REHABILITACJA
Assessment of the effects of preparatory in-home, and hospital physiotherapy, on patients before surgery of lung parenchyma

Wstęp
Jednostkom chorobowym, z powodu których pacjenci zostali zakwalifikowani do zabiegów operacyjnych, towarzyszą inne choroby układu oddechowego. Wymagają one rozpoznania i leczenia [1, 2]. Graniczne wartości spirometryczne stwierdzone przed zabiegiem operacyjnym wymagają podjęcia próby poprawy tych parametrów na drodze ćwiczeń w pracowni fizjoterapii i zastosowania leków poprawiających funkcję zarówno układu oddechowego, jak i krążenia [3]. Brak poprawy wydolności oddechowej powoduje dyskwalifikację chorego od zabiegu operacyjnego lub naraża go na bardzo poważne komplikacje pooperacyjne [3].
Badania spirometryczne wykonane przed zabiegiem wskazują zwykle, z jakimi zaburzeniami funkcji płuc mamy do czynienia i czy istnieje możliwość poprawy parametrów oddechowych [4, 5]. Chorzy z granicznymi wartościami spirometrycznymi wymagają dłuższego przygotowania w pracowni fizjoterapii według programu dostosowanego dla każdego chorego [6]. Koszty, jakie powstają podczas przygotowywania do zabiegu na oddziale szpitalnym zachowawczym lub zabiegowym, zmuszają do poszukiwania sposobów ich obniżania. Prowadzenie ćwiczeń w warunkach domowych zmniejsza wydatki związane z pobytem chorego na oddziale w sytuacji, gdy przygotowanie pacjenta do operacji ogranicza się do wykonywania ćwiczeń oddechowych i przyjmowania leków poprawiających wydolność oddechową [7, 8].

Cel pracy
Celem pracy była ocena poprawy wydolności oddechowej chorych z granicznymi wartościami spirometrycznymi, którzy byli przygotowywani do zabiegów operacyjnych resekcji tkanki płucnej jednakowym programem ćwiczeń fizjoterapeutycznych w warunkach domowych i w pracowni fizjoterapii.

Materiał i metody
W okresie od 01.10.2007 roku do 01.02.2008 roku w Pracowni Fizjoterapii Specjalistycznego Zespołu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rzeszowie wprowadzono 10-dniowy program fizjoterapii przedoperacyjnej dla 50 losowo wybranych chorych (39 mężczyzn – 78% i 11 kobiet – 22% w średnim wieku 60,3 roku).
Chorzy ci mieli ograniczone wartości spirometryczne w pierwszym badaniu kwalifikującym do zabiegu operacyjnego.
Podzielono ich losowo na dwie równe grupy – A i B – w każdej po 25 osób.
Grupę A stanowili pacjenci przygotowywani przez terapeutę w Pracowni Fizjoterapii w trakcie pobytu w szpitalu. Grupę B stanowili chorzy samodzielnie wykonujący program ćwiczeń w warunkach domowych. Chorzy ci otrzymali dokładne instrukcje i zostali przeszkoleni przez terapeutę w sposobie prawidłowego wykonywania ćwiczeń oddechowych.
Postępowanie w tak zaplanowanym schemacie było prowadzone przez okres 10 dni w obu grupach przygotowywanych chorych 3 razy dziennie.

Program ćwiczeń zawierał:
1. Kinezyterapię:
• ćwiczenia oddechowe torem mieszanym;
• ćwiczenia oddechowe dolnożebrowe, odcinki przednie;
• ćwiczenia oddechowe dolnożebrowe, odcinki boczne;
• ćwiczenia oddechowe z korekcją klatki piersiowej;
• ćwiczenia oddechowe przeponowe wspomagane mięśniami brzucha;
• ćwiczenia oddechowe ze wspomaganiem wydechu;
• ćwiczenia oddechowe przeponowe z oporem [6].
2. Edukację chorego:
• objaśnienie celowości ćwiczeń rehabilitacyjnych;
• omówienie techniki wskazanych ćwiczeń;
• naukę samokontroli i samooceny podczas wykonywania ćwiczeń;
• zakaz palenia tytoniu [7].

