1. Wstęp
Potrzeba stworzenia jednorodnego raportu patomorfologicznego w Polsce, w tym dotyczącego raka piersi, wynika w pierwszym rzędzie z konieczności czytelnego i jednoznacznego przekazania istotnych w leczeniu informacji patomorfologicznych dla onkologa (chirurga onkologicznego i onkologa klinicznego). Nie bez znaczenia jest również potrzeba przekazania pacjentowi informacji dotyczących jego choroby w formie, która pozwoli mu ocenić jakość i kompletność diagnostyki patomorfologicznej. Dostępność informacji na ten temat, przede wszyskim dzięki internetowi, ale również dzięki stowarzyszeniom pacjentów, powoduje, że wśród chorych świadomość dotycząca wymagań stawianych diagnostyce patomorfologicznej jest coraz większa. Dodatkową trudnością w przypadku postępowania diagnostycznego w raku piersi jest najczęściej wieloletni przebieg choroby, wieloetapowość leczenia i tym samym – diagnostyki prowadzonej niejednokrotnie w różnych ośrodkach. Powoduje to, że do onkologa docierają niekiedy informacje, które są sprzeczne (np. poprzez różne sposoby oceny czynników predykcyjnych, niespójne określenie zakresu i radykalności wcześniejszych zabiegów, stosowanie odmiennego nazewnictwa). Specyfiką niektórych zakładów patologii jest rozdzielanie wyniku histopatologicznego na poszczególne „badania”, z opisami przyporządkowanymi niekiedy poszczególnym bloczkom (kostkom) parafinowym. Tak sformułowane wyniki, choć prawidłowe pod względem merytorycznym, utrudniają ich interpretację onkologom i opóźniają wdrożenie optymalnego lecznia. Pomimo zalecenień Polskiego Towarzystwa Patologów w sprawie formy raportów patomorfologicznych wiele zakładów patologii w dalszym ciągu stosuje własne raporty patomorfologiczne, które często są związane ze stosowanym w danym szpitalu systemem informatycznym.
Polskie Towarzystwo Patologów przyjęło formę raportów patomorfologicznych zalecaną przez Amerykańskie Kolegium Patologów (College of American Pathologists – CAP) i otrzymało od tej organizacji licencję na jej stosowanie. Forma raportów została również zaakceptowana przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej oraz Polskie Towarzystwo Chirugii Onkologicznej.
Opublikowano także polskie zalecenia w sprawie raportów patomorfologicznych dla nowotworów z poszczególnych narządów oparte na zaleceniach CAP.
Oryginalne zalecenia CAP dotyczące diagnostyki patomorfologicznej raka piersi zamieszczone są na stronie internetowej CAP. Składają się z 4 dokumentów liczących łącznie 66 stron i są znacznie obszerniejsze od dostępnych w wydanych dotychczas zaleceniach w języku polskim. Na zalecenia CAP dla raka piersi składają się następujące dokumenty:
• dotyczący diagnostyki raka piersi in situ: Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) of the Breast,
• dotyczący diagnostyki naciekającego raka piersi: Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Invasive Carcinoma of the Breast,
• dotyczący oceny czynników predykcyjnych w raku piersi: Template for Reporting Results of Biomarker Testing of Specimens From Patients With Carcinoma of the Breast,
• szablon ogólnego (synoptycznego) raportu patomorfologicznego: Invasive Breast Cancer Work Aid.
Wszystkie one zostały zaaktualizowne 18 grudnia 2013 r. (stan na listopad 2014 r.).
Poniżej przedstawiono istotne elementy wymienionych powyżej dokumentów. Dotyczące diagnostyki raka piersi in situ w tabeli I, dotyczące diagnostyki naciekającego raka piersi w tabelach II–IV, dotyczące oceny czynników predykcyjnych w raku piersi w tabelach V–XI, a w przypadku Invasive Breast Cancer Work Aid – jego pełne tłumaczenie z uwzględnieniem podtypów biologicznych stosowanych w Europie.
2. Ocena czynników predykcyjnych
Ocena receptorów steroidowych: estrogenowego (estrogen receptor – ER) i progesteronowego (progesterone receptor – PR), i HER2 oraz indeksu mitotycznego Ki67 wykonywana jest technikami specjalnymi przy wykorzystaniu metody immunopatologicznej i – w wybranych przypadkach oceny HER2 – metod biologii molekularnej, takich jak hybrydyzacja in situ (in situ hybridization – ISH).
Określenie stanu receptorów steroidowych, HER2 i Ki67, jest skierowane do lekarza onkologa i to przez niego wynik tego badania jest interpretowany w kontekście wyboru metody leczenia. Sposób przedstawienia wyników oceny tych parametrów w raporcie patomorfologicznym przedstawiono poniżej.
