Rak jajnika: nowa opcja terapeutyczna niedostępna dla większości polskich chorych
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 14.01.2021
| Tagi: | Radosław Mądry, Paweł Blecharz, rak jajnika, inhibitory PARP, badanie PRIMA, niraparib, bewacyzumab, mutacja BRCA1/2, pochodne platyny, olaparib |
Badania nad niraparibem, inhibitorem PARP, wykazały wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby u wszystkich pacjentek chorych na raka jajnika, które odpowiedziały na chemioterapię pochodnymi platyny. Największe korzyści daje zastosowanie tego leku w I linii leczenia. W Polsce niraparib nie jest refundowany w tym wskazaniu.
Rak jajnika jest piątym najczęstszym nowotworem wśród Polek, zapada na niego rocznie ok. 3,5 tys. kobiet. Ryzyko zachorowania jest większe u kobiet z mutacjami w genach BRCA1/2 niż u tych bez tych zaburzeń genetycznych - stanowią one od 15 do 24 proc. wszystkich chorych. Obecnie towarzystwa naukowe rekomendują badanie każdej pacjentki z rozpoznaniem raka jajnika pod kątem wspomnianych mutacji. W Polsce tylko ok. 30 proc. z nich ma wykonywane badania w kierunku obecności mutacji BRCA1/2.
Nie zawsze jest możliwe całkowite usunięcie nowotworu
– W raku jajnika kluczowe jest leczenie operacyjne. Całkowite usunięcie nowotworu to marzenie każdego ginekologa onkologa. Chcielibyśmy, aby u 100 proc. pacjentek, które trafiają na stół operacyjny, doszczętnie usunąć makroskopowe cechy nowotworu. Niestety, rak jajnika potrafi być bardzo rozsiany i pomimo naszych szerokich działań, które obejmują nie tylko miednicę, ale całą jamę brzuszną, nie zawsze udaje się uzyskać całkowitą cytoredukcję. Dla takich chorych opcją, którą powinniśmy przewidzieć wcześniej, jest rozpoczęcie terapii od leczenia systemowego – wyjaśnia dr hab. n. med. Radosław Mądry z Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Od 1996 r. podstawą leczenia systemowego jest kombinacja pochodnych platyny głównie z paklitakselem. Pewna poprawa wyników leczenia nastąpiła po wprowadzeniu bewacizumabu (2010 r.). – Niestety to nie jest lek, który dokonałby rewolucji. Uzyskujemy dzięki niemu wydłużenia przeżycia o ok. 5 miesięcy u chorych w stopniu 4 zaawansowania nowotworu, o ok. 4 miesięcy w stopniu 3 i ok. 10 miesięcy w przypadku pacjentek, które nie są operowane – mówi dr hab. Radosław Mądry.
70 proc. chorych ma wznowy, które są procesem prowadzącym do śmierci. W takiej sytuacji zmieniamy zasadę leczenia – podstawowym celem oczywiście nadal jest wydłużenie życia, ale już nie szansa na uzyskanie wyleczenia. Celem staje się poprawa jakości życia kobiety, opóźnienie wystąpienia objawów. Na tym etapie stosowana jest chemioterapia paliatywna, która może się składać zarówno z leków wykorzystywanych w I linii jak i innych cytostatyków. Każdy nowy cytostatyk, który wprowadzamyy, daje pacjentkom ok 12 miesięcy życia – przypomina dr hab. Radosław Mądry.
Badanie PRIMA zmieniło spojrzenie na korzyści z inhibitorów PARP
W listopadzie 2020 r. został zarejestrowany w Europie niraparib – nowa i jedyna monoterapia podtrzymująca po 1. linii chemioterapii dla pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika, niezależnie od statusu mutacji w genach BRCA. Do tej pory do leczenia tym inhibitorem PARP w monoterapii podtrzymującej 1. rzutu kwalifikowały się wyłącznie pacjentki z rakiem jajnika z mutacją genu BRCA. Jest to szczególnie istotne w realiach polskich, ponieważ większość chorych – jak już było wspomniane – nie ma przeprowadzanego badania mutacji BRCA1/2 i dotąd nie kwalifikowała się do leczenia podtrzymującego iPARP. Warto przypomnieć, że leczenie podtrzymujące ma na celu utrwalenie całkowitej remisję lub opóźnienie progresji choroby.
