eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
5/2001
vol. 5
 
Share:
Share:

Radionuclide therapy of bone metastases

Piotr Lass

Współcz Onkol (2001) vol. 5, 5 (185-187)
Online publish date: 2003/07/18
Article file
- Radioteapia.pdf  [0.20 MB]
Get citation
 
 
WSTĘP


Walka z bólem wynikającym z przerzutów nowotworowych do kości nie jest łatwa. Narkotyczne środki przeciwbólowe początkowo dają dobre efekty, ale z upływem czasu ich skuteczność zmniejsza się, a leczenie nimi wywołuje wiele skutków niepożądanych. Przydatność radioterapii ze źródeł zewnętrznych maleje przy uogólnionym rozsiewie przerzutów do kośćca, ponadto ryzyko uszkodzenia tkanek otaczających ogranicza wskazania do ponownej radioterapii [1, 2]. Ostatnio coraz częściej w paliatywnym leczeniu przerzutów kostnych stosuje się radioterapię izotopową. Poniższy artykuł omawia mechanizm działania, wskazania i przeciwwskazania do terapeutycznego stosowania izotopów promieniotwórczych w tej grupie chorych.



DZIAŁANIE TERAPEUTYCZNE

RADIOIZOTOPÓW


Radioizotopy używane w leczeniu przerzutów kostnych są emiterami promieniowania beta (strumienia elektronów). Radioizotopy te, gromadząc się w ognisku przerzutowym, powodują jego wybiórcze napromienienie ze względnym oszczędzeniem tkanek otaczających. Niektóre radioizotopy emitują również przenikliwe promieniowanie gamma, jednak o tak niewielkim nasileniu, że jego wpływ na otoczenie jest albo bez znaczenia, albo łatwo go zminimalizować. Terapię tę można zatem prowadzić w trybie ambulatoryjnym.



Ból występujący w przebiegu przerzutów kostnych jest głównie, aczkolwiek nie wyłącznie, pochodzenia okostnowego – dochodzi do niego przy wzroście ciśnienia w ognisku powyżej 50 mmHg. Podanie izotopu powoduje zniszczenie części komórek nowotworowych, zmniejszenie ucisku przerzutu na okostną i zmniejszenie bólu. Efekt ten uzyskuje się również przez zmniejszenie miejscowego wytwarzania mediatorów bólu typu GABA, TGF, TNF i innych [3].



RADIOIZOTOPY UŻYWANE

W LECZENIU PRZERZUTÓW

KOSTNYCH


W paliatywnym leczeniu przerzutów nowotworowych do kości używa się takich izotopów, jak fosfor-32, stront-89, samar-153, arsen-76, itr-90, ren-186, ren-188, cyna-117m, fosfor-33 i inne. W USA aprobatę FDA posiada fosfor-32, stront-89 i samar-153. W Polsce obecnie jest dostępne leczenie strontem-89 oraz, rzadziej, samarem-153 i fosforem-32.



Stront-89


Stront-89 jest analogiem wapnia i wybiórczo gromadzi się w ogniskach przerzutów nowotworowych do kości, wbudowując się w nowo syntetyzowany kolagen [4, 5]. Pierwsze doniesienia o zastosowaniu terapeutycznym strontu-89 pochodzą z wczesnych lat 40. [6, 7], ale jego szersze zastosowanie przypada na ostatnią dekadę. Okres połowicznego rozpadu strontu-89 jest długi (50,5 dnia). Okres biologicznego półtrwania strontu-89 w ognisku przerzutowym wynosi ok. 50 dni, a w obrębie prawidłowej kości ok. 14 dni. Efekt terapeutyczny strontu-89 jest długi, od 3 do 12 mies. [8], ale jego początek może być znacząco opóźniony w czasie, nawet do kilku tyg. [9]. Równoległe podanie cisplatyny lub karboplatyny wzmacnia działanie strontu-89 [10].



Samar-153


Okres połowicznego rozpadu samaru-153 jest krótki – 1,9 dnia, a wydalanie z moczem niezwiązanego izotopu szybkie. Ryzyko uszkodzenia szpiku jest minimalne i dlatego można stosować wysokie aktywności izotopu. Samar-153, oprócz promieniowania beta emituje śladowo promieniowanie gamma, przy czym nie powoduje to zagrożenia dla otoczenia chorego. Samar-153 może być podawany w trybie ambulatoryjnym.



