalowych lub elastycznych w kolejnym znieczuleniu ogólnym lub miejscowym.
Samodzielne leczenie uzupełniające po oszczędzającym zabiegu chirurgicznym (bez EBRT) w niektórych przypadkach małych guzów z grupy niskiego ryzyka (tzw. PBI, partial breast irradiation)
Metody stosowanego leczenia uzupełniającego u chorych na raka piersi w I i II stopniu zawansowania klinicznego, u których zastosowano oszczędzające leczenie operacyjne, są nadal przedmiotem dyskusji. Wyniki badań klinicznych porównujących skuteczność miejscowego usunięcia zmiany z następową radioterapią całej piersi wykazały wznowy u nienapromienianych pacjentek prawie wyłącznie w obszarze loży lub w jej bezpośrednim sąsiedztwie [5]. Z tego powodu uważa się, że w wyselekcjonowanej grupie pacjentów możliwe jest zastosowanie samodzielnej brachyterapii po zabiegu oszczędzającym raka piersi [17, 20, 25, 26]. Leczenie to zalecane jest nadal jedynie w ramach badań klinicznych ze względu na nieustalone zasady kwalifikacji do niego [5, 14]. Opracowane przez Amerykanów wskazania przedstawiono w tab. 3.
Wymieniane często przeciwwskazania to:
1) czysta postać raka przewodowego in situ,
2) rak zrazikowy naciekający,
3) zwapnienia rozproszone w mammografii na obszarze powyżej 3 cm [5].
Opublikowane odsetki niepowodzeń po tego typu leczeniu przedstawiono w tab. 4.
BT jako element radioterapii skojarzonej w przypadku raka piersi niezakwalifikowanego pierwotnie do zabiegu oszczędzającego
Wskazania obejmują guzy o stopniu zaawansowania klinicznego IIB, III, guzy o średnicy 30–70 mm, bez przerzutów odległych, z niewielkimi przerzutami do węzłów chłonnych (N1). Do leczenia kwalifikuje się chore leczone indukcyjną chemioterapią i EBRT po uzyskaniu częściowej remisji oraz chore niezakwalifikowane do leczenia operacyjnego z przyczyn internistycznych. Niektóre chore mogą być predestynowane do zabiegu oszczędzającego po uzyskaniu remisji a przed implantacją cewników do BT.
Leczenie uzupełniające po neoadjuwantowej chemioterapii, hormonoterapii i EBRT zaawansowanego raka piersi (stopień kliniczny III)
Warunki kwalifikacji do tego leczenia obejmują uzyskanie remisji po pierwotnym leczeniu; leczone są chore niezakwalifikowane do mastektomii. Leczenie to stosowane jest rzadko, a stosowanie BT w tych przypadkach jest przedmiotem dyskusji [1–3, 5].
Leczenie wznowy miejscowej po mastektomii oraz EBRT
Do BT wznowy miejscowej kwalifikowane są chore w leczeniu skojarzonym (lub bez) z zabiegiem chirurgicznym. Najczęściej były one poddane wcześniej EBRT, co wpływa na ograniczenie możliwości zastosowania powtórnej teleradioterapii. Ponowna EBRT po mastektomii i uzupełniającej EBRT zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań popromiennych, z odczynem popromiennym tkanki płucnej i martwicą ściany klatki piersiowej włącznie. Podejmuje się próby chirurgicznego wycięcia wznowy oraz hipertermii skojarzonej z brachyterapią lub EBRT. BT kontaktowa spełnia cele stawiane leczeniu paliatywnemu, czyli ogranicza naciek nowotworowy, zmniejsza dolegliwości bólowe oraz krwawienia z nacieku, co przynosi poprawę jakości życia chorych [5, 18, 19]. Ponadto w niektórych przypadkach można uzyskać długoletnie remisje. W porównaniu z EBRT BT oferuje korzystny szybki spadek dawki promieniowania wraz ze wzrostem odległości od źródła. Może być zastosowana w wypadku rozległych wznów raka, ale zazwyczaj położonych powierzchownie, gdyż leczenie głębszych nacieków wiąże się większym ryzykiem odczynu popromiennego ze strony skóry.