Podstawą do rejestracji niraparibu było badanie PRIMA. Pierwszorzędowym punktem końcowym w nim był czas przeżycia wolny od progresji choroby analizowany najpierw w populacji z zaburzeniami genetycznymi, a następnie w populacji ogólnej. W badaniu PRIMA wykazano statystycznie istotną poprawę czasu życia wolnego od progresji u pacjentek leczonych niraparibem, niezależnie od statusu biomarkera. U kobiet z zaburzeniami genetycznymi przyjmujących niraparib stwierdzono 57-procentowe zmniejszenie ryzyka progresji choroby lub zgonu w porównaniu z placebo oraz 38-procentowe zmniejszenie ryzyka progresji choroby lub zgonu w porównaniu z placebo w całej populacji. Zaobserwowano również 60-procentowe zmniejszenie ryzyka progresji u pacjentek z mutacją genu BRCA.
– PRIMA to wyjątkowe badanie, ponieważ pokazało, że wszystkie grupy chorych na surowiczego raka jajnika, u których nie udało się przeprowadzić doszczętnej operacji, odnoszą korzyść z terapii niraparibem, niezależnie od statusu mutacji. Widoczna jest wyraźna poprawa przeżyć u wszystkich pacjentek stosujących niraparib w leczeniu podtrzymującym – komentuje prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii Oddział w Krakowie.
Najczęściej występującymi zdarzeniami niepożądanymi stopnia 3 i 4 były niedokrwistość, małopłytkowość i neutropenia (w sumie u ok. 1/3 chorych) i dawały się skutecznie leczyć. Nie zaobserwowano różnić w jakości życia u chorych przyjmujących niraparib i pacebo.
Jak powinno wyglądać leczenie AD 2021
Zalecenia dotyczące stosowania inhibitorów PARP u pacjentek z rakiem jajnika ujęte są w kluczowych wytycznych międzynarodowych, w tym Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO), Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) jak i w wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej w zakresie Onkologii (NCCN).
– Po osiągnięciu częściowej lub całkowitej remisji należy kontynuować leczenie podtrzymujące bewacyzumabem. Na etapie I linii należy się starać wykonać badanie tkanki nowotworowej w kierunku mutacji w genach BRCA1/2. Przede wszystkim po to, by ocenić szanse na odpowiedź na leczenie iPARP, po drugie, w celu zidentyfikowania chorych, które mogą mieć mutację wrodzoną, czyli inne kobiety z ich rodzin mogą być zagrożone rakiem jajnika i rakiem piersi. Kolejnym etapem będzie badanie krwi po stwierdzeniu mutacji w tkance – wyjaśnia prof. Blecharz.
Ekspert przypomina, że należy monitorować efekt leczenia chemicznego i bewacyzumabem za pomocą markera CA125. Po zakończeniu chemioterapii, która zazwyczaj trwa sześć cykli, pacjentka powinna mieć wykonaną tomografię komputerową. Jeżeli udało się osiągnąć częściową lub całkowitą remisję, należy kontynuować leczenie podtrzymujące bewacyzumabem, jeżeli wcześniej był włączony, aż do 18 cykli.
U chorych, które nie otrzymały bewacyzumambu, trzeba rozważyć dołączenie iPARP, u chorych z mutacją BRCA 1/2 dodać do bewacyzumabu iPARP lub zastąpić bewacyzumab inhibitorem PARP.
Refundacja mocno okrojona
W Polsce, w ramach programu „Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika”, inhibitory PARP są stosowane wyłącznie w nawrocie choroby i są dostępne tylko dla pacjentek z mutacją w genach BRCA1/2. Dla pacjentek bez mutacji BRCA lub które nie mają zbadanego statusu mutacji w tych genach, terapia podtrzymująca nie jest refundowana.
– Pacjentki z mutacją BRCA1/2 w nawrocie platynowrażliwym 6-12 miesięcy po zakończeniu I linii leczenia po częściowej lub całkowitej odpowiedzi na leczenie oparte na pochodnych platyn mogą skorzystać z programu lekowego z olaparibem. W przypadku chorych bez mutacji BRCA1/2 w nawrocie platynowrażliwym, po częściowej lub całkowitej odpowiedzi na leczenie oparte na pochodnych platyn jedynym rozwiązaniem jest wniosek o ratunkowy dostęp do terapii leczniczej RDTL. Tylko wtedy, gdy zostanie on pozytywnie rozpatrzony mogą otrzymać niraparib, bo tylko on dysponuje badaniem rejestracyjnym, który dotyczy chorych bez mutacji – tłumaczy prof. Blecharz.
