Recognizing and treating depression in somatic disease

Wstęp

W chwili obecnej w zależności od źródła rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych szacuje się na

kilka do kilkunastu procent. Badacze tego zjawiska wskazują, że u 1 osoby na 6 w pewnym momencie jej życia można zidentyfikować objawy, które w pełni odpowiadają rozpoznaniu depresji [1]. Obecnie zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn po 50. ro­ku życia zaburzenia depresyjne są jednym z głównych powodów hospitalizacji, a dodatkowo niepokojący jest obserwowany od kilku lat w Europie ciągły wzrost liczby zachorowań na choroby afektywne [2].

Dane te są istotne nie tylko dla osób zajmujących się pracą z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi, lecz także dla tych, którzy pomagają pacjentom chorym somatycznie, zwłaszcza cierpiącym z powodu przewlekłych chorób.

Między depresją a chorobami somatycznymi może występować współzależność. Istnieją doniesienia o dużej częstości występowania niektórych schorzeń somatycznych w grupie pacjentów z zaburzeniami afektywnymi. Dotyczy to między innymi cho­rób układu krążenia, układu pokarmowego, endokrynopatii, chorób alergicznych czy nowotworów. Częstość występowania niektórych z wymienionych chorób u osób z zaburzeniami afektywnymi jest oceniana na dwa razy większą niż w populacji ogólnej, a u osób powyżej

60. roku życia nawet na cztery razy większą [3].

Na przykład w badaniu przeprowadzonym przez zespół Kliniki Psychiatrii Dorosłych w Łodzi zaobserwowano u ponad 60% chorych hospitalizowanych z powodu zaburzeń depresyjnych towarzyszącą chorobę somatyczną [4].

Wiele badań wskazuje również na częstsze w porównaniu z populacją ogólną występowanie depresji lub jej objawów u osób cierpiących na choroby somatyczne [5]. Na przykład badanie podłużne prowadzone na grupie 220 kobiet ze zdiagnozowanym wczesnym stadium nowotworu piersi ujawniło objawy depresji u 33% w momencie diagnozy, 15% po roku od ustalenia rozpoznania oraz u 45% po pojawieniu się nawrotu [6].

Ocena częstości współwystępowania depresji i chorób somatycznych waha się w zależności od miejsca prowadzenia badań między 20% a 80%. Wpływ może mieć rodzaj choroby i stopień jej zaawansowania, typ badanej populacji, a także przyjęte kryteria diagnostyczne [7].

Na pewno jednak omawiając kwestię rozpoznań zaburzeń depresyjnych nawet tylko na przykładzie pacjentów chorych onkologicznie, można stwierdzić znaczne ich niedoszacowanie. Jak wskazują niektóre dane, pomimo dużego rozpowszechnienia tych zaburzeń, tylko 20% z nich jest prawidłowo rozpoznawanych [8].

Depresja występująca u chorego somatycznie stanowi istotny problem, ponieważ może w znaczący sposób pogarszać rokowanie. Przyczyn można między innymi szukać w obserwowanym u chorych braku motywacji do podjęcia jakichkolwiek aktywnych działań oraz poczuciu beznadziejności i związanym z nim brakiem wiary w powrót do zdrowia [2].

W efekcie możemy mieć do czynienia ze zwiększoną częstością konsultacji klinicznych, zwiększeniem kosztów leczenia w związku z przedłużającymi się hospitalizacjami, gorszą współpracą między pacjentem a zespołem terapeutycznym oraz obniżeniem jakości życia pacjenta i – co wymaga szczególnego podkreślenia – zwiększonym ryzykiem podjęcia próby samobójczej [9]. Depresja może również wpłynąć negatywnie na zdolność pacjenta do przyswajania informacji istotnych w procesie leczenia i codziennych kontaktach z zespołem terapeutycznym.

Diagnoza depresji

Zgodnie z podręcznikiem WHO (World Health Organization) ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, czyli Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych), konkretnie zaś jego V roz­działem – Klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania – do objawów podstawowych pozwalających zdiagnozować epizod depresyjny u osób dorosłych należą:

• obniżony nastrój (smutek, przygnębienie, rozpacz, zobojętnienie), które może podlegać małym wahaniom z dnia na dzień, zwykle niezależnym od bieżących wydarzeń,

• utrata zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności,

• zmniejszenie energii związane ze wzmożoną męczliwością (nawet po małym wysiłku), skutkujące zmniejszoną aktywnością oraz spowolnieniem ruchowym.

