Quality of life of patients covered by the Complex Treatment of Chronic Wounds

Wstęp

Pomimo rozwoju medycyny oraz zwiększenia nakładów na działania profilaktyczne i lecznicze rany przewlekłe nadal stanowią globalny problem. Szacuje się, że 1,5–2 mln osób w Europie zmaga się z problemami wynikającymi z trudno gojących się ran [1]. W Stanach Zjednoczonych problem ten dotyczy ok. 2,4–4,5 mln osób [2]. Przewlekłe owrzodzenia najczęściej dotyczą kończyn dolnych i mają etiologię naczyniową. Owrzodzenia kończyn dolnych są główną przyczyną niewydolności żylnej i/lub miażdżycy tętnic obwodowych. Badania prowadzone w Danii wskazują, że ok. 15% ran pozostaje nierozpoznanych przez rok od wystąpienia, co często skutkuje długotrwałym, ale możliwym do uniknięcia obciążeniem dla chorych, ich rodzin i systemu opieki zdrowotnej. Opierając się na powyższych danych, Jørgensen i wsp. założyli, że w populacji miliona osób ok. 3,5 tys. funkcjonuje z raną, z czego ponad 525 będzie niezdiagnozowanych przez ponad rok [3]. Eksperci są zgodni, że większość ran przewlekłych powinna być leczona w niestacjonarnych placówkach opieki zdrowotnej, takich jak przychodnie [3, 4]. Pacjenci cierpiący z powodu ran przewlekłych ponoszą konsekwencje zdrowotne we wszystkich obszarach: fizycznym, psychicznym i społecznym. Czas gojenia, częstość zmian opatrunków, wdrożone metody leczenia miejscowego (opatrunki aktywne, kompresjoterapia, biochirurgia, kontrolowane podciśnienie) i powikłania w postaci infekcji to główne czynniki generujące koszty. Szacuje się, że koszty leczenia ran przewlekłych stanowią 2–4% wydatków na opiekę zdrowotną w Europie [5].
Według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) liczba ludności Polski w latach 2014–2029 zmniejszy się o prawie 1,2 mln (z 38,5 do 37,3 mln), tj. o 3% [6]. Przewiduje się, że wzrośnie odsetek osób po 65. roku życia – z 15,3% do 23%. Starzejące się społeczeństwo to wyzwanie zarówno dla sektora publicznego, jak i rodzin osób starszych. Wdrożenie specjalistycznej opieki nad chorym z wykorzystaniem zaawansowanej technologii przez zespoły medyczne przygotowane do prowadzenia działań profilaktycznych i terapeutycznych może zwiększyć efektywność procesu gojenia ran i polepszyć jakość życia osób z ranami [7–9].
Wychodząc naprzeciw potrzebom w zakresie profilaktyki i leczenia ran przewlekłych, w 2014 r. zespół ekspertów opracował i wdrożył program Kompleksowego Leczenia Ran Przewlekłych (KLRP-1). W 2021 r. program został rozbudowany i poszerzony (KLRP-2) [10–12]. Jest to świadczenie realizowane na terenie Polski, finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Celem wdrożenia KLRP-1 i KLRP-2 jest nie tylko leczenie ran trudno gojących się, lecz także ich profilaktyka oraz edukacja chorych i ich rodzin. Profesjonaliści zajmujący się tą dziedziną medycyny to zarówno lekarze, jak i pielęgniarki. Profilaktyką i leczeniem ran mogą się zajmować pielęgniarki, które w toku kształcenia nabyły kompetencje i kwalifikacje w tej dziedzinie [13, 14].
Po przeanalizowaniu bazy danych PubMed oraz Termedia nie znaleziono prac oryginalnych ani poglądowych dotyczących jakości życia pacjentów z ranami trudno gojącymi się korzystających z KLRP, co zachęciło autorów do przeprowadzenia badań dotyczących tego zagadnienia.
Celem badań była ocena jakości życia chorych objętych programem Kompleksowe Leczenie Ran Przewlekłych.

