Rana oparzeniowa – wybrane elementy opieki nad chorym na podstawie opisu przypadku

Wstęp

Oparzeniem (łac. combustio, ang. burn) nazywane są wszystkie następstwa urazu skóry i głębiej położonych tkanek wywołane energią przekraczającą możliwości wytrzymałości organizmu. Jako wartość graniczną przyjmuje się temperaturę 42°C. Rozmiar uszkodzeń zależy od skali urazu, jego mocy, siły, czasu i obszaru działania oraz innych czynników związanych z odbiorem tej energii [1].
Oparzenia zaliczane są do urazów, które nie tylko uszkadzają skórę, lecz także skutkują zmianami ogólno­ustrojowymi poprzez negatywny wpływ na działanie poszczególnych układów (choroba oparzeniowa) [2]. Występowanie oparzeń w dużym stopniu jest związane z rozwojem cywilizacji i techniki. Do głównych przyczyn należy niestosowanie się do podstawowych zasad bezpieczeństwa obchodzenia z ogniem, materiałami łatwopalnymi, a także gorącymi cieczami i przedmiotami. Grupą wiekową, w której najczęściej występują tego typu urazy, są dzieci do 4 lat, a przyczyną jest niedostateczna opieka nad nimi. Również ludzie w podeszłym wieku są częstymi ofiarami oparzeń. Wielokrotnie są to osoby mieszkające samotnie.
Przyczyną w tym przypadku są dysfunkcje związane z wiekiem, a także choroby współistniejące. Każdego roku w Polsce oparzeniom wymagającym hospitalizacji ulega średnio 12 tys. osób, a u ok. 600 osób oparzenie stanowi przyczynę zgonu. Większość chorych leczona jest na oddziałach chirurgicznych, a ok. 30% wszystkich przypadków kwalifikuje się do hospitalizacji w ośrodkach specjalistycznych [3]. Poprawna ocena stopnia ciężkości urazu jest kryterium decydującym o sposobie postępowania. Leczenie chorych oparzonych stanowi trudne i odpowiedzialne zadanie. Wymaga zaangażowania całego zespołu specjalistów.
Rolą pielęgniarki jest podejmowanie szeregu działań, do których należy rozpoznawanie i rozwiązywanie problemów pielęgniarskich, udział w terapii i profilaktyce powikłań oraz szeroko zakrojona edukacja, a także wsparcie psychiczne [4].
Celem pracy jest zaprezentowanie podstawowych działań terapeutyczno-pielęgnacyjnych realizowanych przez pielęgniarki wobec chorej z oparzeniem mnogich okolic ciała.

Opis przypadku

Pacjentka 76-letnia została przyjęta na Oddział Chirurgii w trybie pilnym z powodu oparzenia termicznego II stopnia wrzątkiem wielu okolic ciała, w tym okolicy wstrząsorodnej (twarz). W wywiadzie: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, osteoporoza, cukrzyca typu 2, otyłość, stan po operacji zaćmy.
Do oparzenia doszło na skutek upadku chorej w trakcie przenoszenia garnka z wrzącą wodą. Prawdopodobną przyczyną upadku była znacznie ograniczona sprawność z uwagi na silne dolegliwości bólowe związane z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa i pozostałe choroby współistniejące, w tym zaburzenia widzenia oraz otyłość II stopnia (BMI = 38,1).
Ocena urazu: rany oparzeniowe II stopnia lewej połowy twarzy, owłosionej skóry głowy po lewej stronie, małżowiny usznej lewej, okolicy lewego barku, lewej piersi, lewej ręki oraz części grzbietowej prawej dłoni. Ponadto stwierdzono podbiegnięcia krwawe obu podudzi (spowodowane upadkiem).