– Badania nad niraparibem, w tym badanie PRIMA, pokazują, że różnica w przeżyciu w grupie chorych leczonych tym iPARP i nieleczonych jest największa, gdy jest on zastosowany w I linii. Zatem odkładanie tego aż do nawrotu jest dyskusyjne. Wydaje się, że to właśnie I linia byłaby najlepszym momentem na zastosowanie iPARP – podsumowuje ekspert.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
Nie zawsze jest możliwe całkowite usunięcie nowotworu
– W raku jajnika kluczowe jest leczenie operacyjne. Całkowite usunięcie nowotworu to marzenie każdego ginekologa onkologa. Chcielibyśmy, aby u 100 proc. pacjentek, które trafiają na stół operacyjny, doszczętnie usunąć makroskopowe cechy nowotworu. Niestety, rak jajnika potrafi być bardzo rozsiany i pomimo naszych szerokich działań, które obejmują nie tylko miednicę, ale całą jamę brzuszną, nie zawsze udaje się uzyskać całkowitą cytoredukcję. Dla takich chorych opcją, którą powinniśmy przewidzieć wcześniej, jest rozpoczęcie terapii od leczenia systemowego – wyjaśnia dr hab. n. med. Radosław Mądry z Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Od 1996 r. podstawą leczenia systemowego jest kombinacja pochodnych platyny głównie z paklitakselem. Pewna poprawa wyników leczenia nastąpiła po wprowadzeniu bewacizumabu (2010 r.). – Niestety to nie jest lek, który dokonałby rewolucji. Uzyskujemy dzięki niemu wydłużenia przeżycia o ok. 5 miesięcy u chorych w stopniu 4 zaawansowania nowotworu, o ok. 4 miesięcy w stopniu 3 i ok. 10 miesięcy w przypadku pacjentek, które nie są operowane – mówi dr hab. Radosław Mądry.
70 proc. chorych ma wznowy, które są procesem prowadzącym do śmierci. W takiej sytuacji zmieniamy zasadę leczenia – podstawowym celem oczywiście nadal jest wydłużenie życia, ale już nie szansa na uzyskanie wyleczenia. Celem staje się poprawa jakości życia kobiety, opóźnienie wystąpienia objawów. Na tym etapie stosowana jest chemioterapia paliatywna, która może się składać zarówno z leków wykorzystywanych w I linii jak i innych cytostatyków. Każdy nowy cytostatyk, który wprowadzamyy, daje pacjentkom ok 12 miesięcy życia – przypomina dr hab. Radosław Mądry.
Badanie PRIMA zmieniło spojrzenie na korzyści z inhibitorów PARP
W listopadzie 2020 r. został zarejestrowany w Europie niraparib – nowa i jedyna monoterapia podtrzymująca po 1. linii chemioterapii dla pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika, niezależnie od statusu mutacji w genach BRCA. Do tej pory do leczenia tym inhibitorem PARP w monoterapii podtrzymującej 1. rzutu kwalifikowały się wyłącznie pacjentki z rakiem jajnika z mutacją genu BRCA. Jest to szczególnie istotne w realiach polskich, ponieważ większość chorych – jak już było wspomniane – nie ma przeprowadzanego badania mutacji BRCA1/2 i dotąd nie kwalifikowała się do leczenia podtrzymującego iPARP. Warto przypomnieć, że leczenie podtrzymujące ma na celu utrwalenie całkowitej remisję lub opóźnienie progresji choroby.
Podstawą do rejestracji niraparibu było badanie PRIMA. Pierwszorzędowym punktem końcowym w nim był czas przeżycia wolny od progresji choroby analizowany najpierw w populacji z zaburzeniami genetycznymi, a następnie w populacji ogólnej. W badaniu PRIMA wykazano statystycznie istotną poprawę czasu życia wolnego od progresji u pacjentek leczonych niraparibem, niezależnie od statusu biomarkera. U kobiet z zaburzeniami genetycznymi przyjmujących niraparib stwierdzono 57-procentowe zmniejszenie ryzyka progresji choroby lub zgonu w porównaniu z placebo oraz 38-procentowe zmniejszenie ryzyka progresji choroby lub zgonu w porównaniu z placebo w całej populacji. Zaobserwowano również 60-procentowe zmniejszenie ryzyka progresji u pacjentek z mutacją genu BRCA.
