Quality of life in breast cancer survivors with upper extremity lymphoedema

Wstęp

Rak gruczołu piersiowego jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet w Polsce [1]. Dzięki wcześniejszemu rozpoznawaniu oraz poprawie wyników leczenia tej choroby wydłużył się czas przeżycia pacjentów. Tym samym rak piersi stał się schorzeniem przewlekłym, a sprawność oraz jakość życia kobiet, które przeżyły diagnozę i leczenie raka piersi, stały się istotnymi aspektami problematyki tego schorzenia [2].
Jednym z powikłań leczenia raka piersi jest obrzęk limfatyczny kończyny górnej, występujący u ok. 30% kobiet po leczeniu tego nowotworu [3, 4]. Schorzenie to rozwija się najczęściej pół roku do 2 lat po leczeniu raka piersi. Powoduje upośledzenie fizyczne, jak również problemy emocjonalne i uniemożliwia normalną, codzienną aktywność sprzed okresu leczenia.
Mimo że obrzęk limfatyczny kończyny górnej dotyczy wielu kobiet po leczeniu raka piersi, w literaturze poświęcono mu znacznie mniej uwagi niż innym problemom kobiet po mastektomii [5–7].
Celem badania było określenie jakości życia kobiet z obrzękiem limfatycznym po leczeniu raka piersi w porównaniu z grupą kobiet po leczeniu raka piersi bez tego powikłania.


Materiał i metody

Badaniem objęto wszystkie kobiety operowane z powodu raka piersi w latach 1998–2005 w Dolnośląskim Centrum Onkologii we Wrocławiu. Korzystając z danych zgromadzonych w Ośrodku Epidemiologii Nowotworów, z listy pacjentek wykreślono kobiety, które zmarły (ok. 30% chorych).
Komplety kwestionariuszy do samodzielnego wypełnienia wysłano do 1250 kobiet. Kwestionariusze zawierały pytania dotyczące danych socjodemograficznych, klinicznych oraz jakości życia. W badaniu celowo nie zwiększano wskaźnika odpowiedzi przez stosowanie przypomnień listowych i telefonicznych. Wykazano, że zwiększanie w sposób sztuczny liczby odpowiedzi skutkuje wypełnianiem kwestionariuszy w sposób mniej dokładny, co może mieć znaczący wpływ na wyniki badania [8].
Poziom jakości życia oceniono za pomocą standaryzowanych kwestionariuszy, skonstruowanych przez Europejską Organizację do Badania i Leczenia Nowotworów (European Organization for Research and Treatment of Cancer – EORTC). Kwestionariusze EORTC są powszechnie używane do oceny jakości życia pacjentów z chorobami nowotworowymi w każdym okresie choroby i leczenia [9, 10]. Kwestionariusz EORTC QLQ-C30 służy do oceny jakości życia pacjentów z różnymi chorobami nowotworowymi, natomiast jego rozszerzenie – kwestionariusz EORTC QLQ BR-23 – jest przeznaczony do oceny jakości życia kobiet z rakiem piersi [9, 10]. Organizacja udostępnia ponad 80 wersji językowych, w tym polską. Na wykorzystanie kwestionariuszy uzyskano wymaganą zgodę EORTC.
Kobiety, które zgłosiły obecność obrzęku limfatycznego kończyny górnej, zostały poproszone o wykonanie pomiarów obwodów obu kończyn górnych na wysokości środkowych części – śródręcza (z wyłączeniem kciuka), przedramienia i ramienia. Wykonane pomiary obwodów kończyn posłużyły do ostatecznej kwalifikacji kobiet do grupy z obrzękiem oraz określenia stopnia zaawansowania obrzęku limfatycznego (łagodnego, umiarkowanego i ciężkiego), zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Fizjoterapii (The American Physical Therapy Association) [11].
Respondentki zostały podzielone na 2 grupy. Do grupy z obrzękiem kwalifikowano kobiety, które zgłosiły występowanie obrzęku limfatycznego kończyny górnej oraz u których różnica między zmierzonymi przez nie obwodami kończyn na przynajmniej jednym z poziomów (śródręcza, przedramienia, ramienia) spełniła kryterium pomiarowe rozpoznania obrzęku (różnica między obwodami kończyn ≥2 cm). Do grupy bez obrzęku kwalifikowano kobiety, które zaprzeczyły występowaniu u nich tego powikłania. Z uwagi na to, że wartość wskaźnika masy ciała (ang. body mass index – BMI) różniła się między grupą z obrzękiem a grupą bez obrzęku w sposób istotny statystycznie, porównując grupy pod względem poziomu jakości życia, użyto analizy kowariancji metodą ANCOVA w celu odjęcia wpływu wartości wskaźnika BMI.
Do obliczeń statystycznych wykorzystano program Statistica w wersji 7.0.


