REHABILITACJA
The evaluation of exercise capacity and psychological condition in patents with a history of the surgical treatment of congenital heart diseases

Wstęp
Wydolność fizyczna pacjentów w odległym okresie po korekcji wrodzonej wady serca (WWS) jest jednym z kryteriów całościowej oceny jakości życia, a także odległej oceny skuteczności leczenia. Grupa pacjentów z wrodzonymi wadami serca staje się coraz bardziej liczna zarówno w Polsce, jak i w krajach Europy Zachodniej, zwiększa się bowiem liczba dorastających i dorosłych pacjentów, tzw. GUCH (ang. grown-up congenital heart defects), skutecznie leczonych kardiologicznie i kardiochirurgicznie w okresie dzieciństwa. Powszechne przekonanie o uwikłaniu w chorobę serca często przybiera postać odium ciążącego nad pacjentami po dawno przebytej operacji wrodzonej wady serca. Obniżenie wydolności fizycznej, wynikające z ograniczeń natury fizycznej i psychologicznej, pogłębia poczucie choroby i ogranicza możliwości pełnej realizacji społecznej, zawodowej, rodzinnej etc.
Obiektywna ocena wydolności fizycznej i stanu psychicznego pacjentów z grupy GUCH, szczególnie młodych dorosłych w odległym okresie po kardiochirurgicznej korekcji wrodzonej wady serca, jest niezbędna dla pełnego określenia aktualnego stanu zdrowia. Poparta faktami medycznymi świadomość obniżenia wydolności fizycznej młodych, rozpoczynających aktywne życie ludzi, w porównaniu z oczekiwaniami stawianymi całkowicie zdrowym rówieśnikom, może legitymizować potrzebę kwalifikacji i włączenia takich pacjentów do kompleksowych programów późnego usprawniania, oferujących wieloprofilową pomoc, niejednokrotnie wykraczającą poza ramy czysto medyczne.

Założenia
W Polsce każdego roku rodzi się ok. 3500 dzieci z wrodzonymi wadami serca. Rocznie wykonywanych jest ponad 2000 (2231 w roku 2008) operacji serca z powodu wad wrodzonych, zarówno u noworodków i niemowląt (corocznie ok. 50% tej liczby), dzieci i młodzieży, jak i pacjentów dorosłych [1]. Niezależnie od wieku w chwili korekcji wady serca, pacjenci po operacjach kardiochirurgicznych stanowić będą grupę chorych wymagających – oprócz regularnych kontroli i leczenia kardiologicznego, wynikających z pierwotnej choroby serca, także różnego rodzaju pomocy w celu ułatwienia spełnienia kryteriów pełnej adaptacji społecznej [2]. Wysiłki kardiologów i kardiochirurgów oraz innych pracowników systemu opieki zdrowotnej, przygotowanego do ratowania dzieci z wrodzonymi wadami serca, są często zaprzepaszczane przez systemowe zaniedbania w zakresie stałej, holistycznej opieki nad dorastającym pacjentem z wrodzoną wadą serca zoperowaną w okresie dzieciństwa. Po zakończeniu okresu wczesnej rehabilitacji wewnątrzszpitalnej, często kontynuowanego w formie wczesnej rehabilitacji ambulatoryjnej, po upływie roku od interwencji kardiochirurgicznej pacjenci zazwyczaj pozbawiani są możliwości uczestnictwa w jakimkolwiek programie rehabilitacyjnym. Powszechny pogląd o niepełnym zdrowiu oraz brak możliwości skorzystania z jakiegokolwiek programu rehabilitacji czy wieloprofilowego usprawniania powoduje także narastanie wewnętrznego osobistego przekonania o niepełnej wartości, rezultatem czego jest niska samoocena i rezygnacja z wielu planów życiowych.