– PRIMA to wyjątkowe badanie, ponieważ pokazało, że wszystkie grupy chorych na surowiczego raka jajnika, u których nie udało się przeprowadzić doszczętnej operacji, odnoszą korzyść z terapii niraparibem, niezależnie od statusu mutacji. Widoczna jest wyraźna poprawa przeżyć u wszystkich pacjentek stosujących niraparib w leczeniu podtrzymującym – komentuje prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii Oddział w Krakowie.
Najczęściej występującymi zdarzeniami niepożądanymi stopnia 3 i 4 były niedokrwistość, małopłytkowość i neutropenia (w sumie u ok. 1/3 chorych) i dawały się skutecznie leczyć. Nie zaobserwowano różnić w jakości życia u chorych przyjmujących niraparib i pacebo.
Jak powinno wyglądać leczenie AD 2021
Zalecenia dotyczące stosowania inhibitorów PARP u pacjentek z rakiem jajnika ujęte są w kluczowych wytycznych międzynarodowych, w tym Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO), Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) jak i w wytycznych dotyczących Praktyki Klinicznej w zakresie Onkologii (NCCN).
– Po osiągnięciu częściowej lub całkowitej remisji należy kontynuować leczenie podtrzymujące bewacyzumabem. Na etapie I linii należy się starać wykonać badanie tkanki nowotworowej w kierunku mutacji w genach BRCA1/2. Przede wszystkim po to, by ocenić szanse na odpowiedź na leczenie iPARP, po drugie, w celu zidentyfikowania chorych, które mogą mieć mutację wrodzoną, czyli inne kobiety z ich rodzin mogą być zagrożone rakiem jajnika i rakiem piersi. Kolejnym etapem będzie badanie krwi po stwierdzeniu mutacji w tkance – wyjaśnia prof. Blecharz.
Ekspert przypomina, że należy monitorować efekt leczenia chemicznego i bewacyzumabem za pomocą markera CA125. Po zakończeniu chemioterapii, która zazwyczaj trwa sześć cykli, pacjentka powinna mieć wykonaną tomografię komputerową. Jeżeli udało się osiągnąć częściową lub całkowitą remisję, należy kontynuować leczenie podtrzymujące bewacyzumabem, jeżeli wcześniej był włączony, aż do 18 cykli.
U chorych, które nie otrzymały bewacyzumambu, trzeba rozważyć dołączenie iPARP, u chorych z mutacją BRCA 1/2 dodać do bewacyzumabu iPARP lub zastąpić bewacyzumab inhibitorem PARP.
Refundacja mocno okrojona
W Polsce, w ramach programu „Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika”, inhibitory PARP są stosowane wyłącznie w nawrocie choroby i są dostępne tylko dla pacjentek z mutacją w genach BRCA1/2. Dla pacjentek bez mutacji BRCA lub które nie mają zbadanego statusu mutacji w tych genach, terapia podtrzymująca nie jest refundowana.
– Pacjentki z mutacją BRCA1/2 w nawrocie platynowrażliwym 6-12 miesięcy po zakończeniu I linii leczenia po częściowej lub całkowitej odpowiedzi na leczenie oparte na pochodnych platyn mogą skorzystać z programu lekowego z olaparibem. W przypadku chorych bez mutacji BRCA1/2 w nawrocie platynowrażliwym, po częściowej lub całkowitej odpowiedzi na leczenie oparte na pochodnych platyn jedynym rozwiązaniem jest wniosek o ratunkowy dostęp do terapii leczniczej RDTL. Tylko wtedy, gdy zostanie on pozytywnie rozpatrzony mogą otrzymać niraparib, bo tylko on dysponuje badaniem rejestracyjnym, który dotyczy chorych bez mutacji – tłumaczy prof. Blecharz.
– Badania nad niraparibem, w tym badanie PRIMA, pokazują, że różnica w przeżyciu w grupie chorych leczonych tym iPARP i nieleczonych jest największa, gdy jest on zastosowany w I linii. Zatem odkładanie tego aż do nawrotu jest dyskusyjne. Wydaje się, że to właśnie I linia byłaby najlepszym momentem na zastosowanie iPARP – podsumowuje ekspert.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
