Na podstawie piśmiennictwa omówiono celowość stosowania scyntygrafii śródoperacyjnej w chirurgicznym radykalnym leczeniu chorych na raka tarczycy. Wykazano skuteczność tej metody na podstawie wyników leczenia z kilku ośrodków.
Przenośny detektor radioizotopów NEOPROBE model 1000 stosowany jest w celu wykrywania i jakościowej oceny promieniowania gamma. Urządzenie składa się z detektora wrażliwego na promieniowanie gamma oraz sterowanej komputerowo konsoli kontrolnej, służącej szybkiemu i łatwemu lokalizowaniu izotopów emitujących promieniowanie.
Promieniowanie gamma padające na detektor umieszczony w poręcznej sondzie powoduje wytwarzanie sygnałów elektrycznych, które są przetwarzane, segregowane i zliczane przez konsolę kontrolną a następnie wyświetlane na ekranie.
Wykorzystując zdolność emitowania promieniowania przez izotop J131 zastosowano go w pierwotnym i wtórnym radykalnym leczeniu raka tarczycy.
Podczas przeprowadzania zabiegu operacyjnego stosując urządzenie NEOPROBE 1000 można wykryć i zlokalizować zgromadzony znacznik, a następnie za pomocą standardowych metod chirurgicznych usunąć zmianę [10, 11].
Zakres leczenia chirurgicznego w raku zróżnicowanym tarczycy nie jest już przedmiotem tak licznych kontrowersji jak kilkanaście lat temu. Obawa przed trwałym uszkodzeniem nerwów krtaniowych wstecznych i przytarczyc w wyspecjalizowanych ośrodkach nie ma uzasadnienia [2, 3, 14-16]. Rozpoznanie raka tarczycy w badaniu przedoperacyjnym jest równoznaczne z całkowitym usunięciem gruczołu tarczowego z możliwością poszerzenia operacji o układ chłonny, w zależności od wyniku badania śródoperacyjnego węzłów chłonnych.
Odstępstwem od tej zasady może być rak brodawkowaty w stopniu T1aNo, kiedy to leczeniem wystarczającym może być usunięcie zajętego płata z cieśnią.
Całkowite usunięcie gruczołu tarczowego ma wyraźny wpływ na długość bezobjawowego przeżycia poprzez zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej, zwiększa skuteczność uzupełniającego leczenia izotopem J131 mikroognisk przerzutowych, stwarza możliwość wykorzystania poziomu tyreoglobuliny w surowicy jako czułego markera ewentualnej wznowy lub przerzutów odległych, zmniejsza ryzyko ewolucji zróżnicowanego raka tarczycy w postać anaplastyczną, w postaciach wieloogniskowych pozwala całkowicie usunąć nowotwór [5, 6, 15].
Doszczętne usunięcie miąższu tarczycy potwierdzone brakiem wychwytu radiojodu nad szyją przy jodochwytności 0 proc. lub poniżej 1 proc. oraz brakiem ognisk patologicznego wychwytu na obwodzie oraz niskich poziomach tyreoglobuliny jako markera zróżnicowanego raka tarczycy pozwala zrezygnować z uzupełniającego leczenia radiojodem [4, 6, 9-11].
Osiągnięcie takiej radykalności nie jest łatwe i udaje się tylko w części przypadków a makroskopowa ocena radykalizmu miejscowego jest zawodna. Ocenia się, że od 28 do 95 proc. chorych, którzy przebyli makroskopowo totalną tyreoidektomię ma pozostawioną tkankę tarczycową, najczęściej w okolicy płata piramidowego oraz przy ujściu nerwów krtaniowych wstecznych [8, 10].
W celu poprawienia wyników radykalizmu miejscowego zastosowano scyntygrafię śródoperacyjną.
W dzień poprzedzający operację pacjent otrzymywał małą dawkę diagnostyczną J131.
Po makroskopowo radykalnie przeprowadzonej operacji kontrolowano pole operacyjne na obecność czynników promieniotwórczych przy pomocy detektora promieniowania gamma i usuwano dodatkowo ogniska dające detekcję aż do braku detekcji promieniowania w polu operacyjnym.
Zastosowanie scyntygrafii śródoperacyjnej nie jest metodą nową.
Po raz pierwszy opisał ją w literaturze S. Lennquist z ośrodka w Linkoping w Szwecji w 1986 roku. Stosowano wówczas nieco inną technikę niż obecnie. Podawano dożylnie J125 i detekcję promieniowania prowadzono przy pomocy sondy znacznie większych rozmiarów. Metodę zastosowano u 64 chorych operowanych pierwotnie radykalnie z powodu zróżnicowanego raka tarczycy, uzyskując brak wychwytu w scyntygrafii pooperacyjnej u 27 chorych (42 proc.) [8, 9].
Znacznie lepsze wyniki uzyskał L. Pomorski z Kliniki Chirurgii I. E. w Łodzi w 1995 roku operując chorych pierwotnie i wtórnie radykalnie z powodu zróżnicowanego raka tarczycy przy pomocy detektora promieniowania własnego pomysłu.
W grupie 70 chorych operowanych w sposób klasyczny 82 proc. [58] chorych wymagało leczenia uzupełniającego przy pomocy J131.