Materiał i metody

Zaprojektowano badanie o charakterze prospektywno-obserwacyjnym z wykorzystaniem metody szacowania i sondażu diagnostycznego. Po dokonaniu przeglądu dostępnej literatury opracowano protokół badawczy składający się z narzędzi oceniających stan rany (klasyfikacja Wagner, RYB, NPIAP) i narzędzi zbierających dane na temat jakości życia (WHOQoL Bref i Wound QoL-17). WHOQoL Bref zawiera 26 pytań służących do analizy czterech dziedzin (fizycznej, psychicznej, środowiskowej, relacji społecznych) oraz osobno globalnej jakości życia i samooceny stanu zdrowia. Narzędzie zaadaptowali do warunków polskich Wołowicka i Jaracz [15]. Kwestionariusz Wound QoL składa się z 17 pytań zgrupowanych w trzech podskalach (ciało, psyche i życie codzienne) [16]. Zlecono jego przetłumaczenie przez dwóch niezależnych tłumaczy, następnie dokonano ponownej rewizji wersji polskojęzycznej, wyliczono współczynnik a Cronbacha dla całej skali w pierwszym etapie badania 0,934, a w drugim etapie badania 0,941 dla 17 elementów.
Oealizująca protokoły ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) i KLRP-1. Czas trwania bbszarem badań była celowo wybrana poradnia chirurgiczna w województwie podkarpackim radań to 7 miesięcy (od 1 października 2021 r. do 1 maja 2022 r.). Zakwalifikowano 65 osób spełniających kryteria doboru określone w toku projektowania badań: rana o podłożu naczyniowym w obrębie kończyn dolnych, obszar rany powyżej 8 cm², minimum uszkodzenie niepełnej grubości skóry (II° wg NPIAP), czas wystąpienia rany dłuższy niż 6 tygodni, zdolność do samoopieki powyżej 20 pkt wg Barthel. Do analizy statystycznej włączono 31 osób, które w okresie 30 dni odbyły 4 wizyty w poradni. Oceny klinicznej i kwestionariuszowej podczas pierwszej i ostatniej wizyty w poradni (po upływie 4 tygodni) dokonywała osoba z wykształceniem medycznym (pielęgniarka) posiadająca kompetencje w zakresie oceny stanu zdrowia i leczenia ran.
Wykorzystano pakiet statystyczny IBM SPSS v21. W celu sprawdzenia normalności rozkładów zastosowano test normalności Shapiro-Wilka. Do analizy rozkładów zastosowano statystyki opisowe (średnia arytmetyczna, mediana, rozkłady częstości). W przypadku zmiennych ilościowych o rozkładzie normalnym do testowania różnic średnich wykorzystano test t. Wykorzystano również testy nieparametryczne: test U Manna-Whitneya, test znaków rangowanych Wilcoxona, Kruskala-Wallisa. Przyjęto poziom istotności p < 0,05.
Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu w Rzeszowie (Uchwała Nr 2018/01/07b). Ponadto w całym badaniu przestrzegano wytycznych Deklaracji helsińskiej [17]. Uczestnicy byli poinformowani o celu badania i mogli się wycofać w dowolnym momencie bez podania przyczyny.

Charakterystyka badanej grupy

Do analizy statystycznej włączono 31 osób z grupy 65 kwalifikowanych do KLRP-1 w badanym okresie. W badaniu uczestniczyło 12 kobiet (38,7%) i 19 mężczyzn (61,3%). Średnia wieku wynosiła 71,48 ±10,972 roku, zakres 39–90 lat. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby w wieku powyżej 65 lat (74,2%), pozostające w związkach (58,1%) lub owdowiałe (38,7%). Większość badanych zamieszkiwała na wsi (83,9%), utrzymywała się głównie z emerytury (67,7%) i deklarowała zadowalające i dobre warunki bytowe (96,8%) (tab. 1). Możliwości samoopiekuńcze w badanej grupie były ograniczone (58,1%, Barthel 21–85 pkt) lub zadowalające (48,1%, Barthel 86–100 pkt). Pomimo możliwości samoopiekuńczych praktycznie połowy badanych większość z nich nie była w stanie zaopatrzyć samodzielnie rany (93,5%) i potrzebowała pomocy drugiej osoby (96,8%).

