Reactive arthritis

Definicja

Reaktywne zapalenie stawów (ReZS) to ostre jałowe zapalenie stawów wywołane zakażeniem, najczęściej układu moczowo-płciowego lub przewodu pokarmowego. Rozwija się zwykle w ciągu 1–6 tygodni po zakażeniu drobnoustrojami. Do czynników zakaźnych przeważnie należą: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Shigella flexneri/sonnei dysenterie, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Paratyphi B i C, Campylobacter jejuni/coli, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica O3 i O9, Pseudotuberculosis lub Borrelia burgdorferi oraz paciorkowiec -hemolizujący.

Kryteria klasyfikacyjne lub diagnostyczne

Nie istnieją ujednolicone kryteria klasyfikacyjne i diagnostyczne choroby. Nie ma też swoistego markera ułatwiającego rozpoznanie. W 2000 r. zespół ekspertów zaproponował kryteria diagnostyczne ReZS (tab. I).
Reaktywne zapalenie stawów jest zaliczane do spondyloartropatii (SPA) zarówno w związku z zajęciem stawów kręgosłupa, w tym krzyżowo-biodrowych (osiowa SPA) oraz stawów obwodowych, jak i obserwuje się powiązanie z obecnością HLA-B27, dlatego obecnie rozpoznanie polega na wykazaniu spełnienia kryteriów dla spondyloartropatii osiowej lub obwodowej wg kryteriów ASAS (The Assessment of SpondyloArthritis International Society) z 2010 r. oraz powiązania ich z przebytą infekcją dróg moczowo-płciowych lub przewodu pokarmowego (zob. str. 15–21).
Do diagnostyki w kierunku ReZS mogą skłonić powiązane z przebytą infekcją zmiany w narządzie wzroku, takie jak najczęściej opisywane zapalenie spojówek, ale również zapalenie przedniej części błony naczyniowej oka (uveitis anterior). Może również dojść do zmian na błonach śluzowych, np. nadżerki w jamie ustnej, zmian na narządach płciowych, określanych jako: balanitis circinata i circinate vulvitis, oraz zmian grudkowo-krostkowych na skórze, określanych terminem keratoderma blenorrhagicum. Zakażeniu Yersinia, zarówno ostremu, jak i przetrwałemu, może towarzyszyć rumień guzowaty.
Ze względów praktycznych wykorzystywane są dwa algorytmy diagnostyczne ReZS. Pierwszy dotyczy rozpoznania zakażenia wywołanego przez Chlamydia trachomatis (ryc. 1), drugi przez Yersinia i Salmonella (ryc. 2) [2].
Badania dodatkowe niezbędne do ustalenia rozpoznania. W celu ustalenia rozpoznania ReZS i podjęcia decyzji terapeutycznych należy wykonać następujące badania:
1. Badania laboratoryjne:
badania podstawowe: OB, oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP), morfologia krwi obwodowej, aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i alaninowej (AlAT), -glutamylotranspeptydazy (GTTP), miano czynnika reumatoidalnego (rheumatoid factor – RF), przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anti-citrullinated peptide antibodies – ACPA) i przeciwciał przeciwjądrowych (anti-nuclear antibodies – ANA),
• wymaz z cewki moczowej,
• badanie ogólne moczu,
• ocena przeciwciał reagujących z odpowiednimi drobnoustrojami,
• badania bakteriologiczne (kał, wydzielina z cewki moczowej, szyjki macicy, gardła),
• badania serologiczne, takie jak oznaczenie przeciwciał przeciw antygenom bakteryjnym, np. Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae w klasie IgG, IgM, Yersinia enterocolitica w klasie IgM, IgA, IgG, Campylobacter spp. IgG, IgM,
• HLA-B27 (jest obecny jedynie u ok. 50% chorych).
2. Badania obrazowe:
• badanie rentgenowskie (RTG) stawów krzyżowo-biodrowych i ewentualnie zajętych stawów obwodowych,
• badanie ultrasonograficzne (USG) stawów,
• inne badania (w zależności od obrazu lub przebiegu klinicznego), w tym np. badanie echokardiograficzne przy podejrzeniu zmian zastawkowych (ryzyko wystąpienia zmian w zastawce aortalnej i aorcie wstępującej jak w ZZSK).
3. Konsultacje w zależności od obrazu lub przebiegu klinicznego, m.in.:
• okulistyczna,
• urologiczna,
• dermatologiczna,
• gastrologiczna (zaburzenia jelitowe, podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit).
Diagnostyka różnicowa: spełnienie kryteriów dla innej zdefiniowanej spondyloartropatii, np. ZZSK, potwierdzenie infekcyjnego zapalenia stawów, sarkoidozy, choroby Behçeta czy zapalenia stawów powiązanego z infekcją, np.: borelioza, bruceloza, zakażenia gonokokowego, infekcji wirusowej oraz zakażeń pasożytniczych, wykluczają rozpoznanie ReZS.

