Recommendations for diagnostic and therapeutic management of cough in children – update

Definicja i patomechanizm

Kaszel to mimowolny odruch obronny lub wywołany świadomie wytężony manewr wydechowy polegający na nagłym wydaleniu powietrza z dolnych dróg oddechowych, którego celem jest usunięcie zalegającej wydzieliny lub ciała obcego. Rozpoczyna się wdechem (faza wdechowa), potem następuje wzmożony wysiłek wydechowy przy zamkniętej nagłośni (faza sprężania), po czym dochodzi do gwałtownego wyrzutu powietrza z dróg oddechowych (faza wyrzutowa) [1, 2].
Odruch kaszlowy jest jednym z podstawowych fizjo­logicznych mechanizmów ułatwiających oczyszczanie dróg oddechowych. Powstaje w odpowiedzi na pobudzenie zakończeń włókien nerwowych (receptorów) zlokalizowanych w uchu, gardle, krtani, tchawicy oraz oskrzelach. W powstawaniu odruchu biorą udział aferentne włókna C i Aδ nerwu błędnego, a także nerwu trójdzielnego, językowo-gardłowego i krtaniowego górnego, a przewodzone bodźce są następnie przetwarzane w rdzeniu przedłużonym. Impulsy motoryczne są doprowadzone do efektorów (mięśni gardła, nagłośni, międzyżebrowych i przepony) za pośrednictwem nerwu krtaniowego wstecznego oraz nerwów rdzeniowych [1, 2].
Na modelowanie kaszlu mają również wpływ inne składowe unerwienia układu oddechowego, w tym wolno i szybko adaptujące się mechanoreceptory (SAR i RAR) biorące udział przede wszystkim w regulacji oddychania. Znaczenie swoistych kanałów jonowych, receptorów J i układu współczulnego w powstawaniu odruchu kaszlowego jest coraz lepiej poznawane. Wpływ na odruch kaszlowy, poza rdzeniem przedłużonym, mają także wyższe piętra ośrodkowego układ nerwowego (OUN). Wydaje się, że OUN ma duże znaczenie w świadomym hamowaniu, a przede wszystkim w utrwalaniu patologicznego odruchu kaszlowego [1, 2].

Klasyfikacja kaszlu

Kaszel u dzieci w zależności od czasu trwania dzielimy na ostry i przewlekły. Aktualnie najszerzej akceptowany podział [1, 3] wyróżnia:
• kaszel ostry – trwający do 4 tygodni,
• kaszel przewlekły – trwający powyżej 4 tygodni.
Ustalenie granicy czasowej na 4 tygodnie wynika przede wszystkim z obserwacji czasu trwania tego objawu w przebiegu infekcji układu oddechowego, które są najczęstszą przyczyną ostrego kaszlu u dzieci. Wykazano, że u 90% dzieci kaszel ustępuje po 25 dniach [4].
Przez niektórych autorów wyróżniany jest także kaszel podostry, trwający 3–8 tygodni, którego najczęstszą przyczyną jest poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli [5].

Etiologia

Najczęstsze przyczyny ostrego i przewlekłego kaszlu u dzieci przedstawiono w tabeli 1. Różnią się one w zależności od wieku dziecka. W tabeli 2 przedstawiono dominujące przyczyny kaszlu u dzieci poniżej i powyżej 5. roku życia.
Ze względu na charakter kaszlu wyróżniamy:
• kaszel suchy,
• kaszel produktywny (mokry).
Określenie czasu trwania kaszlu oraz jego charakteru ma bardzo duże znaczenie z punktu widzenia wyboru odpowiednich metod diagnostycznych oraz leczenia.

Diagnostyka kaszlu ostrego

Badanie podmiotowe [3, 5–8]

Szczegółowo zebrany wywiad pozwala w wielu przypadkach na ustalenie przyczyny ostrego kaszlu, a w sytuacjach wymagających poszerzenia diagnostyki pomaga ograniczyć liczbę niezbędnych badań.
Dane z wywiadu pomocne w diagnostyce przyczyn ostrego kaszlu to: wiek dziecka, okoliczności pojawienia się kaszlu, charakterystyka kaszlu, pora roku i dnia, w których występuje kaszel, reakcja na leki i objawy dodatkowe.

Wiek dziecka

Grupą wiekową, która wymaga szczególnej uwagi, są noworodki i niemowlęta do 3. miesiąca życia. Najmłodsze dzieci z kaszlem zawsze wymagają konsultacji lekarskiej. Podobnie jak w innych grupach wiekowych dominującą przyczyną ostrego kaszlu są u nich infekcje układu oddechowego. W diagnostyce różnicowej kaszlu u noworodków należy zwrócić szczególną uwagę na wady wrodzone (m.in. przetoka przełykowo-tchawicza, rozszczep podniebienia). W kolejnych tygodniach życia można się spodziewać pierwszych objawów refluksu żołądkowo-przełykowego. Wśród infekcyjnych przyczyn kaszlu trzeba uwzględnić typowe dla tego wieku patogeny, np. Chlamydia trachomatis.

Okoliczności pojawienia się kaszlu

Objawy infekcji u osób mających bliski kontakt z dzieckiem mogą przemawiać za wirusową etiologią kaszlu. Spośród patogenów bakteryjnych należy brać pod uwagę bakterie atypowe, pałeczki krztuśca lub parakrztuśca. Mało prawdopodobne jest natomiast zakażenie bakteriami typowymi.
Występowanie kaszlu po narażeniu na alergeny, zimne powietrze, wysiłek fizyczny sugeruje rozpoznanie astmy.
Epizod nagłego kaszlu i krztuszenia może wskazywać na aspirację ciała obcego, a kaszel w trakcie lub po posiłku na aspirację pokarmu.
Kaszel poprzedzony ostrym bólem w klatce piersiowej wymaga diagnostyki w kierunku odmy opłucnej.

Charakterystyka kaszlu

Kaszel suchy jest typowy dla takich chorób, jak zakażenia układu oddechowego (początkowa faza infekcji), astma, a także dla aspiracji ciała obcego, odmy.
Kaszel produktywny jest charakterystyczny dla zakażeń układu oddechowego. W przypadku gdy dziecko odkrztusza wydzielinę, pomocne jest ustalenie, czy ma ona charakter ropny (zakażenie) lub zawiera domieszkę krwi (zakażenie, gruźlica, krwawienie z układu oddechowego).
Szczególne rodzaje kaszlu:
• kaszel szczekający – ostre zapalenie krtani,
• uporczywe napady kaszlu z charakterystycznym „pianiem” często prowadzące do wymiotów – krztusiec.

Pora roku i dnia, w których występuje kaszel

Sezonowości objawów można się spodziewać w przypadku alergicznego nieżytu nosa i astmy. Kaszel występujący lub nasilający się w pozycji leżącej sugeruje zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych lub refluks żołądkowo-przełykowy. Jeśli kaszel pojawia się głównie nad ranem, może to wskazywać na astmę.

Reakcja na podawane leki

Poprawa po lekach rozszerzających oskrzela i próbie leczenia glikokortykosteroidami sugeruje astmę.

Obecność objawów dodatkowych

Objawy infekcji górnych dróg oddechowych, tj. katar, ból gardła, oraz wysypki skórne są typowe dla wirusowych zakażeń układu oddechowego. Atopowe zapalenie skóry i alergiczny nieżyt nosa często towarzyszą astmie. Objawy ze strony innych narządów, m.in. zapalenie stawów, objawy neurologiczne, zaburzenia hematologiczne mogą towarzyszyć kaszlowi w przebiegu zakażenia Mycoplasma pneumoniae.

Badanie przedmiotowe [3, 5–8]

Elementy badania przedmiotowego, na które należy zwrócić szczególną uwagę u dziecka z ostrym kaszlem:
• stan ogólny dziecka,
• gorączka,
• przedmiotowe wykładniki duszności i ocena stopnia jej nasilenia (liczba oddechów na minutę, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych, tachykardia),
• świst słyszalny podczas oddychania może wskazywać na zaostrzenie astmy lub ciało obce w drogach oddechowych,
• odgłos opukowy – odgłos nadmiernie jawny jest typowy dla odmy, rozdęcia płuc w przebiegu aspiracji ciała obcego lub niektórych wad układu oddechowego, natomiast stłumienie odgłosu opukowego występuje w zapaleniach płuc, niektórych wadach układu oddechowego, niedodmie oraz w przypadku obecności płynu w jamie opłucnej,
• dodatkowe zjawiska osłuchowe – trzeszczenia mogą wskazywać na zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików, śródmiąższowe choroby płuc, świsty na astmę, ciało obce, wady wrodzone, furczenia zaś na zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, np. w przebiegu zapalenia oskrzeli,
• objawy ze strony innych narządów i układów towarzyszące ostremu kaszlowi: wysypki skórne – infekcje wirusowe, objawy alergicznego nieżytu nosa – astma.

