Rak prostaty – męski problem Rozmowa z prof. Markiem Sosnowskim, kierownikiem Kliniki Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
-Największe ryzyko dotyczy tych mężczyzn, którzy w rodzinie, w linii prostej, mieli kogoś chorego na raka prostaty. Jest udowodnione statystycznie, że pewne zaburzenia genetyczne mają znaczy wpływ na zachorowalność na ten typ nowotworu i mogą być przekazywane z pokolenia na pokolenie. Badania dowodzą, że np. populacja afroamerykańska jest bardziej narażona na ryzyko wystąpienia raka stercza. Ponadto naukowo udowodnione jest, że częściej na tę przypadłość chorują mężczyźni w zaawansowanym wieku, zwłaszcza po osiemdziesiątym roku życia.
- Styl życia, klimat czy nieprawidłowa dieta mają jakikolwiek wpływ na zachorowalność?
-W badaniach to się nie potwierdza. Jednak w krajach śródziemnomorskich, o dużym nasłonecznieniu, procent występowania raka prostaty jest mniejszy w porównaniu z krajami północnej Europy. Zauważono, że mniejsza zapadalność na tę chorobę dotyczy także państw azjatyckich. Na razie nie mamy dowodów naukowych, które potwierdzają, że dieta ma istotny wpływ na zachorowalność. O dziwo, dziś wiemy na pewno, że palenie tytoniu nie jest przyczyną raka stercza. W tym przypadku - w odróżnieniu od innych nowotworów - nikotyna nie jest kancerogenna.
-Czy różnimy się od krajów Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych pod względem liczby przeżywalności chorych?
- To zależy od wielu czynników, od szybkości diagnozy i wdrożenia leczenia radykalnego, od badań skriningowych, także od procesu samego leczenia, od tego czy możemy wdrożyć kosztowną terapię w zaawansowanych postaciach nowotworu, która tę przeżywalność zwiększa. W tej chwili w naszych programach leczniczych mamy pewne ograniczenia jeśli chodzi o chorych na raka stercza w zaawansowanej postaci, hormonalnie niewrażliwego. W tym przypadku rutynowe leczenie hormonalne nie przynosi dobrego efektu. Wdrożona chemioterapia jest możliwa i zatrzymuje nowotwór, ale po niej mamy progresję nowotworu. Istnieją leki, które możemy stosować, jak choćby abirateron. Jednak do tej pory w Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia nie zatwierdził programu leczniczego, który moglibyśmy wdrożyć przy zaawansowanej postaci tego nowotworu. Oczywiście ze względu na wysokie koszty. Jeśli więc weźmiemy pod uwagę te wszystkie czynniki to przeżywalność chorych będzie w Polsce mniejsza, ponieważ w ciężkich przypadkach nie możemy ich leczyć. Jednak mimo wszystko wyniki leczenia tego nowotworu w Polsce są zadowalające. Porównując współczynnik zapadalności ze współczynnikiem umieralności, wynik jest bardzo dobry.
-Kiedy powinno się wdrażać terapię hormonalną?
-Wdraża się ją u pacjentów z zaawansowaną miejscowo postacią raka lub w przypadku raka stercza z przerzutami a także u tych chorych, którzy mają wznowę raka po leczeniu radykalnym, czyli po operacji lub naświetlaniach.
-Czy obecnie w Polsce dużo jest leków hormonalnych stosowanych przy raku stercza?
- Nowym lekiem, który mam nadzieję zostanie wprowadzony, jest antagonista gonadotropiny. W tej chwili mamy analogi szeroko stosowane, antagonista byłby lekiem nowym. Analogi obniżają stężenie testosteronu czyli mają działanie kastracyjne. Kastracja chirurgiczna jest wykonywana rzadko, ponieważ większość pacjentów się na nią nie godzi. Istnieją na rynku także trzy antyandrogeny.
-A jak wygląda standard leczenia w Polsce chorych, u których rak stercza jest oporny na kastrację?