Do zdiagnozowania depresji konieczne jest występowanie co najmniej dwóch z wyżej wymienionych objawów i ich utrzymywanie się przez co najmniej dwa tygodnie.

Do często spotykanych, dodatkowych objawów należą:

• osłabienie koncentracji i uwagi,

• niska samoocena,

• poczucie winy,

• pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości,

• myśli, tendencje i próby samobójcze,

• zaburzenia snu (zwłaszcza płytki, przerywany sen, połączony z wczesnym wybudzaniem się i niemożnością ponownego uśnięcia),

• zmniejszony apetyt (spadek masy ciała, obniżenie popędu płciowego) [10].

Podając za Pużyńskim (2008) na obecność depresji może wskazywać szereg objawów, cech i skarg pacjenta (z którymi można się spotkać w praktyce klinicznej) przedstawionych w tabelach 1. i 2.

W trakcie obserwacji pacjentów chorych somatycznie szczególną uwagę powinny wzbudzać czynniki, których obecność może sprzyjać wystąpieniu dezadaptacyjnego zespołu depresyjnego [11]. Najczęściej zalicza się do nich: brak wsparcia ze strony otoczenia, utraty, trudną sytuację finansową, poczucie niepewności i zagrożenia, nierozwiązane problemy egzystencjalne oraz wyuczony model bezradności (przeświadczenie, że trudna sytuacja, za której powstanie się odpowiada, będzie trwała zawsze i że nie ma z niej dobrego wyjścia).

W przypadku choroby onkologicznej znaczenie może mieć również sama lokalizacja nowotworu (zwłaszcza w obszarze głowy, szyi, mózgu czy trzustki), a także związane z nią odsunięte w czasie następstwa leczenia, np. chirurgicznego (trudności w poruszaniu się na skutek amputacji kończyn, zmiany w obrazie siebie w związku z mastektomią czy stomią, trudności w nawiązywaniu kontaktów z ludźmi na skutek laryngektomii itd.).

Kolejną przyczyną depresji może być ból przewlekły (źle kontrolowany w trakcie leczenia albo jako skutek stosowanego leczenia, np. radioterapii), zaburzenia ważnych funkcji (np. zwieraczy, mowy) oraz stosowane leczenie. Dla przykładu depresję mogą powodować niektóre leki onkologiczne (np. z grupy alkaloidu Vinca, interferon), steroidy, leki hipotensyjne, dopaminergiczne, długotrwale stosowane fenotiazyny, pochodne butyrofenonu lub benzodiazepiny.

Możliwe trudności w rozpoznawaniu depresji

Mimo że temat depresji jest poruszany coraz częściej nie tylko w kontekście naukowym, lecz także licznych kampanii społecznych, nadal obserwuje się stosunkowo niską wykrywalność tego zaburzenia w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Warto pamiętać o tym, że pacjent w sytuacji przewlekłej choroby ma prawo reagować obniżeniem nastroju, smutkiem, złością, poczuciem utraty itd. W tym przypadku zastanowienie powinien budzić brak takich reakcji.

Kluczowe w tym momencie wydaje się rozróżnienie pomiędzy reakcją adekwatną i adaptacyjną do sytuacji (kiedy pacjent sam sobie poradzi z przystosowaniem do sytuacji albo będzie wymagał niewielkiego psychologicznego wsparcia) a reakcją, która będzie wiązała się z koniecznością głębszej interwencji psychiatrycznej i psychologicznej.

Do poważnego błędu może doprowadzić przekonanie lekarza, że pacjent ma „dobry” powód (ciężka choroba, zagrożenie życia, objawy obniżające jakość życia itd.), aby być w stanie depresji i powstrzymanie się od działań w kierunku jej diagnozy. Bardzo często sam pacjent może wykazywać opór przed ustaleniem rozpoznania psychiatrycznego. Nawet mając informację o diagnozie, może próbować ją negować w związku z przekonaniem o konieczności skupienia się na walce z chorobą somatyczną (zwłaszcza świeżo zdiagnozowaną lub wiążącą się z zagrożeniem życia), obawami przed stosowaniem dodatkowych leków z możliwymi objawami ubocznymi oraz lękiem przed stygmatem „chorego psychicznie” [12].