Badania diagnostyczne [3, 5–8]

U większości dzieci z ostrym kaszlem żadne badania dodatkowe nie są wymagane, gdyż najczęstszą jego przyczyną są wirusowe infekcje układu oddechowego, których podstawą rozpoznania jest badanie podmiotowe i przedmiotowe. Diagnostyka kaszlu powinna zostać jednak rozpoczęta niezwłocznie, gdy występują objawy alarmowe lub wskaźnikowe, do których należą:
• nagły początek kaszlu,
• związek z karmieniem,
• początek w okresie noworodkowym,
• przewlekły produktywny kaszel, którego nasilenie się zwiększa lub nie zmniejsza,
• objawy towarzyszące – duszność, tachypnoe, świszczący oddech, trzeszczenia,
• objawy przewlekłej choroby płuc – palce pałeczkowate, deformacje klatki piersiowej, krwioplucie, nocne poty, utrata masy ciała, zmiany w badaniach obrazowych.
Najczęściej wykorzystywane badania dodatkowe w diagnostyce ostrego kaszlu i wskazania do ich wykonania przedstawiono w tabeli 3.

Diagnostyka kaszlu przewlekłego

Badanie podmiotowe [1, 3, 5, 9, 10]

Dane z wywiadu pomocne w diagnostyce przyczyn przewlekłego kaszlu u dzieci to: wiek dziecka, wywiad rodzinny, utrata lub brak przyrostu masy ciała, pora roku i dnia występowania i nasilania się kaszlu, okoliczności, w których pojawił się kaszel, charakterystyka kaszlu, wygląd plwociny, objawy towarzyszące, wywiad w kierunku chorób predysponujących do wystąpienia przewlekłego kaszlu, reakcja na leki, informacje o przyjmowanych lekach i narażeniu na zanieczyszczenia powietrza, w tym dym papierosowy.

Wiek dziecka

Przewlekły kaszel rozpoczynający się w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym wymaga wykluczenia takich przyczyn, jak: wady wrodzone, w tym wady sprzyjające aspiracji (przetoka tchawiczo-przełykowa, rozszczep podniebienia), mukowiscydoza, zespół dyskinetycznych rzęsek, zakażenia układu oddechowego typowe dla tej grupy wiekowej. W każdym przypadku przewlekłego kaszlu u noworodków i niemowląt w pierwszych miesiącach życia konieczne jest przeprowadzenie pogłębionej diagnostyki.

Wywiad rodzinny

Dla astmy typowe jest rodzinne występowanie chorób alergicznych. Ze względu na sposób dziedziczenia wywiad rodzinny jest bardzo istotny w przypadku mukowiscydozy. Zgony w okresie noworodkowym z powodu niewyjaśnionej niewydolności oddychania zdarzają się w rodzinach obciążonych wrodzonymi zaburzeniami produkcji i metabolizmu surfaktantu. Przetrwałe tachypnoe niemowląt także częściej występuje rodzinnie.

Utrata lub brak przyrostu masy ciała

Wiele przewlekłych schorzeń płuc przebiega z zaburzeniami przyrostu lub utratą masy ciała. W przypadku ciężkich postaci śródmiąższowych chorób płuc wpływa na to duży wydatek energetyczny związany m.in. z przyspieszonym oddychaniem. U pacjentów z mukowiscydozą utrata lub brak przyrostu masy ciała są związane z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki i przewlekłymi zakażeniami.

Pora roku i dnia występowania i nasilania się kaszlu

Sezonowość objawów związana z narażeniem na alergeny to cecha charakterystyczna alergicznego nieżytu nosa oraz astmy. Nasilenie kaszlu w pozycji leżącej jest typowe dla zespołu kaszlu z górnych dróg oddechowych oraz refluksu żołądkowo-przełykowego. Kaszel nasilający się nad ranem sugeruje astmę. Kaszel produktywny występujący rano, po przebudzeniu, jest charakterystyczny dla rozstrzeni oskrzeli. Ustąpienie kaszlu w czasie snu u dziecka kaszlącego w trakcie czuwania może wskazywać na kaszel nawykowy/tikowy/psychogenny.

Okoliczności, które towarzyszyły wystąpieniu kaszlu

Jeśli pojawienie się kaszlu pozostaje w związku czasowym z ostrą infekcją układu oddechowego, może on być spowodowany poinfekcyjną nadreaktywnością oskrzeli. Kaszel w trakcie lub po jedzeniu wskazuje na możliwość aspiracji (przetoka tchawiczo-przełykowa, refluks żołądkowo-przełykowy). Kaszel po przyjęciu pozycji leżącej jest typowy dla refluksu żołądkowo-przełykowego. Wystąpienie kaszlu po narażeniu na alergeny stwierdza się w astmie, alergicznym nieżycie nosa i zapaleniu płuc z nadwrażliwości.
Należy zebrać bardzo dokładny wywiad dotyczący kontaktów przewlekle kaszlących dzieci z chorymi na gruźlicę płuc.

Charakterystyka kaszlu

Suchy kaszel jest typowy dla astmy i śródmiąższowych chorób płuc, a kaszel produktywny dla przewlekającego się bakteryjnego zapalenia oskrzeli, mukowiscydozy, zespołu dyskinetycznych rzęsek, rozstrzeni oskrzeli.
Charakterystyczne rodzaje kaszlu przewlekłego to m.in. kaszel w przypadku tracheo- lub bronchomalacji, opisywany jako metaliczny, oraz kaszel dudniący, nasilający się przy zwróceniu uwagi na dziecko, który wskazuje na kaszel nawykowy/tikowy/psychogenny.

Wygląd odkrztuszanej plwociny

Ropny charakter plwociny sugeruje tło infekcyjne kaszlu. Domieszka krwi może świadczyć o zakażeniu, w tym gruźliczym, krwawieniu pęcherzykowym, nowotworach, niektórych wadach rozwojowych. Odkrztuszanie materiału stanowiącego odlew drzewa oskrzelowego jest typowe dla plastycznego zapalenia oskrzeli.

Objawy towarzyszące

Przewlekłemu kaszlowi mogą towarzyszyć objawy ze strony układu oddechowego i/lub objawy ogólnoustrojowe, m.in.:
• dekstrokardia i objawy ze strony górnych dróg oddechowych – zespół dyskinetycznych rzęsek,
• zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki – mukowiscydoza,
• niewydolność nerek – zapalenia naczyń z krwawieniem pęcherzykowym,
• choroby tkanki łącznej – różne postacie śródmiąższowych chorób płuc.
Objawami choroby refluksowej przełyku i refluksu krtaniowo-gardłowego są: regurgitacje, wymioty, chrypka lub inne problemy głosowe, chrząkanie, kaszel po jedzeniu lub w pozycji leżącej, świszczący oddech, zaburzenia połykania. Ponadto u starszych dzieci mogą występować: zgaga, ból w klatce piersiowej, niestrawność, uczucie kwasu w gardle, a u niemowląt zaburzenia przyrostu masy ciała i odginanie głowy w trakcie karmienia.

Wywiad w kierunku chorób predysponujących do wystąpienia przewlekłego kaszlu, przyjmowanych leków i narażenia na zanieczyszczenia powietrza

Występowaniu przewlekłego kaszlu sprzyjają m.in. choroby przebiegające z obniżonym napięciem mięśniowym oraz niedobory odporności.
Przyjmowanie leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny może być przyczyną przewlekłego kaszlu także u dzieci, choć problem ten występuje u nich znacznie rzadziej niż u osób dorosłych.
Dla rozpoznania przyczyny kaszlu istotne są informacje na temat biernego i czynnego palenia papierosów oraz narażenia na inne zanieczyszczenia powietrza.