2.1. Określanie czynników predykcyjnych w raku piersi
Ocena receptorów steroidowych
Ocena immunopatologiczna receptorów steroidowych ER i PR należy do rutynowego postępowania przy opracowaniu patomorfologicznym wszystkich przypadków naciekającego raka piersi i ma znaczenie predykcyjne. Zalecana jest również ponowna ocena tych parametrów w przypadkach wznowy i przerzutów, o ile dostępny jest materiał tkankowy z tych lokalizacji.
Immunopatologiczną ocenę receptorów steroidowych można przeprowadzić w każdym typie materiału diagnostycznego:
• biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej,
• biopsji gruboigłowej,
• biopsji mammotomicznej,
• biopsji chirurgicznej,
• materiale pooperacyjnym.
Pierwszorazowa ocena stanu receptorów steroidowych powinna być przeprowadzona, o ile to możliwe, w materiale z guza pierwotnego i przed zastosowanym leczeniem systemowym (uszkodzenie po leczeniu w części przypadków utrudnia interpretację barwienia immunopatologicznego; w części przypadków dochodzi do całkowitej patomorfologicznej odpowiedzi). Ocena powinna być wykonana w komponencie naciekającym (lub mikronacieku – do 1 mm średnicy włącznie) raka. Wyjątek stanowią przypadki rozległego raka przewodowego in situ, w których rozważa się hormonoterapię. W tych przypadkach oceny dokonuje się w komponencie in situ. Rutynowo ocena czynników predykcyjnych wykonywana jest w materiale pochodzącym z biopsji gruboigłowej. Jeżeli materiał nie pozwala na wiarygodną ocenę tych parametrów (skąpy naciek, zgniecenie materiału, nieswoista reakcja barwna), wskazane jest również stosowanie kontrolnych tkanek w preparatach immunohistochemicznych.
Określenie stanu ER i PR (ujemnego bądź dodatniego) polega na interpretacji wyniku barwienia immunopatologicznego jąder komórek naciekającego raka piersi. Istnieje kilka systemów przedstawiania wyników reakcji barwnej. Według zaleceń z 13. Międzynarodowej Konferencji Raka Piersi w St Gallen (2013) wystarczająca jest ocena odsetka wybarwionych jąder komórek raka naciekającego. Każdy niezerowy odsetek jest uznawany za klinicznie dodatni. Innym systemem zalecanym przez CAP jest skala wg Allreda, stosowana również w Polsce, w której bierze się pod uwagę odsetek wybarwionych jąder komórkowych (proportion score – PS) oraz ich siłę wybarwienia (intensity score – IS). Wynik (total score – TS) jest przedstawiany jako suma PS i IS. Szczegółowe progi dla poszczególnych stopni PS i IS przedstawiono w tabeli V.
W raporcie patomorfologicznym zalecanym przez CAP w ocenie receptorów steroidowych powinny być rozdzielone dwie składowe:
• określenie reakcji barwnej w jądrach komórek raka (odsetka i siły wybarwienia),
• interpretacja kliniczna reakcji barwnej – określenie tzw. stanu receptorów steroidowych.
W praktyce klinicznej interpretacja wyniku oceny receptorów steroidowych opiera się na odsetku wybarwionych komórek. Stosowanym progiem dodatniego stanu jest wybarwienie 1% jąder komórek raka.
Ocena receptora HER2
Określenie stanu receptora HER2 należy do rutynowego postępowania przy opracowaniu patomorfologicznym naciekającego raka piersi i ma znaczenie predykcyjne, podobnie jak receptory steroidowe. Praktyka postępowania przy określaniu stanu HER2 jest, zgodnie z wytycznymi (CAP, St Gallen), bardziej złożona niż w przypadku oceny receptorów steroidowych i uwzględnia ocenę immunopatologiczną we wszystkich przypadkach naciekającego raka piersi oraz ocenę przy wykorzystaniu metod hybrydyzacji in situ (np. fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ – FISH lub chromogenicznej hybrydyzacji in situ – CISH) w wyselekcjonowanych immunopatologicznie przypadkach (ok. 15–20% wszystkich raków naciekających).
Immunopatologiczną ocenę receptora HER2 przeprowadzić można w każdym typie materiału diagnostycznego:
• biopsji gruboigłowej,
• biopsji mammotomicznej,
• biopsji chirurgicznej,
• materiale pooperacyjnym.
IMniejszą wartość ma ocena immunopatologiczna receptora HER2 w materiale cytologicznym. Reakcja barwna występuje w błonie komórkowej, która w materiale cytologicznym ulega łatwemu uszkodzeniu, co utrudnia interpretację mikroskopową.
IPowszechnie stosowana jest czterostopniowa skala oceny reakcji barwnej przedstawiona w tabeli VII. Interpretację wyników przedstawiono w tabeli VIII.