Wyniki

Etiologia i leczenie ran

Do czasu przyjęcia w poradni specjalistycznej prowadzącej leczenie ran przewlekłych większość badanych była konsultowana bądź leczona przez lekarza specjalistę (38,7%), lekarza POZ (35,5%), pielęgniarki specjalizujące się w leczeniu ran (12,9%), samodzielnie leczyła się jedna osoba (3,2%). Czas od wystąpienia rany w badanej próbie wynosił 2–36 miesięcy, średnia 8,03 ±7,808 miesiąca. W czterech przypadkach (12,8%) potwierdzono więcej niż jedną ranę w obrębie kończyny (na potrzeby badania dokonywano oceny najgłębszej rany wg NPIAP). Wszystkie rany były zlokalizowane w obrębie kończyn dolnych: na bocznej części podudzia (41,9%), na przyśrodkowej części podudzia (45,2%), na stopie (22,2%). Dominowały rany o etiologii przewlekłej niewydolności żylnej (51,6%) (tab. 2).
Opierając się na klasyfikacji kolorowej ran (RYB) oceniono badane rany jako: czerwone (12,9%), czerwono-żółte (56,1%), żółte (25,8%), czarne (12,9%). Głębokość uszkodzeń była zróżnicowana, a oceny dokonano wg prostej klasyfikacji NPIAP: II° – niepełne uszkodzenie skóry (29,0%), III° – pełne uszkodzenie skóry (58,1%), IV° – uszkodzenie penetrujące do ścięgien, mięśni (12,4%). Uszkodzenia skóry i tkanek w obrębie stopy w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej (diabetes food ulcer – DFU) (6 osób, 19,4% ) sklasyfikowano wg skali Wagner (III° – 12,9%, IV° – 6,5%, V° – 3,2%).
Obszar uszkodzonej tkanki był zróżnicowany i wynosił od 36,6 cm² do 160,0 cm² w pierwszym etapie badania (przy przyjęciu) oraz od 29,65 cm² do 150,0 cm² w drugim etapie (po 4 tygodniach).
Najczęstszymi negatywnymi objawami związanymi z raną były: wysięk (83,9%), dolegliwości bólowe (77,3%), fetor (3,2%).
W procesie miejscowego leczenia prowadzono: scraping (100,0%), oczyszczenie poprzez nekrektomię (12,9%), opatrunki aktywne (100,0%), oczyszczenie, rewitalizację z wykorzystaniem larw medycznych (maggot debridement therapy – MDT) (25,8%), kompresjoterapię (90,4%), kontrolowane podciśnienie (negative pressure wound therapy – NPWT) (12,9%) (tab. 3).
Ponad połowa badanych deklarowała ponoszenie umiarkowanych kosztów w związku z leczeniem rany przewlekłej, 3 osoby deklarowały niskie koszty, 11 (pierwszy etap) i 9 (drugi etap) wysokie lub bardzo wysokie koszty. W celu wykonania analizy wpływu ponoszonych kosztów na ocenę jakości życia połączono kategorie wysokich i bardzo wysokich kosztów (tab. 4).