Fosfor-32


W leczeniu przerzutów kostnych najwcześniej – ok. 50 lat temu – zastosowano fosfor-32 [11]. Kompleks fosforu-32 i ortofosforanu adsorbuje się na powierzchni hydroksyapatytów oraz w limfocytach nowotworowo zmienionej okostnej – z tego względu jego działanie przeciwbólowe wynika również z zahamowania syntezy chemicznych (bradykininy i prostaglandyny). Fosfor-32 cechuje się wysoką energią promieniowania beta oraz względnie długim okresem połowicznego rozpadu (ok. 14 dni). Wolno gromadzi się w ogniskach przerzutowych przy względnie silnym oddziaływaniu na szpik kostny [12].



WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA

DO LECZENIA RADIOIZOTOPAMI

PRZERZUTÓW DO KOŚCI


Wskazania


Głównym wskazaniem do leczenia radioizotopami są uogólnione przerzuty do kośćca, z dolegliwościami bólowymi i/lub rozległością przerzutów uniemożliwiającą lub utrudniającą radioterapię ze źródeł zewnętrznych. Leczenie radioizotopami stosuje się również wtedy, gdy w radioterapii ze źródeł zewnętrznych osiągnięto górny pułap dawki pochłoniętej lub gdy stosowanie radioterapii grozi powikłaniami miejscowymi. Wskazania do leczenia radioizotopami są szczególnie silne przy przerzutach występujących w miejscach szczególnie narażonych na złamania patologiczne – w kościach długich, szczególnie w głowie kości udowej, w kościach kończyn górnych oraz w kręgosłupie. Leczenie radioizotopami powoduje wzmocnienie mechaniczne kości w miejscu przerzutu [13] i wskazane jest nawet przy niewielkich dolegliwościach bólowych.

W ostatnich latach obserwuje się 2 tendencje:

· stałego rozszerzania zakresu leczenia radioizotopami – początkowo ograniczonego do leczenia chorych na raka piersi i gruczołu krokowego i z silnymi dolegliwościami bólowymi, obecnie obejmującego także chorych z przerzutami innych nowotworów; efekt przeciwbólowy osiąga się nawet w nowotworach uważanych za mało promieniowrażliwe,

· rozpoczynanie leczenia radioizotopami w coraz wcześniejszych stadiach przerzutów do kości – obecnie izotopy podaje się u chorych z niewielkim nasileniem bólu lub prawie bez bólu; w początkowym stadium uogólnienia choroby nowotworowej podanie radioizotopu hamuje rozwój mikroprzerzutów, a efekt przeciwbólowy jest dłuższy i silniej zaznaczony [14].



Leczenie radioizotopami można stosować przed- lub równocześnie z radioterapią ze źródeł zewnętrznych. Obserwuje się wówczas wzajemne wzmocnienie efektu obu metod [15]. Leczenie radioizotopami można również powtarzać, w zależności od nawrotu dolegliwości bólowych. Efekt przeciwbólowy powtórzonego leczenia jest równie dobry, jak wyjściowego, ale jego trwanie jest krótsze [8, 16].


Przeciwwskazania


Przeciwwskazania do leczenia radioizotopami przerzutów do kości obejmują:

1) niedokrwistość, z obniżeniem liczby erytrocytów poniżej 3 razy 1012 /l i poziomu hemoglobiny poniżej 100 g/l [8, 17],

2) leukopenię, przy liczbie krwinek białych poniżej 3–4 razy 109/l [8, 17],

3) trombocytopenię przy liczbie płytek poniżej 60 razy 109/l [8, 17],

4) wyniszczenie chorego,

5) nietrzymanie moczu (ponieważ radioizotopy wydalają się z moczem, istnieje ryzyko skażenia chorego lub osób pielęgnujących),

6) równoległe podawanie wapnia, kalcytoniny i fosfonianów, hamujących kompetycyjnie wychwyt radioizotopu w ogniskach przerzutowym; zaleca się wstrzymanie podawania tych leków na 2 tyg. przed planowanym leczeniem radioizotopowym,

7) równoległe podawanie chemioterapii,

8) niewydolność nerek, a w szczególności wodonercze, mogące na skutek wydalania części radioizotopu z moczem powodować uszkodzenie miąższu nerki w wyniku długiego zalegania radioaktywnego moczu,

9) dolegliwości bólowe wynikające z ucisku korzeni nerwowych, a zwłaszcza cechy ucisku rdzenia kręgowego.