Po tym okresie dokonywano ponownej oceny wydolności układu oddechowego, analizując te same parametry wentylacyjne.

Wyniki
Obie grupy były bardzo zbliżone, jeśli chodzi o wzrost, a także wiek pacjentów (tab. I i II).
Zbliżone wnioski można wyciągnąć na podstawie analiz przeprowadzonych dla wielkości VC. Zmiany VC w obu grupach są istotne statystycznie, jednakże, jak wynika z tabeli III, są one znamiennie większe w grupie osób przygotowywanych na oddziale. Wynik testu t dla prób zależnych:
• w grupie A p = 0,0000***;
• w grupie B p = 0,0001***.

Po zakończeniu 10-dniowego programu przygotowania chorych do zabiegu operacyjnego wykonano ponownie spirometrię i stwierdzono: VC% w grupie A przed programem średnio wynosiło 62%, a po programie średnio 87,6% (ryc. 1.). VC% w grupie B przed programem średnio wynosiło 65,3%, a po programie wyniosło średnio 73,1% (ryc. 2.).
W tabeli IV przedstawiono zestawienie statystyk opisowych dla wielkości FEV1 – zestawienie obejmuje pomiar dokonany przed programem, po programie, jak również zaobserwowaną w tym okresie zmianę. Z punktu widzenia wniosków praktycznych, najbardziej istotne są wyniki dotyczące efektu programu (zmiany wartości FEV1).
Aby ocenić istotność różnic pomiędzy grupami, zastosowano test t dla prób niezależnych – dla wielkości FEV1 można wnioskować, iż zmiana w wyniku programu jest większa u pacjentów rehabilitowanych na oddziale (grupa A). Również znamienna, nieprzypadkowa, jest różnica w poziomie FEV1 po programie. Nie było natomiast różnic w wyjściowym poziomie FEV1.
Należy podkreślić, że zmiana wartości FEV1 miała miejsce w każdej grupie, o czym świadczą wyniki testu t dla prób zależnych, przeprowadzone oddzielnie w obrębie pacjentów leczonych na oddziale i rehabilitujących się samodzielnie. Wyniki testu t dla prób zależnych są następujące:
• w grupie A p = 0,0000***
• w grupie B p = 0,0000***

FEV1 w grupie A przed programem średnio wyniosło 69,8%, a po programie średnio 93,7% (ryc. 3.). FEV1 w grupie B przed programem średnio wyniosło 70,3%, a po programie średnio wyniosło 81,2% (ryc. 4.).
Porównano wartości VC% w grupach A i B po zakończeniu programu i stwierdzono wzrost wartości w grupie A średnio o 25,6%, w grupie B zanotowano wzrost średnio o 7,8% (ryc. 5.).
Porównując wartości FEV1 w grupach A i B po programie, stwierdzono wzrost wartości w grupie A średnio o 23,9%, natomiast w grupie B wzrost średnio o 10,9% (ryc. 6.).