Silne dolegliwości bólowe

Cel działania: skuteczne leczenie bólu.
Realizacja:
• podanie środków farmakologicznych wg karty zleceń lekarskich,
• kontrola lokalizacji i charakteru bólu oraz czasu działania środków przeciwbólowych,
• prowadzenie karty leczenia bólu, dokumentowanie natężenia bólu ocenianego przez pacjentkę wg przyjętej skali,
• pomiary parametrów życiowych,
• dobór odpowiedniego ułożenia pacjentki na łóżku, zmniejszającego odczuwanie dolegliwości bólowych,
• zapewnienie dogodnych warunków do odpoczynku: wietrzenie sali, dbałość o higienę otoczenia, ustalenie zasad odwiedzin.
Ból jest przyczyną dyskomfortu pacjenta, dlatego ważne jest, aby skutecznie go minimalizować. Podrażnienie zakończeń nerwowych znajdujących się w skórze powoduje silne dolegliwości bólowe. Ważne jest, aby pacjent po oparzeniu jak najszybciej otrzymał leki minimalizujące ból. Najskuteczniejsze są leki z grupy opioidów podawane drogą dożylną [5, 6].
Korzystnym postępowaniem w leczeniu bólu jest schłodzenie rany oparzeniowej w ramach pierwszej pomocy. Oziębienie ma na celu minimalizację promieniowania ciepła w głąb tkanek dzięki obkurczeniu naczyń, co sprzyja zmniejszeniu obrzęku, łagodzeniu dolegliwości bólowych, a także minimalizacji reakcji zapalnych [7]. Czynność ta powinna być wykonana jak najszybciej, najlepiej na miejscu wypadku, jednak znajduje zastosowanie także w późniejszych etapach minimalizacji bólu z użyciem opatrunków hydrożelowych [8].

Rana oparzeniowa

Cel działania: gojenie rany oparzeniowej prowadzące do odtworzenia ciągłości uszkodzonej skóry, zapobieganie infekcji rany.
Realizacja:
• oczyszczenie powierzchni oparzonej roztworem 0,9% NaCl,
• lawaseptyka i antyseptyka ran,
• usunięcie martwiczych tkanek,
• dobór odpowiedniego sposobu zaopatrzenia ran w zależności od ich umiejscowienia:
– twarz, małżowina uszna, owłosiona skóra głowy – leczone metodą otwartą z zastosowaniem maści przeciwbakteryjnej z solą srebrową sulfadiazyny,
– bark, okolica lewej piersi, ręce – opatrunek parafinowy z 0,5% chlorheksydyną,
• higiena rąk, przestrzeganie zasad jałowości podczas zmiany opatrunków,
• edukacja pacjentki oraz jej rodziny na temat poprawnej pielęgnacji ran.
Poważnym problemem hospitalizowanego pacjenta są liczne rany oparzeniowe, których lokalizacja ma wpływ na dobór metod leczenia oraz pielęgnacji. Twarz należy do okolic leczonych zazwyczaj metodą otwartą, opatrunek w tym miejscu jest niepraktyczny. Zaletą tej metody jest łatwy dostęp do rany, co sprzyja jej obserwacji oraz pielęgnacji. Zastosowanie kremu zawierającego sól srebrową sulfatiazolu przyspiesza gojenie oparzeń, chroni je przed zakażeniem, usuwa ból i pieczenie. Na pozostałe rany, obejmujące część kończyn górnych i lewej piersi, po uprzednim oczyszczeniu zastosowano opatrunek nasączony parafiną z zawartością 0,5% chlorheksydyny. Jest on sterylny i zbudowany z luźno utkanej gazy, dzięki czemu przepuszcza powietrze i umożliwia wypływ wysięku na wierzch kompresu, gdzie zostanie wchłonięty przez gazę umocowaną za pomocą elastycznej siateczki opatrunkowej. Taki opatrunek znajduje zastosowanie w leczeniu ran powierzchownych i niezakażonych. Jest łatwy w użyciu, a jego zmiana nie powoduje dodatkowych dolegliwości bólowych [9–11].

Ryzyko zaburzeń objętości płynów w organizmie

Cel działania: poprawny stan nawodnienia.
Realizacja:
• zapewnienie dostępu żylnego oraz jego pielęgnacja,
• płynoterapia dożylna wg reguły Parkland,
• prowadzenie bilansu płynów, kontrola diurezy dobowej i godzinowej, kontrola spożywanych płynów,
• monitorowanie gospodarki wodno-elektrolitowej poprzez badania laboratoryjne,
• obserwacja wilgotności błon śluzowych i występowania obrzęków obwodowych,
• przeprowadzenie wywiadu zawierającego pytania o pragnienie (wzmożone, poprawne, brak),
• zachęcenie do częstego spożywania płynów,
• wyjaśnienie pacjentce konieczności nawadniania organizmu i skutków nieprzestrzegania zaleceń.
Utrata wody spowodowana oparzeniem powinna zostać uzupełniona w celu utrzymania homeostazy. Prawidłowe nawadnianie i jego kontrola są ważne, ponieważ zarówno zbyt mała, jak i nadmierna ilość podanych płynów może mieć negatywny wpływ na stan pacjenta. Ważnym elementem opieki nad pacjentem oparzonym jest monitorowanie mające na celu wczes­ne wykrycie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.
Do działań tych zalicza się kontrolę: objawów nerkowych (obniżona diureza godzinowa, bezmocz), objawów płucnych (oddech płytki, przyspieszony, świszczący, sprawiający trudności), objawów krążeniowych (obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie czynności serca) oraz stanu świadomości (nadmierna pobudliwość, ospałość) [1, 4, 12].