Jakość życia

Ocenę ogólnej (globalnej) jakości życia w badanej próbie przeprowadzono na podstawie kwestionariusza WHOQoL Bref. W celu porównania poziomu jakości życia na etapie pierwszym i drugim wykorzystano średnie wartości skal WHOQoL w czterech dziedzinach: fizycznej, psychicznej, relacji społecznych, środowiska, a także średnie ogólnego zadowolenia. Zakres skal to 0–100 pkt (ryc. 1).
Podczas pierwszej oceny (przy przyjęciu do poradni) obserwowano średnie wartości w dziedzinie fizycznej (44,93 ±14,34), psychicznej (46,10 ±13,98), ogólnego zadowolenia (41,13 ±20,96) oraz nieco wyższe w relacjach społecznych (62,37 ±12,71) i środowisku (51,81 ±10,58). W drugim etapie badania (ocena po 4 tygodniach, po 4 wizytach) odnotowano wyższe wartości średnich oceny jakości życia we wszystkich domenach (tab. 5). Wszystkie różnice średnich między pierwszym a drugim etapem były istotne statystycznie (p < 0,001). Uzyskane wyniki potwierdziły hipotezę, że u badanych osób uczestnictwo w programie KLRP poprawiło subiektywne oceny jakości życia we wszystkich ocenianych dziedzinach.
Specyficznej oceny jakości życia badanych dokonano za pomocą narzędzia Wound QoL-17. Kwestionariusz ocenia jakość życia osoby z raną przewlekłą w trzech domenach (ciało, psyche, życie codzienne). Uzyskane wyniki oceny spójności wewnętrznej były bardzo zadowalające (tab. 6 i 7).
Wyniki zostały obliczone jako średnie arytmetyczne zmiennych składowych, przy czym wartości były kodowane następująco: 0 – wcale nie, 1 – trochę, 2 – umiarkowanie, 3 – dość bardzo, 4 – bardzo (większa wartość odpowiadała większemu nasileniu dolegliwości) (tab. 8). Rozkłady skal Woud QoL-17 w pierwszym i drugim etapie różniły się istotnie statystycznie (p < 0,001). W drugim etapie przeciętne wartości były niższe niż w pierwszym, uzyskane wyniki pozwoliły potwierdzić hipotezę o poprawie jakości życia badanych z raną w obserwowanym okresie. W celu sprawdzenia, czy istnieje związek między jakością życia z raną przewlekłą w wymiarze psychicznym a oceną poziomu jakości życia, wykonano analizę korelacji. Wykorzystano w tym celu współczynniki korelacji tau-b Kendalla (nieparametryczny współczynnik korelacji właściwy dla małych prób).
Ponieważ kodowanie wskaźników skali jakości życia z raną przewlekłą przyznawało wyższe wartości niższej ocenie jakości życia, ujemne współczynniki korelacji należy interpretować tak, że wzrost jakości życia z raną przewlekłą w wymiarze psychicznym idzie w parze ze wzrostem jakości życia wyrażonym na skali WHOQoL. W badanej próbie odnotowano istotne statystycznie ujemne korelacje między jakością życia z raną przewlekłą w wymiarze psychicznym a dziedziną fizyczną i ogólnym zadowoleniem zarówno w pierwszym, jak i drugim etapie badania. Dodatkowo istotna statystycznie była korelacja między oceną jakości życia z raną przewlekłą w dziedzinie psychicznej a dziedziną środowiska WHOQoL w drugim etapie.