Kolejna trudność może się wiązać z faktem dużej zmienności osobniczej obrazu klinicznego depresji – na pierwszy plan u różnych chorych mogą się wysuwać różne objawy. Znaczenie może mieć również typ choroby, która poprzez swoją specyfikę może dawać objawy podobne do depresyjnych, co powoduje, że diagnoza „prawdziwej” depresji będzie wymagać dużej uważności [13]. Na przykład w przypadku nowotworów z mniejszym prawdopodobieństwem można podejrzewać depresję na podstawie takich objawów, jak: brak apetytu, zmęczenie, utrata wagi. Ważniejsze w tym przypadku wydają się: anhedonia, nastrój dysforyczny, poczucie beznadziejności, bezradności, niska samoocena, myśli samobójcze czy niezwykle nasilone i irracjonalne poczucie winy. Z kolei w przypadku chorób kardiologicznych warto zwracać uwagę na poczucie winy, bezwartościowości, tendencje samobójcze, anhedonię czy niesprawność nieproporcjonalną do stopnia zaawansowania choroby.

Należy również pamiętać, że depresja w różnych grupach wiekowych, np. u dzieci czy osób w podeszłym wieku, może przybrać nieco inny obraz, co

trzeba uwzględnić przy stawianiu nawet wstępnej diagnozy. U dzieci i młodzieży depresja może się prze­jawiać w tendencji do zachowań agresywnych czy aspołecznych, a nie typowego przygnębienia i płaczu – w efekcie mamy do czynienia z tzw. niegrzecznym dzieckiem [14].

Dodatkowo warto zwrócić uwagę na fakt, że depresja może być trudna do rozpoznania ze względu na obecność tzw. masek depresyjnych w postaci różnych dolegliwości somatycznych. Taka sytuacja powoduje, że lekarze, mając do czynienia z osobą chorą somatycznie, uznają te dolegliwości za uzasadnione, nie dopatrując się, że może to być związane z chorobą afektywną. Praktyka kliniczna pokazuje, że niejednokrotnie pacjenci leczeni wiele miesięcy przeciwbólowo nie doznają poprawy, natomiast rozpoczęcie leczenia przeciwdepresyjnego skutkuje ustąpieniem dolegliwości bólowych, ponieważ stanowiły one maskę somatyczną zaburzeń depresyjnych.

Przy ustalaniu wstępnego rozpoznania warto skorzystać ze złotego standardu, czyli przeprowadzenia wywiadu klinicznego oraz zastosowania narzędzia, w którym pacjent dokonuje samoopisu. Tutaj potencjalna trudność może się wiązać z wykorzystaniem metod skriningowych do wstępnego oszacowania, czy mamy do czynienia z pacjentem wymagającym głębszej interwencji psychiatryczno-psychologicznej. Niektóre kwestionariusze (na przykład Skala depresji Hamiltona [15], Skala depresji Becka [16]) są nastawione na wychwytywanie objawów natury somatycznej jako ekwiwalentów objawów depresyjnych. Dodatkowo należy pamiętać, że metody te służą raczej ocenie nasilenia objawów depresyjnych, a nie samej diagnozie depresji, której dokonuje specjalista.

Podsumowując – nawet w badaniach przesiewowych warto stosować testy, które pozwalają uchwycić występowanie objawów depresyjnych dostosowanych do populacji chorych somatycznie. Przykładem takiego narzędzia jest HADS-M, dostępny wraz

z kluczem w opracowaniu Ocena jakości opieki paliatyw-nej w teorii i praktyce autorstwa K. Walden-Gałuszko

i M. Majkowicza [17].

Pomoc

Pomoc pacjentowi w sytuacji choroby zagrażającej życiu powinna się rozpocząć od uważnej obserwacji i monitorowania stanu psychicznego chorego, które to działania kontynuujemy także po ustąpieniu objawów depresji, na wypadek wystąpienia nawrotu. Szybkie rozpoznanie depresji może uchronić przed niepotrzebnym wydłużeniem czasu leczenia i dodatkowymi komplikacjami. Interdyscyplinarność zespołu pracującego z pacjentem doświadczającym równocześnie przewlekłej choroby somatycznej i depresji zapewnia wysoką jakość opieki i istotne wsparcie. Lekarz prowadzący pacjenta, psycholog i psychiatra to niezbędni członkowie zespołu terapeutycznego w sytuacji współwystępowania choroby somatycznej i depresji. Różne formy i techniki psychoterapeutyczne [18], interwencja kryzysowa [19] czy farmakoterapia zlecona przez psychiatrę zwiększają szanse pacjenta na uporanie się z depresją i powrót do zdrowia, czy lepsze radzenie sobie w sytuacji przewlekłego stresu związanego z długotrwałą lub ciężką chorobą.