Ryzyko zakażenia ran

Cel działania: zmniejszenie ryzyka wystąpienia zakażenia.
Realizacja:
• profilaktyka tężca (podanie anatoksyny),
• zmiana opatrunków z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki (używanie jałowych materiałów, mycie i dezynfekcja rąk, przestrzeganie procedur epidemiologicznych),
• toaleta ciała pacjentki, codzienna zmiana bielizny osobistej i pościeli,
• antybiotykoterapia dożylna wg wskazań,
• właściwe umocowanie opatrunków, ograniczenie zsuwania się opatrunków,
• obserwacja pacjentki pod kątem objawów zakażenia rany (np. wzrost temperatury ciała, niepokojący zapach),
• prowadzenie kontrolnych pomiarów parametrów życiowych (temperatura, ciśnienie, tętno, oddechy) oraz ich dokumentacja,
• edukacja pacjentki oraz jej rodziny w zakresie profilaktyki zakażeń.
Rany oparzeniowe należą do podatnych na zakażenie, dlatego ważne jest prowadzenie działań zapobiegających jego powstaniu oraz szybkie reagowanie w przypadku pojawienia się objawów wskazujących na jego występowanie [1, 13, 14].

Ograniczona aktywność ruchowa

Cel działania: powrót aktywności fizycznej do poziomu sprzed urazu, zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym i innym powikłaniom wynikającym z unieruchomienia.
Realizacja:
• wykonywanie z pacjentką przyłóżkowych ćwiczeń usprawniających,
• mobilizacja do ćwiczeń w postaci marszu po oddziale – asystowanie w razie potrzeby, używanie chodzika i innych sprzętów pomocniczych,
• angażowanie do wykonywania czynności związanych z samoopieką,
• zastosowanie farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej,
• nauka ćwiczeń oddechowych poprawiających ruchomość klatki piersiowej,
• zaangażowanie najbliższych do motywowania pacjentki do ćwiczeń.
Rehabilitację ruchową należy rozpoczynać możliwie jak najwcześniej po opanowaniu wstrząsu, pod osłoną środków przeciwbólowych. Celem kinezyterapii jest zmniejszanie obrzęków, utrzymanie możliwie pełnego zakresu ruchów i zapobieganie przykurczom. Odpowiednio dobrane ćwiczenia oraz wytworzenie u pacjenta nawyku ćwiczeń i aktywności fizycznej mają wpływ na szybszy powrót do kondycji sprzed urazu. Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej to interdyscyplinarny problem w leczeniu chorych unieruchomionych. U osób obciążonych czynnikami zwiększającymi możliwość jej wystąpienia należy jak najszybciej wdrożyć działania profilaktyczne [1, 2, 4, 6].

Podsumowanie

Proces leczenia i pielęgnowania chorego oparzonego zależy od stopnia i rozległości uszkodzenia skóry oraz ogólnego stanu klinicznego chorego. Do najważniejszych działań należą: ocena czynności życiowych, płynoterapia, leczenie przeciwbólowe, leczenie miejscowe rany oparzeniowej, leczenie żywieniowe, tlenoterapia. W ramach leczenia uzupełniającego stosuje się antybiotykoterapię, profilaktykę przeciwzakrzepową i przeciwodleżynową oraz psychoterapię [1, 10].
Wśród potencjalnych problemów pielęgnacyjnych u chorych oparzonych należy zwrócić uwagę na objawy niepokoju i lęku. Pacjent przyjęty do szpitala, w szczególności w trybie pilnym, znajduje się w obcym środowisku, wśród nieznanych osób (personel medyczny, inni pacjenci). Są to czynniki potęgujące lęk, który pierwotnie pochodził z obawy o stan własnego zdrowia. Dodatkowo chory narażony jest na czynności sprawiające ból i związane z naruszeniem intymności, dlatego ważne jest wyjaśnianie wszystkich procedur, które nie są znane pacjentowi. Indywidualne traktowanie pacjenta i rozmowy z nim sprzyjają budowaniu zaufania i pomagają zapewnić poczucie bezpieczeństwa. Należy pamiętać, że lęk u osób hospitalizowanych nie musi oznaczać niewiedzy na temat swojego stanu zdrowia, ale może wskazywać na zmiany zachodzące w procesie myślenia i przetwarzania informacji [15, 16].
Częstą przyczyną oparzeń jest nieprzestrzeganie podstawowych zasad bezpiecznego obchodzenia się z gorącymi cieczami bądź przedmiotami, sprzętem elektrycznym czy środkami chemicznymi. Nierzadko z tego powodu do urazu dochodzi w warunkach gospodarstwa domowego. Szczególną grupę ryzyka stanowią osoby starsze i zniedołężniałe, zwłaszcza samotne, które ulegają oparzeniom na skutek problemów dysfunkcyjnych, wynikających z wieku lub związanych z wielochorobowością (zaburzenia wzroku, zaburzenia chodu, zaburzenia o charakterze otępiennym).