W grupie 32 chorych operowanych z użyciem scyntygrafii śródoperacyjnej tylko u 5 chorych (15,6 proc.) konieczne było leczenie uzupełniające radiojodem [10, 11].
W Zespole Leczenia Raka Tarczycy przy Zakładzie Brachyterapii Centrum Onkologii w Warszawie od początku 1997 roku operowano z powodu raka tarczycy 150 chorych.
W grupie 60 chorych możliwe było przeprowadzenie pełnej diagnostyki scyntygraficznej po 4-6 tygodniach od operacji przy poziomach TSH powyżej 25 mikroU/ml.
W grupie 20 chorych operowanych pierwotnie i wtórnie radykalnie w sposób klasyczny uzyskano średnią jodochwytność nad szyją 5,9 proc. (najwyższa – 23 proc., najniższa – 0,4 proc.).
W grupie 40 chorych operowanych z zastosowaniem detektora radioizotopów NEOPROBE model 1000 uzyskano średnią jodochwytność 1,6 proc. (najwyższa – 3,2 proc., najniższa – wielokrotnie 0 proc.).
Na podstawie przytoczonych danych z literatury można wyciągnąć następujące wnioski:
∙ pierwotne i wtórne radykalne wycięcie tarczycy u chorych na zróżnicowanego raka tarczycy jest istotne ze względów prognostycznych i terapeutycznych.
∙ makroskopowo doszczętne wycięcie tarczycy nie zawsze zapewnia całkowite usunięcie tkanki tarczycowej
∙ zastosowanie scyntygrafii śródoperacyjnej pozwala na doszczętne scyntygraficznie usunięcie tarczycy i w wielu przypadkach umożliwia odstąpienie od jodoterapii.
PIŚMIENNICTWO
1. Bal C., Padhy A. K., Jana S., Pant G., Bash A. K.: Prospectiva randomised clinical trial to evaluate the optimal dose of I131 for remnant ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma. Cancer 1996. 77: 2574-2580.
2. De Groot L. J., Kaplan E. L.: Second operation for completion of thyroidectomy in treatment of differentiated cancer. Surgery 1991. 110: 936-940.
3. Grant C. S., May I. D., Gough J. R., Bergstralh E. J., Goellner J. R., Mc Conahey W. M.: Local recurence in papillary thyroid carcinoma. Is extent of surgical resection important? Surgery 1988, 6: 954.
4. Jarząb B., Roskosz J.: Leczenie raka tarczycy izotopem J131. Endokrynologia Polska 1995, 46. supl.1: 33.
5. Jarząb B.: Leczenie raka tarczycy. Endokrynologia Polska 1995, 46 supl.1 do zesz.1: 25-35.
6. Jarząb B.: Wskazania do uzupełniającego leczenia radiojodem po operacji tarczycy. Endokrynologia Polska 1995. 46 supl. 2.: 165.
7. Lennquist S.: Surgical strategy in thyroid carcinoma. A clinical review. Acta Chir. Scand. 1986, 152: 321-328.
8. Lennquist S., Persliden J., Smeds S.: Intraoperative scinigraphy in surgical treatment of thyroid carcinoma. Evaluation of a new technique. World Journal of Surg. 1986, 10: 711-717.
9. Lennquist S., Persliden J., Smeds S.: The value of intraoperative scinigraphy as a routine procedure in thyroid carcinoma. World Journal of Surg. 1988, 12: 586-592.
10. Pomorski L.: Ocena radykalności całkowitego usunięcia tarczycy w sposób typowy i przy zastosowaniu detektora promieniowania J131 w leczeniu raka tego gruczołu. Endokrynologia Polska 1995, 46. supl. 2. do zesz. 3: 309.
11. Pomorski L., Narębski J., Kołodziej-Maciejewska H., Karwowska A. O.: Doszczętności pierwotnego i wtórnego usunięcia tarczycy z powodu raka w świetle oceny radioizotopowej. Pol. Przegl. Chir. 1997, 69, 1: 14-21.
12. Rybiński K., Pomorski L.: Leczenie raka tarczycy – wyniki na podstawie własnych doświadczeń. Wybrane zaganienia z chirurgii. Pol. Przegl. Chir. 1995, 296.
13. Reeve T. S., Delbridge L., Brady P., Crummer P., Smyth Ch.: Secondary thyroidectomy: A twenty year experience. World Journal Surg. 1988, 12: 449-453.
14. Włoch J., Zajusz A., Roskosz K., Wierzgoń J.: Ocena powikłań po radykalnie całkowitym wycięciu tarczycy z powodu raka. Pol. Przegl. Chir. 1993, 65: 659.
15. Włoch J.: Ocena skuteczności wtórnego radykalnego wycięcia tarczycy u chorych na zróżnicowanego raka tarczycy. Pol. Przegl. Chir. 1996, 68, 11: 1104-1114.
16. Włoch J., Sacher A.: Ocena doszczętności i ryzyka powikłań radykalnego leczenia operacyjnego chorych na zróżnicowanego raka tarczycy. Pol. Przegl. Chir. 1996, 68, 11: 1115-1121.
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr med. Elżbieta Stachlewska-Nasfeter
Zakład Brachyterapii Centrum Onkologii – Instytut
im. Marii Skłodowskiej-Curie
ul. Roentgena 5
02-781 Warszawa