Reakcja na podawane leki

Poprawa po lekach rozszerzających oskrzela i próbie leczenia glikokortykosteroidami sugeruje astmę, natomiast po antybiotykach – tło infekcyjne przewlekłego kaszlu.

Badanie przedmiotowe [1, 3, 5, 10, 11]

Podobnie jak w przypadku ostrego kaszlu także u dzieci z kaszlem przewlekłym należy ocenić stan ogólny, obecność objawów dodatkowych, w tym stanów podgorączkowych i gorączki, duszności i stopień jej nasilenia (liczba oddechów na minutę, objawy uruchomienia dodatkowych mięśni oddechowych, tachykardia) oraz przeprowadzić szczegółowe badanie przedmiotowe klatki piersiowej. Konieczne jest zwrócenie uwagi na inne elementy badania przedmiotowego, które mogą być pomocne w ustaleniu przyczyn przewlekłego kaszlu lub wskazywać na stopień zaawansowania choroby. Należą do nich:
• brak przyrostu lub utrata masy ciała, które są istotnym objawem wskazującym na ciężkość procesu chorobowego;
• deformacje klatki piersiowej, które mogą mieć charakter wrodzony i sprzyjać występowaniu chorób przebiegających z przewlekłym kaszlem (zakażenia układu oddechowego, rozstrzenie oskrzeli) lub pojawić się w czasie trwania przewlekłej choroby układu oddechowego. Przykładem może być klatka piersiowa beczkowata typowa dla schorzeń przebiegających z pułapką powietrzną (zarostowe zapalenie oskrzelików) lub klatka piersiowa kurza spotykana wśród dzieci ze śródmiąższowymi chorobami płuc, szczególnie w przypadku mutacji genu ABCA3;
• palce pałeczkowate, które są konsekwencją przewlekłego niedotlenienia i wskazują na długo trwający proces chorobowy (mukowiscydoza, rozległe rozstrzenie oskrzeli, śródmiąższowe choroby płuc);
• dekstrokardia, która stanowi wskazanie do diagnostyki w kierunku zespołu dyskinetycznych rzęsek;
• objawy chorób alergicznych, tj. zmiany skórne typowe dla atopowego zapalenia skóry czy objawy alergicznego nieżytu nosa (obrzęk błony śluzowej nosa, poprzeczna bruzda u nasady nosa będąca konsekwencją pocierania), które zwiększają prawdopodobieństwo astmy jako przyczyny przewlekłego kaszlu;
• obniżone napięcie mięśniowe, które występuje m.in. w zespole Downa i chorobach nerwowo-mięśniowych, wpływa na zmniejszenie skuteczności oczyszczania dróg oddechowych i sprzyja nawracającym i przewlekłym infekcjom układu oddechowego, a także aspiracji pokarmu do dróg oddechowych;
• objawy ze strony górnych dróg oddechowych oraz uszu. Należy pamiętać, że przyczyną przewlekłego kaszlu może być np. ciało obce lub zmiany patologiczne w przewodzie słuchowym. Spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła sugeruje rozpoznanie jednej z częstszych przyczyn przewlekłego kaszlu u dzieci, jaką jest zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych.

Badania diagnostyczne [1, 3, 5, 10, 11]

Podstawowymi badaniami, które powinny być wykonane w ramach diagnostyki kaszlu przewlekłego u dzieci, są zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie spirometryczne. Wskazania do wykonania innych badań powinny być ustalane w zależności od występujących objawów podmiotowych i przedmiotowych. Najważniejsze badania diagnostyczne wykorzystywane w diagnostyce przewlekłego kaszlu przedstawiono w tabeli 4.
Należy pamiętać, że u części dzieci z przewlekłym kaszlem jego przyczynę może stanowić więcej niż jedno schorzenie. Dlatego stwierdzenie jednej przyczyny kaszlu (zwłaszcza w przypadku nieskuteczności leczenia ukierunkowanego na zwalczanie tej przyczyny) nie zwalnia z obowiązku diagnostyki w kierunku innych chorób mogących stanowić przyczynę przewlekłego kaszlu.
Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku kaszlu u dzieci utrzymującego się powyżej 4 tygodni przedstawiono na rycynie 1 [2, 3, 11].

Leczenie

Leczenie kaszlu suchego

Wskazania do stosowania leków przeciwkaszlowych są bardzo ograniczone i dotyczą wyłącznie ostrego (krótko trwającego), suchego, uporczywego kaszlu, zwłaszcza w sytuacji zagrożenia wystąpieniem powikłań (np. obecność przepukliny). W przypadku zaostrzenia chorób przewlekłych układu oddechowego (np. astmy) lub ustalenia swoistej przyczyny kaszlu (np. refluks żołądkowo-przełykowy) optymalne działanie przeciwkaszlowe ma właściwe leczenie, swoiste dla danej jednostki. Warunkami dodatkowymi zastosowania leków przeciwkaszlowych są brak objawów alarmowych oraz brak przeciwwskazań (np. produktywny kaszel, nadwrażliwość na składniki preparatu).
Przy znacznym nasileniu suchego, nieproduktywnego kaszlu w przebiegu infekcji dróg oddechowych skuteczność znanych substancji o potencjalnym działaniu przeciwkaszlowym jest umiarkowana [12]. Substancje o potencjalnym działaniu przeciwkaszlowym są zawarte w wielu lekach sprzedawanych na receptę oraz dostępnych bez recepty (over-the-counter drug – OTC).

Interwencje niefarmakologiczne

W łagodzeniu kaszlu pomocne mogą być działania, które nie wymagają podawania leków. Są nimi w szczególności:
• eliminacja czynników drażniących – usunięcie z otoczenia czynników wziewnych, które mogą inicjować lub nasilać kaszel. Są nimi dym tytoniowy i zanieczyszczenia powietrza, a u dzieci z atopią (np. alergicznym nieżytem nosa) także uczulające je alergeny;
• stosowanie olejków eterycznych – wcieranie wazeliny z dodatkiem olejków eterycznych w skórę klatki piersiowej na 30 minut przed snem zmniejszało nasilenie nocnego kaszlu w przebiegu ostrej infekcji układu oddechowego w porównaniu z zastosowaniem samej wazeliny lub brakiem interwencji [13]. Olejki eteryczne są też zawarte w wielu produktach pochodzenia roślinnego stosowanych doustnie;
• stosowanie miodu – miód podawany wieczorem wpływał na zmniejszenie nocnego kaszlu w przebiegu ostrej infekcji i lepszą jakość snu w stopniu większym niż placebo, brak interwencji lub difenhydramina. Efekt przeciwkaszlowy był porównywalny z dekstrometorfanem [14]. Miodu nie powinno się podawać niemowlętom z uwagi na ryzyko botulizmu. Należy również unikać przedłużonego stosowania miodu ze względu na zagrożenie zdrowia jamy ustnej i uzębienia. Miód może zawierać substancje czynne pochodzące z roślin lub od pszczół, ale istotną rolę odgrywają prawdopodobnie jego własności organoleptyczne (smak, zapach) i fizy­kochemiczne (np. lepkość, osmotyczność). W podobny sposób mogą działać słodkie syropy, nawet niezawierające substancji farmakologicznie czynnych, łagodząc podrażnienie śluzówki gardła i zmniejszając nasilenie kaszlu, zwłaszcza nocnego, a także poprawiając jakość snu u dzieci;
• inhalacje solą fizjologiczną – mogą nawilżać śluzówkę i łagodzić bodźce pochodzące z górnych dróg oddechowych.