Powyższe fakty uzasadniają potrzebę obiektywnej oceny wydolności fizycznej pacjentów w późnym okresie po korekcji wrodzonych wad serca, a więc jednego z czynników odpowiadających za zakres tolerancji wysiłku i ogólną sprawność, oraz podstawowej analizy stanu psychicznego. W sposób szczególny problem ten dotyczy pacjentów dorosłych po przebytych operacjach korekcji prostych przeciekowych wad serca w dzieciństwie, którzy spodziewają się życia w pełnym zdrowiu, wolnego od ograniczeń fizycznych. Dorastający i dorośli pacjenci niejednokrotnie ograniczeni są przez szereg czynników, oprócz typowo medycznych
i związanych ze sprawnością i wydolnością fizyczną, także natury psychologicznej. Przedstawiona w niniejszej pracy ocena wydolności fizycznej, tolerancji wysiłku i stanu psychicznego pacjentów po operacji prostych przeciekowych wad serca, dająca podstawę do nieco szerszego poglądu o sprawności grupy dorastających i dorosłych pacjentów „dotkniętych” problemem wrodzonej wady serca w populacji Polski, może stanowić uniwersalną dla tej grupy wskazówkę co do sposobu życia, aktywności zawodowej i społecznej oraz potrzeby tworzenia programów późnego usprawniania i celowanej rehabilitacji.
Obiektywna ocena wydolności fizycznej pacjentów po kardiochirurgicznej korekcji prostych przeciekowych wad serca, także z zastosowaniem kryteriów klinicznych [3] i testów psychologicznych, jest również niezbędna dla uzyskania wyjściowych danych i założeń w planowaniu dalszych systemowych rozwiązań w celu poprawy dostępności późnej kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (kontynuacji leczenia kardiologicznego, a także usprawniania fizycznego i pomocy psychologicznej) w grupie pacjentów GUCH [4].
Cel
Celem pracy jest:
1. Ocena wydolności fizycznej i stanu psychicznego dorastających i młodych dorosłych pacjentów w odległym okresie po chirurgicznej korekcji prostej przeciekowej wrodzonej wady serca w odniesieniu do norm wydolności fizycznej dla pacjentów dorosłych, nieobarczonych wadą serca i przebytą operacją kardiochirurgiczną.
2. Psychologiczna ocena jakości życia z zastosowaniem testów pozwalających określić jakość życia i stopień samorealizacji w stosunku do oczekiwań.
3. Ocena trybu życia oraz związanego z nim zagrożenia rozwojem chorób układu sercowo-naczyniowego w odniesieniu do ogólnego, cywilizacyjnego ryzyka związanego z wiekiem populacji.
4. Określenie oczekiwań pacjentów co do uczestnictwa w programach kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej oraz potrzeby tworzenia takich programów w strukturze opieki zdrowotnej.

Materiał i metody
Materiał kliniczny stanowi grupa 20 dorastających i młodych dorosłych pacjentów (11 mężczyzn, 9 kobiet) w wieku od 17 do 38 lat (średnio: 25,7 roku) pozostających pod opieką ambulatoryjną Poradni wad wrodzonych serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (GUM), a następnie skierowana do Kliniki Rehabilitacji GUM w celu oceny wydolności fizycznej i przeprowadzenia testów psychologicznych. Podstawowe dane demograficzne przedstawiono w tabeli I. Wszyscy pacjenci objęci byli stałą planową opieką kardiologiczną
z regularną kontrolą w poradni. Po wyjaśnieniu celu badań dodatkowych wszyscy zakwalifikowani pacjenci wyrazili świadomą, dobrowolną, pisemną zgodę (deklaracja świadomej zgody) na uczestnictwo w dodatkowych badaniach wydolnościowych i testach psychologicznych.
