Radiochemotherapy of glioblastoma complicated with systemic aspergillosis – case report

Glejaki złośliwe mózgu stanowią ok. 40% pierwotnych nowotworów złośliwych mózgu [1, 2]. Mediana przeżyć po leczeniu chirurgicznym i radioterapii wynosi poniżej 12 mies., przeżycia 2-letnie ok. 10% [1, 2]. Zastosowanie temozolomidu w skojarzeniu z radioterapią po zabiegu operacyjnym pozwala na przedłużenie mediany przeżyć do 14,6 mies. oraz osiągnięcie 26,5% przeżyć 2-letnich [2]. Wdrażając nowe leki i nowe metody leczenia należy liczyć się z możliwością rzadko występujących lub niespotykanych do tej pory powikłań. Celem pracy jest przedstawienie przypadku uogólnionej aspergillozy zakończonej śmiercią, u chorej leczonej radiochemioterapią z temozolomidem po zabiegu operacyjnym z rozpoznaniem złośliwego glejaka mózgu. 45-letnia chora po kraniotomii prawostronnej, z rozpoznaniem glejaka mózgu (glioblastoma multiforme), makroskopowo usuniętym doszczętnie, w stanie ogólnym dobrym (WHO-0), bez ubytków neurologicznych i bez schorzeń współistniejących, została zakwalifikowana do radykalnej radiochemioterapii z temozolomidem [2]. W trakcie leczenia obserwowano: leukopenię oraz trombocytopenię IV st. WHO, dyskretną skazę krwotoczną w obrębie skóry i błon śluzowych w przebiegu małopłytkowości oraz pojedynczy epizod wzrostu temperatury do 37,4°C. W leczeniu wspomagającym stosowano deksametazon (od pierwszego dnia leczenia, w dawce 4–8 mg/d), neupogen, koncentrat płytek krwi, augmentin, flukonazol. Leczenie przerwano w 31. dniu od rozpoczęcia radiochemioterapii po dawce 41,4 Gy. W 45. dniu stan pacjentki uległ gwałtownemu pogorszeniu. W ciągu kilkunastu godzin chora zmarła, wśród objawów szybko postępującej niewydolności oddechowej. TK klatki piersiowej: rozległy lity naciek w segmencie 3. górnego płata lewego płuca (ryc. 1a.), nieregularne strefy nacieków w miąższu obu płuc w postaci obwodowych guzków różnej wielkości (ryc. 1b.); mnogie, znacznie powiększone węzły chłonne w śródpiersiu i wnękach płucnych (ryc. 1c.). Nie wykazano cech zatorowości płucnej. W badaniu autopsyjnym najbardziej zaawansowane zmiany obserwowano w płucach. Badanie histopatologiczne wycinków potwierdziło postać inwazyjną aspergillozy z obrazem zapalenia martwiczo-krwotocznego płuc (ryc. 2.) (zmiany martwicze, zawały, zmiany krwotoczne, zakrzepowe i odczyn zapalny o różnym stopniu nasilenia). Obecność kropidlaka i zmiany martwiczo-krwotoczne wykazano również w badanych wycinkach opon mózgowo-rdzeniowych z okolicy loży pooperacyjnej (ryc. 3.: płuco – grzybnia kropidlaka; ryc. 4.: opony mózgowo-rdzeniowe – kolonia kropidlaka, – zwyrodniałe strzępki grzyba, – fragmenty martwiczo zmienionych opon). W trakcie leczenia temozolomidem obserwuje się u chorych limfopenię [2, 3]. Zjawisko to szczególnie nasilone jest w subpopulacji limfocytów CD4+, w mniejszym stopniu CD8+ T oraz limfocytów B [3], co sprzyja rozwojowi infekcji oportunistycznych. Kropidlakową grzybicę narządową u pacjentów onkologicznych należy podejrzewać w przypadkach często obecnie stosowanego leczenia skojarzonego powikłanego neutropenią, limfopenią, u pacjentów otrzymujących przewlekle steroidy, gorączkujących powyżej 38°C dłużej niż 72–96 godz., pomimo otrzymywania antybiotyków o dużym zakresie działania lub mających temperaturę ciała poniżej 36°C [4]. Stosowanie azoli w profilaktyce lub leczeniu jest nieskuteczne. Objawy kliniczne pojawiają się póŸno i mają gwałtowny przebieg. Śmiertelność wynosi 50–90%. W leczeniu narządowej aspergillozy lekami z wyboru są pochodne amfoterycyny B. Według naszej wiedzy jest to pierwszy opisany przypadek uogólnionej aspergillozy będącej powikłaniem radioterapii skojarzonej z temozolomidem w przebiegu leczenia glejaka wielopostaciowego mózgu.
Piśmiennictwo
1. Fijuth J. Rola i miejsce radioterapii w skojarzonym leczeniu chorych na nowotwory OUN. Ameliówka 17–19.04.2002 r. 2. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al.; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Groups; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352: 987-96. 3. Su YB, Sohn S, Krown SE, et al. Selective CD4+ lymphopenia in melanoma patients treated with temozolomide: a toxicity with therapeutic implications. J Clin Oncol 2004; 22: 610-16. 4. Richardson MD, Jones BL. Therapeutic Guidelines in Systemic Fungal Infectons. Third Edition. Current Medical Literature Books 2004; London Remedica Publishing Ltd.
Adres do korespondencji
dr med. Sergiusz Nawrocki
Zakład i Oddział Radioterapii ZOZ MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii Al. Wojska Polskiego 37 10-228 Olsztyn tel./faks +48 89 539 85 23 e-mail: sergiusz@cyberia.pl