Dyskusja
W ostatnich latach wraz z postępem medycyny zmieniły się sposoby leczenia wielu chorób. Wprowadzono nowe leki i nowe metody. Coraz większą wagę przykłada się do roli fizjoterapii, w szególności kinezyterapii. Także w leczeniu chorób układu oddechowego rehabilitacja stała się pełnoprawnym, ważnym i niezwykle skutecznym sposobem terapii.
W ostatnich latach nastąpił rozwój metod diagnostycznych pozwalających na ocenę aktualnej wydolności oddechowej pacjentów kwalifikowanych do resekcji tkanki płucnej i umożliwiających przewidzenie spodziewanej wydolności chorego po resekcji zarówno w zakresie układu oddechowego, jak i układu krążenia. Metody te opierają się na matematycznych obliczeniach danych, takich jak: uzyskane wyniki spirometryczne, przewidywany zakres resekcji, wielkość pozostawionego miąższu płuca, wiek, wagę i płeć chorego [4, 9, 10]. Gdy uzyskane wyniki zdecydowanie osiagają wartości poniżej dolnej granicy normy, dyskwalifikują pacjenta od zabiegu. W sytuacjach, gdy uzyskane wyniki oscylują wokół dolnej granicy normy, celowym jest podjęcie próby poprawienia wydolności oddechowej umożliwiające tym samym przeprowadzenie resekcji miąższu płuca [11–13].
Chorzy ci wymagają dokładnego przygotowania polegającego na zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela, antybiotyków, zaprzestaniu palenia tytoniu oraz uruchomieniu rezerwy wydolności oddechowej poprzez ćwiczenia fizjoterapeutyczne [14, 15]. Ten sposób przygotowania pacjenta do zabiegu wymaga czasu, wydłużając hospitalizację, zwiększając koszty leczenia i jednocześnie narażając pacjenta na kolonizację dróg oddechowych szczepami bakterii szpitalnych [16–18].
Pacjenci byli przygotowywani do zabiegów operacyjnych resekcji miąższu płucnego jednakowym programem ćwiczeń fizjoterapeutycznych w warunkach domowych i w pracowni fizjoterapii. W grupie A uzyskaliśmy w obu ocenianych wskaźnikach znaczną poprawę VC% – 25,6% (p = 0,0000), FEV1 – 23,9% (p = 0,0000), co pozwoliło na ponowną analizę wydolności oddechowej i umożliwiło zakwalifikowanie 25 pacjentów z tej grupy do zabiegu.
Przyjmuje się przy tym najczęściej następujące reguły:
• gdy p < 0,05, mówimy o statystycznie istotnej zależności (oznaczamy ten fakt za pomocą*);
• p < 0,01 to wysoce istotna zależność;
• p < 0,001 to bardzo wysoko istotna statystycznie zależność.

Natomiast w grupie B taka poprawa nie zaistniała. VC% wzrosło o 7,8% (p = 0,0001), a FEV1 o 10,9% (p = 0,0000). Tylko 11 chorych z tej grupy zakwalifikowało się do zabiegu, natomiast pozostali byli ponownie objęci programem ćwiczeń w warunkach pracowni fizjoterapii szpitala.

Brunelli [18] w swoich badaniach uzyskał podobne poprawy analizowanych wskaźników, lecz chorzy w jego badaniu codziennie zgłaszali się do pracowni fizjoterapii na program ćwiczeń. Program trwał 4 tygodnie, aby w ciągu następnych 2 tygodni pacjenci zostali zoperowani, jeśli wydolność oddechowa uległa poprawie.
Analizując przyczyny tak słabej poprawy wydolności oddechowej chorych grupy B, przeprowadzano z nimi wywiad dla określenia przyczyn. Stwierdzono, że w warunkach domowych chorzy ci w większości nie ćwiczyli systematycznie lub w ogóle nie ćwiczyli, 13 powróciło do palenia tytoniu, a 12 chorych ćwiczyło, ale nie systematycznie.
Uzyskane wyniki badań wskazują na konieczność stosowania kompleksowych i interdyscyplinarnych programów rehabilitacji oddechowej. Fizjoterapia jako metoda przygotowania chorych do planowych zabiegów resekcyjnych miąższu płucnego ma wielką wartość i pozwala na bezpieczne przeprowadzenie leczenia chorych, którzy w większości mają niewydolny układ oddechowy, a ustalony jednolity schemat postępowania ułatwia ocenę uzyskanej wydolności oddechowej po programie [1, 19, 20].
Wyniki grupy B wykazały niską świadomość pacjentów co do wagi przygotowania przedoperacyjnego układu oddechowego.

