Recovering independence for patients with lumbar disc treated surgically

WSTĘP

Bóle kręgosłupa w odcinku lędźwiowym są jednymi z najczęściej występujących w ostatnich latach zespołów cho-robowych. Problem ten jest częstą przyczyną nieobecności w pracy i ograniczenia aktywności. Według aktualnych danych szacuje się, że dolegliwość ta występuje co najmniej przez tydzień w ciągu życia u 70% ogółu ludności [1, 2].
W patogenezie bólów kręgosłupa ważną rolę odgrywają zmiany toczące się w obrębie krążka międzykręgowe-go, stawów międzykręgowych oraz więzadeł kręgosłupa. Niezależnie od miejsca występowania bólu, zmiany patolo-giczne dotyczą segmentu ruchowego kręgosłupa. W miarę nasilania się patologii zaburzenia mogą obejmować różne struktury wchodzące w skład segmentu ruchowego, a także sąsiednie i odległe narządy, co wiąże się ze wspólnym seg-mentalnym pochodzeniem tych struktur w rozwoju ontogenetycznym [3, 4].
Bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa stanowią problem interdyscyplinarny. Dlatego prawidłowe leczenie obejmuje wiele różnych terapii: fizjoterapię, farmakoterapię, psychoterapię oraz edukację pacjenta i rodziny w zakresie stylu życia, pracy i wypoczynku. Głównym celem leczenia jest umożliwienie pacjentowi powrotu do pożą-danej aktywności społecznej i fizycznej. Jedną z form leczenia dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej kręgosłu-pa jest operacja chirurgiczna [5, 6].
Samodzielność to kontrola nad czynnikami determinującymi działanie. Jednym z wyznaczników samodziel-ności może być zdolność pacjenta do samopielęgnacji, która opisywana jest jako zbiór czynności wykonywanych codziennie w celu normalnego funkcjonowania i rozwoju. Pacjenci deklarowali, że wpływ na ich samodzielność ma występowanie dolegliwości bólowych, kłopoty z poruszaniem oraz występowanie deficytów neurologicznych. Wyżej wymienione dolegliwości posłużyły jako kryteria w określeniu samodzielności grupy badanej. Spełnienie oczekiwań związanych z zakładanym efektem operacji wiąże się z uniezależnieniem od pomocy osób trzecich.

CEL PRACY

Celem pracy była analiza wybranych czynników wpływających na odzyskiwanie samodzielności u pacjentów z chorobą dyskową kręgosłupa lędźwiowego leczonych operacyjnie oraz ocena samodzielności na podstawie wybra-nych kryteriów.

MATERIAŁ I METODY

Badanie przeprowadzono w Klinice Neurochirurgii i Onkologii Układu Nerwowego Uniwersyteckiego Szpitala Kli-nicznego nr 1 im. Norberta Barlickiego w Łodzi w latach 2010–2014 wśród 60 pacjentów operowanych z powodu cho-roby dyskowej lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Metodą był sondaż diagnostyczny, a narzędziem badawczym kwe-stionariusz ankiety opracowany przez autorów. Ankieta była dobrowolna i anonimowa. Wypełniana była przez re-spondentów przed zabiegiem chirurgicznym w dobie zerowej, w piątej dobie po operacji oraz 30. dnia od zabiegu w trakcie badań kontrolnych, w neurochirurgicznej przychodni specjalistycznej lub na oddziale szpitalnym, na którym przeprowadzano badanie. Ankieta uwzględniała wpływ czynników, takich jak wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) chorych, aktywność fizyczna, forma pracy, dystans pokonywany bez bólu, deficyty czuciowe czy zażywanie leków przeciwbólowych, na założone kryteria oceniające stopień samodzielności. Projekt badania został zaakcepto-wany przez Komisję Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (nr zgody RNN/577/08).