Przeciwwskazania do zastosowania brachyterapii
Wymienia się szereg przeciwwskazań:
1) guz położony w odległości poniżej 1 cm od ściany klatki piersiowej lub skóry; wyjątkiem jest rak przewodowy in situ – zaleca się wtedy objęcie obszarem leczenia brodawki i otoczki sutkowej,
2) wieloogniskowy rak sutka,
3) choroba Pageta sama lub w połączeniu z guzem w piersi,
4) zły efekt kosmetyczny po zabiegu oszczędzającym uniemożliwiający założenie aplikatorów i optymalny efekt kosmetyczny po brachyterapii,
5) mastitis carcinomatosa,
6) obecność przerzutów odległych,
7) w przypadku wznów w ścianie klatki piersiowej obszar targetu >40 cm2 lub grubość guza powyżej 5 mm w przypadku brachyterapii kontaktowej [2–4].
Techniki implantacji aplikatorów wykorzystywane w PDR – BT raka piersi
Technika BT w leczeniu nowotworów piersi polega na śródtkankowej (śródoperacyjnej, pooperacyjnej) lub kontaktowej aplikacji izotopów promieniotwórczych. Ta ostatnia jest stosowana w leczeniu paliatywnym wznów w ścianie klatki piersiowej po mastektomii.
Technika śródoperacyjna
W tej metodzie BT jest stosowana bezpośrednio w trakcie lub po zabiegu oszczędzającym raka piersi, przed planowaną EBRT lub jako leczenie samodzielne (Partial Breast Irradiation – PBI). Zaletą BT śródoperacyjnej (jednorazowa frakcja w trakcie zabiegu operacyjnego) lub okołooperacyjnej (napromienianie w ciągu kilku dni po operacji) jest jednorazowe znieczulenie ogólne pacjentki (implantacja aplikatorów ma miejsce podczas operacji), skrócenie całkowitego czasu leczenia oraz możliwość precyzyjniego określenia loży po guzie widocznej w czasie operacji. Niezbędnym standardem w planowaniu BT są klipsy zakładane przez chirurga i pozwalające ocenić położenie loży guza. Stosuje się aplikatory elastyczne zakładane po wycięciu guza lub kwadrantu piersi (ryc. 2a. i b.).
Metoda ta pozwala na zastosowanie wysokiej dawki promieniowania, bez jednoczesnego wzrostu ryzyka powikłań popromiennych w tkankach zdrowych otaczających lożę guza. Wadą boostu śródoperacyjnego jest brak ostatecznego wyniku badania histopatologicznego – to ryzyko wadliwej kwalifikacji do BT można zniwelować przez dokładne określenie stopnia zaawansowania klinicznego przez zabiegiem. Obszar napromieniany jest ograniczony do loży po guzie z odpowiednim marginesem. Technika implantacji aplikatorów po zakończeniu EBRT
Implantację aplikatorów do śródtkankowej pooperacyjnej BT przeprowadza się po zakończeniu EBRT w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym (zależnie od doświadczenia ośrodka). Znieczulenie miejscowe polega na podaniu leków z grupy sedativa (np. Dormicum doustnie á 7,5 mg w jednej tabl. lub podskórnie 2,5 mg) oraz przeciwbólowo dożylnie (np. 100 mg Ketonalu). Skórę w okolicy napromienianej przemywa się roztworem do dezynfekcji pola operacyjnego, a następnie znieczula się miejsca wkłuć wraz z tkanką podskórną i fragmentem piersi roztworem lignokainy lub ksylokainy (2%). Po określeniu kształtu i położenia loży po guzie dobiera się płytki mocujące typu template o odpowiednim rozmiarze, czyli liczbie płaszczyzn, odległości między igłami oraz ocenia się aktywną długość napromieniania [5]. Obraz takich płytek przedstawiono na ryc. 3.–5.
