REHABILITACJA
Effects of cardiac rehabilitation after Bentall procedure

Wstęp
Rehabilitacja po przebytej operacji kardiochirurgicznej, jak np. zabieg metodą Bentalla, ma swoje specyficzne uwarunko-wania grupy inaczej niż chorzy leczeni zachowawczo lub metodą mało inwazyjną stent-graftu, pacjenci po operacji kardiochi-rurgicznej stoją przed kilkoma dodatkowymi problemami: operacja na otwartej klatce piersiowej związana jest często ze zmniejszeniem wydolności oddechowej w okresie bezpośrednio po operacji, bólem podczas oddychania oraz podnoszenia ramion, zmniejszeniem masy ciała z powodu katabolizmu spowodowanego dużym urazem oraz spadkiem siły mięśniowej na skutek unieruchomienia.
Rehabilitacja po operacji kardiochirurgicznej ma na celu przede wszystkim przywrócenie przedoperacyjnego stanu oraz zapo-bieganie powikłaniom pooperacyjnym, takim jak zapalenie płuc lub zakrzepica żył głębokich [3].

Cel pracy
Celem pracy było retrospektywne dokonanie oceny przebiegu rehabilitacji określonej grupy chorych pod kątem występowania potencjalnych zagrożeń i powikłań, jak:
• obecność płynu w jamach opłucnowych i/lub worku osierdziowym;
• zaburzenia rytmu serca;
• nieuregulowany profil dobowy ciśnienia tętniczego;
• powikłania krwotoczne.

Materiał i metody
Do analizy włączono pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Rehabilitacji Kardiologicznej Szpitala Uzdrowiskowego „Zdrowie” w Polanicy-Zdroju w okresie od stycznia 2008 do stycznia 2009 r. (29 chorych, w tym 12 kobiet i 17 mężczyzn) po operacjach tętnia-ków aorty wstępującej, skierowanych w ramach tzw. wczesnej rehabilitacji kardiologicznej, a więc w okresie do 21 dni od operacji.
Na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej dokonano oceny stanu chorych w okresie przed przybyciem do uzdrowi-ska.
Najczęstszym schorzeniem współistniejącym było nadciśnienie tętnicze – u 21 chorych.
Obecność większych niż śladowe ilości płynu w jamach opłucnowych i/lub worku osierdziowym, które stwierdzono przy badaniu wstępnym u 14 chorych. Zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego niezwiązany z operacją Bentalla przebyło 7 chorych, natomiast ostry zespół wieńcowy niezwiązany z operacją – 3 chorych. W okresie okołooperacyjnym niedokrwistość występowała u 6 pacjentów, ewidentne krwawienie z koniecznością reoperacji u 1 chorego; podobnie u 1 pacjenta zabieg powikłany był NZK i wstrząsem kardio-gennym wymagającym wspomagania kontrapulsacją wewnątrzaortalną. Czasowej stymulacji serca w okresie okołooperacyjnym wymagało 2 pacjentów (ryc. 1.). Dodatkowo stwierdzane obciążenia w badanej grupie pacjentów to:
• cukrzyca (1 chory),
• niedowład połowiczy w okresie okołooperacyjnym (1 chory),
• przewlekła niewydolność nerek w czasie leczenia nerkozastępczego hemodializami 3 razy w tygodniu w Stacji Dializ Specjali-stycznego Centrum Medycznego w Polanicy-Zdroju (1 chory).
Przytoczone obciążenia mogły potencjalnie decydować o powikłanym przebiegu procesu rehabilitacji.
We wstępnym etapie leczenia każdy pacjent poddany był klinicznej ocenie wydolności układu krążenia, obejmującej również wykonanie testu wysiłkowego na bieżni ruchomej wg pełnego lub zmodyfikowanego protokołu Bruce’a na bieżni ruchomej Aspel typ B-612 C. W grupie kobiet wyniki wydolności wyrażone w MET wahały się od 5 do 5,4; w grupie mężczyzn – od 5,2 do 5,7.
Następnie wdrażano program rehabilitacyjny – był to najczęściej model C/D klasycznego schematu rehabilitacji opartego na co-dziennym, stopniowo zwiększanym i kontrolowanym (w zakresie parametru tętna treningowego) treningu interwałowym na ergome-trze lub bieżni treningowej.
Dodatkowo u każdego pacjenta prowadzono ćwiczenia oddechowe, ogólnousprawniające, spacery wytyczonymi trasami o róż-nym stopniu trudności, psychoedukację i psychorelaksację oraz elementy fizykoterapii, takie jak: światłoterapia, inhalacje solankowe, masaże ręczne obręczy barkowej.
Proces rehabilitacji był nadzorowany przez zespół rehabilitacyjny w składzie: lekarz specjalista kardiologii i rehabilitacji, pielę-gniarka, fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk. Prowadzono codzienną kontrolę lekarską, monitorowanie parametrów tętna i ciśnie-nia tętniczego, ultrasonograficzną kontrolę dynamiki zmian objętości płynu w jamach opłucnowych/worku osierdziowym oraz 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera.
Końcową ocenę wydolności układu krążenia przeprowadzano na podstawie wyniku testu wysiłkowego i/lub oceny klinicznej popartej obserwacjami zmian ciśnienia tętniczego i tętna treningowego w przebiegu prowadzonego programu kinezyterapii.