WYNIKI

Badaniem objęto 60 pacjentów, w tym 32 kobiety i 28 mężczyzn. Średnia wieku badanych wynosiła (x–) 51,3 roku, a odchylenie standardowe (Sx) 13,6 roku, poziom zróżnicowania mierzony współczynnikiem zmienności opartym na odchyleniu standardowym kształtował się na poziomie 26,5%. W badaniu zwrócono uwagę na BMI chorych. Niedo-wagę miało 3% badanych, masa ciała 28% badanych kształtowała się w normie, u 48% pacjentów występowała nadwaga, a ok. 21% było otyłych (ryc. 1.).
Ze względu na cel badania słuszne wydało się także zwrócenie uwagi na rodzaj aktywności fizycznej: 33% badanych zadeklarowało, że nie wykonywało żadnej formy aktywności fizycznej przed zabiegiem, 57% osób podało, że uprawiało sport rekreacyjnie, 7% osób uprawiało sport regularnie, a tylko 3% respondentów zgłosiło zarówno ak-tywność fizyczną w formie rekreacji, jak i regularnego treningu (ryc. 2.).
Zestawienie odpowiedzi udzielanych przez respondentów dotyczące wskaźnika BMI z deklarowanym rodza-jem aktywności fizycznej nie wykazało istotnych zależności. Korelacja między badanymi czynnikami wynosi 0,036 przy poziomie istotności r = 0,78. Osoby czynnie uprawiające sport lub rekreację borykały się z problemem otyłości lub nadwagi. W badanej populacji 18 pacjentów miało nadwagę, a równocześnie deklarowało aktywność fizyczną w formie rekreacji. W badaniu zwrócono uwagę na formę wykonywanej pracy – 72% ankietowanych to osoby pracu-jące fizycznie, 28% badanych wykonywało pracę umysłową. Dolegliwości kręgosłupa w segmencie lędźwiowym czę-ściej występowały u osób narażonych na obciążenia kręgosłupa występujące w trakcie wykonywania prac fizycznych (ryc. 3.).
Zdecydowana większość badanych twierdziła, że ból nasila się po wysiłku. Przed zabiegiem 58% pacjentów nie było w stanie przejść odległości większej niż 100 m, a 30 dni po operacji odsetek ten zmniejszył się do 16% osób, które nie były w stanie pokonać tego dystansu. Odległość powyżej 100 m przed leczeniem mogło pokonać 42% pa-cjentów, natomiast po miesiącu od zabiegu odsetek ten wzrósł do 84%. Ze względu na pobyt respondentów w szpitalu w 5. dobie od operacji parametr ten został pominięty w drugiej części kwestionariusza ankiety (ryc. 4.).
Przed zabiegiem chirurgicznym wszyscy badani zgłaszali dolegliwości bólowe kręgosłupa. W 5. dobie po ope-racji odsetek ten obniżył się do 73%, a w 30. dobie odnotowano spadek dolegliwości do 60% (ryc. 5.).
Jednym z parametrów cechujących pacjentów z chorobą dyskową kręgosłupa lędźwiowego jest występowanie deficytów czuciowych. Drętwienie kończyn przed operacją występowało w 69% przypadków. Już 5 dni po zabiegu odsetek ten zmniejszył się do 55%, a w kolejnym badaniu po 30 dniach obniżył się do 54% (ryc. 6.).
Po miesiącu od zabiegu 50% badanych nie zażywało leków przeciwbólowych, 37% przyjmowało je doraźnie, a 13% wskazało, że nadal musi stosować leki przeciwbólowe (ryc. 7.).
Wyraźnie zaznaczył się spadek liczby przyjmowanych leków przeciwbólowych w 30. dobie po operacji. Zaob-serwowano obniżenie z 95% do 43% liczby chorych zażywających leki przeciwbólowe (ryc. 8.).
Zdecydowana większość pacjentów po zakończeniu leczenia oczekiwała powrotu do zdrowia, ważne było także zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zmniejszenie dysfunkcji. Należy także dodać, że w zdecydowanej czę-ści nad osobami badanymi opiekę sprawowała rodzina w domu. Zaobserwowane problemy starano się porównać z wynikami po 30 dniach od operacji. O skuteczności przeprowadzonego zabiegu świadczy fakt, że 58% pacjentów, dokonując oceny stopnia samodzielności, wskazało na pełną samodzielność (przyznając sobie 8–10 punktów), 39% na znaczną samodzielność (4–8 pkt), a 3% na minimalny poziom samodzielności (0–3 pkt) (ryc. 9.).

DYSKUSJA

Olbrzymia skala problemu związana z występowaniem choroby dyskowej kręgosłupa lędźwiowego ma odzwier-ciedlenie w wielu publikacjach. Parametry mające znaczenie dla samooceny samodzielności, według innych autorów to np. nasilenie dolegliwości bólowych, konieczność stosowania leków przeciwbólowych, zdolność do samoobsługi w życiu codziennym i poruszania się bez istotnych ograniczeń [7]. Sobański w swojej pracy opisuje 60 pacjentów, któ-rzy zostali poddani operacji kręgosłupa. Pacjenci byli oceniani pod kątem zadowolenia z efektów zabiegu. Uproszczo-na czterostopniowa skala zadowolenia (brak, dobre, względne i doskonałe) przygotowana i zastosowana przez Sobań-skiego opiera się na badaniu możliwości pokonania dystansu bez potykania powyżej 100 m oraz subiektywnego od-czucia pacjentów. Zgodność badanych kryteriów w obu pracach pozwala zestawić stopień samodzielności z poziomem zadowolenia. W skali 1–10 (gdzie 10 to pełna samodzielność) 55% badanych 30 dni po zabiegu oceniło stopień samodzielności w zakresie 8–10. U Sobańskiego pacjenci wykazywali w znacznej mierze względne zadowole-nie z wyników leczenia, co może wskazywać, że stan zdrowia pacjentów się poprawił [8]. Jeszcze lepsze wyniki uzy-skał Jolles w swoich badaniach. Po sześciu tygodniach od zabiegu chirurgicznego 73% pacjentów podaje, że czuje się dobrze lub znakomicie [9].
Zagadnieniem o decydującym znaczeniu w zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu chirurgicznego jest wystę-powanie deficytów neurologicznych mających istotny wpływ na komfort życia pacjentów z chorobą dyskową kręgo-słupa lędźwiowego. Badania wykazały, że przed zabiegiem 40% pacjentów było zdolnych do przebycia dystansu większego niż 100 m, a 30 dni po zabiegu odsetek ten wynosił 85%. Eule i wsp. [10–13] odnotowali, że przed zabie-giem tylko 22,5% grupy badanej było w stanie przejść nieograniczony dystans, a po zabiegu umiejętność tę wykazy-wało 65% osób. Czynnikiem mającym wpływ na ocenę skuteczności zabiegu jest ból lędźwiowy. Wśród badanych nie było osoby, która nie skarżyłaby się na dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Pięć dni po zabiegu od-setek ten wynosił 73%, a po 30 dniach 60%. W metaanalizie Dorow i wsp. przeanalizowano 371 prac naukowych i po przeprowadzonej analizie statystycznej osiągnięto bezsprzeczny wniosek, że zabiegi chirurgiczne w istotny sposób ob-niżają obecność dolegliwości bólowych wśród badanych pacjentów [14].