Za kryterium włączenia do badania przyjęto wrodzoną przeciekową wadę serca: ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VSD) lub ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD), po operacji w okresie dzieciństwa, co najmniej 10 lat wcześniej. W grupie badanej średni czas od operacji WWS wynosił 19,4 roku (od 12 do 31 lat). Wstępnie ustalono kwalifikację na podstawie aktualnej oceny kardiologicznej, przeprowadzonej przez kardiologa prowadzącego w Poradni wad wrodzonych serca. Zdyskwalifikowano pacjentów wymagających intensywnego leczenia farmakologicznego, z objawami dekompensacji układu krążenia oraz ogólnymi przeciwwskazaniami do testów wysiłkowych w tej grupie chorych (zaburzenia rytmu serca, nieuregulowane nadciśnienie tętnicze, rezydualne przecieki wewnątrzsercowe, istotne hemodynamicznie przerosty i towarzyszące im gradienty ciśnień w obszarze korekcji wady serca). Do udziału w próbie nie kwalifikowano pacjentów z czynną infekcją oraz ograniczeniami do podejmowania wysiłku fizycznego pochodzenia pozasercowego (wady kończyn, deformacje kręgosłupa, dodatkowe schorzenia pozasercowe etc.), a także pacjentów wstępnie kwalifikowanych do reinterwencji kardiologicznej lub reoperacji kardiochirurgicznej z powodu późnych powikłań WWS.
Grupę 20 pacjentów zakwalifikowanych do udziału w badaniach poddano kompleksowej ocenie kardiologicznej, wykonano rutynowe badanie podmiotowe i przedmiotowe. Przeprowadzono maksymalną próbę wysiłkową z pomiarem gazów oddechowych na cykloergometrze rowerowym z wykorzystaniem urządzenia z systemu CORTEX Meta-Soft. Zastosowano protokół typu ramp o początkowym obciążeniu 20 W i przyroście 10 W na minutę. Przed badaniem wysiłkowym każdy pacjent poddany został dodatkowej ocenie kardiologicznej w celu wykluczenia aktualnych przeciwwskazań do wykonania próby wysiłkowej – wykonano pomiar spoczynkowego ciśnienia tętniczego, spoczynkowe EKG i badanie echokardiograficzne serca (ECHO). Podczas próby wysiłkowej oceniano częstość akcji serca (HR), ciśnienie krwi (ABP) oraz parametry oddechowe: szczytowe pochłanianie tlenu (VO2 peak), puls tlenowy (VO2/HR), maksymalne zużycie tlenu (VO2 max) porównane z normą maksymalnego zużycia tlenu dla wieku pacjenta wg Jonesa, równoważnik wentylacyjny – stosunek wydychanego CO2 do wdychanego O2 w teście spiroergometrycznym (RER) i równoważnik metaboliczny (METs). Przyjęto następujące kryteria przerwania próby wysiłkowej: spadek ciśnienia krwi o więcej niż 10 mm Hg w porównaniu z wyjściowym, mimo wzrastającego obciążenia, przy towarzyszących innych objawach niedokrwienia; umiarkowana do ciężkiej dławicy, objawy neurologiczne, objawy hipoperfuzji kończyn, prośba pacjenta o zakończenie próby, częstoskurcz komorowy, uniesienia i obniżenia odcinka ST o 2 mm w zapisie EKG. Wyniki badań archiwizowano w arkuszu kalkulacyjnym Excel i poddano analizie statystycznej, także w odniesieniu do norm dla zdrowej populacji w tej samej grupie wiekowej.
Pacjentów poproszono o pisemne wypełnienie szczegółowej ankiety aktywności fizycznej, zawierającej między innymi pytania o tryb życia (aktywność lub unikanie wysiłku, intensywność wysiłku), aktualną lub wcześniejszą pracę zawodową, tryb zatrudnienia (praca dorywcza, sezonowa, stała), stosowanie używek (palenie tytoniu) oraz uczestnictwo w zajęciach wychowania fizycznego (WF) w okresie szkolnym. Dodatkowo na piśmie każdy z pacjentów zadeklarował gotowość uczestnictwa w programie późnego usprawniania i rehabilitacji, zgodnie z wcześniejszą świadomą deklaracją z poradni kardiologicznej.