Dyskusja

Rany przewlekłe będą stanowić coraz większe wyzwanie dla sektora zdrowia publicznego. Tendencja ta wynika ze stale rosnącej zapadalności na choroby przewlekłe, zwłaszcza cukrzycę i choroby naczyń obwodowych [18]. Określenie trudno gojącej się rany jako „wierzchołka góry lodowej” w opiece i leczeniu chorych przewlekle nie jest bez pokrycia [19]. Wieloczynnikowe konsekwencje (emocjonalne, społeczne i psychologiczne) przewlekłych uszkodzeń skóry predysponują do znacznego obniżenia jakości życia. Osoby z ranami przewlekłymi mają niską jakość życia w związku z objawami psychosomatycznymi: bólem, niepokojem, lękiem, blisko 30% może mieć objawy depresji [20]. Zaostrzenie chorób, powikłania, deficyt samoopieki, często niewłaściwa opieka oraz sytuacja pandemii zdeterminowały dodatkowe problemy zdrowotne, których skutki będą szacowane przez najbliższe lata. Długi czas leczenia i częste miejscowe powikłania (infekcje, ból, wysięk, powiększenie obszaru rany) predysponują do cierpienia, obciążenia finansowego pacjenta, jego rodziny i dostawców opieki zdrowotnej. Opracowanie i wdrożenie strategii leczenia ran, które koncentrują się na poprawie jakości życia związanej ze zdrowiem i skutecznej redukcji kosztów dla tej grupy pacjentów, to wyzwanie dla systemów współczesnej opieki zdrowotnej na świecie [21]. W badanej próbie potwierdzono, że leczenie rany jest dużym obciążeniem finansowym, zwłaszcza w sytuacji stosowania metod nierefundowanych. Według Szewczyk i wsp. opracowanie i wdrożenie kompleksowej opieki nad chorym z raną stworzyło nowe możliwości opieki i miejscowego leczenia dla chorych z ranami o różnej etiologii. Współdziałanie głównego realizatora z oddziałem klinicznym umożliwiło chorym nie tylko leczenie ambulatoryjne, lecz także terapię szpitalną z wykonywaniem koniecznych procedur zachowawczych oraz zabiegowych [10]. Prace zespołu pod przewodnictwem Szewczyk zainicjowały nurt klinicznych opisów przypadków, które jednoznacznie wskazują na rozwój dziedziny i pozytywne wyniki leczenia miejscowego prowadzonego w zespołach interdyscyplinarnych [22–24]. Zainicjowanie i wdrożenie KLRP-1 w 2014 r. oraz KLRP-2 w 2021 r. daje szersze możliwości profesjonalnej i specjalistycznej opieki nad chorym z raną przewlekłą. Założenia programów są interesujące, choć niepozbawione technicznych utrudnień dla podmiotów wykonujących świadczenia.
Głównym celem pracy była ocena jakości życia chorych zakwalifikowanych do KLRP-1. Badaniem o charakterze prospektywno-obserwacyjnym objęto 31 osób zakwalifikowanych do programu. Przeprowadzono badanie kwestionariuszowe i ocenę kliniczną na pierwszej i ostatniej (czwartej) wizycie stanowiącej pierwszy etap KLRP. Zwraca uwagę charakterystyka badanych. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby w wieku powyżej 65 lat (74,2%), głównie zamieszkujące na wsi (83,9%) i utrzymujące się z emerytury (67,7%). Ograniczone możliwości samoopiekuńcze badanych (58,1%, Barthel 21–85 pkt) były jednym z czynników ograniczających poprawne zaopatrzenie rany (93,5%). Badani wskazywali potrzebę pomocy drugiej osoby (96,8%), zwłaszcza w czynnościach związanych z kompresjoterapią. Opieka profesjonalna nad chorym ze współistniejącymi ranami przewlekłymi opiera się na podstawowych założeniach, których celem jest przede wszystkim właściwa diagnoza i ukierunkowane leczenie przyczynowe (ogólnoustrojowe, np. optymalizacja zaburzeń metabolicznych, i miejscowe, np. minimalizacja obrzęku, alergizacji skóry, infekcji). Rekomenduje się postępowanie oparte na koncepcji TIMERS. Są to działania profilaktyczno-terapeutyczne podejmowane przez profesjonalistów (pielęgniarkę i/lub lekarza specjalizujących się w leczeniu ran) we współpracy i przy współudziale pacjenta. Systematyczna edukacja i ciągły nadzór nad działaniami podejmowanymi przez chorych w ramach samoopieki są ważnym elementem skutecznej terapii i długofalowych efektów [5, 25].
Każda rana powinna być jak najszybciej oczyszczona, ale nie każda kwalifikuje się do opracowania chirurgicznego. Z tego względu rodzaj rany i jej oczyszczenie oraz możliwe opracowanie będą determinowały postępowanie z raną na dalszych etapach jej gojenia. Oczyszczanie rany (debridement) uznaje się za kluczową procedurę terapeutyczną w procesie jej leczenia. Skuteczne oczyszczenie sprzyja gojeniu poprzez zwiększenie aktywności fagocytarnej leukocytów i prężności tlenu w ranie, zapewniając optymalne warunki regeneracji uszkodzonych struktur [26]. Rekomendowane działania miejscowe dotyczące rany prowadzono wobec badanych obligatoryjnie poprzez oczyszczenie rany: scraping (100,0%), opatrunki aktywne (100,0%), rewitalizację z wykorzystaniem MDT (25,8%), nekrektomię (12,9%), kompresjoterapię (90,4%), NPWT (12,9%).