Liczba igieł metalowych implantowanych i mocowanych do płytek ustalana jest indywidualnie i zależy od wielkości piersi, umiejscowienia loży oraz rodzaju zabiegu (tumorektomia, kwadrantektomia). Najczęściej wynosi ona od 3 do 7. Na ryc. 3. i 4. przedstawiono obraz implantowanych igieł u chorej na niezaawansowanego raka piersi po tumorektomii, obejmującej kwadrant zewnętrzny górny.
Planowanie leczenia
Po założeniu aplikatorów chorą przewozi się do pomieszczenia IBU (integrated brachytherapy unit) lub tomografii komputerowej, wykonuje się zdjęcia RTG w co najmniej dwóch płaszczyznach lub skany w warstwach co 3–5 mm i przesyła je siecią komputerową do systemu planowania leczenia. Całkowity czas trwania zabiegu wynosi od ok. 15–30 min, a wraz z przygotowaniem planu leczenia nie przekracza 2 godz. Planowana dawka całkowita obejmuje lożę po guzie z 0,5–1-centymetrowym marginesem otaczających tkanek (tzw. target, CTV – clinical target volume). Większy margines ok. 2 cm stosuje się w wypadku rozległej komponenty przewodowej raka (extensive intraductal component) oraz lokalizacji zmiany w pobliżu otoczki i brodawki sutkowej [5]. W PDR – BT stosuje się dawkę 10–15 Gy podawaną w postaci impulsów co godzinę, średnia dawka impulsu wynosi 1 Gy (czas leczenia sięga więc od ok. 9 do 14 godz.).
Technika MammoSite
Technikę tę opracowano celem ograniczenia technicznych trudności związanych z planowaniem leczenia w EBRT oraz aplikacją wielu śródtkankowych aplikatorów. Aplikator składa się z silikonowego balonika z cewnikiem zawierającym kanał do napełniania balonika powietrzem oraz kanał do wprowadzania izotopu promieniotwórczego (ryc. 6a.–c.).
Technika MammoSite z założenia ma mieć zastosowanie w leczeniu uzupełniającym raka piersi metodą PBI (partial breast irradiation) z rezygnacją z napromieniania całej piersi po zabiegu. Jak dotąd wykorzystuje się w tej technice HDR – BT, nie ma jednak przeciwwskazań do zastosowania PDR – BT. Wskazania Amerykańskiego Towarzystwa Brachyterapii (ABS) i Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Piersi (ASBS), dotyczące kwalifikacji do samodzielnego napromieniania raka piersi przedstawiono w tab. 3. [27, 29]. Aplikator MammoSite może być umiejscowiony w loży guza w trakcie tumorektomii (najczęściej) lub po zabiegu pod kontrolą USG (metoda rzadko stosowana ze względu na mniejszą dokładność). Publikowane dotąd wyniki leczenia sugerują zadowalające wyniki leczenia (mierzone odsetkiem niepowodzeń miejscowych) oraz dobre efekty kosmetyczne (80–93% chorych) [27, 29–33]. Brak jest jak dotąd wskazań rekomendujących tę technikę leczenia zamiast BT śródtkankowej. Być może odpowiedź przyniosą wyniki III fazy trialu (NSABP B-39/RTOG 0413) prowadzonego przez The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) oraz The Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). Celem tego trialu jest porównanie wyników leczenia metodami EBRT całej piersi, PBI z zastosowaniem MammoSite lub BT z wieloma aplikatorami śródtkankowymi oraz EBRT 3D w stadium 0, I i II raka piersi [35]. Według Sauera i wsp. [25] jedynie technika śródtkankowej aplikacji wielu aplikatorów jest metodą sprawdzoną po podsumowaniu wszystkich dotychczasowych badań klinicznych. Należy ją stosować jako boost łącznie z teleradioterapią. Techniki PBI i MammoSite powinny być nadal przedmiotem badań klinicznych.