Algorytm postępowania terapeutycznego

Na rycinie 3 przedstawiono schemat postępowania terapeutycznego u chorych na ReZS, zaproponowany przez zespół konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii w 2012 r. [3].

Leczenie reaktywnego zapalenia stawów

Leczenie ReZS prowadzi specjalista reumatolog, w zależności od współwystępujących objawów we współpracy z innymi specjalistami, takimi jak okulista, gastroenterolog czy dermatolog.

Leczenie postaci ostrej:
• Antybiotykoterapia
Postępowanie przeciwbakteryjne obejmuje przypadki ostrego, aktywnego zakażenia, przede wszystkim zakażenia Chlamydia trachomatis, i powinno dotyczyć zarówno chorego, jak i jego partnera seksualnego; obejmuje ono stosowanie antybiotyków, np. doksycykliny przez 21 dni w dawce 200 mg/dobę; antybiotyków z grupy makrolidów, np. azytromycyny, limecykliny czy chinologów, np. ciprofloksacyny.
• W przypadku zakażenia Yersinia enterocolitica i innymi Enterobacteriaceae nie ma jednoznaczności co do schematów leczenia, skuteczna jest ciprofloksacyna,
• Postępowanie przeciwbólowe – polega na stosowaniu leków przeciwbólowych (paracetamolu) lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) stosowanych w pełnej dawce terapeutycznej (np. diklofenak w dawce 200 mg/dobę); należy także rozważyć podanie glikokortykosteroidów (GKS) dostawowo (np. preparaty metyloprednizolonu).
Leczenie postaci przewlekłej:
• Zwykle stosuje się GKS (prednizon lub metyloprednizolon) doustnie i dostawowo oraz leki modyfikujące przebieg choroby, takie jak: sulfasalazyna w dawce 2 g/dobę, metotreksat w dawce 10–25 mg/tydzień, leflunomid 20 mg/dobę.
• Podejmuje się też próby leczenia lekami biologicznymi – inhibitorami czynnika martwicy nowotworów  (tumor necrosis factor  – TNF-), np. etanerceptem, adalimumabem.
Obecnie w Polsce nie ma stworzonego dla ReZS programu terapeutycznego NFZ leczenia lekami biologicznymi, jeśli nie są spełnione kryteria rozpoznania dla spondyloartropatii osiowej, czyli nie będzie zajęcia procesem zapalnym stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa (obrazu odpowiadającego ZZSK).
Rokowanie w ReZS ma związek z obecnością antygenu HLA-B27, zajęciem dużych stawów, takich jak staw biodrowy, dużą aktywnością zapalną w badaniach laboratoryjnych (OB, CRP), brakiem odpowiedzi na zastosowanie leków z grupy NLPZ. U części chorych przebieg może być samoograniczający, przy współistnieniu wymienionych czynników pogarszających rokowanie dochodzi do nawrotów lub przejścia w stan przewlekłego zapalenia i może rozwinąć się obraz ZZSK.
Wczesne rozpoznawanie i właściwe leczenie zakażeń, przede wszystkim układu moczowo-płciowego, może stanowić działanie profilaktyczne zmniejszające częstość ReZS.

Piśmiennictwo

1. Kwiatkowska B, Filipowicz-Sosnowska A. Reactive arthritis. Pol Arch Med Wewn 2009; 119: 60-65.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Braun J, et al. Diagnosing reactive arthritis: Role of clinical setting in the value of serologic and microbiologic assays. Arthritis Rheum 2002; 46: 319-327.
3. Kisiel B, Raczkiewicz A. Reaktywne zapalenie stawów. Medycyna po Dyplomie. Zeszyt edukacyjny: Choroby stawów 2012; 44: 15-21.