Wnioski
1. Przeprowadzone badanie wykazało zasadność stosowania fizjoterapii przedoperacyjnej w warunkach szpitalnych.
2. Nie uzyskano planowanej poprawy wartości spirometrycznych w grupie B z powodu braku systematyczności lub zaniechania ćwiczeń bez nadzoru.
3. W grupie A zanotowano znaczną poprawę watrości oddechowych, kwalifikującą ich do leczenia operacyjnego, co wskazuje na znaczną wartość prezentowanego programu.

Piśmiennictwo
1. Bobbio A, Chetta A, Ampollini L, Primomo GL, Internullo E, Carbognani P, Rusca M, Olivieri D. Preoperative pulmonary rehabilitation in patients undergoing lung resection for non-small cell lung cancer. Eur J Caroliothorac surg 2008; 33: 95-98.
2. Woźniewski M. Znaczenie aktywności ruchowej w rehabilitacji onkologicznej. Postępy Rehabilitacji 2004; 18: 2.
3. Wojciechowicz H. Usprawnianie chorych ze schorzeniami układu oddechowego. Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa 2001.
4. Kowalewski J, Dancewicz M. Rak płuca: leczenie chorych z ograniczoną rezerwą oddechową. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2008; 5: 413-417.
5. Cesario A, Ferri L, Galetta D, Cardaci V, Biscione G, Pasqua F, Piraino A, Bonassi S, Russo P, Sterzi S, Margaritora S, Granone P. Pre-operative pulmonary rehabilitation and surgery for lung cancer. Lung Cancer 2007; 57: 118-119.
6. Barinow-Wojewódzki A. Ocena wpływu zróżnicowanych programów rehabilitacyjnych na stan pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc. AWF, Poznań 2008.
7. Kochanowicz I. Lecznicza rehabilitacja oddechowa w chorobach płuc. PZWL, Warszawa 1990.
8. Droszcz W. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego. W: Kuch J. (red.). Rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1998.
9. Biscione GL, Mugnaini L, Pasqua F, Crigna G, Ferri L, Cardaci V, Fini M, Gargano R, Granone P, Cesario A. BODE index and pulmonary rehabilitation in chronic respiratory failure. Eur Respir J 2006; 27: 1320.
10. Brunelli A, Rocco G. Spirometry: predicting risk and outcome. Thorac Surg Clin 2008; 18: 1-8.
11. Pierzchała W. Spirometria i Gazometria. Podstawowe badania czynności płuc. Boehringer Ingelheim Przedstawicielstwo w Warszawie i Śląska Akademia Medyczna w Katowicach, Warszawa 2002.
12. Rowińska-Zakrzewska E, Kuś I. Choroby układu oddechowego, PZWL, Warszawa 1997.
13. Rosławski M, Woźniewski M. Fizjoterapia oddechowa, AWF, Wrocław 2001.
14. Milanowski J. Palenie tytoniu. Wpływ na zdrowie – program walki z nałogiem, Bifolium, Lublin 2001.
15. Rosławski W (red.). Podstawy rehabilitacji ruchowej. Sport Turystyka, Warszawa 1999.
16. Novitch RS. Pulmonary rehabilitation in chronic pulmonary interstitial disease, New York, Marcel Dekker Inc., 1996.
17. Varela G, Novoa NM. Future trends in preoperative evaluation. Thorac Surg Clin 2008; 18: 31-37.
18. Brunelli A, Salati M. Preoperative evaluation of lung cancer: predicting the impact of surgery on physiology and quality of life. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: 275-281.
19. Brunelli A, Ferguson MK, Rocco G, Pieretti P, Vigneswaran WT, Morgan-Hughes NJ, Zanello M, Salati M. A scoring system predicting the risk for intensive care unit admission for complications after major lung resection: a multicenter analysis. Ann Thorac Surg 2008: 86: 213-218.
20. Ploeg AJ, Kappetein AP, van Tongeren RB, Pahlplatz PV, Kastelein GW, Breslau PJ. Factors associated with perioperative complications and long-term results after pulmonary resection for primary carcinoma of the lung. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 26-29.