Wyniki leczenia
Wyniki leczenia wszystkimi metodami brachyterapii w raku piersi są obiecujące. Porównanie wyników uzyskanej kontroli miejscowej po zastosowaniu BT i EBRT przedstawiono w tab. 5.
Coraz częściej w ostatnich latach ukazują się również doniesienia dotyczące wyników PDR – BT. Fritz i wsp. [8] przedstawili wyniki leczenia metodą PDR 65 chorych na raka piersi leczonych metodą skojarzoną – tumorektomią z uzupełniającą radioterapią. Zastosowano boost PDR u chorych ze zbyt małym marginesem cięcia chirurgicznego lub jego brakiem, z rozległą komponentą nacieku wewnątrzprzewodowego, naciekiem naczyń limfatycznych, rakiem zrazikowym, z guzem o stopniu złośliwości histologicznej G III. Po EBRT dawką 50 Gy zastosowano leczenie metodą PDR dawką 20 Gy, stosując dawkę impulsu 1 Gy co godzinę. U 1 chorej zaobserwowano wznowę miejscową w okresie następnych 30 mies. Tylko 2% chorych uznało efekt kosmetyczny leczenia za zły, 87% natomiast za bardzo dobry. U 11% zaobserwowano zmiany skórne o charakterze teleangiektazji. PDR uznano za metodę mogącą zastąpić inne metody podwyższania dawki na obszar loży guza (boost).
W innym doniesieniu Serkies i wsp. [22] przedstawili wyniki brachyterapii PDR 20 chorych na raka gruczołu piersiowego. 16 chorych było zakwalifikowanych do brachyterapii jako dawki uzupełniającej (boost) po EBRT. 4 chore na zaawansowanego miejscowo raka piersi (LABC) były leczone metodą skojarzoną – do dawki 60 Gy wiązkami zewnętrznymi, 10–20 Gy – metodą BT. We wszystkich 20 przypadkach osiągnięto całkowitą remisję miejscową. Harms i wsp. [9] omówili wyniki brachyterapii PDR zastosowanej jako boost w leczeniu 113 chorych na raka piersi w stopniu I/II/IIIa. U wszyscy chorych zastosowano EBRT po leczeniu oszczędzającym raka piersi (dawka średnia 50 Gy). Dawka podana metodą boostu zależała od wyniku badania histopatologicznego 20–25 Gy przy nieradykalnym usunięciu guza (n=34), nacieku naczyń (n=27), niewystarczającym marginesie (n=41); 15 Gy w stopniu T2G3 (n=11). Dawka impulsu wynosiła 1 Gy/godz. Odsetek niepowodzeń w okresie 5 lat obserwacji wyniósł 4,4% (5/113). Aktualizowany 5-letni i 8-letni odsetek przeżyć wyniósł 93 i 82%. Efekt kosmetyczny określono jako dobry w 90% przypadków. Autorzy zalecili stosowanie metody PDR w miejsce metody LDR. Według Mangolda i wsp. [24] ok. 20% chorych kwalifikowanych do boostu po leczeniu oszczędzającym i EBRT raka piersi jest obecnie leczonych metodą PDR. Praca tych autorów dotyczy kontroli jakości leczenia, przede wszystkim ocenie poddali planowanie leczenia oraz rozkład dawki. Do pomiarów stosowano detektory termoluminescencyjne oraz błony radiochromatyczne. Z pracy tej płyną 2 najważniejsze wnioski:
1) dozymetria in vivo pozwala na wykrycie istotnych błędów związanych, np. z nieprawidłowym rozmieszczeniem postojów (dwell-time) źródeł;
2) większość różnic wielkości dawek wynika z niepewnej oceny aktywności źródła.