Wyniki

Spośród 1250 kompletów kwestionariuszy wysłanych drogą pocztową,
43 nie zostały doręczone z powodu nieprawidłowych danych adresowych. Otrzymano 404 odpowiedzi, co dało wskaźnik odpowiedzi równy 33,47%. Z 404 odpowiedzi 391 stanowiły wypełnione kwestionariusze, a 13 było informacją od rodzin o śmierci adresatki. Dwadzieścia trzy kobiety nie odpowiedziały na pytanie dotyczące występowania u nich obrzęku limfatycznego, w związku z czym zostały wykluczone z badania, natomiast 163 kobiety podały, że występuje u nich obrzęk kończyny górnej. Jednak u 46 spośród nich pomiarowe kryterium rozpoznania obrzęku nie zostało spełnione i również te respondentki wykluczono z badania. Do ostatecznej analizy włączono 328 wypełnione komplety ankiet. Do grupy z obrzękiem zakwalifikowano 117 kobiet, a do grupy kontrolnej 211.
Wyróżnione grupy nie różniły się pod względem danych socjodemograficznych i zastosowanego leczenia onkologicznego (tab. 1.). Porównanie grup pod względem wartości średnich kwestionariuszy EORTC QLQ-C30 i EORTC QLQ-BR23 po odjęciu wpływu wartości wskaźnika BMI przedstawiono w tab. 2., przy czym uwzględnienie w obliczeniach wartości BMI nie wpłynęło znacząco na różnicę w zakresie żadnej ze skal tych kwestionariuszy. Średni czas występowania obrzęku kończyny górnej wynosił 3,95 roku (SD±2,9 roku). Obrzęk nieco częściej był umiejscowiony w obrębie kończyny dominującej (u 53% kobiet). Stopień obrzęku, określony na podstawie wykonanych przez kobiety pomiarów obwodów kończyn, u większości był łagodny lub umiarkowany. Obrzęk ciężkiego stopnia (różnica między obwodami kończyn >5 cm) dotyczył 2,85% przypadków obrzęku dłoni, 6,2% przedramienia oraz 17,8% ramienia.
Najczęstszym sposobem leczenia choroby było stosowanie masażu klasycznego oraz przyjmowanie leków (moczopędnych, pochodnych flawonoidów). Ten rodzaj terapii stosowało odpowiednio 76,9 i 13,7% kobiet. Kompresoterapię praktykowało 1,7% badanych, rękaw uciskowy nosiło 5,1%, a 1,7% kobiet stosowało masaż pneumatyczny. Nie leczyło się w ogóle 18,8% chorych.

Omówienie wyników


Upośledzenie fizyczne

Obecność obrzęku limfatycznego kończyny górnej wiązała się z gorszym funkcjonowaniem fizycznym, ograniczeniem w pełnieniu ról społecznych oraz z większą częstością występowania dolegliwości ze strony kończyny po stronie operowanej oraz ze strony operowanej piersi (tab. 2.). Upośledzenie fizyczne kobiet z obrzękiem było niezależne od wartości wskaźnika BMI.
Niesprawność fizyczna wynikająca z obecności obrzęku limfatycznego kończyny jest zrozumiała. Obrzęk wiąże się ze zwiększeniem ciężaru i wymiarów kończyny, jej deformacją, upośledzeniem funkcji ruchowej kończyny, dolegliwościami bólowymi i nawracającymi infekcjami skóry i tkanki podskórnej. Powoduje tym samym ograniczenie codziennej aktywności fizycznej [12].


Problemy emocjonalne

W niniejszym badaniu potwierdzono również, że obrzęk limfatyczny wiąże się z problemami psychicznymi. Grupa z obrzękiem uzyskała gorszy wynik w skali funkcjonowanie emocjonalne oraz niżej oceniła swoje perspektywy życiowe (tab. 2.). Referowany przez grupę kobiet z obrzękiem limfatycznym gorszy niż w grupie bez obrzęku stopień funkcjonowania poznawczego, częściej zgłaszane objawy zmęczenia, zaburzenia oddychania oraz objawy niepożądane leczenia również mogły być wyrazem problemów emocjonalnych [13].


Zmieniony obraz własnego ciała

W niniejszym badaniu grupa kobiet z obrzękiem charakteryzowała się zmienionym obrazem własnego ciała w porównaniu z grupą bez obrzęku (tab. 2.). W badaniach prowadzonych na podstawie wywiadów z kobietami z obrzękiem kończyny górnej po leczeniu raka piersi wykazano, że obecność obrzęku powoduje większe zaburzenia w sferze psychicznej niż brak piersi [14, 15]. Dzięki możliwości noszenia protez oraz chirurgii plastycznej brak piersi stał się sprawą prywatną, widoczną jedynie w sytuacjach intymnych. Zniekształcenie kończyny objętej obrzękiem może być natomiast trudne do ukrycia, szczególnie gdy dotyczy dłoni i przedramienia, a także w sezonie letnim. Konieczna staje się zmiana sposobu i stylu ubierania się. Trudności z doborem stroju powodują, że kobiety z obrzękiem tracą zainteresowanie własnym wyglądem, co jeszcze bardziej obniża ich samoocenę [12].