Sama forma pomocy specjalistycznej będzie w dużej mierze zależała od ustalenia prawidłowego rozpoznania. W sytuacji, kiedy mamy do czynienia z depresją w przebiegu choroby afektywnej, najbardziej efektywną metodą będzie leczenie farmakologiczne. Dokonując wyboru leku, należy rozważyć cały szereg czynników: poczynając od stanu pacjenta, sposobu podawania leku (np. możliwości przyjmowania leku doustnego przez pacjenta), możliwych interakcji z lekami, które już zażywa w związku z chorobą somatyczną.

Pomoc psychologiczna w tym przypadku będzie stanowić istotne i niezbędne uzupełnienie procesu leczenia.

Jednym ze sposobów pomocy powinna być także próba wyeliminowania czynników, które spowodowały depresję (leczenie chorób somatycznych,

złagodzenie bólu, usunięcie leków o działaniu depresjogennym albo, jeśli to nie jest możliwe, wpro­wadzenie odpowiedniego leczenia zabezpieczającego przed skutkami tych leków).

Z kolei w przypadku zaburzeń depresyjnych, które w decydującej części wiążą się z uwarunkowaniami psychologicznymi, metodą z wyboru będzie oddziaływanie natury psychologicznej. Metody psychoterapeutyczne będą miały podstawowe znaczenie w pomocy chorym depresyjnym, niemniej jednak i w tej grupie chorych wspomaganie farmakologiczne daje dobre efekty lecznicze i warto je rozważyć, analizując każdy przypadek jego wprowadzenia.

W obu przypadkach pomoc może być skierowana na osobę chorą, ale także na członków całego systemu rodzinnego. Powołując się na nasze doświadczenia kliniczne, istotne również wydaje się podjęcie działań psychoedukacyjnych ukierunkowanych na rodzinę pacjenta, których celem jest pokazanie i wzmocnienie adekwatnych form wspierania chorego członka rodziny. Podstawą byłoby uwrażliwienie na potrzeby pacjenta i wykreślenie ze słownika rodzinnego zdania „weź się w garść”. Czasem, aby było możliwe takie konstruktywne wsparcie, trzeba objąć dodatkową opieką psychoterapeutyczną także rodzinę i pomóc jej w poradzeniu sobie z sytuacją trudną, jaką jest przewlekła choroba jednego z jej członków, tak aby mo­gli oni pomóc choremu.

Piśmiennictwo

 1. Ebmeier K., Donaghey C., Steele J.D. Recent developments and current controversies in depression. Lancet 2006; 367: 153-67.

 2. Pużyński S. Zaburzenia depresyjne w praktyce lekarza rodzinnego. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000.

 3. Pużyński S. Depresje i zaburzenia afektywne. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

 4. Kuśmierek M., Florkowski A., Gałecki P., Talarowska M. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i somatycznych u pacjentów z rozpoznaniem depresji. Curr Probl Psychiatry 2011; 12: 285-92.

 5. Dudek D., Siwek M. Współistnienie chorób somatycznych i depresji. Psychiatria 2007; 4: 17-24.

 6. Burges C., Cornelius V., Love S., Graham J., Richards M., Ramirez A. Depression and ankiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. BMJ 2005; 330: 702-707.

 7. Trzebiatowska I. Leczenie depresji w chorobie nowotworowej – aspekty praktyczne. Psychoonkologia 1999; 4: 47-52.

 8. Nowicki A., Rządkowska B. Depresja i lęk u chorych z nowo-tworami złośliwymi. Wspolczesna Onkol 2005; 9: 396-403.

 9. Newport D.J., Nemeroff C.B. Assessment and treatment of depression in the cancer patient. J Psychosom Res 1998; 45: 215-237.

10. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – Klasyfikacja Zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków – Warszawa 2000.

11. Walden-Gałuszko K. Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

12. Holland J.C., Breitbart W.S., Jacobsen P.B., et al. Psychoonco-logy. University Press, Oxford 2010.

13. Stoudemire A., Fogel B., Greenberg D. Psychiatric Care of the Medical Patient. University Press, Oxford 2000.

14. Popielarska A., Popielarska M. Psychiatria wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

15. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1960; 23: 56-62.

16. Parnowski T., Jernajczyk W. Inwentarz depresji Becka w ocenie nastroju osób zdrowych i chorych na choroby afektywne. Psychiatr Pol 1997; 11: 417-21.

17. Walden-Gałuszko K., Majkowicz M. Ocena jakości opieki paliatywnej w teorii i praktyce. Akademia Medyczna w Gdańsku, Gdańsk 2000.

18. Grzesiuk L. Psychoterapia. Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2002.

19. Greenstone J., Leviton SC. Interwencja kryzysowa. GWP, Gdańsk 2004.