WYNIKI LECZENIA RADIOIZOTOPAMI

PRZERZUTÓW DO KOŚCI


Działanie przeciwbólowe


Wyniki leczenia poszczególnymi radioizotopami podane zostały w tab.



Wzmocnienie mechaniczne kości


Po podaniu w celach terapeutycznych radioizotopów u wielu chorych obserwuje się zmniejszenie aktywności metabolicznej w znacznej części przerzutów do kości [13, 20, 23]. W badaniach NMR wykonanych po leczeniu zaobserwowano znaczną regresję rozmiaru zmian przerzutowych; prawie całkowitą w ogniskach o średnicy poniżej 20 mm, a w ogniskach większych – cechy ich włóknienia i wapnienia [13].



POWIKŁANIA LECZENIA

RADIOIZOTOPAMI PRZERZUTÓW

DO KOŚCI


Powikłania leczenia radioizotopami występują zdecydowanie rzadziej niż początkowo się spodziewano. Podstawową obawą przy wprowadzaniu leczenia izotopami było ryzyko mielotoksyczności, ale w miarę upływu czasu okazało się, że jest to leczenie względnie bezpieczne, na pewno bezpieczniejsze od wielokrotnej radioterapii ze źródeł zewnętrznych. Dotychczas z całą pewnością udowodniono tylko 1 przypadek śmierci wynikający z ciężkiej trombocytopenii po zastosowaniu fosforu-32 [24]. Jedyne, wg wiedzy autora, doniesienie o późnej (17 i 26 mies. od podania radioizotopu) indukcji ostrej białaczki szpikowej u 2 chorych po podaniu strontu-89 [25] budzi wątpliwości.



Głównym powikłaniem leczenia radioizotopami przerzutów do kości jest przemijająca trombocytopenia, rzadziej granulocytopenia. Powikłania te mogą wystąpić między 1. a 4. tyg. od podania radioizotopu, z normalizacją obrazu krwi zwykle pomiędzy 8. a 11. tyg., wyjątkowo po 6 mies. [8, 14, 19, 26]. Obniżenie liczby płytek może osiągnąć 1/3 wartości wyjściowej, a obniżenie liczby krwinek białych – 1/5 wartości wyjściowej [14, 23, 24, 27]. W najgorszym przypadku, po zastosowaniu najbardziej mielotoksycznego fosforu-32, obserwowano mielotoksyczność IIo [19]. Za radioizotop najbezpieczniejszy dla szpiku uchodzi samar-153 [28]. Odrębnym zagadnieniem jest przemijające nasilenie dolegliwości bólowych bezpośrednio po podaniu radioizotopu (zjawisko flare). Zjawisko to występuje u 7–11 proc. chorych i jest spowodowane przemijającym obrzękiem w ognisku przerzutowym, wynikającym z obumierania komórek nowotworowych bezpośrednio po podaniu radioizotopu. Powikłaniem do uniknięcia jest miejscowa martwica tkanek spowodowana nieprawidłowym podaniem izotopu (z wynaczynieniem się poza żyłę).



WYBÓR IZOTOPU


W Polsce dostępne są 3 radioizotopy przeznaczone do leczenia przerzutów nowotworowych do kości: fosfor-32, samar-153 i stront-89. Fosfor-32 można pominąć ze względu na jego mielotoksyczność, aczkolwiek postulowane jest jego ponowne stosowanie w terapii izotopowej [3]. Pozostałe 2 radioizotopy mają wady i zalety.

Samar-153 daje szybki efekt przeciwbólowy, w ciągu ok. tygodnia, jego mielotoksyczność jest niższa, leczenie może być powtórzone po krótkim czasie, ale efekt przeciwbólowy jest krótszy niż strontu-89.

Stront-89 daje dłuższy efekt przeciwbólowy, w doświadczeniu autora w niektórych przypadkach nawet do kilkunastu mies., ale wystąpienie tego efektu jest wolne, niekiedy po mies. lub nawet później. Mielotoksyczność strontu-89 jest wyższa niż samaru-153, a powtórne leczenie radiostrontem może być stosowane najwcześniej po 3–4 mies. Ponadto, z uwagi na większą promieniowrażliwość szpiku kostnego u osób młodszych, leczenie strontem-89 powinno być zarezerwowane dla chorych w starszym wieku.