WNIOSKI

1. Pacjenci po operacji osiągnęli większą samodzielność i byli znacznie bardziej zadowoleni ze swojego stanu zdrowia. Wpłynęło na to spełnienie oczekiwań związanych z zakładanym efektem operacji dotyczących uniezależnienia od pomocy osób trzecich, zwiększenia samodzielnie pokonywanego dystansu, jak i zmniejszenia ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych.
2. Pacjenci po operacji potrafili pokonać samodzielnie dłuższy odcinek drogi. Liczba respondentów deklarująca niemożność pokonania 100-metrowego odcinka drogi zmniejszyła się z 58% przed operacją do 16% w 30. dobie od zabiegu.
3. Zabieg chirurgiczny w znacznym stopniu przyczynił się do zmniejszenia dolegliwości bólowych kręgosłupa lę-dźwiowego. Odnotowano spadek ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych o 40% w stosunku do ilości deklaro-wanych przed operacją.
4. Poprawa wyników w obserwowanych kryteriach dotyczących bólu, poruszania się i sprawności ukazała, w jakim stopniu zwiększyła się samodzielność pacjentów. Respondenci w 58% wskazali uzyskanie pełnej samodziel-ności, zaznaczając w ankietach punktację w zakresie 8–10 pkt.

Oświadczenie

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Depa A, Drużbicki M. Ocena częstości występowania zespołów bólowych lędźwiowego odcinka kręgosłupa w zależności od charakteru wykonywanej pracy. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2008; 1: 34-41.
2. Kołodziej K, Kwolek A, Rusek W i wsp. Korelacja wskaźnika symetryczności obciążenia kończyn dolnych i nasilenia bólu u pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego rehabilitowanych szpitalnie. Przegląd Medyczny Uniwer-sytetu Rzeszowskiego 2005; 3: 234-236.
3. Kraemer J. Choroby krążka międzykręgowego: przypadki kliniczne, diagnostyka, leczenia, profilaktyka. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
4. Boos N, Aebi M. Choroby kręgosłupa. T. 1. Jarmużek P (red. wyd. pol.). Medipage, 2016.
5. Koszewski W. Bóle kręgosłupa i ich leczenie. Termedia, Poznań 2010.
6. Plaskiewicz A, Kałużny K, Kochański B. Zastosowanie fizykoterapii w leczeniu dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa. J Educ Health Sport 2015; 5: 11-20.
7. Szczęśniak A. Kompleksowa ocena leczenia choroby dyskowej kręgosłupa lędźwiowego metodą spondylodezy międzytrzono-wej z dostępu tylnego z użyciem czopa międzytrzonowego (PLIF). Praca doktorska. Zakopane 2014.
8. Sobański D, Strohm W, Kolasa P. Ocena leczenia operacyjnego pacjentów ze stenozą zwyrodnieniową w odcinku lędźwiowym metodą hemilaminektomii. Aktualn Neurol 2014; 14: 70-74.
9. Jolles BM, Porchet F, Theumann N. Surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Five-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 949-953.
10. Postacchini F, Cinotti G. Bone regrowth after surgical decompression for lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg Br 1992; 74: 862-869.
11. Eule JM, Breeze R, Kindt GW. Bilateral partial laminectomy: a treatment for lumbar spinal stenosis and midline disc herniation. Surg Neurol 1999; 52: 329-337.
12. Caspar W, Papavero L, Sayler MK i wsp. Precise and limited decompression for lumbar spinal stenosis. Acta Neurochir 1994; 131: 130-136.
13. Weiner BK, Patel NM, Walker MA. Outcomes of decompression for lumbar spinal canal stenosis based upon preoperative radi-ographic severity. J Orthop Surg Res 2007; 8: 2-3.
14. Dorow M, Löbner M, Stein J. Risk Factors for Postoperative Pain Intensity in Patients Undergoing Lumbar Disc Surgery: A Sys-tematic Review. PLoS One 2017; 12: e0170303.