Wpływ obrzęku na uczestnictwo w życiu społecznym

Kobiety z obrzękiem limfatycznym w porównaniu z osobami z grupy bez obrzęku mówiły o większych trudnościach w funkcjonowaniu społecznym (tab. 2.). Nie stwierdzono natomiast różnic między grupami pod względem liczby bliskich osób, stopnia zadowolenia z relacji z bliskimi oraz przynależności do klubu Amazonek (tab. 1.).
Ograniczenie uczestnictwa w życiu społecznym kobiet z obrzękiem po leczeniu raka piersi odnotowano już w kilku wcześniejszych badaniach [12, 16], również w poprzednim własnym [17]. Może ono wynikać z obecności choroby przewlekłej, która przez związaną z nią niesprawność i towarzyszące dolegliwości często powoduje skupienie jedynie na niej samej [18, 19]. Brak akceptacji własnego ciała sprawia, że nawet życzliwe zainteresowanie innych zmienionym wyglądem kończyny jest dla kobiet dotkniętych obrzękiem przykre [12, 16].
Izolacja społeczna może być zatem traktowana jako zachowanie obronne przed negatywnymi emocjami uruchamianymi w czasie kontaktów z innymi, szczególnie obcymi ludźmi [16, 20].


Problemy sfery seksualnej

W niniejszym badaniu grupa kobiet z obrzękiem limfatycznym w porównaniu z grupą kontrolną uzyskała gorszy wynik w skali funkcjonowanie seksualne. Grupy nie różniły się pod względem punktacji w skali przyjemność seksualna. Jednak o udzielenie odpowiedzi na pytanie składające się na skalę przyjemność seksualna w kwestionariuszu EOTRC QLQ-BR23 są proszone tylko kobiety aktywne seksualnie. Zaburzenia sfery seksualnej u kobiet z obrzękiem limfatycznym zostały zaobserwowane we wcześniejszych badaniach [15, 20], również poprzednim własnym [17]. Gorsze funkcjonowanie seksualne kobiet z obrzękiem może wynikać zarówno z poczucia nieatrakcyjności, jak również z dolegliwości fizycznych towarzyszących temu powikłaniu.


Leczenie obrzęku limfatycznego

W badanej grupie kobiet z obrzękiem stosowane leczenie w większości było nieodpowiednie albo też w ogóle go nie stosowano. Najczęstszą metodą leczenia był masaż klasyczny i przyjmowanie leków, jednak nie są one skuteczne w leczeniu obrzęku limfatycznego. Standardem leczenia w tej chorobie jest kompleksowa terapia limfatyczna (której częścią jest bandażowanie kompresyjne), noszenie rękawa uciskowego i ewentualnie stosowanie masażu pneumatycznego [21]. Metody te były stosowane jedynie przez niewielki odsetek kobiet.
Na odzwierciedlony przez niniejsze badanie niski poziom wiedzy na temat obrzęku limfatycznego, najprawdopodobniej nie tylko wśród kobiet po mastektomii, ale również wśród lekarzy, zwracano uwagę we wcześniejszych badaniach przeprowadzonych w krajach zachodnich [22, 23].
Wydaje się, że sytuacja kobiet z obrzękiem limfatycznym po leczeniu raka piersi jest w Polsce trudniejsza niż w krajach zachodnich.


Problemy finansowe

Kobiety z obrzękiem limfatycznym w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej częściej zgłaszały obecność problemów finansowych (tab. 2.). Obecność obrzęku limfatycznego może powodować niezdolność do pracy zarobkowej i rezygnację z dotychczasowego zatrudnienia, co powoduje trudności finansowe. Chociaż w badaniu nie wykazano statystycznie istotnych różnic pod względem sytuacji zawodowej kobiet z porównywanych grup, kobiety z obrzękiem limfatycznym rzadziej pracowały zawodowo oraz częściej pozostawały na rencie zdrowotnej (tab. 1.). Mimo to, między grupami nie stwierdzono istotnych różnic pod względem dochodu miesięcznego przypadającego na jedną osobę wspólnie mieszkającej rodziny (tab. 1.).
Większe problemy finansowe kobiet z obrzękiem mogły zatem wynikać z braku poczucia bezpieczeństwa co do możliwości przyszłego zarobkowania i być może przewidywania większych wydatków, wynikających z faktu choroby przewlekłej, na leczenie w przyszłości. Może na to wskazywać gorsza ocena perspektyw życiowych w grupie z obrzękiem (tab. 2.). Większe problemy finansowe kobiet z obrzękiem mogły być również wynikiem wydatków ponoszonych na leczenie tego powikłania. Koszty leczenia obrzęku limfatycznego są jedynie częściowo pokrywane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Ponadto, w Polce jest niewielu specjalistów z dziedziny limfologii oraz brakuje ośrodków kompleksowego leczenia obrzęku limfatycznego. Zanim kobiety z obrzękiem limfatycznym zgłoszą się do specjalisty w tej dziedzinie, wypróbowują na sobie różne nieefektywne sposoby leczenia, często bardzo kosztowne.