INFORMACJE DLA CHOREGO


Należy poinformować chorego o konieczności odstawienia preparatów fosfonianowych na tydzień przed planowanym podaniem radioizotopu. Nie należy odstawiać dotychczas przyjmowanych leków przeciwbólowych, ponieważ przeciwbólowe działanie radioizotopów może wystąpić w skrajnych przypadkach dopiero po 4 tyg. Należy uprzedzić o możliwości przemijającego zaostrzenia dolegliwości bólowych (zjawisko flare – p. powyżej). Po leczeniu chory powinien zwrócić uwagę na bóle głowy, bóle zamostkowe, osłabienie (możliwość narastającej niedokrwistości). Zasady ochrony radiologicznej sprowadzają się do wielokrotnego spłukiwania toalety po użyciu w ciągu pierwszych 3–5 dni po leczeniu, z uwagi na wydalanie się części radioizotopu z moczem. U osób intensywnie pocących się przez pierwsze 3 dni wskazana jest codzienna wymiana bielizny pościelowej.



KONTROLA PO LECZENIU


Morfologię krwi z rozmazem i liczbą płytek należy oznaczać przynajmniej w 1., 3. i 6. tyg. po leczeniu, a u chorych z granicznymi parametrami morfologii krwi – częściej. U osób z masywnymi przerzutami do kręgosłupa należy zwracać uwagę na stan neurologiczny (możliwość przemijającego ucisku rdzenia kręgowego).



DOSTĘPNOŚĆ LECZENIA

RADIOIZOTOPAMI W POLSCE

I ASPEKTY EKONOMICZNE

LECZENIA


Udostępnienie leczenia radioizotopami przerzutów nowotworowych do kości jest jednym z nielicznych pożytków, jakie polskiej medycynie nuklearnej przyniosła reforma służby zdrowia. Do roku 1999 ten sposób terapii był stosowany sporadycznie i w niewielu ośrodkach. Reforma służby zdrowia poprawiła dostępność tej metody leczenia. Przykładowo – w ośrodku gdańskim do roku 1999 leczenia tego nie stosowano w ogóle. W roku 1999 leczono 30 chorych, w roku 2000 – 95 chorych, w roku 2001 spodziewane jest leczenie co najmniej 150–180 chorych. Istotną rolę odegrało narastające pozytywne doświadczenie klinicystów. Leczenie radioizotopami jest drogie, ale jego koszt jest porównywalny lub identyczny z kosztami paliatywnej radioterapii zewnętrznej (w ośrodku gdańskim w roku 2001 ok. 2 400 PLN/600 USD).



WNIOSKI


· Leczenie radioizotopami przerzutów nowotworowych do kości jest istotnym elementem całości leczenia chorego z uogólnieniem procesu nowotworowego.

· Leczenie to jest względnie bezpieczne, mimo przemijającego, krótkotrwałego upośledzenia krwiotworzenia występującego u niektórych chorych.

· Koszt leczenia jest porównywalny z kosztami radioterapii zewnętrznej ze źródeł zamkniętych, a jego dostępność w Polsce wzrasta.


PIŚMIENNICTWO

1. Campa JA, Payne R. The management of intractable bone pain: a clinician’s perspective. Semin Nucl Med 1992; 22: 3-10.

2. Glover DJ, Grabelsky S, Glick JH. Oncological emergencies and special complications. In: red. Calabresi P, Schein PS: Medical Oncology. McGraw-Hill, 1993: 1021-72.

3. Krishnamurthy G, Krishnamurthy S. Radionuclides for metastatic bone pain palliation: a need for rationl re-evaluation in the new millennium. J Nucl Med 2000; 41: 688-91.

4. Bagshaw MA, Kaplan ID, Valdagni J, Cox RS. Radiation treatment of prostate bone metastases and the biological considerations. Adv Exp Med Biol 1992; 324: 255-68.

5. Davis J, Cook ND, Pither RJ. Biologic Mechanisms of 89SrCl2 incorporation into Type I collagen during bone mineralisation. J Nucl Med 2000; 41: 183-8.

6. Pecher C. Biological investigations with radioactive calcium and strontium. Proc Soc Exp Biol Med 1941; 46: 86-91.

7. Pecher C. Biological investigations with radioactive calcium and strontium: preliminary report on the use of radioactive strontium in treatment of metastatic bone cancer. U Cal Pub Pharmacol 1942; 11: 117-49.

8. Pons F, Hernandez R, Garcia A. Strontium-89 for palliation of pain bone metastases in patients with prostate and breast cancer. Eur J Nucl Med 1997; 24: 1210-14.

9. Laing AC, Ackery DM, Bayly RJ. Strontium-89 chloride for pain palliation in prostate skeletal malignancy. Br J Radiol 1991; 64: 816-22.