Leki przeciwkaszlowe

Leki przeciwkaszlowe dzielimy na substancje o działaniu obwodowym oraz ośrodkowym. Wchodzą one w skład licznych preparatów OTC, często w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi I generacji.
Obwodowo działającym lekiem przeciwkaszlowym dostępnym na rynku polskim jest lewodropropizyna. Wykazuje ona aktywność przeciwkaszlową w mechanizmie hamowania czynności i wydzielania neuropeptydów z włókien C, będących składową łuku odruchowego kaszlu [15, 16]. Jest lewoskrętnym enancjomerem dropropizyny, do której ma zbliżone działanie, jednak wykazuje mniej działań niepożądanych [17]. Hamuje również skurcz oskrzeli wywołany histaminą, serotoniną i bradykininą. Skuteczność lewodropropizyny została dowiedziona w badaniach klinicznych z randomizacją [17, 18], dużym badaniu obserwacyjnym [19] oraz meta­analizie [20]. Lek ten ma dobry profil bezpieczeństwa. Główne działanie niepożądane to senność, występująca u ok. 5% stosujących go dzieci [17, 21], rzadziej odczyny skórne, zdarzenia żołądkowo-jelitowe i anafilaksja [22]. Ogólna liczba działań niepożądanych jest zdecydowanie mniejsza niż przy stosowaniu leków o działaniu ośrodkowym [17–19]. Przeciwwskazania do jej stosowania obejmują występowanie obfitej wydzieliny oskrzelowej i zaburzenie czynności rzęsek (np. zespół pierwotnej dyskinezy rzęsek). W Polsce lewodropropizyna jest zarejestrowana do stosowania u dzieci po ukończeniu 2. roku życia [22]. W literaturze nie odnotowano przypadków tolerancji i uzależnienia od tego leku.
Ośrodkowo działające leki przeciwkaszlowe mają niską skuteczność u dzieci i są obarczone większym ryzykiem działań niepożądanych niż leki działające obwodowo. Dzieli się je na nieopioidowe i opioi­dowe.
Do nieopioidowych leków działających ośrodkowo należą butamirat i dekstrometorfan. Butamirat oprócz działania ośrodkowego wykazuje niewielkie działanie rozkurczające oskrzela. Objawy niepożądane występują rzadko (0,5–1%) i obejmują senność, nudności, wymioty, biegunki i wysypki skórne. Lek w postaci kropli można stosować u dzieci już po 2. miesiącu życia [23].
Mechanizm działania dekstrometorfanu polega na hamowaniu receptorów NMDA (dla N-metylo-D-asparaginianu) aktywujących kanały wapniowe, lek ten wpływa na receptory sigma i wykazuje działanie serotoninowe [24]. Siła działania przeciwkaszlowego dekstrometorfanu jest nieco większa od kodeiny i jest on lepiej tolerowany przez pacjentów. Słabiej hamuje ośrodek oddechowy i wykazuje nieco mniejszy potencjał uzależniający [25]. W przypadku przedawkowania, niekiedy celowego, uwydatnia się ośrodkowe działanie leku z zaburzeniami świadomości, halucynacjami i euforią. W pracy polskich autorów, gdzie średnia przyjmowana dawka wynosiła 539,25 mg (przy maksymalnej dobowej dawce dla osoby dorosłej nieprzekraczającej 120 mg), najczęściej zgłaszanymi objawami przedawkowania były iluzje wzrokowe (73,4%), uczucie przyspieszenia lub spowolnienia czasu (41,9%), uczucie opuszczenia własnego ciała (35,5%) i euforia (33,1%) [26]. W Polsce lek ten jest zarejestrowany od 6. roku życia [27].
Kodeina – lek opioidowy o działaniu ośrodkowym – jest prolekiem metabolizowanym przez znajdujący się w wątrobie układ enzymatyczny CYP2D6 do morfiny [28]. Działa na receptory opioidowe w ośrodku kaszlu w rdzeniu przedłużonym. Podobnie jak morfina podczas dłuższego stosowania może powodować uporczywe zaparcia i uzależnienie. Około 3% populacji Europy bardzo szybko metabolizuje kodeinę do morfiny, co sprawia, że po zastosowaniu pojedynczej dawki stężenie morfiny w organizmie w krótkim czasie osiąga duże wartości, mogące powodować objawy niepożądane [29]. Przy przedawkowaniu może także wywoływać depresję ośrodka oddechowego, zwłaszcza u małych dzieci. Podobnie jak dekstrometorfan bywa używana jako substancja odurzająca [30]. Metaanaliza Cochrane Library zwróciła uwagę na brak dobrej jakości badań dokumentujących stosowanie kodeiny w leczeniu kaszlu u dzieci [31]. Kodeina jest zarejestrowana do stosowania u dzieci powyżej 12. roku życia [32].
Leki o działaniu ośrodkowym (kodeina, dekstrometorfan) mogą wchodzić w interakcje addytywne z lekami przeciwhistaminowymi starszej generacji (m.in. chlorfeniramina, difenhydramina), które także wykazują działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy, w tym na ośrodek oddechowy. Leki przeciwhistaminowe tego typu wykazują też działanie cholinolityczne, a ściślej przeciwmuskarynowe, które może się przełożyć na szereg niepożądanych objawów ośrodkowych (senność, zaburzenia świadomości) i obwodowych (m.in. zaburzenia widzenia, suchość w ustach, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie moczu). Wiele preparatów zawierających leki przeciwhistaminowe, kodeinę i dekstrometorfan funkcjonuje na rynku jako leki bez recepty [także w połączeniach z lekami przeciwbólowymi, wykrztuśnymi (!)], co zwiększa ryzyko przyjmowania leków z różnych źródeł i nieintencjonalnego przedawkowania [33–35].
Zastosowanie leków roślinnych w kaszlu suchym przedstawiono w rozdziale „Leki roślinne w leczeniu kaszlu suchego i produktywnego”.

Leczenie kaszlu produktywnego

Zaleganie wydzieliny jest skutkiem stymulacji wydzielania mucyn przez mediatory zapalenia oraz dysfunkcji nabłonka rzęskowego.
Leki mukoaktywne ułatwiają usunięcie nadmiaru wydzieliny i/lub normalizują wydzielanie śluzu w drogach oddechowych. Ze względu na mechanizm działania wyróżnia się:
• leki sekretolityczne (wykrztuśne) – ułatwiają usunięcie wydzieliny wskutek zwiększenia jej nawodnienia i objętości oraz zmniejszenia lepkości lub na drodze odruchowej (podrażnienie nerwu błędnego). Wzrost uwodnienia prowadzi do odbudowy warstwy płynu okołorzęskowego, której odpowiednia grubość jest warunkiem niezbędnym do prawidłowego oczyszczania śluzowo-rzęskowego;
• mukoregulatory – normalizują wydzielanie śluzu, przywracając prawidłowy skład i ilość wydzieliny;
• leki mukolityczne – zmniejszają lepkość wydzieliny. Klasyczne mukolityki tiolowe rozbijają mostki dwusiarczkowe sieciujące glikoproteiny śluzu za pomocą grupy sulfhydrylowej – wolnej (acetylocysteina, karbocysteina, mesna) lub zblokowanej (erdosteina). Stosowana głównie w mukowiscydozie dornaza alfa rozbija wiązania pozakomórkowych łańcuchów DNA;
• leki mukokinetyczne – pobudzają transport śluzowo-rzęskowy, wywierając wpływ na pracę rzęsek.
Taki podział ma charakter umowny, gdyż wiele leków ma jednocześnie kilka mechanizmów działania. W większości preparaty te są dostępne jako OTC. Przy wyborze leku mukoaktywnego należy uwzględnić dostępność postaci adekwatnych do wieku chorego dziecka.
Leki o działaniu mukoaktywnym to zarówno leki syntetyczne, jak i leki roślinne (szczegółowy opis tej grupy znajduje się w rozdziale „Leki roślinne w leczeniu kaszlu suchego i produktywnego”).