W celu oceny nastroju i pomiaru nasilenia odczuć depresyjnych w badaniu ankietowym zastosowano pytania z pisemnego kwestionariusza depresji A.T. Becka, skonstruowanego w 1961 roku [5]. Wykorzystano pełną wersję tekstu (nie ograniczając się do istniejącej wersji skróconej, obejmującej 13 punktów), zawierającą 21 najczęściej obserwowanych objawów depresji, szacowanych w 4-stopniowej skali samooceny natężenia depresji (od 1 do 3 punktów) według następującego porządku: obniżenie podstawowego nastroju (smutek), pesymizm, poczucie niewydolności, utrata satysfakcji, poczucie winy, oczekiwanie kary, brak akceptacji siebie, samooskarżenie się, pragnienie śmierci, wołanie o pomoc, drażliwość, wycofywanie z kontaktów społecznych, brak decyzji, zniekształcony obraz własnego ciała, trudności w wykonywaniu pracy, zaburzenia snu, zmęczenie, utrata łaknienia, utrata wagi ciała, dolegliwości somatyczne, niski poziom „energii”. Przyjęto następujące kryteria oceny nasilenia odczuć depresyjnych: 0–9 punktów – brak objawów depresji, 10–15 punktów – łagodne objawy depresji, 16–23 punktów – umiarkowana depresja, powyżej 23 punktów – depresja ostra.

Wyniki
Wszyscy pacjenci zakończyli test spiroergometryczny na cykloergometrze rowerowym bez powikłań, uzyskano też wszystkie odpowiedzi na pytania w kwestionariuszu Becka i ankiecie trybu życia. Odpowiednio w tabelach I i II przedstawiono wyniki testu spiroergometrycznego oraz badania ankietowego.
Na podstawie wyników testów spiroergometrycznych można stwierdzić, że pacjenci po korekcji WWS mają obniżone parametry wydolności fizycznej w porównaniu z grupą zdrowych, nieobciążonych wadami serca młodych dorosłych. Porównanie maksymalnego zużycia tlenu (VO2 max) w grupie badanej z normą dla wieku pacjenta wg Jonesa wskazuje na istotne statystycznie obniżenie tego parametru (ryc. 1.). Żaden z badanych pacjentów nie osiągnął 100-proc. maksymalnej częstości akcji serca (HR max) w trakcie testu spiroergometrycznego (średnio: 72,3% HR max), a jedynie 7 pacjentów (35%) osiągnęło 80% HR max. Analiza równoważnika oddechowego (RER) – parametru określanego na podstawie stosunku wydychanego CO2 do wdychanego O2, którego oczekiwana wartość u zdrowego człowieka powinna być bliska 1 w okresie obciążenia nieprzekraczającego 80% HR max, wskazuje, że wartość ta w grupie badanej osiągana jest przy istotnie mniejszym obciążeniu wysiłkiem (ocenianym na podstawie VO2 max i częstości akcji serca) (ryc. 2.).
Odpowiedzi na pytania w ankiecie z oceną aktywności i trybu życia wykazały, że w zajęciach WF w okresie szkolnym nie uczestniczyło 17 pacjentów (85%) po korekcji wrodzonej wady serca w dzieciństwie. Obecnie 4 pacjentów w grupie badanych nie pracuje (20%), pozostałych 16 jest aktywnych zawodowo (80%). Lęk przed podejmowaniem wysiłku fizycznego, zarówno w życiu codziennym, jak i w pracy, zadeklarowało 16 badanych (80%). Palenie tytoniu – jako odzwierciedlenie stosowania używek – zadeklarowało jedynie 3 badanych (15%).
Analiza wyników kwestionariusza Becka (tab. II) wykazała, że 17 pacjentów (85%) badanej grupy osiągnęło sumaryczną liczbę poniżej 9 punktów, co wskazuje na brak objawów depresji i obniżonego nastroju u przeważającej liczby uczestników testu. Jedynie 3 pacjentów (15%) spełnia kryteria łagodnej depresji (10, 11 punktów w kwestionariuszu Becka). Wśród najczęściej deklarowanych objawów znalazły się: poczucie niewydolności, trudności w wykonywaniu pracy zawodowej, pesymizm i niski poziom „energii” życiowej.