Wyniki
Ocenę efektu i bezpieczeństwa rehabilitacji analizowano indywidualnie w przypadku każdego pacjenta pod kątem ogólnej wydolności psychofizycznej i możliwych powikłań.
W pierwszym etapie leczenia ograniczenie do zwiększonej aktywności ruchowej stanowiły dolegliwości bólowe ze strony ścia-ny klatki piersiowej po sternotomii.
Odnotowane zaburzenia rytmu serca zaliczono w większości do grupy łagodnej arytmii (pojedyncza ekstrasystolia nadkomorowa i komorowa), jedynie asymptomatycznie, w całodobowym monitorowaniu EKG metodą Holtera, stwierdzono pojedynczą wstawkę kilkusekundowego częstoskurczu komorowego oraz krótkotrwałe napadowe migotanie przedsionków z częstością akcji komór 130–150/min w 3 przypadkach. Nieadekwatny do obciążenia wzrost ciśnienia tętniczego, wymagający skorygowania leczenia farmakolo-gicznego, występował w 3 przypadkach. W końcowym etapie leczenia (powyżej 2. tygodnia rehabilitacji) w badaniu kontrolnym prze-prowadzonym u wszystkich chorych nie stwierdzono obecności płynu w jamach opłucnowych i/lub worku osierdziowym w ilości większej niż śladowa (ryc. 2.).
Na podkreślenie zasługuje fakt, iż w trakcie codziennego, regularnego treningu fizycznego, niezależnie od płci
i stosowanej formy antykoagulacji (acenokumarol, warfaryna) przy zachowanych parametrach terapeutycznych INR 2,5–3,5 nie stwierdzono powikłań krwotocznych. Nie odnotowano także pogorszenia stanu wydolności ani objawów dekompensacji układu krążenia. W powtórnych testach wysiłkowych w grupie kobiet wyniki wahały się pomiędzy 6,4 a 7,2 MET, a w grupie mężczyzn pomiędzy 6,6 a 8,2 MET. Pacjenci w momencie wypisu z ośrodka zakwalifikowani byli do I (10 chorych) i II (19 chorych) klasy czyn-nościowej wg NYHA.