Leki sekretolityczne (wykrztuśne)

Leki wykrztuśne ułatwiają usunięcie wydzieliny wskutek zwiększenia jej nawodnienia i objętości oraz zmniejszenia lepkości. Na drodze odruchowej (nerw X) wydzielanie zwiększają środki drażniące błonę śluzową żołądka, np. podawane doustnie olejki eteryczne, związki kreozotu (gwajafenezyna, sulfogwajakol), alkaloid emetyna [zawarta w korzeniu wymiotnicy (Radix ipecacuanhae), często powodująca nudności i wymioty], saponiny (zawarte w wielu surowcach pochodzenia roślinnego), kwas benzoesowy. Olejki eteryczne i związki kreozotu są też wydzielane w gruczołach oskrzelowych. Mieszanki wyciągów roślinnych w postaci nalewki z uwagi na zawartość alkoholu nie powinny być podawane małym dzieciom. Działanie wykrztuśne na drodze osmotycznej wykazuje podawana w nebulizacji sól hipertoniczna oraz niedostępny w Polsce mannitol.
Gwajafenezyna jest eterową pochodną gwajakolu. Postulowane działanie tego związku to zwiększenie objętości wydzieliny oskrzelowej oraz obniżenie jej lepkości, ponadto substancja ma wykazywać efekt przeciwkaszlowy. Obecne w piśmiennictwie dane nie pozwalają jednak jednoznacznie określić wpływu tego leku na kaszel [36–39]. Gwajafenezyna jest zarejestrowana dla pacjentów powyżej 6. roku życia w chorobach dróg oddechowych przebiegających z produkcją lepkiego śluzu.
Sulfogwajakol po podaniu doustnym jest wydzielany przez gruczoły oskrzelowe – stymuluje je do zwiększenia wydzielania.
Inhalacje soli hipertonicznej (3–7%) działają osmotycznie, „ściągając” wodę do światła dróg oddechowych, co zmniejsza lepkość plwociny i ułatwia ruch rzęsek. U części chorych nasilają kaszel, co do pewnego stopnia ułatwia ewakuację uwodnionej wydzieliny. Korzystny efekt obserwuje się w ciągu kilku minut po inhalacji. U chorych z nadreaktywnością oskrzeli mogą wyzwalać skurcz oskrzeli, w związku z czym wskazane jest podanie leku rozszerzającego oskrzela przed inhalacją soli. Sól hipertoniczna może być podawana przez dowolny typ inhalatora.
Surfaktant podawany wziewnie (dostępny w lecznictwie szpitalnym) ma wielokierunkowe działanie, m.in. wpływa na transport wydzieliny, zmniejszając adhezję mucyn do nabłonka. Dzięki temu usprawnia ruch rzęsek.
Iwakaftor zwiększa aktywność białka CFTR, usprawniając transport jonów chlorkowych, co prowadzi do lepszego uwodnienia wydzieliny. Od 2012 r. jest stosowany w leczeniu mukowiscydozy. W Polsce jest dostępny wyłącznie w ramach programu lekowego dla chorych na mukowiscydozę w wieku 6 lat i starszych.

Mukoregulatory (leki normalizujące wydzielanie śluzu)

Działanie mukoregulujące ma karbocysteina, ale pośrednio wykazują je także leki z innych grup, takie jak antybiotyki i glikokortykosteroidy, które hamując zapalenie w drogach oddechowych, w pewnym stopniu zmniejszają też wydzielanie śluzu. Leki antycholinergiczne zmniejszają objętość wydzieliny poprzez zahamowanie receptorów muskarynowych M3 komórek podśluzówkowych.
Karbocysteina jest pochodną L-cysteiny. Ma nieco inny mechanizm działania niż pozostałe leki o zbliżonej budowie – zwiększa ilość sialomucyn w wydzielinie dróg oddechowych, dzięki czemu zmienia właściwości reologiczne śluzu [40]. Podobnie jak mukolityki tiolowe wykazuje aktywność antyoksydacyjną i przeciwzapalną [41, 42], a także działa synergistycznie z antybiotykami, zwiększając ich stężenie w treści oskrzelowej [43]. Karbocysteina zwiększa penetrację amoksycyliny do wydzieliny oskrzelowej u pacjentów z zaostrzeniem bakteryjnym przewlekłego zapalenia oskrzeli. Efekt ten jest prawdopodobnie spowodowany zmianami w glikoproteinowym składzie śluzu [43]. Zmniejsza również adhezję niektórych bakterii do nabłonka dróg oddechowych [44, 45]. Badania in vitro wykazały redukcję adhezji bakterii Moraxella catarrhalis do komórek nabłonka gardła zarówno u osób zdrowych, jak i pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli leczonych karbocysteiną w porównaniu z placebo. Opisano zdolność karbocysteiny do hamowania wiązania Haemophilus influenzae oraz Streptococcus pneumoniae do komórek nabłonka gardła zdrowych osób [46, 47]. Karbocysteina stosowana przez 1–3 miesiące może być uznana za lek wspomagający ustąpienie wysięku z jamy ucha środkowego [48]. Znajduje zastosowanie w ostrych i przewlekłych zakażeniach dróg oddechowych, w których wspólnym mianownikiem, a zarazem ważnym zjawiskiem patogenetycznym jest wzmożona lepkość śluzu wynikająca ze zwiększonej zawartości fukomucyn w stosunku do sialomucyn. Karbocysteina stanowi uzupełnienie objawowego leczenia schorzeń układu oddechowego, ponieważ ułatwia ewakuację śluzu i poprawia drożność dróg oddechowych. Wśród wskazań rejestracyjnych znajdują się choroby układu oddechowego przebiegające z wytwarzaniem gęstej wydzieliny, a także zapalenie ucha środkowego. Jest zarejestrowana dla pacjentów po 2. roku życia.

Leki mukolityczne

Klasyczne mukolityki tiolowe rozbijają mostki dwusiarczkowe sieciujące glikoproteiny śluzu za pomocą grupy sulfhydrylowej – wolnej (acetylocysteina, karbocysteina, mesna) lub zblokowanej (erdosteina).
N-acetylocysteina zmniejsza lepkość oraz gęstość wydzieliny dróg oddechowych dzięki redukcji wiązań dwusiarczkowych w polipeptydach śluzu [59, 50]. Jednocześnie poprawia klirens śluzowo-rzęskowy i wpływa na obniżenie produkcji śluzu stymulowanej przez zakażenie bakteryjne [51]. Wśród dodatkowych mechanizmów działania należy również wspomnieć o obniżaniu przez ten lek zdolności bakterii (S. pneumoniae, H. influenzae) do adhezji do komórek nabłonka gardłowego [52] oraz do wzrastania w postaci biofilmu [53]. W związku z obecnością grup tiolowych N-acetylocysteina charakteryzuje się aktywnością antyoksydacyjną [54, 55]. Korzystny wpływ w tym zakresie wykazano zarówno podczas przewlekłej terapii [52], jak i w stosowaniu krótkotrwałym, podczas ostrych infekcji układu oddechowego [53]. Szerokie spektrum efektów działania N-acetylocysteiny pozwala odnieść korzyści w leczeniu pacjentów chorujących na przewlekłe zapalenie oskrzeli – zmniejszenie nasilenia objawów i ułatwienie odkrztuszania upłynnionej wydzieliny [56], jak również zmniejszenie częstości zaostrzeń [57]. Przewlekła terapia pozwala uzyskać korzyści w zakresie czynności płuc: zaobserwowano poprawę FEV1 i PEFR oraz zmniejszenie uczucia duszności [56]. Ponadto N-acetylocysteina jest stosowana jako antidotum w zatruciu paracetamolem [58]. Wskazania rejestracyjne obejmują choroby dróg oddechowych przebiegające z produkcją dużej ilości wydzieliny śluzowej i śluzowo-ropnej. Wśród wskazań znajduje się również leczenie niewydolności oddychania w przypadku długotrwałej wentylacji mechanicznej, terapia zapalenia zatok i wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Lek jest dopuszczony do stosowania u pacjentów po 2. roku życia.
Erdosteina jest prolekiem, a aktywacja do formy aktywnej zachodzi w środowisku zasadowym, co ogranicza niekorzystne działanie na warstwę śluzu w żołądku podczas pasażu przez przewód pokarmowy. Aktywny metabolit erdosteiny za pośrednictwem grup tiolowych wpływa na strukturę fimbrii bakteryjnych, zmniejszając adhezję drobnoustrojów do komórek śluzówki i tym samym chroniąc przed rozwojem infekcji bakteryjnej [59]. Erdosteina wykazuje aktywność antyoksydacyjną oraz przeciwzapalną w badaniach in vitro [60]. Potwierdzono również istnienie tego mechanizmu u palaczy i chorych na przewlekłą obturacyjna chorobę płuc [61, 62]. Ponadto erdosteina wykazuje działanie mukoregulujące. Wykazano, że zwiększa stężenie antybiotyku w plwocinie [63]. W badaniach in vitro erdosteina korzystnie wpływała na częstość ruchu rzęsek świnki morskiej [64]. Badania przeprowadzane w grupach dorosłych chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli wykazały, że aktywny metabolit erdosteiny poprawia właściwości reologiczne plwociny, a także nasila klirens śluzowo-rzęskowy [65, 66]. W efekcie czas trwania kaszlu ulegał skróceniu, a plwocina szybciej się upłynniała i była odkrztuszana bardziej efektywnie [65, 67, 68]. Korzystne działanie leku potwierdzono również w badaniach obejmujących pacjentów pediatrycznych z ostrymi infekcjami dolnych dróg oddechowych, u których jednoczesne stosowanie antybiotyku i erdosteiny miało przewagę nad samą antybiotykoterapią [69, 70]. W badaniu nad przydatnością leku w terapii infekcji górnych dróg oddechowych u dzieci nie udowodniono istotnego wpływu na ich przebieg [71]. Wskazania rejestracyjne erdosteiny obejmują infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych przebiegające z nieprawidłowym wydzielaniem śluzu oraz z zaburzeniami transportu śluzowo-rzęskowego. Lek jest dopuszczony do stosowania u pacjentów powyżej 2. roku życia.
Dornaza alfa stosowana w leczeniu mukowiscydozy jest przykładem mukolityku peptydowego. Rozcina długie łańcuchy DNA, co zmniejsza lepkość wydzieliny. Jest dostępna wyłącznie na receptę i zarejestrowana w leczeniu mukowiscydozy u pacjentów z forsowną pojemnością życiową powyżej 40% wartości należnej, ale ośrodki specjalistyczne mogą ją też zalecać pacjentom z mukowiscydozą w wieku poniżej 5 lat. Lek jest refundowany także w leczeniu chorych z pierwotną dyskinezą rzęsek (PCD).