W odpowiedzi na końcowe pytanie zawarte w ankiecie wszyscy (20 odpowiedzi pozytywnych – 100%) pacjenci uczestniczący w próbie wyrazili potrzebę uczestnictwa w programie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, także z akceptacją odległego dojazdu i innych niedogodności natury organizacyjnej (czasowe zwolnienie z pracy, ograniczenie aktywności towarzyskiej etc.).

Dyskusja
Do zainteresowania się dalszymi losami grupy chorych z wrodzoną wadą serca skłoniła nas analiza faktów dotyczących aktualnego stanu kardiochirurgii i kardiologii wad wrodzonych u dzieci w odniesieniu do rzeczywistych problemów sygnalizowanych przez dorastających pacjentów, u których możliwa jest odległa obserwacja po zakończeniu leczenia w okresie dzieciństwa. Według danych demograficznych, corocznie w Polsce rodzi się ponad 3500 dzieci z wrodzoną wadą serca, u których wykonywanych jest ponad 2000 operacji z ogólną śmiertelnością nieprzekraczającą kilku procent [1]. Na podstawie szerszej, europejskiej analizy danych zebranych w Europejskiej Bazie Danych (EACTS Database) częstość planowych reoperacji w grupie chorych z WWS rośnie – z początkowo 1% w roku 2001 do blisko 11% w roku 2006 [4, 6]. Zwiększa się także odsetek pacjentów w wieku powyżej 16 lat operowanych z powodu WWS, odpowiednio: 6% w roku 2001 do 11,3% w roku 2006 [6, 7]. Wzrasta więc liczba pacjentów, którzy po zakończonym sukcesem etapie leczenia wrodzonych wad serca we wczesnym dzieciństwie wymagają ciągłej specjalistycznej opieki. Nierzadko narastające problemy i późne następstwa interwencji w okresie dzieciństwa doprowadzają do sytuacji, w której nieunikniona jest ponowna, trudniejsza reoperacja w wieku dorastania. Prawdopodobieństwo przeżycia 30 lat bez konieczności ponownej operacji jest bliskie 100% jedynie po korekcji prostych przeciekowych WWS (ASD, VSD, PDA), dramatycznie spada w przypadku operacji z zastosowaniem materiałów obcotkankowych i sztucznych protez (po korekcji wspólnego pnia tętniczego (TAC) jedynie 10% pacjentów przeżywa 25 lat bez reoperacji) [7].
Powyższym danym towarzyszy powszechne w społeczeństwie przekonanie o bliżej nieokreślonym poczuciu niepełnosprawności, dotyczącym coraz liczniejszej grupy młodych, dorastających pacjentów, leczonych z powodu wad serca we wczesnym dzieciństwie. Zagadnienie obniżonej wydolności fizycznej pacjentów z wrodzonymi wadami serca w porównaniu ze zdrowymi pacjentami w odpowiednim wieku był poruszany w literaturze [3, 4], niewiele jest natomiast udokumentowanych danych pozwalających obiektywnie ocenić problem w populacji polskiej. Na podstawie naszych badań można stwierdzić, że pomimo wielkich wysiłków lekarzy nadal niespełnione są kryteria pełnego wyleczenia pacjentów, którzy w odległym czasie od korekcji wrodzonej wady serca w dzieciństwie nadal obciążeni są szeregiem problemów natury medycznej, psychologicznej i społecznej. Ograniczenia wydolności fizycznej, dyskomfort psychiczny i niepewność własnej przyszłości, obok narastających problemów kardiologicznych, pogłębia brak możliwości pełnej samorealizacji i adaptacji społecznej. Dorastający pacjenci z wrodzonymi wadami serca obciążeni są także balastem dodatkowych zagadnień pozamedycznych: psychologicznych, społecznych, odpowiedzialnego życia rodzinnego i ograniczonej realizacji życiowych planów. Towarzyszy temu również konieczność rozwiązywania spraw ekonomicznych pod presją ograniczeń zdrowotnych (samoutrzymanie, koszty leczenia, świadczenia socjalne), a także ukierunkowanie własnej edukacji, wybór zawodu i zatrudnienia, które może kolidować z koniecznością rehabilitacji i późnego usprawniania [4]. W rozwiązaniu tych problemów, w tym także określeniu ram czasowych w celu podjęcia strategicznych decyzji życiowych (założenie rodziny, planowanie prokreacji), niewątpliwie nie pomaga uzależnienie od farmakoterapii i konieczność jej monitorowania oraz perspektywa kolejnych interwencji i operacji kardiochirurgicznych [8, 9].