Część publikowanych doniesień dotyczy PDR – BT w leczeniu wznów oraz przerzutów raka piersi. Metoda ta jest coraz częściej stosowana z dwóch powodów:
1) u chorych wcześniej napromienianych powtórna radioterapia powinna być przeprowadzona metodą gwarantującą najwyższy współczynnik terapeutyczny;
2) w przypadku szybko rosnących guzów metoda PDR gwarantuje podane wysokiej dawki w krótkim czasie w przeciwieństwie do napromieniania wiązkami zewnętrznymi.
Fritz i wsp. [18] przedstawili wyniki leczenia metodą PDR 52 chorych z przerzutem raka piersi do skóry klatki piersiowej. 32 chore były wcześniej napromieniane EBRT dawką 40 Gy–60 Gy. Stosowano dawkę całkowitą 38–50 Gy. Dawka impulsu wynosiła 0,80 Gy i była podawana co godzinę. Obserwacja trwała średnio 16 mies. Kontrolę miejscową uzyskano w 89% przypadków (41/46 chorych w obserwacji). De Pree i wsp. [23] opisali 2 chore leczone metodą PDR z powodu wznowy raka piersi. Dawka impulsu wynosiła 1 Gy, dawka całkowita 40 Gy. Obie chore przeżyły 18 mies. bez objawów choroby. Harms i wsp. [19] przedstawili wyniki leczenia metodą PDR wznów po mastektomii. W grupie 58 chorych zakwalifikowanych do leczenia w 28 przypadkach wskazaniem było niecałkowite usunięcie wznowy, w 30 przypadkach zaawansowanie choroby uniemożliwiało usunięcie chirurgiczne wznowy. Wszystkie chore były wcześniej napromieniane po mastektomii (dawka średnia 54 Gy). U 31 chorych stwierdzono przerzuty odległe. Zastosowano dwa cykle leczenia po 20 Gy w odstępie 31 dni. Dawka impulsu wynosiła 0,5–1 Gy/godz. W 75% przypadków uzyskano remisję miejscową trwającą 3 lata. U 29 z 34 chorych, którzy zmarli w trakcie obserwacji, nie obserwowano progresji miejscowej. Powtórne napromienianie metodą PDR uznano za metodę efektywną, prowadzącą do dużego odsetka kontroli miejscowej z akceptowalną toksycznością. W tab. 6. zebrano najważniejsze wyniki i wnioski z badań nad brachyterapią PDR w nowotworach gruczołu piersiowego.
Podsumowanie Współczesna BT oparta na zaawansowanych technologiach komputerowych oraz wykorzystująca bezpieczne i wysoko aktywne źródła promieniowania jest w chwili obecnej metodą znajdującą coraz większe uznanie w leczeniu raka piersi. Zarówno w leczeniu paliatywnym, przy wznowach w polu uprzednio napromienianym, jak i jako element leczenia oszczędzającego PDR – BT jest metodą godna propagowania. Z jednej strony rokuje ona duże szanse wyleczenia, z drugiej natomiast pozwala na lepszą kontrolę lekarza nad prowadzonym leczeniem poprzez bardziej precyzyjne planowanie i napromienianie lepiej zdefiniowanych objętości. Istotne znaczenie ma ograniczenie kosztów leczenia i poprawa komfortu leczenia związane z krótszym, z reguły jedno, dwudniowym pobytem w szpitalu.
Piśmiennictwo
1. Rak sutka. Jassem J (ed.). Springer-PWN, Warszawa 1998.
2. Clarke DH, Vicini F, Jacobs H, Rowland CG, Kuske RR. High dose rate brachytherapy for breast cancer. In: High dose rate brachytherapy: A textbook. Nag S (ed.). Futura Publishing Company, Armonk, NY 1994; 321-9.
3. Gerbaulet A, Potter R, Mazeron J-J, Meertens H, Van Limbergen E (ed.). The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy. ESTRO, Bruksela 2002.
4. Hammer J, Mazeron JJ, Van Limbergen E. Breast boost – why, how, when...? Strahlenther Onkol 1999; 175: 478-83.
5. Brachyterapia HDR. Makarewicz R (red.). Via Medica. Gdańsk 2004.
6. Mansfield CM, Komarnicky LT, Schwartz GF, et al. Ten year results in 1070 patients with stages I and II breast cancer treated by conservative surgery and radiation therapy. Cancer 1995; 75: 2328-36.