3. Dalsze postępowanie diagnostyczne w przypadkach stanu granicznego HER2
W przypadkach o stanie niejednoznacznym (granicznym) receptora HER2 zalecana jest ocena metodą hybrydyzacji in situ (np. FISH) w celu rozstrzygnięcia stanu receptora. Około 15–20% przypadków naciekającego raka piersi wykazuje stan graniczny HER2 oceniany metodą immunohistochemiczną. Z tej grupy w badaniu metodą hybrydyzacji in situ ok. 10% przypadków wykazuje amplifikację, co jest interpretowane, jako stan pozytywny receptora HER2. Pozostałe ok. 90% przypadków nie wykazuje amplifikacji genu HER2, co jest interpretowane jako stan negatywny receptora HER2.
IIstotą oceny amplifikacji jest policzenie kopii genu HER2 (sonda pojedyncza) lub kopii genu HER2 i liczby centromerów chromosomu 17, na którym gen HER2 jest położony (sonda podwójna). Średnia liczba kopii genu HER2 na komórkę lub proporcja pomiędzy tymi liczbami, z ang. ratio – wskaźnik, decyduje o wykazaniu obecności amplifikacji genu HER2 lub jej braku tabele IX i X.
INie do końca rozstrzygniętą kwestią jest sytuacja, w której wynik niejednoznaczny pozostaje ostatecznym po wykonaniu zalecanych dodatkowych testów. Według autorów zmodyfikowanych kryteriów należy dokonać indywidualnej decyzji podczas konsylium, w którym biorą udział lekarz patolog, chirurg i onkolog. W warunkach polskich sytuacja taka nie jest uwzględniona przez Narodowy Fundusz Zdrowia (listopad 2014 r.).
4. Ocena proliferacji raka piersi za pomocą indeksu Ki67 ocenianego immunohistochemicznie
We wszystkich przypadkach naciekającego raka piersi zalecana jest ocena immunohistochemiczna proliferacji indeksu Ki67. Wynik oceny przedstawiany jest w raporcie patomorfologicznym w postaci odsetka wybarwionych jąder komórek raka. W praktyce odsetek ten kształtuje się od poniżej 1% do 100%. Przyjęta w zaleceniach ekspertów z 13. Międzynarodowej Konferencji Raka Piersi w St Gallen granica niskiego i wysokiego indeksu proliferacyjnego Ki67 to 14% (tab. XI).
5. Problemy dotyczące oceny czynników predykcyjnych w raku piersi
W kilku procentach przypadków ocena immunopatologiczna lub metodami ISH nie pozwala na wiarygodną interpretację ze względów technicznych. Przyczyną może być brak tkanki nowotworowej w bloku parafinowym – każde kolejne skrojenie zmniejsza jej zawartość. Również różnice w przygotowaniu i opracowaniu materiału tkankowego, np. czas jego przechowywania, niekiedy uniemożliwiają wiarygodną ocenę. Warto podkreślić, że przypadki, w których wynik badania jest określony jako niejednoznaczny wg kryteriów z 2013 r., nie oznacza, że ocena jest niemożliwa ze względów technicznych.
IRóżnice w technice wykonania badań immunopatologicznych i ISH, a także użycie różnych przeciwciał, sond lub filtrów barwnych w mikroskopach fluorescencyjnych, a w końcu – subiektywny aspekt końcowej interpretacji przez diagnostę mogą być przyczyną rozbieżnych wyników w tym samym przypadku.
IZ tych m.in. przyczyn w raporcie, ewentualnie w dokumentacji pracowni, wskazane jest uwzględnienie informacji o typie przeciwciała lub sondy, która została użyta w każdym przypadku.
IIstotnym źródłem błędnej oceny stanu czynników predykcyjnych jest rezygnacja ze stosowania kontroli w barwieniach immunopatologicznych. Jednoczesne wykonywanie barwień w tkance (skrawkach) o znanym dodatnim stanie receptora pozwala zmniejszyć liczbę błędnie ujemnych wyników. W zaleceniach wskazywana jest również okresowa rola kontroli jakości badań IHC i ISH oraz odpowiednio duża liczba wykonywanych takich badań (co najmniej 200–300 rocznie dla każdego z czynników predykcyjnych) w laboratorium, a także wykonywanych przez patologa lub diagnostę ocen receptora rocznie (co najmniej 100–200). Dodatkowym elementem zwiększającym wiarygodność raportu z oceny czynników predykcyjnych, przede wszystkim HER2, jest krytyczne podejście do uzyskanych wyników, które precyzują wytyczne CAP i ASCO w tym względzie.
6. Szablon ogólnego (synoptycznego) raportu patomorfologicznego