Zastosowany w pracy protokół badań, stanowiący połączenie oceny psychologicznej z wydolnościowymi testami wysiłkowymi, jest oryginalną metodą umożliwiającą wieloprofilową ocenę pacjentów z WWS. Uzyskane wyniki badań spiroergometrycznych (głównie VO2 max) potwierdziły istotne statystycznie różnice świadczące o gorszej wydolności fizycznej dorastających pacjentów z wrodzonymi wadami serca, które porównano ze stanowiącymi obecnie „złoty standard” normami ustalonymi dla zdrowej populacji przez Jonesa w roku 1985 [3] oraz dostępnymi danymi z piśmiennictwa. Obok typowo medycznej oceny stanu zdrowia, możliwej do obiektywnego ustalenia na podstawie wykonywanych według jednolitego schematu testów wydolnościowych, dotychczasowej historii oraz aktualnych badań kardiologicznych, w naszym protokole badawczym zwróciliśmy uwagę na trudno dostępną, niemierzalną sferę życia emocjonalnego, w tym także często wyrażaną przez pacjentów potrzebę pomocy wykraczającej poza ramy medyczne. W określeniu aktualnego profilu aktywności fizycznej i psychicznej każdego z pacjentów niezwykle pomocne okazały się dane uzyskane z kwestionariusza Becka [5, 10, 11] oraz oryginalnej ankiety aktywności życiowej i fizycznej. Uzyskane dane o aktywności zawodowej wskazują na to, że wykonywanie zawodu rozumianego jako źródło utrzymania jest możliwe jedynie u części badanych pacjentów po operacjach wrodzonych wad serca.
Godny podkreślenia jest fakt potwierdzonej w ankiecie potrzeby stosowania programów rehabilitacji kardiologicznej, mających na celu usprawnianie w formie kontrolowanego treningu chorych w odległym okresie po operacji wrodzonej wady serca [2]. Odpowiada to wynikom podobnych badań, ankiet i analiz społecznych przeprowadzonych w innych krajach Europy [12], gdzie na problem ten zwrócono uwagę nieco wcześniej. Wszyscy pacjenci w badanej przez nas grupie wyrazili wolę uczestniczenia w programie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, z deklaracją poddania się reżimowi zajęć oraz przezwyciężenia ewentualnych niedogodności związanych np. z koniecznością dojazdu. Celowe zatem wydaje się tworzenie ośrodków późnej rehabilitacji, które będą elementem holistycznej opieki nad dorastającymi pacjentami z WWS, podejmującymi kształcenie, a następnie wchodzącymi w życie społeczne, zawodowe i rodzinne.