Leki mukokinetyczne

Leki o działaniu mukokinetycznym pobudzają transport śluzowo-rzęskowy i zmniejszają przyleganie śluzu. Oprócz leków wymienionych poniżej działaniem tym charakteryzują się również β2-mimetyki, które dodatkowo poprzez efekt rozszerzający oskrzela ułatwiają ewakuację nagromadzonej wydzieliny, głównie w czasie kaszlu.
Bromheksyna wykazuje aktywność mukolityczną i wykrztuśną. Mechanizm jej działania polega na depolimeryzacji łańcuchów mukopolisacharydowych, co prowadzi do zwiększenia objętości wydzieliny oraz spadku jej lepkości, w efekcie umożliwiając bardziej efektywne odkrztuszanie [72, 73]. Zaobserwowano korzystny wpływ leku na przebieg ostrego zapalenia zatok przynosowych u dzieci – stosowanie bromheksyny przyspieszało upłynnienie zalegającej wydzieliny, ułatwiając jej skuteczne usuwanie i skracając czas utrzymywania się objawów [74]. Stosowanie bromheksyny łącznie z antybiotykiem miało korzystny wpływ na przebieg choroby w porównaniu z samą antybiotykoterapią – zaobserwowano szybsze ustępowanie objawów infekcji dolnych dróg oddechowych oraz większy odsetek wyleczeń podczas stosowania leczenia skojarzonego [75]. Istotną właściwością leku jest zwiększanie stężenia antybiotyków w wydzielinie oskrzelowej [76]. Zwiększone wydzielanie śluzu obserwowane po podaniu leku wymaga jednak dodatkowych działań: ćwiczeń oddechowych lub – zwłaszcza u małych dzieci – drenażu oskrzeli w celu skutecznej ewakuacji zalegającej treści. Wśród wskazań rejestracyjnych bromheksyny znajdują się ostre i przewlekłe choroby oskrzeli i płuc przebiegające z nadprodukcją śluzu. Lek jest zarejestrowany po 1. miesiącu życia, ale niektóre preparaty mają wyższy wiek rejestracji, m.in. w związku z dodatkiem alkoholu.
Ambroksol jest metabolitem bromheksyny o silniejszym i dłuższym działaniu od substancji macierzystej. Wykazuje właściwości nie tylko mukokinetyczne, lecz także mukolityczne. Obniża lepkość śluzu, poprawia transport śluzowo-rzęskowy, zmniejsza odczyn zapalny w drogach oddechowych, a także wpływa na skrócenie czasu trwania kaszlu [77–80]. Wykazano poza tym, że ambroksol zwiększa stężenie antybiotyków w treści oskrzelowej [81–83]. Zaobserwowano pozytywny wpływ tego leku w terapii wysiękowego zapalenia ucha środkowego – redukcję niedosłuchu, a także zauważalną poprawę w badaniu otoskopowym i rynoskopii [84]. Ambroksol wykazuje również inne właściwości: zwiększa produkcję surfaktantu, postuluje się działanie przeciwbólowe i znieczulające pastylek z tym lekiem w ostrym zapaleniu gardła [85]. Wskazania obejmują ostre i przewlekłe choroby dróg oddechowych przebiegające z odkrztuszaniem wydzieliny, a także okres przed- i pooperacyjny u osób w wieku podeszłym. Tabletki do ssania są dopuszczone do stosowania w celu łagodzenia bólu w stanach zapalnych. Zaletą preparatu jest niski wiek rejestracyjny – jest dopuszczony do stosowania u dzieci już od 1. roku życia.
Podając leki mukolityczne i wykrztuśne, należy pamiętać o prawidłowym dawkowaniu, odpowiednim nawodnieniu pacjenta oraz rozważyć adekwatnie dobrane techniki fizjoterapii. Leków mukoaktywnych nie należy podawać osobom ze zmniejszoną zdolnością odkrztuszania lub ze znacznym zwężeniem dróg oddechowych. Kontrowersyjne jest łączenie mukolityków i mukokinetyków z lekami przeciwkaszlowymi, bez względu na zalecany reżim czasowy: „na dzień”, „na noc”. Z uwagi na czas półtrwania ww. leków nierzadko okazuje się, że maksymalne stężenie mukolityków występuje w momencie przyjmowania leku przeciwkaszlowego. Zastosowanie leków przeciwkaszlowych u dzieci z niektórymi chorobami neurologicznymi może uniemożliwiać odkrztuszanie rozrzedzonej wydzieliny. Skuteczność mukolityków i mukokinetyków zmniejszają również przyjmowane sole wapnia [86].
W leczeniu ostrego kaszlu towarzyszącego infekcji leki rozszerzające oskrzela nie są wskazane z wyjątkiem dzieci z podejrzeniem lub rozpoznaniem astmy.
Według aktualnych międzynarodowych wytycznych postępowania w kaszlu u dzieci w przypadku izolowanego, niespecyficznego, suchego, przewlekłego kaszlu (po uprzednim wykluczeniu innych przyczyn) sugeruje się 4–8-tygodniowe leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami [2, 3, 11]. Ustąpienie kaszlu nie upoważnia do kontynuowania takiej terapii. Lek należy koniecznie odstawić, a ocena po zakończeniu leczenia ułatwia różnicowanie z astmą, w przypadku której obserwuje się nawrót dolegliwości po przerwaniu terapii. Wziewne glikokortykosteroidy nie są wskazane u wszystkich dzieci z przedłużającym się kaszlem poinfekcyjnym [87].

Leki roślinne w leczeniu kaszlu suchego i produktywnego

Lek roślinny to produkt aktywny i efektywny przy wskazanym dawkowaniu, bezpieczny, standaryzowany, trwały oraz wytworzony zgodnie z zasadami dobrej praktyki produkcyjnej (good manufacturing practice – GMP) [88]. Leki roślinne należy odróżniać od niewystandaryzowanych preparatów roślinnych.
Dostępne leki zawierają pojedyncze substancje roślinne lub połączenia ekstraktów z różnych roślin o synergistycznym działaniu, które pozwalają na użycie mniejszych dawek, przez co poprawia się profil bezpieczeństwa produktu. Klasyczne wskazania dla leków syntetycznych – kaszel suchy, kaszel produktywny – mają także zastosowanie w stosunku do leków roślinnych, chociaż w wielu przypadkach działanie tych preparatów jest wielokierunkowe. Tym niemniej istnieje potrzeba określenia i praktycznego uporządkowania wskazań do ich stosowania, uwzględniającego dominujące mechanizmy działania tych leków, co przedstawiono poniżej.

