Quiz dermatologiczny

Pacjent 73-letni zgłosił się do poradni dermatologicznej z powodu przewlekłego wyprysku rozsianego w celu poszerzenia diagnostyki dermatologiczno-alergologicznej. W badaniu dermatologicznym uwagę zwróciły zmiany w obrębie aparatu paznokciowego (AP) palca II i III dłoni prawej. Obecne były cechy przewlekłej paronychii, dystrofii płytek z obecnością linii Beau (ryc. 1 A, B). Dodatkowo stwierdzono brak obrąbka naskórkowego (eponychium) oraz znaczące powiększenie obłączka (lunula) (ryc. 1 C–E). Według pacjenta zmiany na paznokciach obecne były od 3 lat, a chory wiązał je z chorobą podstawową. Pacjenta skierowano na badanie mykologiczne z okolicy wałów paznokciowych (wynik: Candida albicans, wzrost obfity) oraz badanie onychoskopowe.
Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie to:
A. Brodawka wirusowa okolicy macierzy paznokcia II prawego
B. Dystrofia II i III płytki paznokciowej ręki prawej na skutek manipulacji
C. Powierzchowna biała onychomikoza
D. Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa
E. Całkowita dystroficzna onychomikoza

Prawidłowa odpowiedź na stronie 316.

Quiz dermatologiczny 4/202
Poniżej prawidłowa odpowiedź.
D. Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa

Schorzenia aparatu paznokciowego są często bagatelizowane, ale w codziennej praktyce klinicznej okazuje się, że prawidłowo funkcjonujący narząd paznokciowy jest niezbędny dla utrzymania homeostazy. Aparat paznokciowy pełni m.in. funkcję ochronną dla paliczków dystalnych przed potencjalnymi urazami, jak również funkcję czynnościową przez stabilizację opuszków palców [1]. Grzybica aparatu paznokciowego to najczęstsza choroba paznokci, dotycząca ok. 10% populacji ludzkiej, która odpowiada za połowę wszystkich schorzeń paznokci obserwowanych w praktyce klinicznej. Częstość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem pacjentów (szczególnie po 60. roku życia) oraz ze współwystępowaniem schorzeń ogólnoustrojowych, tj. cukrzycy, przewlekłej niewydolności żylnej, miażdżycy, zespołu metabolicznego i łuszczycy [2]. Należy podkreślić, że grzybica aparatu paznokciowego nie może być traktowana wyłącznie jako defekt kosmetyczny (!), lecz stanowi istotny problem medyczny ze względu na związane z nią liczne negatywne konsekwencje dla zdrowia pacjentów (tab. 1) [3, 4].
W 2010 roku Hay i Baran wyróżnili główne typy grzybicy paznokci w zależności od miejsca wniknięcia grzyba do AP [5, 6]:
1) dystalna i boczna grzybica podpaznokciowa (distal and lateral subungual onychomycosis – DLSO),
2) proksymalna onychomikoza podpaznokciowa (proximal subungual onychomycosis – PSO),
3) powierzchowna biała onychomikoza (superficial onychomycosis – SO),
4) wewnątrzpaznokciowa onychomikoza (endonyx onychomycosis),
5) całkowita dystroficzna onychomikoza (total dystrophic onychomycosis – TDO).
Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa jest najrzadziej występującą postacią zakażenia grzybiczego paznokci stóp, natomiast w przypadku paznokci rąk okazuje się drugą co do częstości występowania (grupa ryzyka: immunosupresja ogólnoustrojowa, zakażenie HIV). Najczęstszym czynnikiem etiologicznym PSO jest antropofilny dermatofit Trichophyton rubrum, ale coraz częściej ta forma grzybicy aparatu paznokciowego wywoływana jest przez pleśnie (non-dermatophyte mould – NDM, np. Fusarium sp., Aspergillus) oraz drożdżaki (głównie Candida albicans). Grzyby początkowo atakują warstwę rogową proksymalnego wału paznokciowego (zwłaszcza w przypadku defektu lub braku oskórka), następnie zajmują macierz paznokcia i rozprzestrzeniają się na brzuszną część płytki paznokcia. Wraz ze wzrostem płytki infekcja rozprzestrzenia się dystalnie. Inwazja proksymalnej części aparatu paznokciowego może również nastąpić jako skutek przewlekłego stanu zapalnego wałów paznokciowych (paronychia), a także (szczególnie rzadko) jako efekt ogólnoustrojowej fungemii (drogą naczyń krwionośnych lub limfatycznych) [2, 7, 8]. W przebiegu wieloletnich nieleczonych zakażeń można obserwować zajęcie głębokich warstw paznokcia, z zajęciem procesem chorobowym łożyska, klinicznie manifestujących się rogowaceniem podpaznokciowym i kruszeniem płytki paznokciowej.
Zgodnie z rekomendacjami ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego rozpoznanie grzybicy paznokci wymaga wykonania badania mykologicznego (preparat bezpośredni + hodowla) [9]. Procedura ta jest konieczna ze względu na szeroką diagnostykę różnicową schorzeń aparatu paznokciowego (tab. 2).
W codziennej praktyce klinicznej podkreślane jest znaczenie badania onychoskopowego we współczesnej diagnostyce i monitorowaniu terapii schorzeń aparatu paznokciowego. Zajęcie macierzy paznokcia w przebiegu PSO prowadzi do zaburzenia architektoniki płytki. Zmiany grzybicze lokalizują się głównie w proksymalnej części płytki paznokciowej i objawiają się zazwyczaj jako obszar leukonychii prawdziwej z ostro odgraniczonym „szczerbatym”, dystalnym brzegiem, poszerzającej się wraz ze wzrostem paznokcia (jagged edged leukonychia). Ponieważ zajęte są głównie głębsze obszary płytki paznokciowej, sama powierzchnia płytki jest najczęściej prawidłowa. Widoczny może być także obraz tzw. siatki gałązkowatej, co wynika z braku odbicia światła przez obecność grzybów. Klinicznym wyrazem PSO (jak u opisywanego pacjenta) jest często obecność linii Beau oraz podłużnych prążków (longitudinal striae). Należy podkreślić, że u wielu pacjentów z PSO występuje brak lub defekt obrąbka naskórkowego, zwykle jako wynik mechanicznego usuwania tego elementu anatomicznego aparatu paznokciowego ze względów kosmetycznych lub jako wynik przewlekłej paronychii. Występowanie paronychii jest charakterystyczną cechą PSO o etiologii NDM i drożdżakowej, natomiast nie pojawia się w infekcjach dermatofitowych [10].
Warto zaznaczyć, że grzybica aparatu paznokciowego jest szczególnie trudna terapeutycznie ze względu na powolny (w zależności od wieku) wzrost płytek paznokciowych (paznokcie rąk – średnio 3,5 mm miesięcznie, a paznokcie stóp – średnio 1,5 mm miesięcznie) [8].

Tabela 1. Wybrane konsekwencje zdrowotne nieleczonej grzybicy aparatu paznokciowego
• utrudnione funkcjonowanie społeczne i zawodowe
• dolegliwości bólowe
• utrudnione poruszanie
• zaostrzanie procesu chorobowego u pacjentów obciążonych (np. cukrzyca, przewlekła niewydolność żylna)
• reakcja alergiczna
• ryzyko wtórnych nadkażeń bakteryjnych i ich powikłań (np. amputacje, sepsa)

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa grzybicy aparatu paznokciowego
Choroby zapalne
łuszczyca
liszaj płaski
przewlekłe zapalenie skóry
łysienie plackowate
łupież czerwony mieszkowy
Choroby infekcyjne
brodawki wirusowe
przewlekła i ostra paronychia bakteryjna
Genodermatozy
pęcherzowe oddzielanie się naskórka
choroba Dariera
wrodzone zgrubienie paznokci (pachyonychia congenita)
Zmiany nowotworowe
choroba Bowena oraz rak kolczystokomórkowy
czerniak
torbiel śluzowa
onychomatricoma
Inne
automanipulacje – obgryzanie, podważanie płytek
przewlekły uraz
zmiany polekowe (np. tetracykliny, chinolony, psoralen)
zespół żółtego paznokcia

Piśmiennictwo