7. Deore SM, Sarin R, Dinshaw KA, Shrivastana SK. Influence of dose-rate and dose per fraction on clinical outcome of breast cancer treated by external beam irradiation plus iridium-192 implants: analysis of 289 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26: 601-6.
8. Fritz P, Berns C, Anton HW, Hensley F, Assman J, Flentje M, von Fournier D, Wannenmacher M. PDR brachytherapy with flexible implants for interstitial boost after breast-conserving surgery and external beam radiation therapy. Radiother Oncol 1997; 45: 23-32.
9. Harms W, Krempien R, Hensley FW, Berns Ch, Fritz W, Wannenmacher M. 5-Year Results of Pulsed Dose Rate Brachytherapy Applied as a Boost after Breast-Conserving Therapy in Patients at High Risk for Local Recurrence from Breast Cancer. Strahlenther Onkol 2002; 178: 607-14.
10. Hammer J, Track C, Seewald DH, et al. Breast Cancer: External beam radiotherapy and interstitial iridium implantation – 10-year clinical results. EJC 1998; 34 (suppl 1): 32.
11. Collette L, Fourquet A, Horiot JC, et al. Impact of a boost of 16 Gy on local control in patients with early breast cancer: the EORTC “Boost versus no boost” trial. Radioth Oncol 2000; 56 (suppl 1): 46.
12. Polgar C, Major T, Somogyi A, et al. Sole brachytherapy after breast conserving surgery: 4-years results of a pilot study and initial findings of a randomised Phase III trial.(abstract). Radiother Oncol 2000; 55 (suppl.1): 31.
13. Vicini F, Kini VR, Chen P. Brachytherapy of the tumour bed alone after lumpectomy in selected patients with early stage breast cancer treated with breast conserving therapy. J Surg Oncol 1999; 70: 30-40.
14. Kuske RR, Bolton JS, Mc Kinnon MP, et al. 6.5-year results of a prospective phase II trial of wide volume brachytherapy as the sole method of breast irradiation in Tis, T1, T2, No1 breast cancer. (abstract) Radiother Oncol 2000; 55 (suppl.1): 2.
15. Johansson B, Kalsson L, Liljegren G, et al. PDR brachytherapy as the soleadjuvant radiotherapy after breast conserving surgery of T1-T2 breast cancer (abstract) In: Program&Abstracts. 10th International Brachytherapy Conference Madrid, Nucletron 2000; 127.
16. Keller B, Sankreacha R, Rakovitch E, O’Brien P, Pignol JP. A permanent breast seed implant as partial breast radiation therapy for early – stage patients: a comparison of Palladium-103 and Iodine-125 isotopes based on radiation safety considerations. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 2: 358-65.
17. Niwińska A. Postępy w radioterapii: napromienianie części gruczołu piersiowego (Partial Breast Irradiation PBI) u chorych na raka piersi po operacji oszczędzającej. Nowotwory 2003; 6: 643-7.
18. Fritz P, Hensley FW, Berns C, Harms W, Wannenmacher M. Long-term results of pulsed irradiation of skin metastases from breast cancer. Effectiveness and sequelae. Strahlenther Onkol 2000; 176: 368-76.
19. Harms W, Krempien R, Hensley FW, Berns C, Wannenmacher M, Fritz P. Results of chest wall reirradiation using pulsed-dose-rate (PDR) brachytherapy molds for breast cancer local recurrences. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49: 205-10.
20. Resch A, Fellner C, Mock U, Handl-Zeller L, Biber E, Seitz W, Potter R. Locally recurrent breast cancer: pulse dose rate brachytherapy for repeat irradiation following lumpectomy a second chance to preserve the breast. Radiology 2002; 225: 713-8.