Kaszel suchy

W przypadku kaszlu suchego znajdują zastosowanie jednoskładnikowe preparaty osłaniające pochodzenia roślinnego, których działanie polega na powierzchniowym powlekaniu zmienionych zapalnie błon śluzowych. Mogą być również stosowane leki wieloskładnikowe, o złożonych mechanizmach działania.

Leki jednoskładnikowe

Jednoskładnikowe preparaty osłaniające podawane doustnie łagodzą uczucie podrażnienia w obrębie gardła. Roślinne środki osłaniające jako główne składniki aktywne zawierają substancje śluzowe. Cząsteczki tych związków po dyfuzji do dróg oddechowych tworzą roztwory koloidalne, które powlekając błonę śluzową, osłaniają mechanoreceptory przed podrażnieniem, przez co spełniają funkcję ochronną [89–91].
Ekstrakt z porostu islandzkiego (Lichen islandicus (L.) Ach.) jest stosowany jako środek łagodzący suchy kaszel, chrypkę i ból gardła. Zawiera polisacharydy oraz gorzkie kwasy porostowe [92]. Nie ma dotąd badań, które potwierdzałyby skuteczność kliniczną preparatów zawierających pojedynczy wyciąg z tej rośliny.
W korzeniu prawoślazu lekarskiego (Althaea officinalis L.) dominują polisacharydy złożone, które odpowiadają za działanie przeciwkaszlowe i powlekające. Zmniejszają podrażnienie przekrwionej śluzówki gardła i krtani, co skutkuje działaniem przeciwkaszlowym. Prawoślaz lekarski ułatwia także odkrztuszanie i upłynnienie zalegającej w oskrzelach wydzieliny [93]. W lecznictwie wykorzystywany jest liść babki lancetowatej (Plantago lanceolata L.), który stanowi źródło śluzu oraz glikozydów irydoidowych [94, 95]. Podobnie jak korzeń prawoślazu stosuje się go pomocniczo w łagodzeniu kaszlu, podrażnieniach błony śluzowej gardła czy zapaleniu krtani.

Leki złożone (Hedera helix L., Thymus vulgaris L.)

Opcją terapeutyczną w leczeniu kaszlu suchego mogą być złożone leki roślinne zawierające wyciąg z bluszczu i tymianku, które łagodzą napady suchego kaszlu poprzez działanie wielokierunkowe: przeciwzapalne, przywracające transport śluzowo-rzęskowy oraz normalizujące czynności wydzielnicze śluzówki dróg oddechowych [96, 97].

Kaszel produktywny

Leki roślinne wykazujące właściwości mukoaktywne są produkowane na bazie bluszczu pospolitego i tymianku właściwego, a mechanizmy ich działania opisano w charakterystyce poszczególnych leków.

Leki jednoskładnikowe

Wyciągi z liści bluszczu pospolitego (Hedera helix L.) są stosowane w leczeniu ostrych stanów zapalnych układu oddechowego, którym towarzyszy kaszel produktywny, w tym ostrego zapalenia oskrzeli o różnej etiologii czy zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli [98, 99]. Wśród składników aktywnych dominują saponiny triterpenowe, z których najważniejszą jest hederakozyd C metabolizowany do α-hederyny wykazującej działanie rozszerzające oskrzela (receptory β2-adrenergiczne) oraz właściwości sekretolityczne [88]. Hederyna pośrednio pobudza również receptory β2-adrenergiczne do produkcji surfaktantu w pęcherzykach płucnych [100]. Właściwości te sprawiają, że surowiec może być stosowany w kaszlu produktywnym. Skuteczność leczenia w badaniach z randomizacją kontrolowanych placebo potwierdzono u dorosłych [101, 102]. W nieinterwencyjnym badaniu z udziałem ponad 1000 dzieci w wieku szkolnym (6–12 lat) chorych na ostre zapalenie oskrzeli również wykazano skuteczność tego preparatu. Obserwowano wyraźną poprawę kliniczną w trakcie 7-dniowego leczenia [103]. U dzieci i dorosłych potwierdzono działanie ekstraktu z bluszczu w ostrym zapaleniu oskrzeli w prospektywnym, otwartym, nieinterwencyjnym badaniu kohortowym. Wyniki badania Kruttschnitt i wsp. wykazały, że ekstrakt z liści bluszczu ma podobną skuteczność do acetylocysteiny w odniesieniu do poprawy funkcji oddechowych u dzieci i dorosłych [104]. Badania potwierdzają również skuteczność preparatów H. helix u dzieci i młodzieży oraz dobry profil bezpieczeństwa leczenia [98, 103, 104]. Zalecenia dotyczące stosowania standaryzowanych preparatów bluszczu pospolitego w ostrych zapaleniach oskrzeli znalazły się w krajowych rekomendacjach postępowania w zakażeniach układu oddechowego [105].
Tymianek właściwy (Thymus vulgaris L.) stanowi składnik wielu preparatów stosowanych w schorzeniach górnych dróg oddechowych w celu łagodzenia objawów związanych z kaszlem i chrypką. Głównym składnikiem aktywnym ziela tymianku jest olejek eteryczny, w którego składzie występują tymol i karwakrol oraz związki flawonoidowe. Składniki aktywne ziela tymianku wykazują działanie antybakteryjne, wykrztuśne i rozkurczowe, wpływają na ruchliwość i pracę nabłonka migawkowego w układzie oddechowym, przez co przyspieszają ewakuację zalegającego śluzu [106]. Ekstrakty z tymianku działają także przeciwzapalnie poprzez hamowanie aktywności hialuronidazy, zmniejszenie wydzielania prostaglandyn i cytokin prozapalnych oraz zwiększenie poziomu IL-10 [107]. W badaniach składniki olejku poza działaniem przeciwzapalnym wykazywały również aktywność przeciwwirusową poprzez wpływ na główne białka zewnętrzne wirusa grypy: hemaglutyninę i neuraminidazę [108].

Leki złożone (Hedera helix L., Thymus vulgaris L.)

Połączenie ekstraktów tymianku i bluszczu powoduje synergizm ich działania, co pozwala na zastosowanie niższych dawek i poprawę profilu bezpieczeństwa przy zachowaniu wysokiej skuteczności terapeutycznej. W badaniach eksperymentalnych wykazano jego aktywność mukoregulacyjną, hamowanie odpowiedzi zapalnej i przebudowy oskrzeli (komórki kubkowe) oraz upośledzenia funkcjonowania aparatu śluzowo-rzęskowego. Preparat łagodzi napady suchego kaszlu, ogranicza produkcję gęstej wydzieliny, zmniejsza jej lepkość oraz napięcie powierzchniowe, rozszerza światło drzewa oskrzelowego i ułatwia odkrztuszanie [109–112]. Skuteczność i bezpieczeństwo ekstraktu płynnego z liści tymianku i bluszczu u pacjentów z ostrym zapaleniem oskrzeli z produktywnym kaszlem oceniono u 361 chorych dorosłych w badaniu z randomizacją, podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo. Wykazano 50-procentowe zmniejszenie napadów kaszlu w stosunku do wartości wyjściowych o 2 dni wcześniej w porównaniu z grupą placebo oraz istotnie szybszą regresję objawów (bronchial severity score – BSS) [98].
W badaniach obserwacyjnych przeprowadzonych u ponad 7000 dzieci i dorosłych chorych na ostre zapalenie oskrzeli porównano skuteczność i bezpieczeństwo preparatów będących połączeniem ekstraktów tymianku i bluszczu z ambroksolem i N-acetylocysteiną. Wyniki potwierdziły, że ziołowe preparaty złożone były skuteczniejsze klinicznie i miały lepszy profil bezpieczeństwa, a działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego wystąpiły jedynie u 5% przyjmujących preparat ziołowy [113]. Szybsze ustępowanie objawów choroby stwierdzono również w grupie 1234 dzieci w wieku 2–17 lat leczonych syropem złożonym [114]. Skuteczność kliniczną leku złożonego w redukcji kaszlu i działanie przeciwzapalne jednoznacznie wykazano w metaanalizie poświęconej preparatom ziołowym [115]. Wyżej wymienione surowce roślinne stanowią podstawowe składniki pojedynczych lub złożonych leków o udokumentowanym i potwierdzonym w badaniach klinicznych działaniu w leczeniu kaszlu.