Dyskusja
Rehabilitację chorych po operacjach kardiochirurgicznych, takich jak operacje zastawek serca, zaleca Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ang. European Society of Cardiology – ESC) [4]. Wprawdzie rekomendacje ESC nie uwzględniają szczegółowo pacjen-tów po operacji sposobem Bentalla, jednak typ i zakres zabiegu (wymiana zastawki aortalnej z jednoczesnym wszczepieniem łaty dakronowej nadwieńcowo) umożliwiają, zdaniem autorów, kwalifikację tych chorych do grupy objętej zaleceniami. Zgodnie z powyż-szymi rekomendacjami, chory powinien być poddany rehabilitacji w różnej formie w trybie ambulatoryjnym lub stacjonarnym, odpo-wiednio do stanu klinicznego, stopnia czynności lewej komory oraz przebiegu stabilizacji układu krążenia. Zaleca się wykonanie co najmniej 2 badań echokardiograficznych – pierwszego w okresie pooperacyjnym, drugiego pod koniec pierwszego etapu rehabilitacji. W przypadku opisywanej przez nas grupy warunek ten został spełniony – wszyscy chorzy, zgłaszający się do szpitala, mieli wykonane pierwsze badanie echokardiograficzne w oddziale zabiegowym, a kolejne badanie (lub badania) na naszym oddziale.
Zgodnie z przytoczonym stanowiskiem ESC, chorzy po operacjach na zastawce aortalnej są lepszymi kandydatami do obciążania wysiłkiem fizycznym niż ci, którzy byli poddani zabiegowi na zastawce dwudzielnej ze względu na współistniejące nadciśnienie płuc-ne. W badanej grupie wszyscy pacjenci byli poddani treningowi interwałowemu przy zachowanej stabilizacji hemodynamicznej ukła-du krążenia.
Na podstawie zaleceń wskazane jest, aby chorych po implantacji zastawki w ujście aortalne (ang. aortic valve replacement – AVR) z prawidłową czynnością lewej komory poddać submaksymalnemu testowi wysiłkowemu ok. 2 tygodnie po operacji. Rów-nież i ten warunek był spełniony w przypadku naszej grupy, aczkolwiek czas od wykonania zabiegu do pierwszego testu wysiłko-wego był niejednokrotnie dłuższy niż 2 tygodnie, co wynika głównie z przyczyn organizacyjnych (formuła kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia).
Nie jest przypadkiem, że wśród potencjalnych zagrożeń naszych pacjentów wymieniamy powikłania krwotoczne. Doceniając wagę tego zagrożenia, prowadzono indywidualne rozmowy z pacjentami w zakresie zasad bezpiecznego leczenia przeciwzakrze-powego, zgodnie ze stanowiskiem ESC, które podkreśla konieczność odpowiedniego uświadamiania chorych w kwestii ryzyka powikłań przewlekłej antykoagulacji. Rehabilitacja w uzdrowisku stanowi sprzyjającą okazję do wdrożenia właściwych działań edukacyjnych.
Opublikowane w ostatnich latach metaanalizy wskazują, że rehabilitacja odgrywa jednoznacznie pozytywną rolę
w przypadku chorych po zabiegach kardiochirurgicznych [5].
Mimo tych korzyści opieką rehabilitacyjną objętych jest zaledwie ok. 35% chorych w Europie i jedynie 10–20%
w USA po operacjach kardiochirurgicznych [6], co świadczy o wielkich, niezaspokojonych potrzebach w tym zakresie. Być może jedną z przyczyn tego zjawiska jest brak odpowiedniej liczby publikacji naukowych na ten temat. Dość wspomnieć, że w 2004 r. Taylor i wsp. [7] dokonali metaanalizy dotyczącej oceny wpływu rehabilitacji kardiologicznej na śmiertelność. Wspomniana meta-analiza oparta była jedynie na 8 publikacjach, co wskazuje, jak niewiele powstaje doniesień na ten temat.
W naszej pracy udało się zebrać dane dotyczącej małej grupy chorych. Z podobnym problemem liczebności spotykają się za-pewne inne zespoły rehabilitacyjne, nie tylko w naszym kraju. Pacjenci po operacjach kardiochirurgicznych, zwłaszcza opisanej grupy po zabiegu typu Bentalla, są mniejszością na każdym oddziale rehabilitacji. Dlatego istnieje potrzeba zacieśnienia współ-pracy między ośrodkami rehabilitacyjnymi w celu opracowania wspólnego programu dalszych badań naukowych dla tej grupy chorych.

Wnioski
1. Konieczność indywidualizacji postępowania terapeutycznego i rehabilitacyjnego u pacjentów po operacjach typu Bentalla wynika ze stanu klinicznego wydolności układu krążenia oraz współistniejących schorzeń i czynników ryzyka.
2. Proces rehabilitacji w badanej grupie przebiegał bezpiecznie przy zachowanej pełnej stabilizacji hemodynamicznej niezależnie od płci i wieku, a obserwowana poprawa znalazła swoje odzwierciedlenie w wynikach wstępnego i końcowego testu wysiłko-wego.
3. Diagnostyka kardiologiczna, w tym USG, 24-godzinne monitorowanie EKG, test wysiłkowy, są niezbędne do prawidłowego monitorowania stanu tolerancji wysiłku i wydolności fizycznej.
Piśmiennictwo
1. Nienaber CA, Haverich A, Erbel R. Choroby aorty oraz urazy aorty i serca. W: Choroby serca i naczyń. Podręcznik Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Tom I-II. Wydawnictwa Medyczne Termedia. Poznań 2006-2007; 1059.
2. Nienaber CA, Haverich A, Erbel R. Choroby aorty oraz urazy aorty i serca. W: Choroby serca i naczyń. Podręcznik Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Tom I-II. Wydawnictwa Medyczne Termedia. Poznań 2006-2007; 1054-1055.
3. Gielen S, Brutsaert D, Saner H, Hambbrecht R. Rehabilitacja kardiologiczna. W: Choroby serca i naczyń. Podręcznik Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Tom I-II. Wydawnictwa Medyczne Termedia. Poznań 2006-2007; 840.
4. Butchart EG, Gohlke-Bärwolf Ch, Antunes MJ, Tornos P, De Caterina R, Cormier B, Prendergast B, Lung B, Bjornstad H, Leport C, Hall RJ, Vahanian A.
Postępowanie z chorymi po operacjach zastawek serca. Stanowisko Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol Pol 2006; 64: 282-294.
5. Dylewicz P, Borowicz-Bieńkowska S. Czy rehabilitacja kardiologiczna jest potrzebna w dobie nowoczesnej kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii? Kardiochir Torakochir Pol 2006; 3: 92-95.
6. Temporelli PL, Giannuzzi P. Cardiac rehabilitation after cardiac surgery: a valuable opportunity that should not be missed. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008; 15: 128-129.
7. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldrige N. Exercise-based rehabilitation for patient with coronary heart disease : systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116: 682-692.