10. Sciuto R, Festa A, Tofani A, Pasqualoni R, Semprebene A, Cucchi R, Ferraironi A, Rea S, et al. Platinum compounds as radiosensitizers in strontium-89 metabolic radiotherapy. Clin-Ter 1998; 149: 43-7.

11. Friedell HL, Storaasli JP. The use of radioactive phosphorus in the treatment of carcinoma of the breast with widespread metastases to the bone. AJR 1950; 64: 559-67.

12. Lewington VJ. Targeted radionuclide therapy for bone metastases. Eur J Nucl Med 1993; 20: 66-74.

13. Barysheva EV, Selivanov SP, Riannel J, Isaeva S, Usynin EA, Velichko SA, Ussov VA. Relationship of uptake of 99mTc-MIBI in bone metastases to efficiency of strontium-89 therapy in prostate cancer patients. Nucl Med Rev 1999; 2: 63-6.

14. Sciuto R, Tofani A, Festa A, Giannarelii, Pasqualini R, Maini CL. Short- and long-term-effects of 186Re-1,1 – hydroxyethilidene diphosphonate in the treatment of painful bone metastases. J Nucl Med 2000; 41: 647-54.

15. Kalkner KM, Westlin JE, Strang P. 89-Strontium in the management of painful skeletal metastases. Anticancer Res 2000; 20: 1109-14.

16. Fuster D, Herranz R, Vidal-Sicart S, Munoz M, Connil C, Mateos JJ, Martin F, Pons F. Usefullness of strontium for bone pain in metastatic breast cancer patients. Nucl Med Commun 2000; 21: 623-6.

17. Yarbro JW, Bornstein RS, Mastrangelo MJ. Palliation of pain in bone metastases. Seminars Oncol 1993; 20: 2-49.

18. Silberstein EB, Elgazzar AH, Kapilivsku A. Phosphorus-32 radiopharmaceuticals for the treatment of painful osseous metastases. Semin Nucl Med 1992; 22: 17-27.

19. Nair N. Relative efficacy of P-32 and Sr-89 in pallaition of skeletal metastases. J Nucl Med 1999; 40: 256-61.

20. Baziotis N, Yakoumakis E, Zissimopoulos A, Geronicola-Trapali X, Malamitsi J, Proukakis C. Strontium-89 chloride in the treatment of bone metastases from breast cancer. Oncology 1998; 55: 377-81.

21. Kasalicky J, Krajska V. The effect of repeated strontium-89 chloride therapy on bone pain palliation in patients with skeletal cancer metastases. Eur J Nucl Med 1998; 25: 1362-7.

22. Dickie GJ, Macfarlane D. Strontium and samarium therapy for bone metastases from prostate carcinoma. Australas Radiol 1999; 43: 476-9.

23. Dolezal J. Systemic radionuclide therapy with Samarium-153-EDTMP for painful bone metastases. Nucl Med Rev 2000; 3: 161-4.

24. Silberstein EB. Advances in our understanding of the treatment of painful bone metastases. J Nucl Med 2000; 41: 655-7.

25. Kossman SE, Weiss MA. Acute myelogenous leukemia after exposure to strontium-89 for the treatment of adenocarcinoma of the prostate. Cancer 2000; 88: 620-4.

26. Resche I, Chatal JF, Pecking A, Ell P, Duchesne G, Rubens R, Fogelman I, Houston S, Fauser A, Fischer M, Wilkins D. A dose-controlled study of 153Sm-ethylenediaminetetramethylenephopshonate (EDTMP) in the treatment of patiens with painful bone metastases. Eur J Cancer 1997; 33: 1583-91.

27. Kraeber-Bodere F, Campion L, Rousseau C, Bourdin S, Chatal J-F, Resche I. Treatment of bone metastases of prostate cancer with strontium-89 chloride: efficacy in relation to the degree of bone involvement. Eur J Nucl Med 2000; 27: 1487-93.

28. Collins C, Eary JF, Donaldson G. Samarium-153-EDTMP in bone metastases of hormone-refractory prostate carcinoma: a phase I/II trial. J Nucl Med 1993; 34: 1839-44.


ADRES DO KORESPONDENCJI

dr hab. n. med. Piotr Lass, prof. nadzw.

Zakład Medycyny Nuklearnej

Akademia Medyczna

ul. Dębinki 7

80-211 Gdańsk

tel./fax (0-58) 349 22 04

Copyright: © 2003 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.