21. Skowronek J, Piotrowski T, Zwierzchowski G. PDR brachytherapy – describing of a method and a review of clinical applications. Rep Pract Oncol Radioth 2001; 4: 197-202.
22. Serkies K, Badzio A, Sawicki T, Tarnowska Z, Górzański M, Jassem J, Ziemlewski A, Chwirot P, Świerblewski M. PDR brachytherapy: a report on one-year clinical experience at the Medical University of Gdańsk. Rep Pract Oncol Radioth 2001; 3: 135-40.
23. de Pree C, Popowski Y, Weber D, Nouet P, Rouzaud M, Kurtz JM. Feasibility and tolerance of pulsed dose rate interstitial brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 971-6.
24. Mangold CA, Rijnders A, Georg D, Van Limbergen E, Potter R, Huyskens D. Quality control in interstitial brachytherapy of the breast using pulsed dose rate: treatment planning and dose delivery with an Ir-192 afterloading system. Radiother Oncol 2001; 58: 43-51.
25. Sauer G, Strnad V, Kurzeder C, Kreienberg R, Sauer R. Partial Breast Irradiation after Breast-Conserving Surgery. Strahlenther Onkol 2005; 181: 1-8.
26. Weed DW, Edmundson GK, Vicini FA, Chen PY, Martinez AA. Accelerated partial breast irradiation: A dosimetric comparison of three different techniques. Brachytherapy 2005; 4: 121-9.
27. Dickler A, Kirk MC, Chu J, Nguyen C. The MammoSiteTM breast brachytherapy applicator: A review of technique and outcomes. Brachytherapy 2005; 4: 130–6.
28. Perera F, Chisela F, Engel, et al. Method of localisation and implantation of the lumpectomy cavity for high dose rate brachytherapy after conservative surgery for T1 and T2 breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31: 4959-66.
29. Kirk M, Hsi WC, Dickler A, Chu J, Dowlatshahi K, Francescatti D, Nguyen C. Surface Optimization Technique for MAMMOSITE Breast Brachytherapy Applicator. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62: 366-72.
30. Kini V. Balloon breast brachytherapy – Review of current data. Brachytherapy 2005; 4: 181-2.
31. Forszpaniak J. Balloon brachytherapy: how I do it. Nowotwory 2004; 1: 11-4.
32. Keisch M, Arthur DW. Current perspective on the MammoSite Radiation Therapy System – A balloon breast brachytherapy applicator. Brachytherapy 2005; 4: 177-80.
33. White J. MammoSite and accelerated partial breast irradiation: Rethinking one-size-fits-all breast irradiation after lumpectomy. Brachytherapy 2005; 4: 183-5.
34. de la Rochefordiere A, Abner AL, Silver B, et al. Are cosmetic results following conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer dependent on technique? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23 (5): 925-317.
35. Touboul E, Belkacemi Y, Lefranc JP, et al. Early breast cancer: influence of type of boost (electrons vs iridium-192 implant) on local control and cosmesis after conservative surgery and radiation therapy. Radiother Oncol 1995; 34: (2) 105-13.
36. Perez CA, Taylor ME, Halverson K, et al. Brachytherapy or electron beam boost in conservation therapy of carcinoma of the breast; A non-randomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34: 995-1007.
37. Wazer DE, Kramer B, Schmid C, et al. Factors determining outcome in patients treated with interstitial implantation as a radiation boost for breast conservation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: 381-93.
38. Polgar C, Orosz Z, Fodor J, et al. The effect of high-dose rate brachytherapy and electron boost on local control and side effects after breast conserving surgery: first results of the randomized Budapest breast boost trial (abstract). Radiother Oncol 2001; 60 (suppl. 1): 10-27.
Adres do korespondencji
dr hab. med. Janusz Skowronek Zakład Brachyterapii, Wielkopolskie Centrum Onkologii ul. Garbary 15 61-866 Poznań tel. +48 61 885 08 18 faks +48 61 885 08 34 e-mail: janusko@priv6.onet.pl, janusz.skowronek@wco.p