-Takie leczenie zależy od schorzeń współistniejących. Trzeba ustalić czy rak oporny na kastrację powoduje u pacjenta zmiany osteoporotyczne w kościach, czy ma zmniejszone stężenie wysycenia wapnem. Chory powinien być w trakcie hormonoterapii przebadany pod tym kątem. Wiemy już, że pod wpływem hormonów zwiększa się ryzyko osteoporozy. Dlatego taki pacjent oprócz hormonoterapii powinien mieć również wdrożone leczenie zapobiegające zdarzeniom kostnym czyli np. złamaniom. Jeśli pacjent ma liczne przerzuty do kości to powinien otrzymać bisfosfoniany, które rutynowo w Polsce są stosowane i działają przeciwbólowo. Jeszcze lepszym lekiem jest białko, denosumab. To przeciwciało monoklonalne bardzo dobrze hamujące rozpad kości spowodowany niszczącym wpływem ognisk raka. Terapia zatem polega nie tylko na leczeniu zmian zaistniałych pod wpływem progresji nowotworu, ale także na hamowaniu odczynów bólowych, przerzutowych. Istotne jest także zapewnienie odpływu moczu. Ten standard leczenia opiera się zatem na chorobach współistniejących i na powikłaniach po leczeniu hormonalnym. Jednak terapię trzeba zawsze indywidualizować i dopasować do potrzeb pacjenta.
-Czy w terapii tego nowotworu możemy mówić o jakimś przełomie?
- Rewolucją w postępie operacyjnym jest wprowadzenie robotów da Vinci. One są ogromnym ułatwieniem. Dzięki temu urządzeniu zabieg jest wykonywany szczególnie precyzyjnie, z minimalną utratą krwi. Pacjent już w drugiej dobie może opuścić szpital. To bez porównania dogodniejsza technika niż laparoskopia czy leczenie endoskopowe. W Stanach Zjednoczonych obecnie aż 80 proc. zabiegów wykonywanych jest przy pomocy robotów da Vinci. Jest to również technika niezwykle popularna w krajach Europy Zachodniej i Środkowej, niestety z wyjątkiem Polski.
- Czy w tym przypadku także winne są koszty?
- Nasz Fundusz Zdrowia nie akceptuje leczenia laparoskopowego i nie ma absolutnie żadnych procedur pozwalających na wdrażanie dodatkowego leczenia przy pomocy robota. W tej chwili jedyny taki robot jest we Wrocławiu. Operacja z użyciem da Vinci powinna kształtować się w wysokości ok. 20 tys. złotych, natomiast standardowa operacja otwarta w Polsce kosztuje 7,5 tys złtych. Pytanie więc brzmi: kto ma za to płacić? Jeżeli pacjenta byłoby nawet stać na taką operację to polskie prawo zabrania szpitalowi wzięcia tych pieniędzy.
- Czy istnieją w Polsce badania skriningowe w kierunku raka prostaty? Czy w Polsce rutynowo oznacza się stężenie PSA w surowicy w celu wykrycia tej choroby?
-Czymś innym jest skrining i czymś innym badania rutynowe. W Polsce nie ma na szeroką skalę prowadzonych badań skriningowych. Zdarzają się sporadycznie akcje, które przeprowadza się w określonych regionach. Ich celem jest zwrócenie uwagi mężczyzn na problem raka prostaty, zwłaszcza w regionach o małej wykrywalności tego nowotworu. Generalnie takich badań w Polsce się nie wykonuje z uwagi na ich wysokie koszty. Jednak każdy mężczyzna może się udać do urologa czy do poradni zdrowia publicznego i takie stężenie PSA sobie oznaczyć a po otrzymaniu wyników skonsultować je z lekarzem. Moim zdaniem badaniami skriningowymi należałoby objąć przede wszystkim mężczyzn, którzy są w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia raka stercza.
-W jakim kierunku Pana zdaniem powinien zmierzać rozwój medycyny w zakresie raka stercza lub jak powinny zmienić się procedury w Polsce, aby to leczenie było jeszcze bardziej skuteczne i korzystne dla pacjenta?
-Stawiałbym przede wszystkim na rozwój laparoskopii i wdrożenie robotów. Bardzo mi przykro, że np. Czechy mają sześć takich da Vinci i oddziały urologiczne są w nie wyposażone, w Rumunii, która podobno jest biedniejszym krajem, takich urządzeń jest aż pięć, w Słowacji również pacjenci mają dostęp do tych metod. Nawet już nie wspomnę o krajach Europy Zachodniej czy Stanach Zjednoczonych, gdzie robotów da Vinci jest aż osiemset! W Polsce mamy jeden i na dodatek nie wolno nim leczyć. Bardzo bym chciał żeby Narodowy Fundusz Zdrowia to zmienił.
Rozmawiała Ewa Gosiewska