Oświadczenie

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Strużyna J. (red.). Wczesne leczenie oparzeń. PZWL, Warszawa 2006.
2. Roczniak W., Babuśka-Roczniak M., Zahaczewski K. i wsp. Postępowanie przedszpitalne i szpitalne w ciężkich oparzeniach ciała. Opis przypadku. Med Og Nauk Zdr 2017; 23: 68-72.
3. Karcz W. Oparzenia i odmrożenia. W: Chirurgia. Głuszek S. (red.). Czelej, Lublin 2008; 33-45.
4. Kozłowska E., Popow A., Cierzniakowska K., Kiełbasa L. Oparzenia jako problem leczniczo-pielęgnacyjny. W: Leczenie ran przewlekłych. Szewczyk M.T., Jawień A. (red.). PZWL, Warszawa 2019; 217-244.
5. Kozłowska E., Szewczyk M.T., Cierzniakowska K., Mościcka P., Cwajda-Białasik J., Popow A. Opieka, nadzór i leczenie rany oparzeniowej. Zakażenia 2014; 1: 45-53.
6. Pieniążek M. Ogólne zasady postępowania podczas udzielania pierwszej pomocy w wybranych stanach zagrożenia życia. W: Pielęgniarstwo – ćwiczenia. Tom II. Ciechaniewicz W. (red.). PZWL, Warszawa 2014; 567-617.
7. Strużyna J. Pierwsza pomoc w oparzeniach na miejscu zdarzenia. W: Oparzenia w katastrofach i masowych zdarzeniach. PZWL, Warszawa 2004.
8. Markowska A., Szewczyk M. Opieka pielęgniarska nad dzieckiem oparzonym. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2009; 1: 14-19.
9. Żyluk A. (red.). Zarys chirurgii, podręcznik dla studentów i lekarzy w trakcie specjalizacji. Medipage, Warszawa 2016.
10. Cannon D.L. Szczególne schorzenia ręki. W: Campbel Ortopedia operacyjna. Tom 4. Kusz D. (red. wyd. pol.). Medipage, Warszawa 2017; 3521-3525.
11. Muangman P., Nitimonton S., Aramwit P. Comparative clinical study of Bactigras and Telfa AMD for skin graft donor-site dressing. Int J Mol Sci 2011; 12: 5031-5038.
12. Peeters Y., Vandervelden S., Wise R., Malbrain M.L. An overview on fluid resuscitation and resuscitation endpoints in burns: past, present and future. Part 1 – historical background, resuscitation fluid and adjunctive treatment. Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47: 6-14.
13. Kozłowska E., Cierzniakowska K., Szewczyk M.T. Wybrane diagnozy i działania pielęgniarskie u chorych z oparzeniem termicznym. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2013; 1: 28-35.
14. Benson A., Dickson W.A., Boyce D.E. Oparzenia. W: Leczenie ran w praktyce. Strużyna J. (red. wyd. pol.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010: 37-39.
15. Ziębicka J., Gajdosz R. Wybrane aspekty lęku u chorych oczekujących na operację. Anestezjologia Intensywna Terapia 2006; 1: 41-44.
16. Ślusarska B., Deluga A., Kołodyńska P. i wsp. Analiza poziomu komfortu w opiece pielęgniarskiej na przykładzie pacjentów oparzonych. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 1: 32-36.