Piśmiennictwo

1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Zakład Epidemiologii i Prewencji, Warszawa 2003.
2. Society AC. Breast Cancer Facts & Figures 2005–2006. American Cancer Society 2006.
3. Petrek JA, Heelan MC. Incidence of breast carcinoma-related lymphedema. Cancer 1998; 83: 2776-81.
4. Logan V. Incidence and prevalence of lymphoedema: a literature review. J Clin Nurs 1995; 4: 213-9.
5. Farncombe M, Daniels G, Cross L. Lymphedema: the seemingly forgotten complication. J Pain Symptom Manage 1994; 9: 269-76.
6. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 96-111.
7. Ganz PA. The quality of life after breast cancer-solving the problem of lymphedema. N Engl J Med 1999; 340: 383-5.
8. Ray JJ, Still LV. Maximizing the response-rate in surveys may be a mistake. Pers Individ Dif 1987; 8: 571-3.
9. McLachlan SA, Devins GM, Goodwin PJ. Validation of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30) as a measure of psychosocial function in breast cancer patients. Eur J Cancer 1998; 34: 510-7.
10. Sprangers MA, Cull A, Bjordal K, Groenvold M, Aaronson NK. The European Organization for Research and Treatment of Cancer.
Approach to quality of life assessment: guidelines for developing questionnaire modules. EORTC Study Group on Quality of Life.
Qual Life Res 1993; 2: 287-95.
11. Guide to physical therapy practice. Phys Ther 2001; 81: 583.
12. Johansson K, Holmstrom H, Nilsson I, Ingvar C, Albertsson M,
Ekdahl C. Breast cancer patients’ experiences of lymphoedema. Scand J Caring Sci 2003; 17: 35-42.
13. Pruzinsky T, Borkovec TD. Cognitive and personality characteristics of worriers. Behav Res Ther 1990; 28: 507-12.
14. Woods M, Tobin M, Mortimer P. The psychosocial morbidity of breast cancer patients with lymphoedema. Cancer Nurs 1995; 18: 467-71.
15. Passik SD, Newman ML, Brennan M, Tunkel R. Predictors of psychological distress, sexual dysfunction and physical functioning among women with upper extremity lymphedema related to breast cancer. Psychooncology 1995; 4: 255-63.
16. Passik S, Newman M, Brennan M, Holland J. Psychiatric consultation for women undergoing rehabilitation for upper-extremity lymphedema following breast cancer treatment. J Pain Symptom Manage 1993; 8: 226-33.
17. Pyszel A, Malyszczak K, Pyszel K, Andrzejak R, Szuba A. Disability, psychological distress and quality of life in breast cancer survivors with arm lymphedema. Lymphology 2006; 39: 185-92.
18. Newman ML, Brennan M, Passik S. Lymphedema complicated by pain and psychological distress: a case with complex treatment
needs. J Pain Symptom Manage 1996; 12: 376-9.
19. Radina ME, Armer JM, Culbertson SD, Dusold JM. Post-breast cancer lymphedema: understanding women’s knowledge of their condition. Oncol Nurs Forum 2004; 31: 97-104.
20. Tobin MB, Lacey HJ, Meyer L, Mortimer PS. The psychological morbidity of breast cancer-related arm swelling. Psychological morbidity of lymphoedema. Cancer 1993; 72: 3248-52.
21. Szuba A, Rockson SG. Lymphedema: classification, diagnosis and therapy. Vasc Med 1998; 3: 145-56.
22. Carter BJ. Women’s experiences of lymphedema. Oncol Nurs Forum 1997; 24: 875-82.
23. Hare M. The lived experience of breast cancer-related lymphoedema. Nurs Stand 2000; 15: 35-9.

Adres do korespondencji
dr med. Angelika Chachaj
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych
i Nadciśnienia Tętniczego
Akademia Medyczna we Wrocławiu
Wybrzeże L. Pasteura 4
50-367 Wrocław