Inne ekstrakty roślinne

Dodatkowo w infekcjach układu oddechowego stosuje się wyciągi (ekstrakty) z innych gatunków roślin. Substancje roślinne wykazują korzystne efekty farmakologiczne, natomiast w Polsce stanowią przede wszystkim składniki suplementów diety (np. owoc bzu czarnego) bądź istnieją ograniczenia wiekowe ich stosowania (jeżówka purpurowa, 1,8-cyneol). Bez czarny (Sambucus nigra L.) jest rośliną tradycyjnie stosowaną w łagodzeniu objawów przeziębienia. Surowcem wykorzystywanym w lecznictwie jest kwiat bzu. Ekstrakt z owoców bzu stanowi składnik suplementów diety. Znajdują się w nich flawonoidy (rutyna), antocyjany, witaminy (z grupy B i C), garbniki oraz kwasy fenolowe. W badaniach wykazano aktywność antyoksydacyjną [116, 117], przeciwzapalną [118, 119], przeciwbakteryjną, przeciwwirusową i antyadhezyjną bzu czarnego [120–123].
Jeżówka purpurowa (Echinacea purpurea (L.) Moench.) – pojedyncze wyciągi z korzenia i ziela (wodne, alkoholowe oraz sok) są stosowane pomocniczo w infekcjach górnych dróg oddechowych oraz profilaktyce przeziębień od 12. roku życia. Zawarte w jeżówce substancje aktywne (w tym echinakozyd) wspierają odpowiedź układu immunologicznego [124–127]. Jeżówka purpurowa jest także składnikiem preparatów złożonych.
Bicykliczny monoterpenowy eter otrzymywany z liści eukaliptusa – 1,8-cyneol (Cineolum) – przynosi korzystny efekt w leczeniu kaszlu produktywnego, m.in. poprzez zwiększanie klirensu śluzowo-rzęskowego [128], oraz działa przeciwzapalnie [129, 130]. Aktywność 1,8- cyneolu potwierdzono w badaniu dotyczącym ostrego zapalenia zatok i ostrego zapalenia oskrzeli [131, 132]. Lek może być stosowany u dzieci powyżej 12. roku życia. Wyciąg z korzenia pelargonii afrykańskiej (Pelargonium sidoides DC.) zawiera kumaryny, fenolokwasy, flawonoidy i proantocyjanidyny. Wykazano jego aktywność przeciwwirusową, przeciwbakteryjną oraz immunomodulującą. W badaniach klinicznych stwierdzono, że wyciąg z korzenia pelargonii łagodzi częstość i nasilenie objawów kaszlu oraz skraca czasu trwania infekcji układu oddechowego [133, 134]. Większość preparatów zawierających ekstrakt z pelargonii w Polsce to produkty mające status suplementów diety.

Leczenie kaszlu u dzieci poniżej 2. roku życia

Łagodzenie kaszlu wywołanego ostrymi zakażeniami układu oddechowego stanowi szczególny problem u dzieci do 2. roku życia. Wynika to przede wszystkim z niedostatku badań klinicznych oraz braku leków objawowych, które miałyby rejestrację dla najmłodszych dzieci, a także obaw o możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych [135, 136]. Postępowanie w przypadku kaszlu w przebiegu ostrej infekcji układu oddechowego u dzieci do 2. roku życia powinno obejmować:
• wyjaśnienie opiekunom dziecka, że większość infekcji układu oddechowego u dzieci wywoływana jest przez wirusy, ma charakter samoograniczający się i nie wymaga leczenia. Należy podkreślić, że kaszel jest typowym objawem zakażeń układu oddechowego, ma charakter odruchu obronnego i ułatwia oczyszczanie dróg oddechowych z powstającej tam wydzieliny. Nie powinien zatem być rygorystycznie zwalczany;
• zapewnienie choremu dziecku zwiększonej podaży płynów;
• zadbanie o drożność nosa dziecka, aby zapewnić możliwość oddychania drogą fizjologiczną i ograniczyć spływanie wydzieliny do dróg oddechowych, co prowokuje do kaszlu. W tym celu można zastosować roztwory chlorku sodowego w stężeniu fizjologicznym lub hipertoniczne (krople, spray), a następnie za pomocą aspiratora usuwać rozrzedzoną wydzielinę;
• odpowiednie nawilżenie błon śluzowych układu oddechowego poprzez zastosowanie nawilżaczy powietrza w pomieszczeniu, w którym przebywa dziecko i/lub nebulizacji z soli fizjologicznej.
Dzieciom poniżej 2. roku życia nie należy podawać leków objawowych OTC stosowanych w zakażeniach układu oddechowego (m.in. leki przeciwkaszlowe, mukoaktywne, przeciwhistaminowe) ze względu na brak udowodnionego działania w tej grupie wiekowej oraz duże ryzyko wystąpienia poważnych objawów niepożądanych [135, 136].
Dzieci w pierwszych miesiącach życia z infekcjami układu oddechowego przebiegającymi z kaszlem ze względu na ryzyko szybkiej progresji objawów i ciężkiego przebiegu choroby powinny być skonsultowane z lekarzem.
Podsumowanie – zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci Ostry kaszel u dzieci jest w większości przypadków spowodowany wirusowymi infekcjami układu oddechowego i ma samoograniczający się charakter. Poszerzenia diagnostyki i odpowiedniej terapii wymagają dzieci z objawami alarmowymi i wskaźnikowymi. Przewlekły kaszel u dzieci (trwający powyżej 4 tygodni) jest zawsze objawem niepokojącym, wymaga dalszego postępowania diagnostycznego.
Podstawowymi badaniami dodatkowymi wskazanymi we wstępnej diagnostyce przewlekłego kaszlu są zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej oraz badanie spirometryczne. Podejrzenie swoistej przyczyny kaszlu jest wskazaniem do przeprowadzenia ukierunkowanych badań diagnostycznych i często specjalistycznego leczenia. W przypadku przewlekłego produktywnego kaszlu o niezmniejszającym się nasileniu, przy braku objawów alarmowych i wskaźnikowych, należy podejrzewać przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli i zastosować 14-dniową antybiotykoterapię amoksycyliną z kwasem klawulanowym.
W przypadku przewlekłego kaszlu suchego o niezmniejszającym się nasileniu, przy braku objawów alarmowych i wskaźnikowych, należy rozważyć czujne wyczekiwanie przez kolejne 4 tygodnie (najczęstsza przyczyna to poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli) i w razie braku poprawy podjąć próbę leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami przez 4–8 tygodni. Po tym czasie lek należy odstawić i obserwować pacjenta pod kątem nawrotu objawów. Ze względu na małą skuteczność oraz możliwość wystąpienia poważnych objawów niepożądanych leki przeciwkaszlowe mają ograniczone zastosowanie w łagodzeniu suchego kaszlu u dzieci. W tej grupie wiekowej z uwagi na znacznie większe bezpieczeństwo terapii preferowane są leki o działaniu obwodowym.
Preparaty przeciwkaszlowe o działaniu ośrodkowym nie powinny być stosowane u dzieci. Należy wziąć pod uwagę, że substancje te znajdują się w wielu złożonych preparatach, także sprzedawanych bez recepty.
Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych jest wskazaniem do stosowania leków mukoaktywnych, w tym o działaniu mukolitycznym, mukoregulującym, sekretolitycznym i mukokinetycznym.
Spośród preparatów roślinnych stosowanych w kaszlu u dzieci należy wybierać jedno- lub wieloskładnikowe leki o standaryzowanym składzie i działaniu potwierdzonym w badaniach klinicznych. Złożone leki roślinne o synergistycznym działaniu ekstraktów mogą być stosowane w łagodzeniu napadów suchego kaszlu, a także w leczeniu kaszlu produktywnego, ponieważ wykazują działanie mukoaktywne.
U dzieci poniżej 2. roku życia w celu łagodzenia objawów infekcji układu oddechowego nie zaleca się stosowania leków przeciwkaszlowych, mukoaktywnych, przeciwhistaminowych (i innych OTC) ze względu na brak udowodnionego działania w tej grupie wiekowej oraz duże ryzyko wystąpienia poważnych objawów niepożądanych. Odpowiednie nawodnienie dziecka, zachowanie drożności nosa, nawilżenie śluzówek oraz leczenie przeciwgorączkowe są podstawą działania objawowego.

Piśmiennictwo