Biorąc pod uwagę wyniki naszych badań oraz porównując podobne doniesienia z piśmiennictwa światowego, możemy stwierdzić, że szeroko rozumiana wydolność fizyczna i profil psychologiczny dorastającego pacjenta z grupy GUCH odbiegają od oczekiwań w pełni wyleczonego i wolnego od odległych powikłań, młodego człowieka. Na tej podstawie możemy potwierdzić potrzebę tworzenia programów GUCH – multidyscyplinarnych ośrodków z wielospecjalistycznym zespołem, przeznaczonych do kontynuowania kompleksowej opieki nad pacjentem z WWS „wyrastającym” poza wiek dziecięcy [2, 7, 13]. Integralną częścią zespołu prowadzącego holistyczną opiekę nad tą grupą chorych, obok kardiologów i kardiochirurgów, powinni być specjaliści fizjoterapii z niezbędnym doświadczeniem w ocenie i postępowaniu usprawniającym odpowiadającym profilowi WWS. Poprawa opieki nad pacjentem w odległym okresie po operacji prostej wrodzonej wady serca, przebytej w dzieciństwie, pozwoli na pełniejszy powrót do zdrowia oraz lepsze, doskonalsze wykorzystanie efektów leczenia kardiochirurgicznego.
Wnioski
1. Wydolność fizyczna pacjentów w odległym okresie po operacji korekcji prostych przeciekowych wad serca jest niższa niż norma w populacji ogólnej i nie spełnia kryteriów pełnego powrotu do zdrowia.
2. Pacjenci, pomimo że nie stwierdza się u nich obniżonego nastroju, są ograniczeni lękiem przed podejmowaniem wysiłku fizycznego, co często wpływa na zmianę planów dotyczących kształcenia i pracy zawodowej, a także pełnego uczestnictwa w życiu społecznym.
3. W związku z prowadzeniem mniej aktywnego trybu życia narażeni są na zwiększone ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego.
4. Istnieje potrzeba tworzenia systemu późnego usprawniania pacjentów w odległym okresie po korekcji prostych wrodzonych wad serca jako niezbędnego elementu programu GUCH.
Piśmiennictwo
1. Dane Klubu Kardiochirurgów Polskich za rok 2008.
2. Haponiuk I, Maruszewski B, Gierat-Haponiuk K, Kansy A, Mirkowicz-Małek M, Mozol K, Kozłowski M, Burczyński P. Aktualne problemy wielospecjalistycznej opieki nad dorastającym pacjentem z wrodzoną wadą serca po operacji kardiochirurgicznej. Standardy Medyczne 2007; 5: 641-645.
3. Jones NL, Makrides L, Hitchcock C, Chypchar T, McCartney N. Normal standards for incremental progressive ergometer test. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 700-708.
4. Daebritz HE. Update in adult congenital cardiac surgery. Pediatr Cardiol 2007; 28: 96-104.
5. Toren P, Horesh N. Psychiatric morbidity in adolescents operated in childhood for congenital cyanotic heart disease. J Pediatr Child Health 2007; 43: 662-666.
6. EACTS Congenital Database 2007, www.eactscongenitaldb.org.
7. Monro J, President EACTS: Presidential address 2004.
8. Falk B, Bar-Mor G, Zigel L, Yaaron M, Beniamini Y, Zeevi B. Daily physical activity and perception of condition severity among male and female adolescents with congenital heart malformation. J Pediatr Nurs 2006; 21: 244-249.
9. Hager A, Hess J. Comparison of health related quality of life with cardiopulmonary exercise testing in adolescents and adults with congenital heart disease. Heart 2005; 91: 517-520.
10. Moons P, Van Deyk K, De Geest S, Gewilig M, Budts W. Is the severity of congenital heart disease associated with the quality of life and perceived health of adult patients? Heart 2005; 91: 1193-1198.
11. Livecchi TA. Psychosocial issues affecting adults with congenital heart disease: one patient’s perspective. Nurs Clin North Am 2004; 39: 787-789.
12. Calabro R, Sarubbi B, D’Alto M, Russo MG. Organization of care for adults with congenital heart disease. G Ital Cardiol (Rome) 2006; 7: 336-343.
13. Claessens P, Moons P, de Casterle BD, Cannaerts N, Budts W, Gewillig M. What does it mean to live with a congenital heart disease? A qualitative study on the lived experiences of adult. Eur J Cardiovasc Nurs 2005; 4: 3-10.