Jakość życia jest przedmiotem badań wielu dziedzin nauki. Stanowi inspirację zarówno dla nauk medycznych, jak i humanistycznych [27]. Według ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) jest definiowana jako poczucie jednostki co do jej pozycji życiowej w ujęciu kulturowym oraz systemów wartości, w których żyje, w odniesieniu do jej osiągnieć, oczekiwań, standardów i zainteresowań [28]. Campell, będący prekursorem badań naukowych dotyczących jakości życia, w 1976 r. zdefiniował ją jako „stopień zaspokojenia potrzeb w takich dziedzinach życia, jak małżeństwo, życie rodzinne, zdrowie, sąsiedzi, znajomi, zajęcia domowe, praca zawodowa, życie w danym kraju, miejsce zamieszkania, czas wolny, warunki mieszkaniowe, wykształcenie i standard życia” [29].
Zaobserwowano wzrost średnich wartości na czwartej wizycie w porównaniu z pierwszą wizytą. Wszystkie różnice średnich między pierwszym a drugim etapem były istotne statystycznie (p < 0,001). Uzyskane wyniki pozwalają wnioskować, że u badanych osób uczestnictwo w programie KLRP poprawiło subiektywne oceny jakości życia we wszystkich ocenianych dziedzinach. Poza kwestionariuszem ogólnym wykorzystano również kwestionariusz specyficzny oceniający jakość życia u chorych z raną – Wound QoL-17, na podstawie którego stwierdzono korelacje między jakością życia z raną przewlekłą w wymiarze psychicznym a dziedziną fizyczną i ogólnym zadowoleniem w pierwszym i drugim etapie badania. Zaobserwowane znamienne różnice statystyczne w ocenie jakości życia badanych w narzędziu ogólnym i specyficznym należy poddać dalszym badaniom oceniającym w próbie osób z ranami przewlekłymi. Wound QoL-17 jest ciekawym z punktu widzenia praktyki narzędziem oceniającym takie zmienne, jak ciało, psyche i życie codzienne. Konstrukcyjnie jest proste i zrozumiałe, badani nie mają problemu z dokonaniem oceny na podstawie 17 pytań. Powyższe spostrzeżenia badawcze dają podstawy do wdrożenia procesów metodologicznych związanych z walidacją narzędzia w warunkach polskich.
W planowaniu opieki nad chorym z raną przewlekłą należy zawsze rozważać nie tylko fizyczne ograniczenia, lecz także status ekonomiczny, stan intelektualny, motywację i chęci utrzymania zdrowia. Możliwości samoopiekuńcze chorego mogą być wypadkową tych zmiennych. Problematyka opieki nad chorymi z raną przewlekłą (owrzodzenie w przebiegu cukrzycy, odleżyna) wskazuje na znaczne deficyty wynikające z dysfunkcji fizycznych i potencjalnie intelektualnych. Niska dbałość o własne zdrowie, brak chęci i motywacji do leczenia przy ograniczonej zasobności budżetu predysponuje do słabych efektów terapeutycznych i wydłuża czas leczenia rany [30]. Objęcie opieką specjalistyczną prowadzoną w ramach KLRP nie tylko poprawi działania związane z raną, lecz także poprzez edukację i nadzór medyczny zwiększy świadomość w zakresie zdrowia i funkcjonowania w chorobie [10]. Powyższe działania są zbieżne z koncepcją opieki skoncentrowanej na pacjencie (patient centered care – PCC), której istotą jest respektowanie wartości, doświadczeń, potrzeb i preferencji pacjenta w planowaniu, koordynowaniu i świadczeniu opieki na każdym jej etapie [31, 32].
Zebrane w niniejszym badaniu i przedstawione dane jednoznacznie wskazują, że koncepcja i wdrażanie praktyczne programu KLRP są uzasadnione w populacji osób z ranami, gdyż zwiększają pozytywne postrzeganie jakości życia chorych. Należy dołożyć wszelkich starań, aby rozwiązania ambulatoryjnej praktyki i AOS, gdzie realizowane są działania zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej, były wdrażane i poszerzane.
Podjęto ocenę jakości życia chorych objętych KLRP, jednakże badanie dotyczyło małej próby w wybranej jednostce ochrony zdrowia realizującej świadczenie. Wyniki są zadowalające, ale należy je interpretować ostrożnie i dokonać poszerzenia badań na inne województwa, aby móc wyciągnąć jednoznaczne wnioski. Wykorzystano narzędzie Wound QoL, które nie jest zwalidowane w warunkach polskich. Uzyskane wyniki dotyczące spójności i trafności narzędzia wskazują na możliwości wykorzystania go w praktyce po przeprowadzeniu właściwych badań związanych z taksonomią narzędzia. W badaniu nie dokonywano oceny wpływu zmiennych związanych z raną na ocenę jakości życia.

Wnioski

Uczestnictwo w programie KLRP pozytywnie wpływa na subiektywne oceny jakości życia badanych osób z raną we wszystkich ocenianych dziedzinach.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo